Совершенствование механизмов оплаты стационарной помощи в системе добровольного медицинского страхования

5204

До начала рыночных преобразований финансирование деятельности медицинских учреждений осуществлялось из единого бюджета страны по смете расходов на их содержание, на основе единых нормативов планирования и финансирования, рассчитанных по фиксированным ценам, в режиме жесткой финансово-бюджетной дисциплины предоставления и использования государственных средств. Радикальные политические и экономические изменения в России, обусловленные переходом от централизованной системы хозяйствования к рыночной, поставили здравоохранение перед необходимостью существенных преобразований и построения рыночной модели функционирования отрасли.

Изменение порядка финансирования стало одной из важнейших целей так называемого нового хозяйственного механизма (НХМ), который считают первой попыткой проведения экономической реформы здравоохранения. НХМ наряду с расширением источников финансиро-вания (дополнительные источники финансирования по договорам (пря-мым заказам) и в форме платных услуг населению) предполагал переход от финансирования по смете расходов ЛПУ к новым формам финансирования.

Введение ОМС – вторая попытка реформы экономических отноше-ний в здравоохранении. В перечень рекомендуемых методов оплаты для использования в системе ОМС были включены: оплата по смете расходов (постатейный бюджет), за отдельную услугу, за случай поликлини-ческого обслуживания, за койко-день, за законченный случай госпитализации, за пролеченного больного. Из всех известных в мире способов оплаты не были представлены только подушевая оплата услуг больниц и оплата эпизодов лечения. При этом уход от сметы расходов (поста-тейного бюджета) напрямую ассоциировался с уходом от “недостаточ-ного” финансирования.

Выбор тактики и подходов к внедрению новых методов оплаты медицинской помощи с самого начала являлся самостоятельным делом субъектов РФ.

Вне зависимости от особенностей формирования тарифной ставки посуточной оплаты (единая или дифференцированная, усредненная или детализированная, допускающая сочетание с оплатой за отдельные услуги или нет) такая система оплаты стационарной помощи формиро-вала стимулы к наращиванию сроков госпитализации и объемов медицинской помощи.

Одним из вариантов сдерживания расходов на больничную помощь стало долговременное замораживание тарифов на койко-день, что послужило экономическим мотивом для перехода на оплату законченного случая госпитализации. Формы оплаты стационарной помощи по законченному случаю также отличались большим разнообразием: по тарифам средней стоимости случая, среднепрофильной стоимости, на основе медико-экономических стандартов и т. п.

Внедрение новых форм оплаты стационарной помощи – это одна из важнейших характеристик изменения не только принципов финансирования, но и системы отношений между финансирующей стороной и медицинскими организациями. Так, принцип содержания стационара перестал доминировать и постепенно уступает место принципу оплаты реальных результатов их деятельности – выполненных объемов и заданных показателей качества медицинской помощи. Более 2/3 стационаров, работающих в системе ОМС, получают оплату по тарифам за случай лечения в разрезе профильных специальностей или отдельных диагностических групп.

Положительный результат перехода к новой системе финансирования и оплаты стационарной помощи – повышение роли экономических методов управления.

Внедрение контрактных отношений в практику взаимодействия субъектов ОМС привело к первым признакам замещения административной модели управления в отрасли экономической моделью. Вместо отношений подчинения финансирующей организации утвердилась практика договорных отношений между партнерами: страховщик – учреждение. Однако при переходе от системы государственного финансирования здравоохранения к страховой модели законодательно не были определены: финансовое наполнение ОМС; финансовая и административная самостоятельность медицинских организаций; организация и использование новых методов оплаты.

Мы должны отметить и тот факт, что используемые ретроспективные методы оплаты стимулируют рост фактических объемов оказываемой помощи, приводят к росту негативных диспропорций в структуре предоставления медицинской помощи.

Кроме того, страховщики не берут на себя функции планирования медицинской помощи, практически не занимаются анализом структуры потребления медицинской помощи и оценкой использования ресурсов. За основу взят лишь принцип оплаты за фактические объемы ме-дицинской помощи. Новый цикл подписания договоров сводится к обновлению тарифов, при этом неадекватная система тарифов и учета затрат на медицинские услуги (неполные тарифы) заметно снижает положительный эффект от применения новых способов оплаты стационарной помощи.

В медицинских учреждениях практически отсутствует практика управленческого учета и анализа затрат. Отсутствие учета затрат снижает объективность расчетов тарифов, а незнание управленческого учета не позволяет учреждениям управлять затратами. Устойчиво высок удельный вес услуг, оплачиваемых по более высоким тарифам, вне зависимости от их клинической эффективности.

Ресурсосбережение – принципиальный момент для внедрения новой системы финансирования и оплаты стационарной помощи. Оно должно применяться не только в отдельных больницах, но и в системе предоставления медицинской помощи в целом. Экономический анализ необоснованных потерь ресурсов должен использоваться как метод управления затратами отдельного ЛПУ и отрасли в целом. Требуется четко определить цели и овладеть стратегией и тактикой выбора, организации, внедрения и управления новыми методами оплаты медицинской помощи.

Не существует идеального метода оплаты медицинской помощи, но существует лучший метод в данных условиях и для конкретных целей. Высокий уровень затрат на оказание стационарной помощи ведет к необходимости внедрения и использования наиболее эффективных методов ее финансирования и оплаты.

Очевидно, что в рыночных отношениях добровольное медицинское страхование (ДМС)представляет собой дополнительный источник финансирования ЛПУ, а также поле деятельности для внедрения новых технологий организации медицинской помощи, для перехода к экономическим методам управления деятельностью как медицинского учреждения, так и страховой медицинской организации.

Правила страхования определяются страховыми организациями, а оплата стационарной помощи осуществляется страховщиком в размере, определенном двусторонним соглашением с поставщиком медицинских услуг. Организация системы взаимодействия страховщика и поставщи-ка услуг в ДМС нацелена на повышение эффективности их функционирования для достижения оптимального распределения ресурсов, рентабельности, выгодности услуг для потребителей.

К числу основных свойств страхового продукта в ДМС можно отнести следующие: стоимость (страховой тариф), минимизация финансовых рисков и условия страховой ответственности.

Сегодня в системе ДМС в экономически развитых странах получают развитие различные страховые планы “управляемой медицинской помощи”. Они предполагают целенаправленное управление объемами и структурой оказания медицинской помощи для застрахованных паци-ентов. Используются такие инструменты, как ограничение выбора застрахованными медицинских организаций и врачей, планирование “маршрутов” пациентов, санкционирование госпитализаций и услуг узких специалистов, медико-экономическая экспертиза обоснованности получаемых услуг и их результатов.

Нерациональное потребление медицинских услуг ограничивается через систему доплат застрахованных. Например, договор страхования устанавливает верхний предел выплат, свыше которого услуги оплачи-ваются самим пациентом. Возможен вариант установления фиксированных сумм оплаты за первый день пребывания в стационаре или доли от стоимости оказанных услуг. Иногда застрахованные пациенты полу-чают часть своего взноса, если не пользуются услугами поставщиков.

При этом в ДМС сохраняется зависимость объема получаемых услуг от уровня платежеспособности пациента. В ДМС велика вероятность затратных тенденций. Кроме того, отсутствие прозрачной регламентации этих услуг в медицинских учреждениях, в том числе порядка формирования тарифов, приводит к неконтролируемому использованию государственного имущества, к существенным различиям в качестве и доступности медицинской помощи для различных слоев населения.

Опыт большинства европейских стран показывает, что ДМС может успешно развиваться не как альтернатива, а как дополнение к государственному финансированию и ОМС.

Доля ДМС в объеме финансирования российского здравоохранения составляет около 5%; при этом объем страховых сборов оценивается примерно в 1 млрд долл. США в год*. По прогнозным оценкам экспертов, потенциальный объем застрахованных – 7 млн человек. Емкость рынка к 2010 г. составит около 20% в общем объеме страховых взносов по добровольным видам страхования, которые могут составить до 7% от стоимости ВВП России. Таким образом, прогнозная емкость рынка ДМС может составить 6,398 млрд долл. США**.

По ДМС в России застраховано 8–10% населения, которые пользуются услугами и по ОМС. Больше 90% приобретенных полисов ДМС за своих служащих оплачивают российские работодатели.

Перспективу развития ДМС мы видим в расширении функций страховщиков и повышение их роли в планировании и управлении объема-ми медицинской помощи; в организации предоставления медицинской помощи застрахованным; в создании системы разделения финансовых рисков между государством, СМО и поставщиками медицинских услуг; в развитии системы персонифицированного учета оказанной медицинской помощи; в использовании баз данных для планирования объемов медицинской помощи; в совершенствовании системы организации и оплаты медицинских услуг.

Существующая система оплаты медицинской помощи, оказываемой в рамках ДМС, должна быть обоснованной в плане оптимизации возмещения затрат и разработки дифференцированных страховых тарифов в зависимости от профиля патологии с учетом специфики и состава страховых случаев.

Страховщик в системе ДМС выступает в форме коллективного покупателя медицинской помощи и теоретически обладает относительно большим потенциалом влияния на издержки. Особенность ДМС – договорный порядок формирования тарифов на медицинские услуги. Страховщик заключает договор с медицинской организацией, в котором помимо прочего устанавливаются тарифы.

Как известно, тарифы на стационарную помощь – главный инструмент экономического управления в ДМС. На сегодняшний день в российской практике в условиях ДМС используется принцип ретроспективной оплаты фактических объемов оказанной стационарной помощи. Этот принцип предусматривает, что медицинская организация (поставщик медицинских услуг) самостоятельно определяет объемы оказываемой медицинской помощи, руководствуясь при этом стремлением увеличить объем выручки за счет наращивания объема услуг. СМО не устанавливает в договоре с поставщиком услуг плановые объемы медицинской помощи, а оплачивает счета, представляемые медицинской организацией за фактические объемы оказанной медицинской помощи. Все финансовые риски, связанные с оплатой медицинской помощи, несет СМО.

Наиболее распространенная схема оплаты стационарной помощи – за фактические объемы помощи, предоставленной застрахованным пациентам по заранее согласованным ценам (тарифам).

Как правило, форма оплаты услуг поставщика комбинированная – оплата по числу фактически проведенных пациентом койко-дней, с раздельным финансированием койко-дня и не вошедших в его стоимость сложных дорогостоящих услуг.

В зарубежной практике для оплаты стационарной помощи в ДМС широко используется принцип предварительной оплаты. Условия этого принципа – планирование поставщиком объемов стационарной помощи и согласование планов с планами страховщика. В этом случае страхов-щик заказывает определенные объемы медицинской помощи с учетом потребностей застрахованных, приоритетов их удовлетворения и имеющихся финансовых ресурсов. Оплата счетов медицинской организации осуществляется на основе согласованных объемов помощи.

Все споры в отношении обоснованности случаев госпитализации выносятся на стадию планирования: обе стороны определяют, какие случаи и в каких объемах финансируются на каждом уровне оказания помощи. Очевидно, что при таком подходе поставщику значительно сложнее оправдать неэффективность использования ресурсов. При этом финансовые риски, связанные с отклонениями плановых и фактических объемов медицинской помощи, делятся между страховщиком и медицинской организацией в порядке, установленном договором.

Посредством перехода к системе единообразных тарифов нужно исключить изменчивость стоимости‚ установить ограничения на цену “конечного продукта” и сделать возможным контроль роста цен посредством ограничения ежегодного роста тарифов.

Целесообразно в качестве альтернативы платы за отдельную услугу использовать укрупненную единицу, или, иначе, комплекс услуг.

Группировка больных с однородными заболеваниями и с одинаковыми ресурсными затратами в диагностически связанные группы (ДСГ)

как способ измерения объема медицинской помощи и затрат на ее ока-зание делает устойчивой связь между потреблением ресурсов и полезными промежуточными и конечными результатами деятельности медицинских учреждений. Это имеет большое значение для формализации и стандартизации условий оказания стационарной помощи, улучшения ее качества и рационального расходования ресурсов.

Как любая система классификации, система ДСГ имеет и достоин-ства, и недостатки. К достоинствам следует отнести возмещение расходов в расчете на пролеченного пациента. Иначе говоря, метод ДСГ обеспечивает систему расчетов, которая поддерживает соответствие между клиническими и экономическими аспектами оказания помощи.

Потенциальный недостаток системы ДСГ – появление мотивации отнести случай к группе с более высокими ставками возмещения, регоспитализации: один случай превращается в два случая, появляются стимулы к лечению больных амбулаторного профиля.

Система ДСГ устанавливает ограничения только на цену, а вот объем и набор услуг предоставляются для выбора руководству больницы. В то же время четко прослеживается тенденция использовать этот метод, во-первых, в рамках системы предварительного бюджети-рования больничного сектора, во-вторых, не столько для расчетов, сколько для более обоснованной оценки необходимых больнице финан-совых ресурсов.

Иными словами, метод ДСГ воспринимается как инструмент для пла-нирования ресурсов, а также как форма предварительной оплаты (аван-сирование больниц) на основе целей финансирующей стороной. После оценки результатов часть экономии бюджета останется в больнице.

При практическом использовании ДСГ важны контроль отклонений от стандарта, возможность их прогнозирования и предупреждения. Так, например, при выполнении 80% утвержденной длительности лечения соответствующей ДСГ оплата медицинской помощи производится по полному тарифу. Оплата случаев лечения, длительность которых составляет менее 80% утвержденной длительности лечения по ДСГ, производится за фактически проведенные в отделении койко-дни.

Система ДСГ широко используется в США, в некоторых странах Европы, Азии и Австралии для сравнительного анализа деятельности больниц на региональном, национальном и международном уровнях. Принципы группировки больных по параметрам однородности нозологических форм заболеваний с одинаковыми ресурсными затратами могут быть применены для разработки отечественного стандарта медицинской помощи, ориентированного на “конечный результат” – успешно пролеченного больного.

Основная цель внедрения стандарта медицинской помощи в ДМС – совершенствование системы взаиморасчетов на принципах нормирования медицинской помощи и механизмов дифференцированной опла-ты по составу случаев пролеченных больных.

Стандарт медицинской помощи, нацеленный на “конечный результат” – пролеченного больного – в ДМС представляет собой эквива-лент объема и стоимости медицинской помощи с однородным уровнем затрат.

Стандарт медицинской помощи на пролеченного больного на основе ДСГ представляет собой основу системы оплаты стационарных медицинских услуг, при которой за каждый случай страховщик выплачивает поставщику услуг фиксированные общие суммы. При расчете та-рифов медицинского учреждения эти суммы определяются с учетом среднестатистических затрат ресурсов на стандартизированный случай лечения по конкретному диагнозу.

В случае отсутствия МЭС или его аналога ДСГ оплата медицинской помощи осуществляется на основе средней базовой стоимости койко-дня профильного отделения стационаров, которая рассчитывается в соответствии с “Номенклатурой работ и услуг в здравоохранении”, утвержденной Минздравсоцразвития России в 2004 г., выступающей в роли некоего стандарта.

Тарифы на медицинские услуги определяются на основе величины затрат рабочего времени и сложности лечебно-диагностических работ и услуг в определенных организационно-технических условиях.

Врач-эксперт устанавливает обоснованность фактических сроков лечения, при котором доминирующим фактором является конечный результат, т. е. состояние больного. В случае обоснованности увеличения сроков лечения в цену услуги включают расходы, связанные с увеличением сроков лечения, а при сокращении сроков лечения при положительном конечном результате оплата производится согласно стандарту. Иными словами, если пациент пробыл в клинике свыше определенного числа дней или если затраты на его лечение превысили определенную сумму, дальнейшее лечение будет проводиться за дополнительную плату.

В условиях ДМС больницы определяют цену стандартного режима лечения и выписки исходя из набора необходимых услуг, стоимость которых они затем объединяют в единый пакет, предлагаемый по фиксированной цене, часто с привлекательными скидками.

Разработка механизмов проспективной (предварительной) системы оплаты стационарной помощи на пролеченного больного в ДМС, построенной на нормах потребления ресурсов, чрезвычайно актуальна. Она обусловлена необходимостью построения системы для эффективного организационного взаимодействия субъектов рынка ДМС на принципах стандартизации условий оказания стационарной помощи и адекватного возмещения затрат.

В ряде стран вводятся способы плановой (предварительной) оплаты больничной помощи, оказанной в рамках ДМС. Такой способ (метод) оплаты называют еще методом глобального бюджета.

В России попытки внедрения метода оплаты на основе согласованного объема помощи осуществлялись на территории отдельных субъектов РФ в рамках проекта “Реформа здравоохранения” (1999) и приоритетного национального проекта “Здоровье”, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения (2007).

Глобальный бюджет рассчитывается не на ресурсы, а на результаты деятельности стационара, выраженные в объемах предоставляемых услуг. Объем финансовых средств, предоставленных больнице, не за-висит от ее коечного фонда и других ресурсных показателей. Больница не берет на себя никаких обязательств по предоставлению мощностей. Согласованный объем помощи выполняется на основе собственного плана, с привлечением тех ресурсов, которые для этого необходимы.

Требования к качеству формируются на основе внутриучрежденческих стандартов диагностики и лечения, относящихся как к процессу, так и к результатам оказания стационарной помощи. Процедура экспертизы качества медицинской помощи оговаривается в договоре на оказание медицинской помощи.

При проведении переговоров стороны согласовывают объемы помощи в разрезе отдельных профилей и нозологий (план-заказ), тарифы и стоимость плана-заказа (согласованный вариант бюджета), а также порядок контроля качества оказываемой помощи, допустимые отклонения от согласованных объемов, порядок отчетности и ответственность за его нарушение, условия мониторинга и оценки выполнения договорных обязательств. Метод расчета глобального бюджета стационара должен быть единым как для страховщика, так и для поставщиков услуг.

Способы совершенствования оплаты стационарной помощи в условиях ДМС сводятся к внедрению модели и методов бюджетирования и оплаты медицинской помощи, ориентированной на результат; к переходу на преимущественно перспективный принцип оплаты на основе предварительного планирования и согласования объемов, структуры и условий предоставления медицинской помощи. Необходимы развитие сквозных договорных отношений между финансирующей стороной (покупателем) и производителями медицинской помощи, напрямую соответствующих достижению новых целей системы оплаты, а также разработка и внедрение системы мониторинга и оценки эффективности способов планируемой и управляемой системы оплаты.


* Гурдус В.О. Как нам преобразовать систему здравоохранения? // Атлас страхования. 2006. № 12. С. 3–12.

** Пальянова С.Ю.Добровольное медицинское страхование:перспективы развитияна 2002–2010 годы // Страховое дело. 2002. № 10. С.10–28.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль