Клинико-экспертные вопросы при некоторых лапароскопических и видеоартроскопических операциях

16710

Развитие эндоскопической хирургии началось в 70-80-е гг. прошлого века с использования лапароскопии в диагностике хирургической патологии органов брюшной полости. Лапароскопическая холецистэктомия, осуществленная в 1985 г. в Германии Е. Мюге и в 1987 г. во Франции П. Муре, получила название “золотого стандарта”. В последующие годы лапароскопические операции прочно вошли в арсенал хирургов, урологов, гинекологов, травматологов.

Первые лапароскопические операции проводились в плановом порядке (аппендэктомия, холецистэктомия при хроническом холецистите, плановые гинекологические операции). Затем показания к лапароскопическим операциям расширились, включались уже острые хирургические заболевания (острый холецистит, панкреатит, перитонит), операции на внепеченочных протоках, желудке, поджелудочной железе, почках и надпочечниках, органах грудной клетки, реконструктивно-восстановительные операции на органах брюшной полости, видеоторакоскопия.

Лапароскопические операции имеют свои явные преимущества: их относят к малоинвазивным и считают малотравматичными. Меньшая травматичность способствует более быстрой реабилитации пациентов: отмечается меньший уровень послеоперационных осложнений, сокращаются сроки пребывания в стационаре после операции и период временной нетрудоспособности больных. Кроме того, лапароскопические операции, проводимые в ряде случаев после традиционных лапаротомий, являются компонентом комплексного лечения и профилактики тяжелых осложнений в абдоминальной хирургии.

Тем не менее расцвет эндоскопической хирургии, наблюдаемый в 90-х гг., не имел в России дальнейшего поступательного развития, многие операции так и не получили широкого клинического применения, оставаясь в ряду экспериментально-клинических. В большинстве крупнейших хирургических учреждений, даже клинических, в настоящее время эндоскопическая хирургия представлена в основном лапароскопической холецистэктомией и неотложной лапароскопией.

Развитие эндоскопической хирургии тормозится по ряду причин, в их числе качество подготовки оперирующих специалистов, отсутствие нормативных документов по новым технологиям, но одной из главных остается недостаток средств и невысокое качество эндохирургических комплексов. Отрицательную роль в развитии эндоскопической хирургии играют и страховые компании, которые не пересматривают свое отношение к лапароскопическим операциям, находя средства для развития только других методов (7).

Тем не менее эндоскопическая хирургия распространена, и в практической работе заместителю главного врача по клинико-экспертной работе все чаще приходится решать экспертные вопросы в отношении больных, которым были проведены различные лапароскопические операции. Отсутствие в “Ориентировочных сроках временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)”, утвержденных Минздравом России и ФСС России в 2000 г.1, рубрик, представляющих эндоскопическую хирургию, определяет разные мнения по срокам временной нетрудоспособности у больных этой категории среди хирургов, практических врачей, заместителей по клинико-экспертной работе, а также затрудняет выяснение ряда экспертных вопросов со страховыми компаниями.

Острый холецистит, желчно-каменная болезнь и лапароскопическая холецистэктомия

Традиционную холецистэктомию в крупных стационарах все больше заменяют лапароскопическая холецистэктомия и холецистэктомия из минилапаротомного доступа (открытая лапароскопическая операция из минидоступа). Впервые в России лапароскопия с целью наложения холецистостомы была применена в 1968 г. в Свердловске И.Д. Прудковым. За последние десять лет накоплено значительное количество наблюдений за результатами лапароскопической холецистэктомии, определяемое тысячами случаев, что позволяет хирургам делать обобщающие заключения.

Анализ ближайших результатов лапароскопической холецистэктомии может проводиться по классификации Iannet2, в которой выделяется 5 классов:

  • операции без технических сложностей и послеоперационных осложнений;
  • операции с техническими сложностями, которые отразились на течении послеоперационного периода;
  • операции, после которых возникли осложнения, удлинившие послеоперационный период;
  • операции, после которых возникли осложнения, требующие применения инвазивных методов лечения;
  • летальные исходы.

Использование эндоскопической хирургии позволило достичь значительных успехов в лечении хронического холецистита, однако развитие лапароскопической холецистэктомии тормозится рядом нерешенных вопросов.

Так, для лапароскопической холецистэктомии требуется тщательный отбор пациентов и выбор безопасной техники операции: как правило, преимущества имеют пациенты молодого возраста, без избыточного веса, с неосложненной формой желчно-каменной болезни, острым калькулезным холециститом, больные с компенсированными сопутствующими заболеваниями.

В теоретическом плане остается различной трактовка понятий “крупный камень” и “стеноз” терминального отдела общего желчного протока, не доведено до конца изучение причин возникновения осложнений.

При операции лапароскопической холецистэктомии могут возникнуть определенные затруднения, связанные с особенностями анатомии данной зоны и течением в ней воспалительного процесса.

Воспаление вокруг желчного пузыря ведет к формированию перивезикального инфильтрата, нарушению нормальных топографо-анатомических отношений элементов печеночно-двенадцатиперстной связки и треугольника Кало. При проведении лапароскопической холецистэктомии это может привести к повреждению общего желчного протока и других окружающих тканей, при этом разделение отечных и воспалительных тканей инструментом чревато интенсивным кровотечением.

К сложностям техники лапароскопической холецистэктомии относятся также: нерешенность проблемы введения “первого” троакара, технические вопросы трансдуоденальной и эндоскопической папиллотомии, необходимость конверсии – перехода в ряде случаев на традиционную холецистэктомию.

Лапароскопическая холецистэктомия заканчивается дренированием подпеченочного пространства через расширенный латеральный порт, дренажную трубку удаляют на 1–2-е сутки после операции, а резиновую полоску – на 3–6-е сутки.

Частота конверсий (перехода на традиционную лапаротомию) в ходе лапароскопической холецистэктомии составляет, по данным разных авторов, от 0,85 до 12% случаев. Причины конверсии: трудная анатомия в зоне треугольника Кало, рубцово-склеротические изменения в воротах печени, плотный инфильтрат в области шейки желчного пузыря или спайки, кровотечение, повреждение общего желчного протока, а также те осложнения во время операции, которые невозможно устранить лапароскопическим способом.

По сравнению с традиционной холецистэктомией отмечается низкий процент осложнений при лапароскопической холецистэктомии и операциях из мини-лапаротомного доступа (соответственно 3,7–15% против 0,5–5% случаев).

Осложнения лапароскопической холецистэктомии классифицируются как:

  • осложнения во время операции (перфорация желчного пузыря, кровотечения различного генеза и наиболее частое осложнение – пересечение общего желчного протока);
  • послеоперационные осложнения (наружный желчный свищ, нагноение брюшной стенки, гематомы послеоперационных ран, инфильтраты, абсцесс брюшной полости, правосторонний экссудативный плеврит, ранняя спаечная непроходимость, перитонит, острый панкреатит, несостоятельность культи пузырного протока).

Среди неспецифических осложнений после лапароскопической холецистэктомии наблюдаются: сердечно-сосудистая недостаточность (0,4%), пневмония (0,4%), обострение хронического пиелонефрита (0,3%), тромбоэмболия ветвей легочной артерии (0,3%), инфаркт миокарда (0,4%), тромбофлебит (0,3%).

Релапаротомии после лапароскопической холецистэктомии по поводу желчно-каменной болезни проводятся в 0,3% случаев.

Средняя продолжительность пребывания в стационаре при лапароскопической холецистэктомии значительно сократилась по сравнению с традиционной холецистэктомией (табл. 1).

Таблица 1

Средние сроки пребывания в стационаре больных после холецистэктомий

Автор, год сообщения

Кол-во наблюдений

Сроки госпитализации (койко-дни)

лапароскопическая холецистэктомия

традиционная холецистэктомия

1

Качалов С.Н. и соавт., 2006

340

5,6–7

2

Брискин Б.С., Ломидзе О.В., 2005

2815

6,4–9

12–14,1

3

Башилов В.П. и соавт., 2005

118

15,1

24,7

4

Семенцов В.К. и соавт., 2005

155

6,2±1,3

15,3±1,7

5

Кулиш В.А., Коровин А.Л., 2006

В 2–3 раза ниже, чем при традиционной холецистэктомии

6

Карпов О.Э. и соавт., 2006

91

9,2±2,9

На 3,0±3,3 выше, чем при лапароскопической холецистэктомии

7

Никитенко А.И. и соавт., 2005

828

Сокращение суммарного срока госпитализации в 2,3 раза

Сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются при лечении осложненных форм патологии желчевыделительной системы.

Внедрение малоинвазивных методов позволило статистически достоверно снизить летальность от желчно-каменной болезни. Летальность после лапароскопической холецистэктомии, в т. ч. экстренной, составляет 0,1–1,2%, тогда как при традиционной холецистэктомии – 5,7%. Причинами летальности после лапароскопической холецистэктомии с одинаковой частотой выступают: инфаркт миокарда, массивная тромбоэмболия ветвей легочной артерии, острая сердечно-сосудистая недостаточность, занимая в структуре летальности по 33,3%.

На современном этапе хирургической помощи лапароскопическая холецистэктомия является операцией выбора при остром холецистите, поскольку внедрение лапароскопической холецистэктомии и операций “малых доступов” в сочетании с эндоскопической экстракцией конкрементов из желчных протоков позволило значительно снизить уровень осложнений и летальных исходов.

Большинство исследователей считает, что лапароскопическая холецистэктомия с экономических позиций более выгодна и для медицинского учреждения, и для больного.

Анализ экономической эффективности различных способов холецистэктомий (традиционная холецистэктомия, лапароскопическая холецистэктомия, холецистэктомия из мини-лапаротомного доступа) показал, что к наибольшим затратам на оперативное лечение калькулезного холецистита приводит операция из традиционного доступа, что связано с большой частотой послеоперационных осложнений, применением большого количества обезболивающих препаратов, более продолжительным пребыванием пациентов после операции в стационаре. Однако расчеты показали, что себестоимость лапароскопической холецистэктомии, включая послеоперационное ведение больного, значительно выше, чем себестоимость традиционной холецистэктомии. Это связано с высокой ценой на оборудование лапароскопической операционной и лапароскопического инструментария, обязательного при данной операции интубационного наркоза.

По другим данным, общая сумма затрат на лекарственные средства при традиционной холецистэктомии почти в 2 раза выше, чем при лапароскопической холецистэктомии, и проведение лапароскопической холецистэктомии, включая затраты на операцию, позволяет экономить на ведении каждого больного 3528,02 руб.

При лапароскопической холецистэктомии удешевляется суммарная себестоимость операции на 20–40%, сокращаются суммарные выплаты по временной нетрудоспособности в 2,4 раза.

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при лапароскопической холецистэктомии отсутствуют, поэтому по сложившейся практике листок нетрудоспособности у больных данной категории в случае отсутствия осложнений продлевается хирургами до 2,5–3 недель в зависимости от возраста и состояния больного.

Острый аппендицит и лапароскопическая аппендэктомия

Лапароскопическая аппендэктомия – эффективный метод лечения аппендицита, альтернативный традиционной аппендэктомии, впервые была выполнена в 1977 г. Лапароскопическая аппендэктомия выполняется по стандартной методике с наложением эндопетли на культю червеобразного отростка и обязательным дренированием брюшной полости. Конверсия к открытой операции при проведении лапароскопической аппендэктомии встречается в 5,1–5,7% случаев.

Длительность пребывания в стационаре после лапароскопической аппендэктомии значительно сократилась, в т. ч. и при осложненных формах аппендицита (табл. 2).

Таблица 2

Средние сроки пребывания в стационаре больных после аппендэктомий

Автор, год сообщения

Кол-во наблюдений

Сроки госпитализации (койко-дни)

лапароскопическая аппендэктомия

традиционная аппендэктомия

1

Каштальян М.А. и соавт., 2006

27

2,6±1,1

5,4 ±1,2

2

Васильев А.Ф. и соавт., 2006

107

От 3–4 до 5 суток – при осложненной форме аппендицита

3

Ефименко Н.А. и соавт., 2006

643

3,1–4,2

Одно из преимуществ лапароскопической аппендэктомии по сравнению с традиционной аппендэктомией – значительное снижение количества послеоперационных осложнений, уровень которых составляет от 0,9 до 3,9%, что существенно ниже, чем после обычной аппендэктомии – 5–8%. Описываются единичные осложнения при лапароскопической аппендэктомии – это внутрибрюшинный инфильтрат, абсцессы брюшной полости, внутрибрюшинное кровотечение, ранняя спаечная или паралитическая кишечная непроходимость, перфорация купола слепой кишки, гематома малого таза, подкожная эмфизема.

Лапароскопические аппендэктомии считаются такими же эффективными и безопасными, как “открытые” операции. Европейская ассоциация эндоскопической хирургии рекомендовала лапароскопический доступ при лечении острого аппендицита, в т. ч. и его осложненных форм (IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г). Большинство исследователей считает, что лапароскопическую аппендэктомию можно выполнить у 95–98% больных острым аппендицитом.

Летальность после аппендэктомий остается одной из проблем в практической хирургии, поскольку на протяжении многих лет не снижается, сохраняясь на уровне 0,2–0,4%. В результате использования лапароскопической аппендэктомии предполагается значительное снижение летальности у этой категории больных: в небольшом количестве доступных сообщений летальность после лапароскопической аппендэктомии, даже в случае деструктивных форм аппендицита, составила 0%.

Таким образом, при использовании лапароскопической аппендэктомии отмечен более низкий уровень послеоперационных осложнений, особенно раневой инфекции, требуется меньшее количество дней пребывания в стационаре после операции, значительно сокращаются сроки временной нетрудоспособности больных.

Рекомендуемые Минздравом России ориентировочные сроки временной нетрудоспособности1 при лапароскопической аппендэктомии отсутствуют, поэтому по сложившейся практике листок нетрудоспособности у больных данной категории, в случае отсутствия осложнений, продлевается хирургами до 2–2,5 недели в зависимости от возраста больного.

1 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) // Письмо ФСС России от 01.09.00 № 02-18/10-5766.

Эндоскопическая хирургия при перфоративной язве

Применение видеолапароскопической техники позволяет достоверно снизить частоту рубцовых изменений желудка и двенадцатиперстной кишки, значительно сократить срок пребывания больных в стационаре, улучшить как непосредственные, так и отдаленные результаты лечения, при этом восстановление трудоспособности больных происходит почти в 4 раза быстрее по сравнению с традиционными операциями.

Эндоскопическая хирургия при мочекаменной болезни

Лапароскопические пиелолитотомия и уретеролитотомия являются эффективным методом удаления конкрементов из верхних мочевых путей, их результаты идентичны результатам “открытых” операций при минимальной инвазивности вмешательства, эндоскопическая хирургия при мочекаменной болезни показана при невозможности и (или) проблематичности использования альтернативных методов удаления конкрементов из мочевых путей.

Несмотря на небольшое количество наблюдений (15 случаев) за проведением эндоскопической хирургии при мочекаменной болезни, отмечается значительное сокращение, до 7–8 суток, длительности пребывания больных в стационаре (удаление мочеточниковых катетеров-стентов производится в амбулаторных условиях через 14–20 суток), а также значительное сокращение продолжительности операции, которая в среднем составляет 20,2 мин. Конверсия к открытой операции – около 13%.

Средние сроки временной нетрудоспособности больных после эндоскопической хирургии при мочекаменной болезни на практике составили 18–32 дня.

Эндоскопическая хирургия суставов конечностей

При анализе 1000 видеоартроскопических операций, проведенных по поводу различных заболеваний суставов (резекции менисков, абразивных хондропластик при рассекающем остеохондрите и деформирующем остеоартрозе коленного сустава, артроскопических пластик передней крестообразной связки и др.) отмечено сокращение пребывания пациентов в стационаре более чем в 4 раза, а общего срока временной нетрудоспособности – в 2,5 раза.

Медико-социальная экспертиза

В случае развития выраженных функциональных нарушений, осложнений или последствий у больных после эндоскопических операций, критерии определения групп инвалидности принципиально не отличаются от общепринятых после стандартных операций. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, когда выявляются признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, больной должен быть направлен в бюро медико-социальной экспертизы вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позже 4 месяцев от ее начала.

Список литературы

1. Башилов В.П., Брехов В.И., Малов Ю.Я. и др. Сравнительная оценка различных методов в лечении больных острым калькулезным холециститом, осложненным холедохолитиазом // Хирургия. 2005. № 10.

2. Брискин Б.С., Ломидзе О.В. Медико-экономическая оценка различных способов выполнения холецистэктомии // Хирургия. 2005. № 1.

3. Васильев А.Ф., Братчиков Е.В., Березницкий А.П. Осложнения лапароскопической аппендэктомии. В сб. IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2.

4. Ефименко Н.А., Чурсин В.В., Степанов А.А. и др. Лапароскопическая хирургия аппендицита. В сб. IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2.

5. Карпов О.Э., Кривцов Г.А., Шиловская А.В. и др. Клинико-экономические аспекты эффективности применения лапароскопической холецистэктомии в лечении больных желчно-каменной болезнью // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 1.

6. Качалов С.Н., Коновалов В.А., Чичкань С.И. Обеспечение безопасности холецистэктомии при остром холецистите. В сб. IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2.

7. Каштальян М.А., Шарапов В.Ю., Каштальян М.М. Применение лапароскопической техники в диагностике и лечении деструктивных форм острого аппендицита. В сб. IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2.

8. Кулиш В.А., Коровин А.Л. Эндохирургическая служба в многопрофильной больнице // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 1.

9. Никитенко А.И., Никитенко Е.Г., Желаннов А.М. и др. Одновременные (симмультанные) эндовидеохирургические операции в лечении сочетанной хирургической патологии. В сб. VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2005 г. // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1.

10. Семенцов В.К., КурицынА.Н., Сорока А.К.Лапароскопическая холецистэктомия при остром холецистите. В сб. VIII Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии, Москва, 15–17 февраля 2005 г. // Эндоскопическая хирургия. 2005. № 1.


1 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10) // Письмо ФСС России от 01.09.00 № 02-18/10-5766.

2 Голубев А.А., Еремеев А.Г., Волков С.В. и др. Опыт лечения желчно-каменной болезни по материалам ОКБ Твери. В сб. IX Всероссийский съезд по эндоскопической хирургии. Москва, 15–17 февраля 2006 г. // Эндоскопическая хирургия. 2006. № 2.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×