Контрольно-организационная работа в медицинских организациях на современном этапе

26120

Указом Президента РФ от 09.03.04 № 314 “О системе и структуре федеральных органов исполнительной власти” (с изм. и доп.) было образовано Министерство здравоохранения и социального развития России (вместо упраздненных Министерства здравоохранения и Министерства труда и социального развития России), являющееся федеральным органом исполнительной власти и осуществляющее функции по выработке государственной политики и нормативно- правовому регулированию в сфере здравоохранения и социального развития. Для осуществления специальной контрольно-надзорной функции тем же указом была создана особая структура – Федеральная служба по надзору в сфере здравоохранения и социального развития. Таким образом, была организована специальная структура, на которую возложено проведение разноплановой контрольно-надзорной деятельности в сфере здравоохранения. Каким образом осуществляется в настоящее время контрольно-организационная работа в медицинских организациях?

Согласно Положению о Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, утвержденному постановлением Правительства РФ от 30.06.04 № 323 (с изм. и доп.), Росздравнадзор осуществляет контроль за порядком проведения медицинской экспертизы, порядком установления степени утраты профессиональной трудоспособности, порядком организации и проведения медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ), соблюдением стандартов качества медицинской помощи.

В течение 2,5 года Минздравсоцразвития России проводило подготовку нормативно-правовой базы, регламентирующей порядок проведения Росздравнадзором и его территориальными управлениями контрольно-надзорных мероприятий в медицинских организациях. В результате этой нормотворческой деятельности для контрольно-организационной работы в медицинских организациях были разработаны два чрезвычайно важных документа:

  • приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.06 № 900 “Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за порядком производства медицинской экспертизы” (далее – Регламент № 1);
  • приказ Минздравсоцразвития России от 31.12.06 № 905 “Об утверждении Административного регламента Федеральной службы по надзору в сфере здравоохранения и социального развития по исполнению государственной функции по осуществлению контроля за соблюдением стандартов качества медицинской помощи” (далее – Регламент № 2). Изучение имеющейся нормативно-правовой базы, определяющей в качестве одного из основных векторов организационной работы медицинской организации контролирующий вектор, позволяет выделить приоритетные направления контроля (рисунок) и обозначить его уровни.

Рис. Основные направления контроля в медицинской организацииКонтрольно-организационная работа в медицинских организациях на современном этапе

Уровни контроля:

I уровень – медицинская организация (на основе самооценки – внутренний ведомственный контроль);

II уровень – органы государственной власти субъекта РФ в области охраны здоровья граждан;

III уровень – Росздравнадзор и его территориальные управления.

В настоящей статье хотелось бы обратить внимание руководителей медицинских организаций на два вышеназванных регламента, определяющих объекты контроля и его объем, и рекомендовать проверку работы в своей медицинской организации по основным положениям этих документов с последующим принятием управленческих решений, если в этом будет необходимость. Данная организационная мера будет способствовать своевременному выявлению и устранению дефектов в работе и позволит повысить качество медицинской помощи, оказываемой населению.

Начнем с Регламента № 1, определяющего порядок осуществления контроля за производством медицинской экспертизы.

Практически для всех медицинских организаций наиболее актуальной в повседневной деятельности является экспертиза временной нетрудоспособности (далее – ЭВН). Поэтому необходимо остановиться на некоторых особенностях контрольно-организационной работы медицинской организации, касающихся именно этого вида медицинской экспертизы.

При осуществлении контроля за порядком производства ЭВН предъявляется ряд требований. Прежде всего, это требования по ведению медицинской документации, поскольку экспертная оценка работы лечащего врача изначально проводится по заполняемым первичным медицинским документам. На какую же нормативную базу следует опираться лечащему врачу, оформляя медицинскую карту амбулаторного или стационарного больного?

В Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030(1), даны краткие указания к заполнению форм первичной медицинской документации. При ее использовании разрешается в отдельных учреждениях вносить разъяснения, дополнения, не изменяя основных правил заполнения документов. Модифицированная инструкция должна быть утверждена руководителем учреждения. Однако приказ Минздрава СССР от 04.10.80 № 1030 “Об утверждении форм первичной медицинской документации” был отменен приказом Минздрава СССР от 05.10.88 № 750. Помимо этого приказом Минздрава СССР от 09.06.86 № 818 “О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм” предложена краткость записей с акцентом на патологию, оценкой трудоспособности, а при заполнении медицинских карт стационарных больных – ведение дневников: не реже 3 раз в неделю, за исключением больных, находящихся в тяжелом состоянии и состоянии средней тяжести, а также детей до 3 лет, для которых предполагаются ежедневные записи в медицинских документах. В то же время разные субъекты контроля предъявляют различные требования к ведению медицинской документации, зачастую основывающиеся на личных представлениях, ничем не обоснованных.

При оформлении медицинской документации вышеизложенные документы можно использовать только при необходимости, а четко придерживаться следует двух основных документов: Федерального закона от 16.07.99 № 165-ФЗ “Об основах обязательного социального страхования” (с изм. и доп.), в соответствии с которым каждый страховой случай (в данной ситуации – случай временной нетрудоспособности) должен быть документально подтвержден, а также Инструкцией о порядке организации контроля за проведением экспертизы временной нетрудоспособности, утвержденной приказом Минздрава России № 291, ФСС России № 167 от 06.10.98 (далее – Инструкция), согласно которой при оформлении медицинской документации обязательно “подтверждение случая временной нетрудоспособности записью, обосновывающей временное освобождение от работы”.

Следует обратить внимание на такой раздел экспертной работы, как определение степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве. Заключение о тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве выносит врачебная комиссия медицинской организации, руководствуясь приказом Минздравсоцразвития России от 24.02.05 № 160 “Об определении степени тяжести повреждения здоровья при несчастных случаях на производстве”, несмотря на то, что справку установленной формы № 315/у подписывает лечащий врач и заведующий клиническим подразделением или главный врач.

Особое внимание следует уделить такому важному направлению контролирующей деятельности, как анализ клинико-диагностической работы. В соответствии с Регламентом № 1 к данному разделу можно отнести организацию консультативной помощи – своевременность направления больных к специалистам и на госпитализацию. При этом необходимо оценить интенсивность лечебно-диагностического процесса и возможность применения стационарозамещающих технологий. Правильный анализ этого направления деятельности медицинской организации позволит внедрить новые или усовершенствовать имеющиеся организационные формы, что будет способствовать оптимизации ускорения диагностического процесса, активизации и интенсификации лечения и приведет не только к улучшению качества оказываемой медицинской помощи, но и к сокращению сроков временной нетрудоспособности. И в данном вопросе Регламент № 1 соотносится с Инструкцией.

При внутреннем контроле за проведением ЭВН следует оценивать проведение лечащими врачами и врачебной комиссией работы по социально-трудовой реабилитации больных, что также позволит сократить сроки временной нетрудоспособности. Это, прежде всего, своевременное направление больных на врачебную комиссию с целью определения необходимости перевода по состоянию здоровья на другую работу в соответствии с действующим законодательством (Конституция РФ, Трудовой кодекс РФ, Основы законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы) и т. д.).

Еще один проблемный вопрос, относящийся к порядку производства ЭВН, подлежит самому пристальному контролю – своевременность направления на МСЭ. Решение этого вопроса находится в компетенции врачебной комиссии медицинской организации, которая направляет больного на освидетельствование в федеральное учреждение медико-социальной экспертизы (бюро МСЭ), руководствуясь приказом Минздравсоцразвития России от 01.08.07 № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности” (далее – Приказ № 514). В соответствии с п. 28 раздела III данного документа (Порядок направления граждан на медикосоциальную экспертизу) на МСЭ направляются граждане, имеющие стойкие ограничения жизнедеятельности и трудоспособности и нуждающиеся в социальной защите по заключению врачебной комиссии:

  • при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков временной нетрудоспособности, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала;
  • благоприятном клиническом и трудовом прогнозе при временной нетрудоспособности, продолжающейся свыше 10 месяцев (в отдельных случаях, например после травм и реконструктивных операций, при лечении туберкулеза – свыше 12 месяцев).

В соответствии с Инструкцией при межведомственном (вневедомственном) контроле за организацией ЭВН, осуществляемой при участии специалистов территориальных отделений ФСС России, “случаи несвоевременного направления на медико-социальную экспертизу”подлежат обязательному контролю. Поэтому в медицинской организации очень четко и правильно должен оцениваться как клинический, так и трудовой прогноз и, в зависимости от результатов, решаться вопрос о направлении на МСЭ в пределах вышеуказанных сроков.

Обоснованность выдачи и продления листков нетрудоспособности – документов, удостоверяющих временную нетрудоспособность граждан, а также правильность их оформления, от которой нередко зависит своевременность получения больными пособия по временной нетрудоспособности, – ключевой вопрос ЭВН и основное направление контролирующей экспертной деятельности заместителя руководителя медицинского организации по ЭВН. Порядок выдачи и заполнения листков нетрудоспособности прописан в Приказе № 514.

Продолжительность временной нетрудоспособности зависит, прежде всего, от состояния больного и особенностей выполняемой им работы. При продлении листка нетрудоспособности следует учитывать Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при различных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утвержденные 21.08.00 Минздравом России № 2510/9362-34 и ФСС России № 02-08/10-1977П. Случаи превышения указанных сроков на 30% и более либо их значительное уменьшение подлежат обязательному межведомственному контролю в соответствии с Инструкцией. Поэтому в медицинской организации необходимо предварительно проанализировать подобные случаи, а при выявлении дефектов должны быть приняты организационные меры для их устранения.

Все лечащие врачи обязаны знать регламентирующие ЭВН нормативные правовые акты, поскольку в соответствии со ст. 49 и 58 Основ они должны осуществлять ЭВН, выдавая листки нетрудоспособности сроком до 30 дней.

Одной из организационных форм работы медицинской организации является повышение квалификации работников по вопросам ЭВН. Согласно Положению о заместителе руководителя медицинской организации по экспертизе временной нетрудоспособности (приложение 2 к Порядку организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации, утвержденному приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.07

№ 170), за повышение квалификации по вопросам ЭВН отвечает заместитель руководителя медицинской организации по ЭВН. Прежде всего, он должен обеспечивать своевременное изучение врачами соответствующих нормативных правовых актов и правильную их трактовку, а также контролировать теоретическую подготовку работников и умение пользоваться на практике полученными знаниями.

Регламент № 1 предусматривает также определенные требования по соблюдению врачебной тайны и иных законных прав граждан при производстве ЭВН.

Для соблюдения врачебной тайны следует учитывать особенности ведения медицинской документации, указывая в ней сведения о лицах, которым может быть передана информация конфиденциального характера, а также включать в должностные инструкции лиц, имеющих доступ к конфиденциальной информации, пункт об ответственности за ее разглашение и проводить обучение всего медперсонала правовым основам здравоохранения (прежде всего, изучение прав пациента). Работа медицинской организации и ее сотрудников должна строиться на принципах выполнения своих профессиональных обязанностей и соблюдения прав пациента, а организация информационной деятельности (справочных бюро стационаров, бесед с родственниками по телефону, размещения объявлений в учреждении здравоохранения и т. д.) не должна способствовать разглашению сведений, соответствующих содержанию понятия врачебной тайны. Соблюдение иных законных прав граждан регламентируется, прежде всего, ст. 30–33 Основ.

Последнее положение Регламента № 1, на котором следует остановиться, – требования по правомочности производства ЭВН. Следует учитывать, что ЭВН – это вид медицинской деятельности, который в соответствии с действующим законодательством подлежит лицензированию. Поэтому в каждой медицинской организации, осуществляющей ЭВН, должна быть лицензия на проведение ЭВН, своевременно возобновляемая. Для получения лицензии необходимо, чтобы лицо, отвечающее в соответствии с должностной инструкцией за организацию и проведение ЭВН в медицинском учреждении (руководитель медицинской организации, его заместитель по ЭВН, заместитель по медицинской части и т. д.), прошло тематическое усовершенствование по ЭВН в объеме не менее 72 ч (согласно действующему законодательству).

В соответствии с Основами и Приказом № 514 можно выделить два субъекта ЭВН, правомочных осуществлять данный вид деятельности: лечащий врач, единолично выдающий листок нетрудоспособности сроком до 30 дней (единовременно – до 10 дней) и врачебная комиссия, продлевающая листок нетрудоспособности на срок свыше 30 дней. Все остальные должностные лица, участвующие в проведении ЭВН, в т. ч. его контролирующие – заведующий отделением, заместитель руководителя или руководитель медицинской организации, не правомочны выдавать листок нетрудоспособности, если они по приказу руководителя не совмещают свою основную работу с работой лечащего врача по имеющейся специальности.

Учитывая, что по Регламенту № 1 региональные управления Росздравнадзора ежемесячно запрашивают в целях проведения анализа в медицинской организации определенные сведения об объемах производства ЭВН, руководителям медицинских организаций, и прежде всего отвечающим за организацию и проведение ЭВН, желательно не просто предоставлять в Росздравнадзор указанные данные, а самостоятельно их анализировать, сопоставляя с другими показателями работы медицинской организации. Это позволит несколько по-другому оценить свою работу и, возможно, сделать какие-то организационные выводы.

Второе направление контрольно-организационной деятельности медицинской организации – контроль качества медицинской помощи, оказываемой обслуживаемому населению. Данное направление осуществляется в соответствии с Регламентом № 2, определяющим основные направления контроля, осуществляемого управлениями Росздравнадзора в субъектах РФ.

В большинстве регионов РФ используется метод стандартизационного контроля, т. е. сопоставления результатов обследования и лечения больного со стандартами оказания медицинской помощи. Разные аспекты и проблемы стандартизации в здравоохранении подробно рассматривались на страницах нашего журнала.

Учитывая, что действующее законодательство предлагает 3-уровневый контроль за соблюдением стандартов качества медицинской помощи, в каждой медицинской организации должен быть четко разработан механизм внутреннего контроля (или самоконтроля). Руководство этой деятельностью в соответствии с приказом Минздравсоцразвития России от 14.03.07 № 170 “Об организации деятельности врачебной комиссии медицинской организации” возложено на заместителя руководителя медицинской организации по медицинской части.

Таким образом, изучение новых нормативно-правовых актов, регламентирующих порядок проведения контроля за осуществлением ЭВН и соблюдением стандартов качества медицинской помощи, позволит, проведя контролирующие мероприятия, еще раз проанализировать работу медицинской организации и разработать комплекс организационных мер по ее совершенствованию.


1 Типовая инструкция утверждена Минздравом СССР от 20.06.83 № 27-14/70-83 (с изм. и доп.).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×