Региональный аспект лекарственного обеспечения населения

8991

Конституция Российской Федерации декларирует равное право граждан на получение медицинской помощи. Равноправие в вопросах охраны здоровья определяется Всемирной организацией здравоохранения как равная и справедливая возможность для граждан полностью реализовать свой “потенциал здоровья”, независимо от того, в каком регионе они проживают. Сделать это на практике особенно сложно в переходный период: в субъектах Российской Феде рации налицо экономическое и социальное неравенство (разница в размерах доходов, уровне образования, наличии занятости и т. п.), что наиболее характерно для удаленных от центра регионов и сельской местности.

Модернизация здравоохранения, дополнительное лекарственное обеспечение, реализация национальных проектов должны, прежде всего, нивелировать неравенство в оказании медицинской и лекарственной помощи. Происходящие изменения в состоянии здоровья социально уязвимых и других контингентов населения в этот период служат индикатором того, насколько эффективно проводится социально-экономическая политика в целом и в конкретных субъектах Российской Феде рации, в частности.

Остановимся на некоторых направлениях формирования региональной политики лекарственного обеспечения, наиболее важных в условиях модернизации системы здравоохранения. Наши размышления базируются на изучении современных тенденций в ряде субъектов Российской Федерации.

Необходимость модернизации фармацевтического сектора здравоохранения на региональном уровне помимо общих тенденций социально-экономического развития определяется рядом серьезных причин, возникших в последние годы. Отмечаются высокие темпы роста затрат на лекарственную помощь, при этом рост финансовых затрат не всегда обеспечивает увеличение объемов и улучшение качества этой помощи. Происходит снижение объемов оказания лекарственной помощи вне государственных и региональных программ ввиду недоступности для большинства населения современных эффективных лекарственных средств (ЛС) из за отсутствия необходимых финансовых средств. Реализация Федерального закона от 22.08.04 № 122 ФЗ и ряда других законодательных актов серьезно изменили порядок межбюджетных отношений, источники и каналы финансирования государственного здравоохранения. Изменилась система обеспечения лекарствами социально уязвимых категорий населения. Главное – поэтапно реформируется система здравоохранения Российской Федерации в целом.

Для совершенствования и повышения качества управления системой оказания медицинской и лекарственной помощи предусматривались отход от жесткого централизованного управления на основе регионально-экономической обособленности развития отрасли в каждой конкретной территории; усиление экономических стимулов; переход к показателям оценки эффективности по конечному результату. Однако попытки реформировать здравоохранение таким образом не привели к успеху – во многом из за того, что не затрагивались основы самой системы, которая во многом исчерпала свои возможности и не соответствовала новым экономическим, социальным и политическим условиям.

Как показали международный опыт и практика последних лет, в Российской Федерации, механизм рыночных отношений в фармацевтической сфере может быть реализован эффективно только при внедрении четкого профессионального регламента, контроля, при наличии объективной информации, стимулов для субъектов лекарственного обеспечения (производителей ЛС, оптовых и розничных структур и потребителей (лечебные учреждения и население)).

Государство и региональные власти должны координировать процессы, происходящие в фармацевтической сфере, с учетом большой социальной значимости лекарственного обеспечения населения. Они имеют достаточно действенные механизмы воздействия на рынок лекарств: совершенствование законодательной базы; реализация различных федеральных и региональных медико социальных проектов и программ (обеспечение необходимыми лекарственными средствами отдельных категорий граждан и др.); регулирование ценообразования; нормы для общественных поставок (тендеры); лицензирование; повышение уровня контрольно надзорных мероприятий в субъектах Российской Федерации; увеличение роли общественных саморегулируемых организаций и др.

При модернизации инфраструктуры лекарственного обеспечения в регионах, с одной стороны, необходимо предусматривать эффективность административного управления, а с другой – решать задачи по максимальному использованию ресурсов в условиях всех субъектов, участвующих в организации лекарственной помощи, и в полном объеме реализовывать возможности рыночной экономики.

Элементы децентрализации и приватизации в сфере здравоохранения и лекарственного обеспечения целесообразно рассматривать с позиции социально экономической эффективности с учетом особенно стей и различных подходов в конкретных регионах. В общих чертах границы хозяйственного механизма сферы лекарственной помощи фокусируются на трех основных субъектах: государство, поставщики услуг (как государственные, так и частные) и население. Успех предпринимаемых реформ зависит от оптимальности учета интересов этих трех субъектов и их роли в достижении основных целей здравоохранения.

Координация участников процесса модернизации региональной системы здравоохранения должна осуществляться на основе общественного договора (системы договоров субъектов лекарственного обес печения и медицинской помощи).

Регионализация в системе здравоохранения и, в частности, лекарственного обеспечения требует от субъектов РФ нового механизма ресурсопользования, инвестиционной политики, пересмотра системы организации и регулирования интеграционных связей.

Оценивая международный и отечественный опыт реформирования сферы организации лекарственной помощи, необходимо отметить сле дующее. Стратегия модернизации должна базироваться на целевых подходах, которые определяют суть понятия лекарственного обеспечения. Они должны быть совместимы с макроэкономическими моделями развития региона и государства в целом. Реформы в сфере организации лекарственной помощи должны быть поэтапными, последовательными, системными. Введение ограничительных мер и структурных изменений в рамках реформирования сферы лекарственной помощи целесообразно проводить в государственном и муниципальном секторах, поскольку этот процесс можно четко контролировать и регламентировать, что го раздо сложнее реализовать в частном секторе. Стратегия реформирования должна иметь идею, которая в своей основе не может быть иска жена некомпетентностью, халатностью исполнителя и посредников, ведомственными или частными интересами.

Международный опыт свидетельствует о неэффективности проведения реформ на базе устаревших структур, так как существовавшие ранее структуры во многом предопределили имеющиеся проблемы и не могут адекватно реагировать на новые требования, стоящие перед системой лекарственного обеспечения ЛПУ и населения.

Разумеется, все проводимые реформы в области здравоохранения и, в частности, лекарственного обеспечения будут малоэффективны, если не будет обеспечен государственный контроль и надзор за качест вом, эффективностью и безопасностью поступающих в обращение лекарственных средств, поскольку они составляют 95% всех врачебных назначений в клинической практике.

К структурным изменениям можно отнести тенденцию к созданию пунктов отпуска ЛС непосредственно в ЛПУ. Это приближает лекарственную помощь к населению, в частности, к льготным категориям граж дан. Улучшается информационное взаимодействие между врачом, апте кой и пациентами.

По нашему мнению, в связи с изменениями законодательства в перспективе при значительном увеличении муниципальных образований, расширении экономической самостоятельности (автономизации) ЛПУ, бурном развитии рынка медицинских услуг вне государственных и му ниципальных систем стереотипные региональные схемы снабжения лекарственными препаратами и изделиями медицинского назначения будут трансформироваться. Централизованное лекарственное обеспе чение пациентов ЛПУ, которое преобладает в большинстве субъектов Российской Федерации и осуществляется региональными предприятия ми “Фармация”, по видимому, уступит место децентрализованному. Это может привести к последующим структурным изменениям в государственном и муниципальном фармацевтическом секторе здравоохранения и в целом на региональных фармацевтических рынках, к более жесткой конкуренции, смене “игроков”, слиянию и поглощению оптовых и розничных организаций.

Появление территориальных органов Росздравнадзора, расширение и реализация надзорных функций, а также создание государственных и муниципальных аптечных сетей, централизация управления этими предприятиями, в перспективе – приватизация аптечных сетей обуслов ливают изменение структуры управления фармацевтической деятельностью в регионах.

Модернизация должна реализовываться в рамках комплексной системы, которая предусматривает целевые установки со стороны внешней среды, особенности развития региона и стратегические на правления административной реформы. Для этой комплексной системы наиболее подходит термин “региональная лекарственная политика”. Формирование и реализация совместных федеральных и региональных программ с участниками различных форм собственности требуют со блюдения единства в решении проблем.

По нашему мнению, целевые функции региональной лекарственной политики должны реализовываться по следующим направлениям:

  • совершенствование организации лекарственного обеспечения населения, направленное на реализацию всего комплекса задач и функций по предоставлению гражданам эффективной и свое временной лекарственной помощи;
  • разработка механизмов по обеспечению граждан качественной, безопасной, доступной и современной, фармакологически и экономически эффективной лекарственной помощью;
  • обеспечение максимального использования ресурсов системы здравоохранения, стандартизация, оптимизация организации лекарственного обеспечения здравоохранения и населения;
  • создание систем, заинтересованных в защите прав пациентов и в повышении эффективности использования ресурсов здраво охранения (развитие рынка страховых услуг);
  • определение подходов к формированию квалифицированного кадрового потенциала системы организации лекарственной помощи;
  • разработка и внедрение новых технологий;
  • расширение возможностей для получения современной лекарственной помощи сельскому населению.

Опыт последних трех лет реализации лекарственного обеспечения отдельных категорий граждан доказывает необходимость внедрения перечисленных направлений. Дополнительное лекарственное обеспечение отдельных категорий граждан начиналось как широкомасштабная программа, призванная существенно расширить доступность для паци ентов современных эффективных лекарственных средств на амбулаторном этапе лечения, а также снизить потребность этой категории пациентов в необоснованной, дорогостоящей стационарной медицинской помощи.

В 2005 г. численность граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи, составила 14,8 млн человек. Число лиц, оставивших за собой право на получение государственной социальной помощи в виде набора соци альных услуг (НСУ), в 2007 г. составило 7,7 млн человек (45,2%), 2008 г. эта цифра уменьшилась до 6,3 млн человек, а это всего 38% от всех лиц, имеющих право на получение набора социальных услуг.

Следует отметить, что в структуре лиц, имеющих право на обеспечение необходимыми лекарственными средствами, большая часть – инвалиды с хроническими заболеваниями. Так, 61% лиц, относящихся к категориям: “члены семей погибших (умерших) инвалидов ВОВ”, “ветераны боевых действий”, “члены семей военных, погибших при исполнении служебных обязанностей, погибших в плену” и не нуждающихся в постоянном медикаментозном лечении, отказались от НСУ. Доля граждан, оставивших за собой право на получение НСУ, среди инвалидов практически не меняется (около 80%), и для этой категории пациентов недопустимы перебои с лекарственным обеспечением.

В настоящее время личная ответственность руководителей местных органов и учреждений здравоохранения за результаты своей деятель ности и эффективность использования ресурсов оказалась ослабленной. Ничего не менять, требуя увеличения финансирования здравоохранения, – это позиция многих руководителей отрасли. Эта проблема тем более важна, поскольку Федеральным законом от 17.10.07 № 230 ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Фе дерации в связи с совершенствованием разграничения полномочий” предусматривается передача органам государственной власти субъектов Российской Федерации полномочий по организации обеспечения граждан, включенных в Федеральный регистр лиц, имеющих право на получение государственной социальной помощи и не отказавшихся от получения социальной услуги, лекарственными средствами, изделиями медицинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей инвалидов.

Этим органам переданы полномочия по организации размещения заказов на поставки, заключению по итогам размещения государственных заказов государственных контрактов на поставки, по организации обеспечения населения лекарственными средствами, изделиями меди цинского назначения, а также специализированными продуктами лечебного питания для детей инвалидов, закупленными по государственным контрактам.

В соответствии с распоряжением Правительства РФ от 15.05.07 № 609 р фармацевтические препараты, медицинские химические вещества и лекарственные растительные продукты включены в Перечень товаров (работ, услуг), размещение заказов на поставки (выполнение, оказание) которых осуществляется путем проведения аукциона. Таким образом, размещение заказов на поставку лекарственных средств для обеспечения прав граждан на социальные услуги в рамках Федерального закона от 17.07.99 № 178 ФЗ осуществляется исключительно путем проведения аукциона – в соответствии с Федеральным законом от 21.07.05 № 94 ФЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд” (в ред. Федерального закона от 24.07.07 № 218 ФЗ).

Федеральным законом от 21.07.05 № 94 ФЗ определен экономический механизм проведения аукционов, предусматривающий снижение начальной (максимальной) цены контракта на “шаг аукциона” в размере 5% начальной (максимальной) цены контракта. Победителем аукциона признается лицо, предложившее наиболее низкую цену контракта; с ним по результатам аукциона будет заключен государственный контракт.

Данный механизм неприменим для закупок лекарственных средств, во первых, из за невозможности точно рассчитать количество больных и тем более – их потребность в лекарственных средствах на несколько месяцев вперед, поскольку эти данные постоянно изменяются; во вторых – из за неудовлетворительного составления заявки органами исполни тельной власти субъектов Российской Федерации. В ходе проверок, осуществляемых Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития в 2006–2007 гг., отмечались, прежде всего, неудовлетворительное составление заявки на лекарственные средства (отсутствует расчет потребности в лекарственных препаратах и аргументированное обоснование заявляемых объемов поставок) и отсутствие системы управления товарными запасами, что также увеличивает дефектуру, которая могла бы быть ликвидирована за счет пере распределения товарных запасов между аптечными учреждениями.

Усложнит процедуру закупок лекарственных средств и порядок формирования лотов, поскольку в случае размещения заказа на постав ку лекарственных средств, применяемых по решению врачебной комиссии, а также в случае размещения заказа по торговому наименованию (допускается для инсулинов и циклоспоринов), по каждому международному непатентованному наименованию следует формировать от дельный лот. По нашему мнению, это не совсем верный путь. Реализация региональной лекарственной политики должна основываться на социальной справедливости; на повышении ответственности органов власти всех уровней, общественно публичных организаций, субъектов фармацевтической деятельности за реализацию эффективной лекарственной помощи населению. Необходимо обеспечить адекватность финансовых ресурсов государственным гарантиям по бесплатной и льготной лекарственной помощи; проводить инновационную и инвестиционную политику, которая обеспечит эффективность вложений, при сохранении максимальной фармакотерапевтической, экономической и социальной эффективности и др.

Анализ международного опыта организации лекарственной помощи льготным категориям граждан также свидетельствует о том, что государство берет на себя заботу об обеспечении доступности ЛС в доста точном количестве, в необходимых формах и дозах, по приемлемым ценам. Результаты проведенного анализа позволили выделить три ос новных источника финансирования лекарственной помощи населению в зарубежных странах: 1) государственные и местные бюджеты; 2) сис тема социального страхования; 3) личные средства граждан. Практиче ски ни в одной из развитых стран указанные системы не представлены в чистом виде.

В Канаде, Норвегии, Италии, Греции, Португалии и Испании большая часть средств на здравоохранение выделяется из государственного бюджета и формируется за счет обязательных налогов с населения и предпринимателей. В этих странах здравоохранением управляют правительственные органы, оно контролируется государством. Централизованное финансирование позволяет сдерживать рост стоимости лече ния. Такая система обеспечивает равные права на получение медицинских услуг для всех граждан страны.

Преимущественно страховая модель здравоохранения, в т. ч. ле карственного обеспечения, сохраняется и успешно функционирует в таких странах, как Нидерланды, Австрия, Бельгия, Швейцария, Люксем бург, Германия, Франция. Системами здравоохранения в этих странах управляют государственные органы власти: правительство определяет перечень основных социальных услуг, которые должны оказываться застрахованным гражданам; устанавливает группы населения, которые должны быть застрахованы; определяет порядок оказания медицинской и лекарственной помощи; регулирует величину страхового взноса. При этом взносы указанных категорий плательщиков колеблются в различ ных странах от 4 до 20% общего объема финансовых средств, выделяе мых на здравоохранение.

В ряде стран функционируют системы социального страхования, но предусматривается оплата определенной части медицинских услуг за счет средств самих застрахованных граждан (в том числе приобре тение медикаментов, средств реабилитации и др.). Кроме того, дейст вуют различные государственные программы по профилактике заболе ваний, таких как атеросклероз, сахарный диабет и т. п.

Как правило, приоритет при предоставлении льгот на лекарственные средства имеют страдающие тяжелыми хроническими заболеваниями, требующие постоянной поддерживающей или курсовой медикаментоз ной терапии. На втором месте – уровень благосостояния граждан. В европейских государствах малоимущих граждан стремятся освободить от долевого участия в оплате лекарственных средств. Лица с низкими доходами и пациенты с хроническими заболеваниями несут ограничен ные обязательства по соучастию в расходах на медицинские услуги, в том числе на лекарственное обеспечение, или не несут их вовсе.

В Бельгии не взимается плата за медицинские услуги и медикамен ты с “экономически неактивного населения”, т. е. с граждан, получающих социальные пособия (вдовы, сироты, пенсионеры и др.). От участия в сооплате освобождены лица пожилого возраста в Великобритании и Австрии, а во Франции долевое участие пациента исключается или сокращается при использовании лекарственных средств, выписанных для лечения тяжелейших заболеваний, входящих в определенный пе речень. В Ирландии предусмотрено бесплатное лечение лиц с инфекционными и некоторыми хроническими заболеваниями, причем выпи санные ЛС для лечения этих заболеваний также предоставляются бесплатно.

В Японии и Венгрии выделены социальные группы, имеющие пра во на бесплатное лекарственное обеспечение. В остальных экономически развитых странах (кроме США) существуют только перечни заболеваний, при которых требуется бесплатное лекарственное обеспечение. Как правило, вопрос о критериях освобождения пациента от доплаты за ЛС рассматривается очень тщательно. В случае хронических забо леваний, опасных для жизни, расходы пациентов должны быть полностью компенсированы, однако такие больные не получают бесплатно другие ЛС, назначаемые для лечения состояний, не относящихся к данному заболеванию.

В Финляндии, Норвегии и Швеции разработаны сравнительно не большие списки бесплатных для населения лекарств. Однако затраты на приобретение большинства лекарственных препаратов лишь частич но возмещаются за счет общественных фондов. В Италии все медика менты распределены по трем группам. В первую группу входят ЛС, имеющие статус жизненно важных, которые предоставляются бесплат но; вторая категория предусматривает доплату в размере от 30 до 40% стоимости ЛС; в третью группу входят медикаменты, полностью опла чиваемые пациентом. Бесплатное обеспечение ЛС установлено только для лиц, имеющих низкие доходы, для многодетных семей, пенсионеров старше 65 лет и инвалидов.

В Норвегии определен перечень из 36 хронических заболеваний, при которых предоставляется право на бесплатное или льготное лекарственное обеспечение. Назначение особо дорогих ЛС контролируется специальным комитетом. Гражданин, возраст которого превышает 66 лет, обеспечивается лекарственными препаратами бесплатно, при этом годовой лимит на пациента ограничен.

В Дании бесплатное лекарственное обеспечение не предусмотрено. Национальным комитетом по медикаментам Департамента здравоохра нения министерства внутренних дел определены два списка лекарствен ных средств. Покупка лекарственного препарата из списка № 1 возме щается пациенту в объеме 75% его стоимости, а из списка № 2 – 50%.

В Германии, Нидерландах, Бельгии утверждены “ограничительные списки”. В эти списки в первую очередь включены дорогостоящие ЛС, имеющие более дешевые аналоги, а также препараты, используемые для самолечения. Затраты на приобретение ЛС, включенных в эти спис ки, не возмещаются общественными фондами.

В Австралии действует единая система лекарственного обеспече ния. Государство субсидирует приобретение 75% рецептурных ЛС. Со платежи населения при этом составляют в среднем 16%. Перечень ЛС, отпуск которых застрахованному населению компенсируется государ ством, существует более 30 лет и пересматривается один раз в год.

Важно отметить, что наряду с различными системами компенсации по совместной оплате ЛС существует широкий диапазон дополнительных льгот: по возрасту, уровню дохода, группе заболевания и т. д. Так, на пример, в Великобритании от сооплаты освобождены 85% выписываемых национальной службой здравоохранения наименований медикаментов, предоставляемых населению. Во Франции льготы предоставляются по 31 группе заболеваний. Медикаменты оплачиваются за счет страховых компаний и системы социального обеспечения, а карточка медицинско го страхования включает рецептурные препараты, которые требуют небольшой доплаты. Для снижения расходов на медикаменты все чаще наблюдается замена оригинальных лекарственных препаратов джене риками, а регулировать стоимость лекарственных средств призвано “базовое ценообразование”, которое введено в действие в 2005 г.

В Канаде предусмотрена частичная оплата лекарственной помощи для нетрудоспособных жителей (6% населения) и для жителей старше 65 лет (12% населения), которые в среднем оплачивают 20% от макси мальной стоимости фармацевтических услуг.

Национальный уровень здравоохранения Японии – один из самых высоких в мире. В рейтинге ВОЗ Япония признана лидером в борьбе с болезнями и смертностью. Медицинская помощь в стране в основном платная, но оплачивается она большей частью через систему медицин ского страхования. Застрахованные пациенты оплачивают 10% стоимо сти лечения, но эта сумма не должна превышать установленного мак симума сооплаты. Здесь введена система референтных цен для ЛС, включенных в “положительные” списки лекарственных средств, стои мость которых подлежит возмещению. Как правило, это ЛС, отпускаемые по рецепту врача. Кроме того, лицам старше 70 лет лекарственная по мощь оказывается бесплатно.

Итак, анализируя опыт, приобретенный экономически развитыми странами, можно выделить три механизма сооплаты: 1) взимание фик сированной суммы, которая составляет лишь часть реальной стоимости лекарства (Германия, Нидерланды, Израиль); 2) оплата определенного процента стоимости ЛС (Франция, Дания, Бельгия, Италия и др.); 3) оплата пациентом фиксированной суммы и (дополнительно) опреде ленного процента от стоимости лекарства (Финляндия). Фактически третий механизм включает в себя два предыдущих.

В этих странах действует принцип государственного регулирования потребления медикаментов, приобретаемых бесплатно или со скидкой. При этом ограничивают декретированные группы населения; ограничи вают перечень ЛС, отпускаемых бесплатно или со скидкой; регулируют долевое участие потребителя в оплате ЛС; контролируют необходимость бесплатного назначения лекарственного препарата (оптимальный под бор длительности курса лечения, дозирования и кратности назначения ЛС и др.). И все же в большинстве европейских стран государство берет на себя ответственность за организацию и финансирование лекарст венной помощи, создавая систему социального страхования, приспо собленную к социальной, экономической и политической ситуации. Такой подход призван обеспечить доступность лекарственной помощи для каждого гражданина, независимо от его социального статуса и уровня дохода.

Опыт европейских стран показывает, что добровольное медицин ское страхование может успешно развиваться не как альтернатива, а как дополнение к государственному финансированию здравоохранения и обязательному медицинскому страхованию.

Таким образом, задача предпринимаемых во многих странах мер по сдерживанию расходов в фармацевтическом секторе – повлиять на практику назначения лекарственных средств и сформировать у врачей и пациентов осознанное отношение к расходам на лекарственные средства. При оптимизации системы лекарственной помощи отдельным категориям населения в РФ необходимо принять во внимание многие принципы и механизмы льготного лекарственного обеспечения населения, созданные в экономически развитых странах.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль