Организационные и медико- демографические аспекты гинекологической помощи лицам пожилого возраста

5029

Вопросы совершенствования лечебно-профилактической помощи населению старших возрастов приобретают в настоящее время особую актуальность. Это объясняется, в первую очередь, характерными для современного мира демографическими процессами, а именно – неуклонным ростом как абсолютного, так и относительного числа пожилых и старых людей в составе населения.

Повышение удельного веса представителей старших возрастов среди населения наблюдается во всех развитых странах. Доля лиц старше 65 лет составляет 10–15% от всей популяции, а к двадцатым годам нынешнего столетия эта цифра удвоится. Старые люди значительно чаще и дольше болеют, нуждаются в различных видах социального обеспечения и медицинской помощи и соответственно потребляют больше средств, направляемых на здравоохранение.

В России в связи с экономическими трудностями и резким падением рождаемости эффект постарения населения особенно ощутим. Исследования, проведенные в Институте системного анализа РАН в рамках программы “Глобальные изменения природной среды и климата” показали, что к 2015 г. в России ожидается увеличение коэффициента демографической нагрузки на общество до величины 0,9, т. е. на одного работающего будет приходиться один нетрудоспособный, требующий больших средств для жизнеобеспечения. Оценка соотношения полов в популяции пожилых людей в разных странах показала, что в России в возрастной категории 60 лет и старше на 100 мужчин приходится самое большое число женщин – 224; при этом среди одиноких людей 20% мужчин и 58% женщин.

В России лица старше трудоспособного возраста сейчас составляют более 20%, причем из-за значительной разницы в средней продолжительности жизни мужчин и женщин (58,9 и 72,4 года соответственно) женское население превалирует над мужским. По продолжительности жиз­ни женщин в 2007 г. Россия занимала 91-е место, а мужчин – 136-е место среди 192 стран – членов ООН.

Причины высокой смертности и неудовлетворительных показателей здоровья населения России в настоящее время, как известно, таковы:

  • бедность, хронический стресс, связанный с социально-экономическими переменами, алкоголизм, табакокурение, наркомания;
  • длительное недофинансирование системы здравоохранения и недостаточная нормативно-правовая база медицинских учреждений и как следствие – катастрофическое состояние их материально-технической базы, низкая мотивация кадров к качественному труду, структурные диспропорции отрасли;
  • слабая система медико-санитарного просвещения и пропаганды здорового образа жизни.

В результате доступность и качество медицинской помощи не отвечают потребностям населения. Нередко пожилые люди не защищены от социальных и физических невзгод.

Увеличение продолжительности жизни, как правило, сопровождается ростом хронической, длительно протекающей патологии, снижением интеллектуальной и физической активности людей преклонного возраста, а также возрастающей потребностью в медицинской помощи. Более 70% лиц пожилого возраста, обращающихся за медицинской помощью, составляют женщины.

Основная масса обращений женщин пожилого возраста за меди-цинской помощью связана с обострением хронической патологии, пред-ставленной болезнями органов кровообращения, дыхания, пищеварения, костно-мышечной системы, женских тазовых органов. Характерен рост обращений в зимне-весенний период, что обычно связано с изменением метеорологических условий и зависящей от них мобильностью пациенток, а также иммуно-биологическими изменениями в организме старею-щего человека, жилищно-бытовыми условиями.

Медицинскую помощь лицам старших возрастов в основном оказывает участковый врач-терапевт (до 80% всех посещений). Распространенность хронической патологии, множественность заболеваний, стертое, атипичное течение болезней у лиц пожилого возраста повышают требования к частоте и объему специализированной помощи пожилым женщинам (невропатолог, кардиолог, хирург, офтальмолог). Врача-гинеколога, как правило, подключают к этому процессу только в случаях оказания этому контингенту консультативной помощи. В период перименопаузы женщины обращаются к гинекологу в связи с нерегулярностью менструального цикла, приливами и другими проявлениями гипоэстрогенемии. У пациенток пожилого возраста выявляется распространенная патология женской половой сферы, которая очень часто протекает бессимптомно.

Гинекологические заболевания снижают качество жизни в старости, вызывая хронический стресс, депрессию. Известно, что именно в пожилом и старческом возрастах частота подобных явлений достигает своего максимума.

На эту же возрастную группу приходится наибольшее число смертельных случаев, отчасти из-за пробелов подготовки врачей в области геронтологии и гериатрии, из-за недостаточной организации стационаров на дому для пожилых. В условиях дефицита коечного фонда организация стационарной гинекологической помощи пациенткам пожилого возраста представляет актуальную проблему.

Изменения, происходящие в организме стареющей женщины, неблагоприятным образом сказываются на проявлениях возникающего заболевания. У пожилых нарушаются метаболические процессы, угнетаются естественные механизмы, замедляются процессы восстановления нарушенных функций в органах и системах. Все это создает определенные трудности в постановке диагноза, лечении возникшего заболевания, снижает переносимость необходимых хирургических вмешательств, предъявляет особые требования к выбору методов обезболивания и использованию лекарственных средств.

У практических врачей, как правило, отсутствует психологическая нацеленность на оказание квалифицированной помощи больным женщинам пожилого и старческого возрастов, особенно в случаях сложной патологии гинекологического профиля.

Известные признаки синдрома хронической усталости, присущие лицам старшей возрастной группы, и связанные с ним определенные психологические и эмоциональные особенности нередко не позволяют получить четкие анамнестические данные и выявить ряд симптомов, что мешает правильному установлению диагноза. Людям пожилого возраста свойственны гипертрофия болевых ощущений или, наоборот, их притупление. Это мешает выявить многие важные симптомы и оценить их. Требуется более широко использовать инструментальные и лабораторные исследования.

Необходимо сказать и о переносимости пациентами пожилого воз-раста хирургических операций. Состояние резервных возможностей организма определяет выбор их рационального объема, хирургическо-го доступа и адекватного обезболивания.

Возраст человека не должен являться ограничивающим фактором для выполнения диагностических и оперативных вмешательств, проведения обезболивания. Адекватное хирургическое лечение больных по-жилого возраста требует объединения усилий врачей разных специальностей перед операцией, а также во время и после нее. Эти усилия должны быть направлены на оптимизацию функционирования всех систем организма с учетом особенностей физиологии пожилого и престарелого возраста, сопутствующих соматических нарушений и призваны способствовать снижению хирургического риска.

Понятно стремление оперирующих врачей к разработке щадящих методов лечения больных с внутриматочной патологией, заболеваниями придатков матки. Современный уровень развития медицинской науки и техники открывает новые возможности для применения хирургических вмешательств с использованием малоинвазивного доступа у возрастных соматически отягощенных женщин с гинекологической патологией. Наибольшее признание у клиницистов получили гистерорезектоскопия, оперативная лапароскопия, в т. ч. “открытая” лапароскопия, ее модификация – лапаролифт, “инвазивная” эхография.

При проведении лапароскопии лицам пожилого и старческого воз-раста требуются специальная подготовка и хорошие навыки. Для таких пациентов характерны опущение внутренностей, повышенная ранимость серозного покрова органов, повышенная кровоточивость тканей вследствие склерозирования сосудистой стенки. Выраженное при старении снижение потенциала клеточного роста отрицательно сказывается на процессах регенерации тканей и соответственно заживления операционной раны.

Малая травматичность операции ускоряет сроки заживления раны, позволяет снизить риск гнойно-септических осложнений и вместе с уменьшением потребности в анальгетиках дает возможность активизировать больную после операции в более ранние сроки.

Старение женского организма следует рассматривать как процесс ухудшения функционирования его сложных систем во времени. Старение – это не болезнь, но развивающиеся при этом морфофункциональные изменения оказывают существенное, чаще всего отягощающее влияние на течение основного заболевания. Кроме того, с возрастом накапливается и число заболеваний, что создает синдром взаимного отягощения.

Безусловно, основная роль в лечении такого контингента больных отводится углубленному предоперационному обследованию и тщательной подготовке к операции, включающей стабилизацию функций всех жизненно важных органов и систем организма, обязательной профилактике тромбоэмболических осложнений.

В период с 2000 по 2007 г. нами было обследовано 2437 пациенток пожилого и старческого возраста с различными видами внутриматоч-ной патологии, оперированных в гинекологическом отделении ГКБ им. С.П. Боткина, которое является клинической базой инновационно-го отдела малоинвазивных технологий Научного центра акушерства, гинекологии и перинатологии имени академика В.И. Кулакова. Все пациентки находились в постменопаузальном периоде продолжитель-ностью от одного года до 42 лет. Средний возраст пациенток составил 64,12 ± 3,46 года. Распределение больных по возрастным группам таково: 55 лет – 64 года – 1368 женщин (56,1%); 65 лет – 74 года – 838 (34,4%); 75 лет – 92 года – 231 (9,5%).

Изучение анамнестических данных основывалось на анализе осо-бенностей преморбидного фона, перенесенных и сопутствующих гинекологических и экстрагенитальных заболеваний в различных возрастных периодах. Оценивались специфические функции женского организма: менструальная (возраст менархе, характер менструального цикла и его нарушения, наличие аномальных кровотечений), половая и репродук-тивная (число беременностей, их течение и исход), секреторная.

При изучении настоящего заболевания анализировались жалобы, история развития заболевания, особенности его течения, а также предшествующее лечение и его эффективность. Особое внимание уделялось оценке функционального состояния сердечно-сосудистой и дыхательной систем, степени их компенсации при наличии органических изменений, имеющихся у подавляющего большинства возрастных больных с отягощенным соматическим статусом. Анализировались степень операционного риска, необходимые условия для подготовки больных к оперативному лечению и обезболиванию, мероприятия по профилактике возможных периоперационных и анестезиологических осложнений.

Клиническое обследование включало традиционные методы: общий осмотр, оценку телосложения и конституциональных особенностей, состояния сердечно-сосудистой, дыхательной, нервной, эндокринной, мочевыделительной, пищеварительной систем, молочных желез. Гине-кологический статус оценивали при бимануальном влагалищном или ректовагинальном исследованиях.

Из лабораторных методов были использованы: клинический анализ крови, общий анализ мочи, определение групповой принадлежности и резус-фактора, биохимический анализ крови, гемостазиограмма, опре-деление RW, ADIS, HBaAg, AntiHCV, изучение электрокардиограммы, рентгенологическое исследование органов грудной клетки, бактерио-скопическое определение флоры влагалищного содержимого, по пока-заниям – цитологическое исследование мазков с поверхности шейки матки на атипию.

В работе использовались следующие специальные инструменталь-ные методы: ультразвуковое исследование на аппаратах, снабженных трансабдоминальными и трансвагинальными преобразователями (с частотой акустических колебаний 3,5 МГц и 6,5–7,5 МГц), интраопера-ционное УЗИ, спиральная компьютерная и магнито-резонансная томо-графия, гистероскопия, лапароскопия, патоморфологическое исследование удаленных тканевых материалов.

Среди населения пожилого возраста доля практически здоровых лиц невелика и с увеличением возраста продолжает снижаться. В нашем исследовании частота сопутствующей экстрагенитальной патологии, констатированной перед операцией, составила 88,6%. Преобладали эндокринно-обменные заболевания: ожирение и нарушения липидного обмена, сахарный диабет, диффузный зоб. У 1,9% больных в анамнезе были операции по поводу рака молочной железы с последующей луче-вой терапией, у 2,5% больных – операции по поводу фибромы молочной железы.

На втором месте по частоте встречаемости – заболевания сердеч-но-сосудистой системы (гипертоническая болезнь, хроническая ишемическая болезнь сердца, хроническая венозная недостаточность, тром-бофлебит) – 54,3%. На третьем месте по частоте – заболевания желу-дочно-кишечного тракта (хронический гастродуоденит, язвенная болезнь, холестатический гепатит, панкреатит, хронический колит, полипы тол-стой кишки, синдром раздраженной толстой кишки) – 47,4%. Заболева-ния системы органов дыхания (хронические неспецифические заболевания легких, бронхиальная астма, пневмосклероз, эмфизема) отмечены в 41,4% случаев.

Заболевания нервной системы (острое нарушение мозгового кро-вообращения, радикулит, рассеянный склероз, дисциркуляторная энце-фалопатия, болезнь Альцгеймера, опухоли ЦНС) составили 17,3%; за-болевания мочевыводящих путей (пиелонефрит, хронический цистит, мочекаменная болезнь, гломерулонефрит, полип уретры) выявлены у 13,6% пациенток; заболевания костно-мышечной системы (остеопороз, коксартроз, патологические переломы шейки бедра, полиартрит) – у 8,3%. Довольно часто (39,4%) встречалось сочетание хронического холецисто-панкреатита, варикозной болезни нижних конечностей, ги-пертонической болезни и ожирения. Это являлось противопоказаниями или ограничивающими факторами для гормональной терапии. Из пере-несенных гинекологических заболеваний у 56,7% обследованных больных в анамнезе отмечались воспалительные процессы матки или придатков. При этом хронический сальпингооофорит диагностирован у 43,6% паци-енток. Эндометриты после родов или абортов в анамнезе отмечались у 24,7%, повторные выскабливания – у 8,6% из них. Деструктивные вме-шательства (ДТК, криодеструкция) по поводу доброкачественных изме-нений шейки матки ранее были выполнены у 39,8%. Оперативные вмешательства на придатках матки по поводу доброкачественных об-разований в прошлом произведены у 13,6% больных, в том числе по поводу эктопической беременности – у 1,89%.

В результате проведенных диагностических инструментальных малоинвазивных исследований у наших пациенток была выявлена внутриматочная патология. Структура выявленных заболеваний представлена в таблице.

Структура выявленной внутриматочной патологии у оперированных больных

Заболевание

Число случаев

Доля случаев, %

Полипы эндометрия

1073

44,0

Подслизистые миомы матки

416

17,1

Аденомиоз

315

13,0

Гиперпластические процессы эндометрия

196

8,0

Хронический метроэндометрит с внутриматочными синехиями

134

5,5

Доброкачественные новообразования эндо- и экзоцервикса

133

5,4

Атрофические процессы эндометрия

110

4,5

Облитерация цервикального канала и серозометра

52

2,2

Фрагменты внутриматочных контрацептивов в полости матки

8

0,3

Гистероскопия входила в комплекс диагностических мероприятий у всех больных пожилого и старческого возрастов с внутриматочной патологией. Во всех случаях выполнялось гистологическое исследование соскобов эндометрия, удаленных полипов и различных участков слизи-стой матки при локальной биопсии под визуальным контролем. Опера-ции проведены традиционным лапаротомическим, трансвагинальным, лапароскопическим и гистероскопическим доступами. В ряде случаев использовались комбинированный лапаро-гистероскопический или лапаро-вагинальный доступы. Основным доступом считали гистероско-пический (у 2096 пациенток), позволивший выполнить адекватный объем хирургических вмешательств у подавляющего большинства боль­ ных (86%).

После операции всем больным проводился комплекс реабилитаци-онных мероприятий, направленных на улучшение трофики тканей и условий заживления, профилактику тромбоэмболических осложнений низкомолекулярными гепаринами и на медикаментозную поддержку нормального функционирования жизненно важных функций систем организма в целом.

Программа реабилитации включала воздействие физическими факторами (ПеМП – переменное магнитное поле низкой частоты, КВЧ-терапия – электромагнитное излучение крайне высокой частоты) с первых суток после операции. В большинстве случаев проводилась антибактериальная профилактика инфекционных осложнений в пери­ операционном периоде. По показаниям в послеоперационном периоде проводились медикаментозное лечение и профилактика гнойно-септических осложнений антибактериальными препаратами фторхинолонового ряда или широкого спектра действия и нестероидными противовоспалительными препаратами.

Основными параметрами операции считали ее длительность, интраоперационную кровопотерю, объем интравазации. Критериями эффективности проведенного хирургического лечения в послеоперацион-ном периоде до выписки из стационара служили: общее состояние больной, выраженность послеоперационных болевых ощущений, динамика температурной кривой, динамика формулы крови и СОЭ, длительность послеоперационного койко-дня, данные динамического трансвагинального УЗИ малого таза.

Контроль эффективности проведенного лечения осуществляли при динамическом обследовании и наблюдении пациенток в КДЦ ГКБ им. С.П. Боткина через каждые 3–6 месяцев после операции с исполь-зованием традиционного гинекологического обследования и ультразвукового контроля. Критериями оценки отдаленных результатов проведен-ного хирургического лечения служили отрицание имеющихся жалоб и улучшение общего самочувствия пациенток, частота рецидива заболе-вания и положительная динамика состояния гениталий при скрининговом УЗИ органов малого таза. Контрольную гистероскопию по показаниям проводили через 4–6 месяцев после операции.

Таким образом, одним из подходов к оказанию качественной медицинской помощи пациенткам пожилого возраста в условиях гинеко-логического стационара является, на наш взгляд, использование в лечебно-диагностическом процессе принципов высокотехнологичной по-мощи, включая малоинвазивные хирургические технологии. Это позволяет достичь высокой точности диагностики внутриматочной патологии, проводить малоинвазивные операции и добиться снижения осложнений, адекватности терапии, а также уменьшить длительность пребывания пациенток в стационаре. В конечном итоге такой подход, на наш взгляд, будет способствовать не только современной диагностике и лечению гинекологической патологии у пожилых, но и профилактике неопластических процессов, улучшению качества и продлению жизни женщин пожилого и старческого возрастов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль