Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи

16996

Некоторые вопросы эпидемиологии туберкулeза в мире и в России

В первые десятилетия после Второй мировой войны в развитых странах Европы и Северной Америки одновременно с ростом показателей уровня жизни большинства населения было отмечено значительное улучшение эпидемической ситуации по туберкулeзу. Однако в 1993 г. Всемирная организация здравоохранения (далее – ВОЗ) была вынуждена объявить о туберкулeзе как о сохраняющейся глобальной угрозе для человечества и проблеме “всемирной опасности”, напрямую зависящей от социального и экономического состояния общества.

В течение последних десятилетий в мире и в России отмечается значительное распространение туберкулeза. Прогрессивный рост заболеваемости и смертности от туберкулeза констатируется не только в развивающихся странах, но и в преуспевающих государствах, таких как США, Италия, Дания и других. Ухудшение эпидемической ситуации по туберкулeзу отмечается также во всех странах СНГ.

Начало роста распространeнности туберкулeза в России относится к середине 90-х годов прошлого века (рис.1).

Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи

Рис. 1. Показатель заболеваемости туберкулезом населения Российской Федерации (на 100 тыс. чел.)

Рост показателя заболеваемости туберкулeзом населения России в последнее десятилетие отмечен как в целом по стране, так и во всех регионах. Наименьший уровень зарегистрирован в 1990–1991 гг. (33,0 случая на 100 тыс. чел.), в 2000 г. он возрос до наибольшего за последнее десятилетие значения – 90,7 случая на 100 тыс. чел. В 2006 г. показатель заболеваемости туберкулезом составил 82,4 случая на 100 тыс. чел.

В ряде регионов России из года в год отмечаются наиболее высокие показатели заболеваемости туберкулeзом. В 2006 г., как и в прежние годы, к ним относились регионы Сибирского и Дальневосточного федеральных округов – Республика Тыва (246,0 случая на 100 тыс. чел.), Корякский автономный округ (422,7), Республика Бурятия (173,6). В других регионах отмечаются стабильно низкие показатели (в первую очередь в Центральном федеральном округе): г. Москва – 36,4 случая на 100 тыс. чел., Костромская область – 46,1, г. Санкт-Петербург – 40,6, Московская область – 52,5, Вологодская область – 45,7.

Максимальный показатель заболеваемости туберкулeзом, превышающий в 1,9–2,4 раза средний уровень, на протяжении многих лет регистрируется в возрастных группах от 25 до 54 лет. Так, в 2005 г. в России отмечены следующие показатели (в случаях на 100 тыс. чел.) по возрастам: 25–34 года – 139,1; 35-44 года – 122,4; 45–54 года – 111,0.

Общий уровень заболеваемости туберкулeзом мужчин постоянно значительно превышает таковой среди женщин: в 1993 г. – в 2,7 раза, 2000 г. – в 3,7 раза (146,9 и 41,2 случая на 100 тыс. чел. соответственно), 2005 г. – в 2,8 раза (128,6 и 44,9). Лица мужского пола составляют основную массу как среди впервые выявленных, так и состоящих на учeте больных туберкулeзом. В зарубежных странах мужчины также чаще женщин заболевают туберкулeзом, но в несколько меньшей степени, чем в России.

Таким образом, существуют значительные различия в эпидемических показателях по туберкулeзу среди разных регионов и групп населения России.

Одновременно с ростом заболеваемости ухудшается структура форм выявленного туберкулeза. Среди больных с впервые выявленным заболеванием продолжает повышаться доля больных с деструктивными формами (с фазой распада) – с 30,1% в 2000 г. до 32,6% в 2001 г., что может свидетельствовать о несвоевременном их выявлении. О данном факте говорит также рост доли больных фиброзно-кавернозным туберкулeзом среди “первичных” больных (в 1988 г. – 1,6%, 2000 г. – 3,2, 2005 г. – 5,7%). За последние 10 лет количество больных с этими тяжeлыми формами заболевания увеличилось на 31,7% .

Число бактериовыделителей среди заболевших туберкулeзом составляло в 2000 г. – 33,4%, 2001 г. – 33,0, в 2005 г. – 42,0% больных.

Среди всех новых случаев туберкулeза в мире (по данным ВОЗ) доля выявленных в России составляет 0,7–0,5%. Число умерших от туберкулeза в России составляет примерно 1% от числа всех смертельных случаев туберкулeза на планете.

Показатель смертности населения от туберкулeза с 1990 по 2005 г. вырос в 2,9 раза (22,6 случая на 100 тыс. чел.) и находится на уровне 1967−1968 гг. (рис. 2). Наиболее высокий уровень смертности в 2005 г. зарегистрирован среди лиц 40−59 лет, т. е. в трудоспособном возрасте. На протяжении последних лет от туберкулeза умерло в 5 раз больше больных, чем от всех других инфекционных и паразитарных заболеваний. В общей структуре смертности населения России смертность от туберкулeза составляет 1,4%. В 2000 г. было отмечено увеличение числа больных, умерших от туберкулeза в первый год наблюдения, среди всех случаев смерти до 18,2% (в 1987 г. – 7,8%). В последующие годы данный показатель также возрастал. Посмертная диагностика туберкулeза среди всех умерших от туберкулeза в целом по стране составила: в 2001 г. – 9,5%, 2003 г. – 12,4, 2005 г. – 16,1%. В целом в 2005 г. среди всех умерших в России от инфекционных и паразитарных заболеваний доля больных, смерть которых наступила от туберкулeза, составила около 85%Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи.

Рис. 2. Показатель смертности от туберкулеза населения Российской Федерации (на 100 тыс. чел.)

В последние годы ситуация по туберкулeзу среди населения России оценивается как весьма напряжeнная, хотя наблюдалась некоторая стабилизация ряда показателей в 2000−2005 гг. Так, с 2001 по 2005 г. в России впервые за предыдущие 15 лет удалось добиться некоторого снижения и относительной стабилизации уровня заболеваемости до 88–83 случаев на 100 тыс. чел.

Таким образом, по данным как отечественных, так и зарубежных авторов, в конце ХХ в. как в целом во всeм мире, так и в Российской Федерации в частности туберкулeзная инфекция вновь приобрела массовый характер. Туберкулeз остаeтся одним из распространeнных инфекционных заболеваний и важной проблемой здравоохранения.

По прогнозам и оценкам разных авторов, в ближайшие годы не предвидится существенного снижения заболеваемости туберкулeзом, и только значительные положительные социально-экономические сдвиги и полное обеспечение финансирования противотуберкулeзных мероприятий могут кардинально улучшить эпидемическую ситуацию.

Основные причины и факторы, отягощающие эпидемическую ситуацию по туберкулeзу в России

Основными общепризнанными условиями ухудшения эпидемической ситуации по туберкулeзу в России являются социально-экономические факторы.

Главной причиной ухудшения показателей заболеваемости и смертности от туберкулeза принято считать экономический спад и, как результат, − снижение жизненного уровня и “резистентности” населения. Военные конфликты в ряде регионов РФ и странах СНГ, увеличение миграционных потоков населения в большой степени влияют на распространение туберкулeзной инфекции. Рост числа безработных, лиц без определенного места жительства и социально дезадаптированных, ВИЧ-инфицированных, увеличение преступности, ухудшение экологической обстановки, наличие большого числа больных в пенитенциарных учреждениях также негативно влияют на эпидемиологическую ситуацию по туберкулeзу.

В результате резервуар туберкулeзной инфекции среди населения значительно увеличивается, растeт число случаев заражения людей видом возбудителя, устойчивым к химиопрепаратам и, как результат, − остро прогрессирующие формы заболевания и летальные исходы.

Существенное влияние на ухудшение течения эпидемического процесса в 90-е годы прошлого века оказало сокращение финансирования противотуберкулeзных мероприятий, а также снижение уровня организации и нарушение вертикали управления оказанием противотуберкулeзной помощи населению.

Проблемы лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза и влияния ВИЧ-инфекции

В настоящее время проблема лекарственной устойчивости микобактерий туберкулеза (далее – МБТ) занимает одно из ведущих мест в международных и российских исследованиях, посвящeнных борьбе с туберкулeзом, и широко освещается в специальной литературе.

Из года в год возрастает число больных с выделением МБТ как с первичной, так и с приобретeнной множественной лекарственной устойчивостью. В России в 1999 г. они составляли соответственно 6,7 и 10,5% от всех бацилловыделителей, в 2000 г. – 7,1 и 11,5%. Первичная множественная лекарственная устойчивость в 1999 г. среди впервые выявленных бациллярных больных составляла 6,7%, а в 2005 г. – 9,5%.

Для многих стран является актуальной проблема сочетания туберкулeза и ВИЧ-инфекции. Риск развития туберкулeза у ВИЧ-инфицированных лиц зависит, во-первых, от наличия у них одновременной туберкулeзной инфекции и, во-вторых, от уровня иммунодепрессии. По заключению ВОЗ (1993 г., 1997 г.), туберкулeз является одной из основных причин смерти больных ВИЧ-инфекцией и СПИДом.

В России данная проблема (туберкулeз и ВИЧ-инфекция) обозначена уже с конца 90-х гг. прошлого века. Прогрессивный рост числа ВИЧ-инфицированных лиц может в дальнейшем способствовать осложнению ситуации по туберкулeзу, что практически наблюдается в последние годы.

Организация выявления и лечения больных туберкулeзом

Борьба с туберкулезом в нашей стране имеет государственный статус. Система оказания противотуберкулeзной помощи в СССР, а затем и в России была научно обоснована, практически отработана и установлена нормативными правовыми государственными документами и приказами Минздрава. Данная система включала в себя профилактику, раннее выявление туберкулeза, оказание фтизиатрической помощи и диспансерное наблюдение за больными туберкулeзом. При этом учитывались социальные, клинические и рентгенологические особенности туберкулeзной инфекции. Основные методы выявления туберкулeза – это флюорография, туберкулинодиагностика, микробиологические исследования.

Система противотуберкулeзной работы в советский период была адресована к монолитному единому обществу, единому по отношению к лечебно-диагностическим мероприятиям и с едиными ориентирами. Однако и в то время существовали элементы выделения групп повышенного риска заболевания туберкулeзом, например лиц, злоупотребляющих алкоголем.

Благодаря сложившейся системе оказания противотуберкулeзной помощи, значительным усилиям государства и медицинских учреждений в СССР за относительно короткий период (60−70-е гг. ХХ в.), в т. ч. в сложных и неблагоприятных социально-экономических условиях, удалось значительно улучшить и стабилизировать эпидемиологическую ситуацию по туберкулeзу.

В 90-е гг. прошлого века отмечается значительное ухудшение качественных показателей организации активного выявления больных туберкулeзом в России. Так, охват населения осмотрами, в т. ч. флюорографическими, в 2001 г. составил 57,1%, (в 1985 г. – 75,1%). Удельный вес больных туберкулeзом, выявленных при проверочных осмотрах, уменьшился с 64,2% в 1985 г. до 51,4% в 2000 г., в т. ч. среди взрослого населения – до 49,9%. К 2005 г. эти показатели незначительно увеличиваются: охват профосмотрами – 58,2%, выявление больных при профосмотре – 53,4%.

Флюорографическим методом в 2000 г. активно выявлено 50,5% больных туберкулeзом, бактериоскопическим – 2,3% (в 2005 г. соответственно – 88,8 и 4,3%). Большое количество больных, у которых туберкулeз был диагностирован не при профилактическом осмотре, свидетельствует о серьeзных недостатках в системе организации выявления больных туберкулeзом с применением флюорографического метода в учреждениях Минздравсоцразвития России. В связи с этим необходимы концентрация внимания на группах населения с повышенным риском заболевания, активизация работы общей лечебной сети и более широкое использование различных методов исследования для активного выявления больных.

О серьeзных недостатках диагностической работы общей лечебной сети свидетельствует увеличение числа больных, у которых туберкулeз был диагностирован посмертно. Так, в 1999 и 2000 гг. диагноз был посмертно поставлен в 9,1% случаев от общего числа умерших от туберкулeза, в 2005 г. – уже в 16,1%. В 2000–2005 гг. в стационарах общей лечебной сети умерло 10–11% от общего числа умерших, больных туберкулeзом.

В последние годы отмечается некоторое улучшение показателей эффективности лечения больных туберкулeзом после их значительного снижения в конце прошлого века. Эффективность лечения впервые выявленных больных по критерию закрытия полости распада составляла в 1988 – 1992 гг. около 80%, 2000 г. – 61,3, 2005 г. – 63,0%, по прекращению бактериовыделения соответственно – около 90%, 72,2 и 73,5%. В 2000−2001 гг. отмечается достаточно низкий показатель клинического излечения больных туберкулeзом органов дыхания – 17,7–18,1%, в 2005 г. – 48,6%.

Также увеличивается частота рецидивов заболевания туберкулeзом среди пациентов III и IV групп диспансерного учета. Серьeзную проблему продолжают представлять больные, снятые с фтизиатрического учeта в связи с излечением: частота реактивации туберкулeза у этих лиц увеличилась с 3,7 на 100 тыс. чел. в 2000 г. до 5,7 – в 2005 г.

Продолжает оставаться крайне актуальной работа в очагах туберкулeзной инфекции. Уровень заболеваемости туберкулeзом лиц, проживающих совместно с бактериовыделителями, в 2000 г. вырос и составляет 865,4 случая на 100 тыс. чел. (в 1991 г. – 402,2). В 2005 г. данный показатель несколько снизился – 790,0 случая на 100 тыс. чел.

Стационарный этап лечения является весьма важным для оказания лечебной помощи больным туберкулeзом. В России в настоящее время идeт сокращение коечного фонда как фтизиатрических стационаров, так и туберкулeзных санаториев, одновременно возрастает нагрузка на больничную койку.

Причиной снижения эффективности лечения больных туберкулeзом является ряд факторов. К ним относятся: неблагоприятный социальный и экологический фон, снижение способности организма больных к репаративным процессам, нарушение современных принципов антибактериальной терапии при хронических инфекциях, запоздалое выполнение абсолютно показанных при туберкулeзе хирургических вмешательств. Важными факторами являются также устойчивость микобактерий туберкулеза к химиопрепаратам и наличие ВИЧ-инфекции. В дальнейшем их роль будет только возрастать. Большое значение имеют и такие хорошо известные фтизиатрам факторы, как недисциплинированность больных, нежелание лечиться, злоупотребление алкоголем, наркомания и различные стрессы.

Перспективы совершенствования методов противотуберкулeзной работы

В последние годы в Российской Федерации принят ряд нормативных документов, которые определяют правовые основы государственной политики в области предупреждения распространения туберкулeза.

Для успешной реализации мероприятий по борьбе с туберкулeзом в Российской Федерации в 2001 г. приняты Федеральный закон от 18.06.01 № 77-ФЗ “О предупреждении распространения туберкулeза в Российской Федерации” (с изм. и доп.) и постановление Правительства РФ от 25.12.01 № 892 «О реализации Федерального закона “О предупреждении распространения туберкулeза в Российской Федерации”» (с изм. и доп.).

Государством определены цели и направления борьбы с туберкулeзом в стране, которые включают в себя:

  • государственную стратегию борьбы с туберкулeзом, являющуюся важным направлением в обеспечении безопасности общества;
  • приоритетное значение противотуберкулeзных мероприятий в федеральных и региональных программах здравоохранения;
  • преемственность в совместной работе учреждений общей лечебной сети, санитарно-эпидемиологических и специализированных учреждений с участием иных ведомств (Минсельхоза России, Минюста России, МВД России и других) в решении вопросов профилактики и выявления туберкулeза;
  • государственную систему мониторинга туберкулeза;
  • сохранение структуры противотуберкулeзной службы страны;
  • совершенствование системы выявления первичного инфицирования и заболевания туберкулeзом, эффективное лечение больных туберкулeзом;
  • централизованное государственное снабжение учреждений здравоохранения лекарственными препаратами, вакцинами, туберкулином, медицинской техникой;
  • первоочередное обследование на туберкулeз представителей групп риска.

Таким образом, установлены правовые основы государственной политики в противотуберкулeзной работе, проводимой в стране.

В настоящее время федеральные органы исполнительной власти при активном участии специалистов всех уровней из противотуберкулeзных и иных медицинских учреждений страны продолжают активно разрабатывать инструктивные и методические указания о порядке профилактических осмотров на туберкулeз, оказании фтизиатрической помощи, государственном мониторинге туберкулeза. Одно из определяющих условий успеха мероприятий – комплексный и системный подход.

В будущем предусматривается повышение роли противотуберкулeзных учреждений, которые должны стать организационно-методическими центрами по обследованию контингента групп риска. В их функции должны быть включены контроль за организацией, качеством и планом обследования и превентивным лечением заболевания.

Совершенствование организации и проведения медицинских мероприятий по профилактике и раннему выявлению заболевания, а также качественному излечению больных туберкулeзом является определяющим условием стабилизации и улучшения эпидемиологической ситуации по туберкулeзу.

Опыт показывает, что объединение усилий фтизиатрической службы и других медицинских учреждений способствует формированию межведомственного подхода к выявлению, диагностике, лечению и профилактике как туберкулeза, так и других заболеваний органов дыхания. Повышение роли противотуберкулeзных диспансеров и фтизиатров в организации и проведении работы по профилактике и выявлению туберкулeза, объединение усилий эпидемиологов и учреждений общей лечебной сети – необходимые условия эффективной борьбы с туберкулeзом. Одним из приоритетных направлений в совершенствовании оказания противотуберкулeзной помощи является интеграция работы фтизиатров и врачей общей лечебной сети, повышение роли последних в выявлении больных туберкулeзом.

В стране разработаны и предложены различные формы организации борьбы с туберкулeзом в мегаполисе, в сельских районах и территориях с низкой плотностью населения. Оптимальным для крупного города является усиление роли первичного звена и совершенствование централизованного контроля за проведением противотуберкулeзных мероприятий при межведомственном подходе к их проведению.

Значительное внимание должно уделяться вопросам бактериологической диагностики туберкулeза, повышению еe эффективности, в т. ч. применение микроскопии с окраской по методу Циля-Нильсена мокроты и других материа- лов от пациентов в клинико-диагностических лабораториях всех ЛПУ. Микробиологические исследования в современных условиях играют важнейшую роль в выявлении, диагностике и дифференциальной диагностике туберкулеза, выборе рациональных схем антибактериальной и химиотерапии и оценке их эффективности, а также в прогнозировании течения инфекционного процесса.

Хотя метод микроскопии мазка по Цилю-Нильсену прост и экономичен, его применение возможно только при массивном бактериовыделении у больного. Ограниченные формы туберкулeза со скудным бактериовыделением или без такового недоступны для бактериоскопической диагностики и требуют использования более современных методик поиска возбудителя.

Рядом авторов1 предложены расширенные показания для микроскопического исследования мокроты практически у всех кашляющих и выделяющих мокроту больных и состоящих на учeте и (или) обратившихся в ЛПУ по поводу хронических неспецифических болезней лeгких и пневмокониозов, остаточных изменений в легких, туберкулезного симптомокомплекса патологических изменений, выявленных лучевыми методами, длительных болей в горле, сопровождающихся охриплостью голоса с дисфагиями разной степени, контакта с больными туберкулезом.

Российские клинические школы всегда стремились к возможно раннему распознаванию заболеваний для их успешного лечения. В связи с этим в России до настоящего времени отдаeтся приоритет активному выявлению туберкулeза методом флюорографии органов грудной клетки. Практически это единственный метод, позволяющий выявить и диагностировать туберкулeз лeгких до появления каких-либо жалоб, кашля и тем более мокроты с бактериовыделением. Флюорография была и по-прежнему является единственным массовым способом всеобщей диспансеризации взрослого населения.

В то же время в поликлиниках и стационарах общей лечебной сети в последнее время часто не выполняют диагностический минимум обследования на туберкулeз, что приводит к несвоевременному выявлению и утяжелению клинических форм туберкулeза. Среди больных туберкулeзом, выявленных в общесоматических стационарах, до 20% выявляются с остро протекающими и тяжeлыми формами: диссеминированный, фиброзно-кавернозный туберкулeз, казеозная пневмония, что свидетельствует о запущенности, позднем выявлении заболевания.

Существующий в нашей стране и развиваемый в настоящее время системный подход к решению проблемы туберкулeза научно обоснован рядом специалистов как в СССР, так и в “новой” России2.

Проблемы выявления туберкулeза среди всех слоeв населения сохраняют актуальность и нуждаются в постоянном изучении ситуации и повышении результативности мероприятий. Одной из основных задач является усиление работы по выявлению туберкулeза в поликлиническом звене. Для этого необходимо:

  • проводить систематическое обучение врачей современным методикам диагностики туберкулeза;
  • обеспечить бесплатность и доступность обследований на туберкулeз;
  • в обязательном порядке проводить флюорографию среди лиц с повышенным риском заболевания и “декретированных” групп, осуществлять сплошную флюорографию исходя из конкретной эпидемической ситуации;
  • постоянно анализировать проводимую работу с коррекцией управленческих решений.

Анализ эпидемической ситуации по туберкулeзу и результатов противотуберкулeзной работы необходим при разработке планов и программ по борьбе с туберкулeзом, методических и инструктивных документов о порядке профилактики туберкулeза и оказания фтизиатрической помощи. При этом важно применять многофакторный подход с учeтом медико-социальных условий, социально-демографических, социально-экономических и социально-культурных факторов, существующих как в целом в определeнной популяции (социуме), так и в различных социальных группах населения.

1 Перельман М.И. Туберкулез в России // Consilium medicum. 2001. Т. 3. № 12; Хоменко А.Г. Концепция организации борьбы с туберкулезом в конце ХХ и начале XXI века // Тезисы докладов IV съезда фтизиатров. Йошкар-Ола, 1999; Вишневский Б.И., Оттен Т.Ф. Актуальные вопросы современной микобактериологии // Научные труды Всероссийской конференции “Новые технологии в диагностике и лечении туберкулеза различных органов и систем”. СПб., 1998. Т. 1.

2 Хоменко А.Г. Туберкулез вчера, сегодня, завтра // Сборник резюме III съезда Научно-медицинской ассоциации фтизиатров. Екатеринбург, 1997; Сельцовский П.П. Методология системного анализа эпидемиологического процесса туберкулеза // Научные труды Московского научно-практического центра борьбы с туберкулезом. М., 2001.

Основные факторы и группы повышенного риска заболевания туберкулeзом

Как известно, туберкулeз – многофакторное заболевание, следовательно, актуальным является изучение взаимодействия и влияния различных неблагоприятных факторов внешней и внутренней среды на развитие заболевания, определение степени их значимости в различных социальных группах (рис. 3)Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи.

Рис. 3. Влияние и взаимодействие внешних и внутренних факторов на развитие заболевания туберкулезом

Удельный вес и значимость факторов риска заболевания туберкулeзом неодинаковы в различных регионах и зависят от социального состава населения, уровня социально-экономического развития региона.

Изучение факторов, способствующих развитию туберкулeза, позволяет выделить соответствующие группы риска, что является важным как для профилактики и своевременного выявления туберкулeза, так и для улучшения работы медицинских учреждений по данному направлению. Совершенно очевидно, что методически правильно и экономически целесообразно проводить противоэпидемические мероприятия дифференцированно, с учeтом степени риска возникновения заболевания.

В настоящее время туберкулeз сосредоточен главным образом в определенных группах населения. В связи с этим профилактические осмотры должны быть не только массовыми, но и групповыми и дифференцированными, в зависимости от степени риска возникновения заболевания или эпидемической опасности каждой группы. Профилактические осмотры поликлинических групп риска сохраняют свою актуальность. Увеличение охвата профилактическими осмотрами групп риска на 10% позволяет выявить среди них в 1,6 раза больше больных туберкулeзом1.

Различные группы населения имеют значительные отличия как по количеству, так и по качеству имеющихся у них факторов риска возникновения заболевания туберкулeзом, что необходимо учитывать в профилактической работе.

По данным, приведенным в ряде исследований начала 2000-х гг., заболеваемость сотрудников органов внутренних дел РФ, имеющих различные факторы повышенного риска заболевания туберкулeзом (229,7 случая на 100 тыс. чел.), в 3,4 раза превышала среднюю заболеваемость по МВД России (66,7 случая на 100 тыс. чел.)2.

Среди различных болезней и состояний Rieder H.L. c соавторами3 выделяют ряд факторов повышенного риска заболевания туберкулeзом (по мере снижения их значимости): ВИЧ-инфекция, силикоз, кишечный анастомоз, фиброзные (остаточные) изменения в лeгких, инфицирование до 7-летнего возраста, карцинома головы или шеи, лечение иммунодепрессантами, гемодиализ, гастроэктомия, гемофилия, гипотрофия, диабет, инфицирующая доза, интенсивное курение.

Kuemmerer J.M., Comstock G.W.4 и Rieder H.L. с соавторами5 выявляют значительные различия в распространeнности туберкулeза между более богатыми и бедными группами населения, обратную зависимость от уровня образования и условий проживания. На основе оценки значимости и количества (сочетания) факторов риска заболевания туберкулeзом у конкретного лица (группы лиц) необходим дифференцированный подход к методам и кратности обследования на туберкулeз. Голубев Д.Н.6 выделяет две группы факторов риска:

  • группа А: некомпенсированное нетуберкулeзное заболевание; пребывание в пенитенциарных учреждениях; контактирование с больным туберкулeзом; злоупотребление алкоголем и наркотиками; курение более одной пачки в день;
  • группа Б: низкий уровень доходов; неблагоприятные жилищно-бытовые условия; проживание и/или труд в условиях задымлeнности или загазованности.

1 Сон И.М. Характеристика эндемии туберкулеза в Москве: Автореф. дис … д-ра мед. наук. М., 2002.

2 Скрябин С.А. Противотуберкулезная работа среди личного состава МВД России: Автореф. дис. … канд. мед. наук. М., 2003.

3 Rieder H.L., CauthenG.M., ComstockG.W. et al. Epidemiology of tuberculosis in the United States // Epidemiologic Reviews. 1989. № 11.

4 Kuemmerer J.M., ComstockG.W. Sociologic concomitants of tuberculin sensitivity // American Review of Respiratory Diseases. 1967. № 96.

5 Rieder H.L. Указ. соч.

6 Голубев Д.Н. Выявление больных туберкулезом органов дыхания из групп повышенного риска в поликлиниках общей лечебной сети // Проблемы туберкулеза. 2000. № 6.

Особенно значителен уровень заболеваемости и пораженности туберкулeзом среди мигрантов, лиц без определeнного места жительства и социально дезадаптированных и ведущих асоциальный образ жизни.

Таким образом, анализируя данные исследований, можно выделить 3 основные группы факторов, определяющих повышенный риск заболевания туберкулeзом:

1. Контакт с больными туберкулeзом (бытовой, производственный).

2. Наличие различных заболеваний и состояний, создающих условия для развития туберкулeза.

3. Социально-экономический уровень жизни (социально-бытовое положение и условия, связанные с производственной и иной деятельностью).

Указанные факторы могут влиять как на различные фазы эпидемиологического процесса, так и на патогенез развития клинических форм туберкулeза у отдельного индивидуума, микрои макросоциума или популяции (общества). Это влияние осуществляется в цепи-последовательности: заражение, субклиническая инфекция, клинически манифестная форма заболевания, излечение – клиническое и анатомо-морфологическое, смерть, хронически текущая форма заболевания, заражение (рис. 4).Основные проблемы организации оказания противотуберкулeзной помощи

Рис. 4. Векторная схема распространения туберкулеза

В последние годы, как и в более ранние периоды борьбы с туберкулeзом, значительное внимание стало уделяться мероприятиям по пресечению передачи возбудителя туберкулeза от больного к здоровым лицам.

В связи с изменением в настоящее время условий жизни и состояния здоровья населения необходимо изменение правил и порядка формирования поликлинических и декретированных групп риска заболевания туберкулeзом. Кроме этого требуется пересмотр и расширение списка профессий, занятие которыми связано с повышенным риском инфицирования и заболевания туберкулeзом.

Пациенты, снятые с диспансерного учeта в противотуберкулeзных учреждениях, должны рассматриваться как группа высокого риска реактивации туберкулeза. В связи с этим сведения об излеченных от туберкулeза больных фтизиатры должны передавать участковым терапевтам, которые в дальнейшем должны организовывать их ежегодное обследование с применением флюорографических и микробиологических методов исследования.

Таким образом, туберкулез в настоящее время является одной из актуальных и в то же время недооцениваемых проблем здравоохранения (ВОЗ, 1995 г.). В нашей стране добиться положительных результатов в улучшении сложной эпидемической ситуации по туберкулезу возможно только путем решения целого комплекса вопросов как социально-экономического, так и медицинского характера, в первую очередь организации и проведения противотуберкулeзных мероприятий, осуществляемых всеми медицинскими учреждениями.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×