Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС

3505

Практическая реализация организации работы системы обязательного медицинского страхования в Российской Федерации имеет существенные различия в разных субъектах РФ.

Организационные, финансовые и информационные модели отношений субъектов и участников системы ОМС не позволяют выбрать наиболее эффективную и рациональную схему, одинаково приемлемую для решения разнообразных задач в системе ОМС.

Многочисленные встречи и общение с коллегами из территориальных фондов ОМС, страховых медицинских организаций и медицинских учреждений (органов управления здравоохранением) позволяют обозначить цели системы ОМС в условиях несовершенства правовой базы и поставить конкретные задачи, стоящие перед территориальными фондами ОМС.

Московский областной фонд ОМС (далее – МОФОМС), один из самых крупных территориальных фондов, решая стоящие перед ним задачи как стратегического, так и текущего характера, сформировал определенную внутреннюю административно-управленческую структуру. В рамках этой структуры в 2004 г. было создано управление эконо мического развития (далее – УЭР).

Цель, поставленную руководством МОФОМС перед УЭР, можно сформулировать следующим образом: “оптимизация финансово-экономических отношений между субъектами (участниками) системы ОМС Московской области, направленная на эффективное использование ограниченных ресурсов здравоохранения”.

Для реализации поставленной цели УЭР решает пять основных задач, которые, по нашему мнению, наиболее актуальны для системы ОМС.

1. Проведение комплексного анализа медицинской помощи, оказываемой в Московской области в рамках программы ОМС, и медицинской помощи в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ) других субъектов РФ, в т. ч. в г. Москве.

Данный анализ проводится за трех-пятилетний период для контроля за общими тенденциями и изменениями структуры и объемов медицинской помощи. Рассматривается профильная структура оказанной помощи и ее нозологический состав (в разрезе рубрик МКБ-10), с учетом необоснованности госпитализаций и несоответствия профиля заболевания профилю лечебного отделения больницы. В обязательном порядке рассматриваются потоки пациентов, мигрирующих с целью получения медицинской помощи, как в Московской области, так и за ее пределами.

Анализ движения пациентов в границах Московской области позволил определить глубину интеграции медицинских учреждений при оказании медицинской помощи. Наибольшая интеграция наблюдается по стационарной помощи (в среднем 9,5%); по амбулаторно-поликлинической помощи степень интеграции на порядок меньше (до 1%).

При формировании стратегического плана по оказанию медицинской помощи учитывалась не только степень интеграции, но и структура медицинской помощи в разрезе отдельных профилей и муниципальных образований – ввиду существенных отличий (до 30–45%) по сравнению со средними показателями по области. Важной особенностью потоков медицинской помощи является наличие у них вероятностной структуры (с положительной корреляцией от 0,3 до 0,95), которая находит свое отражение в плотности, структуре и направлении потока пациентов.

Изучение оплаченных областным фондом счетов медицинской помощи за 2002–2006 гг. позволило обозначить три вероятностных потока пациентов: фоновый, дополнительный, встречный.

“Фоновый” поток – пациенты, проживающие на территории одного из муниципальных образований Московской области, которые получают медицинскую помощь в лечебных учреждениях других муниципальных образований, но без четкого выделения постоянного направления, профиля и размера потока. Доля фонового потока составляет до 1% всех объемов стационарной помощи.

“Дополняющий” поток – пациенты, проживающие на территории одного из муниципальных образований Московской области, которые получают в медицинских учреждениях других муниципальных образований ту медицинскую помощь, которая отсутствует по месту проживания (нет профильных стационарных отделений, отсутствуют соответствующие специалисты первичного звена, нет средств диагностики). Можно четко выделить направление, профиль и размер этого потока. Его доля составляет порядка 2–3% всех объемов стационарной помощи.

“Встречный” поток – пациенты, проживающие на территории одного из муниципальных образований Московской области, которые получают медицинскую помощь за пределами территории проживания при наличии на этой территории соответствующих профильных отделений, специалистов первичного звена и средств диагностики. Зачастую данные потоки направлены навстречу друг другу и равны по объему. Доля встречных потоков составляет 6–7% всех объемов стационарной помощи.

Анализируются также причины невыполнения или перевыполнения годового плана объемов медицинской помощи, связанные с изменением заболеваемости, ремонтом ЛПУ и оборудования, с кадровыми вопросами. Колебания объемов оказываемой медицинской помощи в среднем по Московской области из года к году практически не меняются и имеют две вершины осенне-зимнего периода (февраль – март и ноябрь – декабрь) и летний спад (июнь – август). В среднем колебания по Московской области имеют амплитуду ±10%. При проведении анализа в разрезе отдельных ЛПУ и профильных отделений были выявлены значительные отклонения уровня колебаний от среднего по области.

Причины, вызывающие данные отклонения, можно отнести к двум различным аспектам: 1) связанные с сезонными отклонениями состояния здоровья и соответственно с изменениями в потреблении медицинских услуг (аспект спроса на медицинскую помощь); 2) связанные с возможностью ЛПУ предоставлять тот или иной объем медицинской помощи (аспект предложения медицинской помощи).

Ввиду того, что аспект спроса носит субъективный, т. е. практически мало зависящий от деятельности ЛПУ характер, то регулированию (и планированию) подлежит аспект предложения. Данный аспект в практике планирования медицинской помощи в Московской области получил наименование “технологические” причины колебания объемов медицинской помощи. С 2005 г. он включен в систему текущего планирования медицинской помощи.

Для автоматизации проведения комплексного анализа разработана и доводится до сведения всех участников ОМС база данных оказанной помощи, позволяющая контролировать данную помощь в любом разрезе (медицинский округ, муниципальное образование, ЛПУ, вид помощи, профиль и нозология, раздельно по взрослому и детскому населению). Медицинский округ – объединение медицинских учреждений нескольких муниципальных образований, реализующее программу государственных гарантий в полном объеме для граждан, проживающих на территории конкретного медицинского округа (в области создано 12 медицинских округов).

База данных реализована с помощью СУБД ACCESS 2000 с удобным интерфейсом, позволяющим выбрать на карте Московской области любое муниципальное образование и провести анализ деятельности любого ЛПУ (на территории данного муниципального образования). При анализе выполнения объемов графически отображаются плановые и фактические объемы по любому подразделению и профильному отделению (кабинету) выбранного ЛПУ. Кроме выполнения плановых объемов, можно контролировать потоки медицинской помощи между муниципальными образованиями, а также объемы и структуру медицинской помощи, оказанной жителям других субъектов Российской Федерации (так называемая межтерриториальная медицинская помощь). Программа позволяет контролировать структуру нозологий (по МКБ-10) по любому профилю и сравнивать данный параметр с аналогичными данными в целом по области (сравниваются параметры средней длительности и рейтинг конкретной нозологии в профильном отделении). Медицинская помощь, оказанная взрослым и детям (до 18 лет), может анализироваться раздельно.

Программа проста в использовании и обновляется посредством замены двух таблиц (“План” и “Факт”). Для использования ее в других субъектах РФ необходимо заменить таблицы “ЛПУ”, “Территории” и “СМО” и главную панель, представленную в виде условной карты Московской области. Программа используется в области со второго полугодия 2003 г. по настоящее время и может анализировать данные за любой период с шагом I квартал (нарастающим итогом).

Данные комплексного анализа используются для формирования нормативов объемов медицинской помощи для Московской области, ежегодно корректируются и используются для разработки прогноза Программы ОМС на текущий год.

2. Проведение стратегического и текущего планирования. В Московской области реализована схема перспективного планирования муниципальных и государственных заказов на оказание медицинской помощи. Основой планирования являются не заявки органов управления здравоохранением муниципальных образований на объемные показатели медицинской помощи, а нормативы объемов медицинской помощи для Московской области, разрабатываемые с учетом многолетнего плана реструктуризации медицинской помощи.

Специалисты МОФОМС и Минздрава Московской области на основе многолетнего анализа деятельности медицинских учреждений формируют нормативы объемов медицинской помощи, взяв за основу соответствующие федеральные нормативы с учетом особенностей области (большое количество муниципальных образований, радиальная структура транспортных магистралей, наличие самостоятельного субъекта РФ внутри области, значительная миграционная составляющая из других субъектов РФ). На базе нормативов и других факторов (структуры населения, эффективности работы лечебной сети, вероятностных потоков пациентов и т. п.), выявленных в ходе комплексного анализа, специалисты МОФОМС и Минздрава МО формируют перспективные муниципальные и государственные заказы для жителей Московской области. Органы управления здравоохранением муниципальных образований, получив перспективный план муниципального заказа и данные комплексного анализа, рассматривают возможность его реализации и размещения в конкретных ЛПУ муниципального образования, привлекая при необходимости ЛПУ иной формы собственности (федеральные, ведомственные, частные и т. п.).

Спорные позиции перспективного муниципального и государственного заказа при его практическом размещении разрешаются на уровне постоянно действующей согласительной комиссии под председательством заместителя министра здравоохранения области. В регламент работы согласительной комиссии включено решение следующих вопросов: утверждение подушевых нормативов медицинской помощи для области; формирование проектов муниципальных заказов; согласование муниципальных заказов; корректировки муниципальных заказов в течение года. Все решения согласительной комиссии обязательны для участников системы ОМС.

Согласование программы ОМС на следующий год проходит, как правило, в мае – июне, до начала формирования бюджетного процесса на территории Московской области. Это сделано с целью объективного формирования финансовых отношений участников системы ОМС под согласованные объемы медицинской помощи.

Согласованные муниципальные заказы размещаются в конкретных ЛПУ и оформляются в виде плана-задания. Для учета текущих изменений объемов медицинской помощи и определения квартальной стоимости программы ОМС оформляются протоколы стоимости, в которых кроме объемных показателей содержатся и финансовые (стоимость в рублях). Для объективной и своевременной корректировки плановых объемов медицинские учреждения, реализующие Программу ОМС Московской области, проводят текущий мониторинг выполнения плановых объемов медицинской помощи, учитывающий параметры текущего месячного плана, который формируется на базе квартального протокола стоимости и отражает реальную ситуацию спроса и предложения на медицинскую помощь в конкретном ЛПУ. Данные текущего мониторинга, подтвержденные ежеквартальным мониторингом (проводимым МОФОМС), рассматриваются на заседаниях согласительной комиссии, корректирующей параметры стратегического планирования.

Данные стратегического и текущего планирования используются для формирования Программы государственных гарантий области, определения ее стоимости, формирования бюджета МОФОМС на текущий год, расчета страхового взноса на неработающее население МО и проведения финансирования СМО по подушевым нормативам.

Созданная в Московской области система стратегического и текущего планирования позволяет оптимизировать объемы медицинской помощи по программе ОМС на уровне, предусмотренном соответствующими постановлениями Правительства РФ. Выполненные плановые объемы в течение 2001–2006 гг. не превышали федеральных нормативов. Согласование годовых объемов, формирование планов-заданий и протоколов стоимости, а также текущий мониторинг выполнения объемов по кварталам полностью автоматизированы.

Территориальные нормативы объемов медицинской помощи (на одного жителя) на 2007 г. составили (в скобках – федеральный норматив):

– по стационарной помощи – 1,770 койко-дней (1,942);

– по дневным стационарам – 0,255 пациенто-дней (0,479);

– по амбулаторно-поликлинической помощи – 6,831 посещения (8,458).

Территориальные финансовые нормативы на 2007 г. составили (в скобках – федеральный норматив):

– на один койко-день – 767,4 руб. (521,8);

– на один пациенто-день – 271,28 руб. (228,1);

– на одно посещение – 130,03 руб. (89,5).

Территориальный подушевой норматив на одного жителя составил 2551,6 руб. (1936,3 руб.).

Таким образом, финансовые нормативы медицинской помощи превышали аналогичные федеральные показатели.

Расчетный дефицит Программы ОМС на 2007 г. составил 14,3% (2,8 млрд руб.). Дефицит уменьшен по сравнению с 2006 г. (он составлял 29,7%, или 4,9 млрд руб.).

В рамках совершенствования планирования с целью активного вовлечения в этот процесс ЛПУ и органов управления муниципальными образованиями в 2006 и 2007 гг. начался переход на планирование и согласование объемов медицинской помощи по медицинским округам.

Проблема интеграции в предоставлении медицинской помощи особенно остро стоит там, где в силу различных причин (в т. ч. и исторических) развитие сети медицинских учреждений имело диспропорции. Реализация Программы ОМС в Московской области осуществляется в основном государственными и муниципальными ЛПУ (95% всех плановых объемов). Содержание этих ЛПУ осуществляется из соответствующих бюджетов, что затрудняет интеграцию медицинской помощи.

Анализируя многолетние данные по объему и структуре оказанной населению муниципальных образований медицинской помощи, среди 70 муниципальных образований области, имеющих собственные бюджеты здравоохранения можно выявить три типа муниципальных образований:

1) “центры интеграции” – муниципальные образования, имеющие развитую первичную и специализированную медицинскую помощь. Объем помощи в них на одного жителя превышает нормативы Программы ОМС Московской области. Имеет место существенный (до 35–40%) “дополняющий” поток помощи по профилям, отсутствующим на территории соседних муниципальных образований. Таких центров интеграции в области насчитывается до 16 (как правило, крупные города – Подольск, Климовск, Люберцы и др.);

2) “спутники” – муниципальные образования, в которых здравоохранение представлено в основном участковыми больницами, врачебными амбулаториями и фельдшерско-акушерскими пунктами. Объем помощи на одного жителя значительно ниже нормативов Программы ОМС Московской области. Ряд профилей и специалистов отсутствует. Совокупный объем медицинской помощи, полученный гражданами за пределами территории проживания, соизмерим или даже превышает объем деятельности собственных ЛПУ. “Спутниками” являются 39 муниципальных образований (небольшие города и сельские районы);

3) “самодостаточные” – муниципальные образования, население которых по различным причинам (территориальная доступность или эффективность собственной сети) практически не взаимодействуют с ЛПУ других муниципальных образований. “Входящие” и “исходящие” потоки больных не превышают 1% всей оказываемой в муниципальном образовании медицинской помощи. “Самодостаточны” 15 муниципальных образований (крупные города, удаленные от центра области, наукограды и крупные промышленные районы).

Как уже отмечалось, в Московской области все вышеперечисленные типы муниципальных образований объединены в 12 медицинских округов. В основу группировки положена радиальная транспортная система области и связь “спутников” с одним или несколькими “центрами интеграции”. Такой подход делает возможным групповое планирование объемов медицинской помощи и замену муниципальных заказов “ок ружным”. При этом улучшаются степень обеспеченности жителей округа гарантированными Программой ОМС объемами медицинской помощи на уровне нормативов Московской области. Число пациентов, получающих помощь за пределами округа и приезжающих на лечение из других округов, не превышает 1% от совокупной мощности округа (объема медицинских услуг), т. е. находится в пределах фонового потока. Планирование и мониторинг окружного заказа позволит использовать сеть округа с максимальной эффективностью, формируя окружные центры профильной специализации и приближая необходимую помощь к пациенту. Согласительная комиссия рассматривает совокупный план медицинского округа, не вмешиваясь в распределение плана по ЛПУ.

Конкретным размещением окружного заказа занимается коорди национный совет округа с входящими в его состав представителями муниципального здравоохранения. Серьезная, практически неразрешимая проблема для эффективного выполнения окружного заказа – реализованная в России “бюджетно-страховая” модель финансирования здравоохранения. Наладить взаиморасчеты между муниципальными бюджетами в рамках медицинского округа не представляется возможным. Финансовой моделью округа может стать одноканальное финансирование, при котором расходы бюджета на содержание муниципальных ЛПУ будут консолидироваться в виде страхового взноса на неработающих жителей округа и перечисляться на счет (субсчет) филиала МОФОМС, курирующего входящие в округ муниципальные образования. Подходы и принципы окружного планирования объемов медицинской помощи и финансовых средств могут быть реализованы и на принципах, отличных от страховых.

Кроме окружного подхода к планированию Программы ОМС (или программы государственных гарантий) перспективным является переход от объемного планирования медицинской помощи к структурному планированию. Существенные недостатки объемного планирования заключаются в экстенсивном применении данных показателей, не отражающих качественной составляющей медицинской помощи и соответствующих ей финансовых затрат.

Структурное планирование строится на использовании таких нормативов, как число пациентов (больных) по группам диагнозов и этапов лечения на 1 тыс. жителей. Диагнозы (по МКБ-10), сгруппированные в соответствии с аналогичными технологическими схемами лечения (ТСЛ), должны охватывать не менее 85% всех случаев лечения.

Главное достоинство данного подхода – уход от экстенсивного планирования сети медицинских учреждений без учета качества планируемой медицинской помощи. Еще одно достоинство – идентичность единиц планирования и единиц оплаты, в виде законченных случаев лечения (диагностики, профилактики и т. п.), что, в свою очередь, позволяет определить реальную потребность в ресурсах на реализацию той или иной схемы лечения конкретных групп заболеваний и в конечном итоге обеспечить финансовую предсказуемость здравоохранения (на уровне субъекта РФ и страны в целом).

(Продолжение следует)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия




Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×