Цель, задачи и перспективы развития финансово-экономических отношений в системе ОМС (окончание)

3898

Начало см.: Здравоохранение. 2008. № 1.

В первой части статьи были рассмотрены планово экономические аспекты системы ОМС. Для создания эффективной финансовой системы необходимо решить задачи, которые рассматриваются далее.

3. Ценообразование и тарифное регулирование. В соответствии с Генеральным тарифным соглашением в системе ОМС Московской области при формировании тарифа учитываются нормативные расходы на такие виды затрат, как заработная плата с начислениями; медика менты и предметы медицинского назначения; продукты питания; меди цинский инструментарий; мягкий инвентарь и обмундирование.

Целевым считается расходование средств ОМС на проведение анализов (консультаций) в других ЛПУ, оплата организации питания при отсутствии пищеблока в стационаре, приобретение бланков медицинской отчетности, бумаги и расходных материалов для принтеров.

Тарифы рассчитываются в соответствии с утвержденной правле нием МОФОМС методикой и утверждаются тарифной комиссией под председательством исполнительного директора МОФОМС.

Тарифы за койко день утверждены для стационарных профильных отделений по восьми тарифным группам (шесть групп для стационаров, выполняющих муниципальный заказ, и две – для клинического уров ня – областных и федеральных ЛПУ). Отдельно выделен тариф по хи миотерапии для лечения онкологической патологии.

В 2005 г. были разработаны тарифы по законченному случаю ле чения в стационаре (более 6 тыс.) с учетом длительности пребывания больного в стационаре при конкретных нозологиях. Использование этих тарифов было приостановлено из за отсутствия утвержденных клини ческих протоколов лечения соответствующих заболеваний.

В 2005–2006 гг. были разработаны около 40 тарифов на случай лечения в стационаре по медико экономическим стандартам. Данные тарифы разработаны в соответствии с клиническими протоколами ле чения для детей на клиническом уровне (областные и федеральные ЛПУ) и представляют технологическую схему лечения (ТСЛ), состоящую из нескольких связанных блоков, позволяющих учитывать ресурсы здравоохранения, которые необходимо использовать для реализации той или иной ТСЛ.

Единые тарифы (за пациенто день и пролеченного больного) для профильных отделений дневных стационаров всех типов утверждены с учетом нормированной среднепрофильной длительности лечения. Та рифы на посещение врачей клинических специальностей утверждены для пяти тарифных групп: три группы для муниципального заказа, две – для клинического уровня (областные и федеральные ЛПУ).

Все тарифы в Московской области утверждены в условных единицах – баллах. Тарифное регулирование осуществляется посредством определения стоимости одного балла. Рост затрат ЛПУ на оказание медицинской помощи (изменение стоимости ресурсов, оплаты труда медиков) приводит к росту необходимых финансовых ресурсов, что в свою очередь увеличивает стоимость балла. Стоимость программы ОМС, выраженная в баллах, различна по кварталам; сумма средств, находящихся в распоряжении МОФОМС, тоже подвержена квартальным колебаниям, поэтому эквивалент стоимости одного балла утверждается об ластной тарифной комиссией и правлением МОФОМС ежеквартально.

Тарифное регулирование стационарной помощи осуществляется посредством оплаты койко-дней в пределах суммы годового плана ЛПУ. Для этих целей ежеквартально формируется “глобальный бюджет” по стационарной помощи, который оформляется соответствующим прото колом стоимости на квартал. В протоколе текущего месячного плана фиксируется доля квартальной стоимости стационарной помощи, используемая при оплате за фактические дни пребывания пациента с учетом данной суммы, путем расчета специального коэффициента – Кр (коэффициент регресса может принимать значения больше и меньше единицы для разных схем оплаты).

Для стимулирования сокращения средней длительности пребывания больного в стационаре оплата за койко дни и, фактически проведенные всеми больными в стационаре и выписанными в последний день месяца, осуществляется с учетом отношения фактической и плановой длитель ности лечения больных. Когда фактическая длительность лечения со ставляет от 0,9 до единицы (1) плановой длительности, ЛПУ получает сумму, соответствующую “глобальному бюджету” текущего месяца, если фактическая стоимость оказанной помощи не меньше 0,9 от суммы “глобального бюджета” (схема № 1). Соответственно, если фактическая стоимость оказанной помощи превышает “глобальный бюджет”, то средства, получаемые ЛПУ, им и ограничиваются.

Если фактическая средняя длительность больше плановой или меньше 0,9 от плановой, то оплата осуществляется за фактические койко-дни, но не более суммы “глобального бюджета” стационара (схе ма № 2).

Применение комбинации схем оплаты № 1 и 2 стимулирует сокращение необоснованной длительности лечения. В ЛПУ системы ОМС койко-день Московской области средняя длительность лечения уменьшилась с 14,7 в 2002 г. до 11,8 в 2005 г.

Для активного участия ЛПУ в планировании и текущем мониторинге оказываемой медицинской помощи “глобальный бюджет” для стационара учитывается нарастающим итогом на конец года. Это означает, что при невыполнении объемов медицинской помощи по схеме № 1 до значения 0,9 или по схеме № 2 до значения 1 (единица) разница средств между “глобальным бюджетом” данного месяца и фактической оплатой может быть использована при формировании “глобального бюджета” последующих периодов в полном объеме или частично. Такая схема компенсирует возможные издержки планирования и требует от менеджмента ЛПУ постоянного контроля за деятельностью стационара.

Тарифы для врачей общей практики (ВОП) рассчитаны на единицу прикрепленного (по производственно территориальному принципу) населения соответствующего возраста (дети, трудоспособное население и лица пенсионного возраста). ВОП имеют две тарифные группы (само стоятельные ВОП и интегрированные в поликлинику). Подушевой норматив для самостоятельных ВОП выше, так как они выполняют большой объем обследования и лечения, тогда как у ВОП, интегрированных в поликлинику, часть объемов медицинской помощи выполняется клиническими специалистами многопрофильной поликлиники. Самостоятель ные ВОП организованы в основном на базе амбулаторий или участковых больниц. Одно из условий их работы – большая территориальная про тяженность участка, что требует больших временных затрат для посещений на дому.

В 2006 г. начата работа по формированию клинических протоколов лечения. На их основе рассчитываются тарифы. Эти клинические протоколы определяют необходимые объемы простых и сложных услуг для больных с конкретной патологией и последовательность их применения. В основу алгоритма расчета тарифов законченного случая лечения положен отраслевой классификатор простых и сложных медицинских услуг, утвержденный Минздравсоцразвития России в 2004 г. и дополненный услугами, вошедшими в клинические протоколы лечения заболеваний, разработанные в 2005–2006 гг. на федеральном уровне. Классификатор Московской области содержит более 4 тыс. простых и сложных медицинских услуг и имеет структуру, позволяющую включать в него новые услуги.

ТСЛ формируется клиническим специалистом (в части медикаментов – клиническим фармакологом) и должна содержать следующие обязательные блоки:

  • перечень диагнозов, синдромов и состояний;
  • рекомендуемую длительность и интенсивность лечения (профильное отделение);
  • перечень услуг по диагностике заболевания (инструментальной и лабораторной);
  • перечень услуг оперативного лечения (пособие по анестезии);
  • перечень услуг физиотерапевтического лечения;
  • набор медикаментов (фармгруппы, международные непатентованные наименования и торговые наименования, курсовые дозы);
  • вероятные исходы лечения.

В блоках, содержащих перечень простых и сложных услуг, должны указываться среднее количество услуг и обязательность их применения (стопроцентная услуга обязательна, услуга менее 100% – дополнительная – по усмотрению лечащего врача).

Затраты на проведение реанимации и интенсивной терапии определяются на основе отдельных ТСЛ (по синдромам).

Одна из проблем применения представленной схемы расчета тарифов – отсутствие научно обоснованных нормативов ресурсов на одну услугу (в т. ч. по медикаментозной терапии). Наряду с трудоемкостью услуг (для врачей и сестер) должны быть разработаны и утверждены нормативы по расходным материалам на каждую из 4 тыс. услуг. Соответственно должен вестись ценовой мониторинг рыночных цен на обозначенные ресурсы.

Другая проблема расчета тарифа – определение стоимости одной условной единицы трудоемкости (1 УЕТ) трудовых ресурсов из-за нерыночной схемы формирования заработной платы персонала ЛПУ. Могут быть предложены экспертные способы оценки 1 УЕТ путем проведения тарификации показателей, по которым определяется штатная численность персонала основных подразделений, оказывающих простые и сложные услуги, с последующим отнесением данного вида затрат на 1 УЕТ врача и сестры.

Расходы вспомогательных подразделений (не производящих меди цинские услуги) тоже необходимо осуществлять расчетно экспертным способом с последующим формированием норматива на 1 УЕТ (напри мер, врача). Расходы на питание формируются для каждой ТСЛ исходя из суточных норм расходов на продукты питания для тех или иных со стояний пациентов и рыночной стоимости данных продуктов.

Норматив расхода на содержание ЛПУ (коммунальные и другие хозяйственные расходы), которые в настоящее время формируются по смете на основе коммерческих договоров, необходимо относить на 1 УЕТ. Применение такого норматива особенно актуально при однока нальной системе финансирования, так как в бюджетно страховой мо дели тарифы (расходы) ЛПУ всегда индивидуальны, и из за этого экономические стимулы для эффективного и рационального использования данного вида ресурсов отсутствуют.

При отнесении затрат на 1 УЕТ возникает необходимость формировать план ЛПУ не в койко днях для профильных отделений, а в пациентах, которым назначена та или иная схема лечения (ТСЛ). Это дает возможность определить плановый объем медицинской помощи в простых и сложных медицинских услугах и в конечном счете в УЕТ и установить соответствующий расчетно экспертный норматив.

В 2007 г. в Московской области планируется поэтапный переход на тарифы по законченному случаю в круглосуточных и дневных стационарах. Для решения поставленной задачи необходимо создать программное средство, которое, используя справочник простых и сложных медицинских услуг, позволит врачу клиницисту формировать ТСЛ по конкретной патологии (с учетом диагнозов по МКБ 10, состояний и синдромов пациентов). Клинический фармаколог сможет дать типовую схему медикаментозной терапии, а экономист – произвести расчет тарифов. При этом любое изменение параметров ТСЛ позволит не только пере считать тарифы, но и определить реальную стоимость медицинской помощи – как фактически оказанной, так и планируемой.

Амбулаторно поликлиническая помощь содержит профилактиче скую составляющую, активное развитие которой позволяет в конечном счете снизить затраты на лечение. Можно говорить об экономической эффективности профилактической составляющей (снижение затрат на 1 руб. вложенных в профилактику средств). Применяется подушевой способ оплаты данного вида помощи. При этом уменьшение фактического обращения пациентов в ЛПУ становится экономическим стимулом, уменьшающим реальные расходы медицинского учреждения. ЛПУ получает финансирование на прикрепленное население по подушевым нормативам. При этом могут использоваться самые разнообразные критерии (статистические и клинические), оценивающие как структуру населения, так и достижение определенных заранее параметров, зависящих от деятельности ЛПУ.

Одним из параметров может быть уровень госпитализации (его изменение) прикрепленного населения по диагнозам и состояниям, зависящим от лечебной и профилактической деятельности ЛПУ с подушевым принципом финансирования. Возможность лечения одного и того же пациента в условиях стационара или поликлиники позволяет включать в подушевой норматив финансирования часть затрат на альтернативные технологии и реализовывать таким образом принцип “частичного фондодержания”, что в условиях необоснованности госпитализаций в России (по оценкам исследователей – на уровне 25–30%) становится особенно актуальным.

В 2006 г. в Московской области начата работа по расчету тарифов для подушевого финансирования поликлиник по прикрепленному населению (за исключением стоматологии – там расчет идет по закончен ному случаю лечения), с учетом пола и возраста (от 10 до 20 половозрастных групп). В 2007 г. осуществлялся поэтапный переход к подушевому финансированию поликлиник с целью усиления профилактической составляющей амбулаторно поликлинической помощи (АПП).

Для оценки реальных затрат на АПП необходимо выделить перечень диагнозов и состояний пациентов, составляющих 85–90% объемов оказываемой медицинской помощи, и сформировать для них ТСЛ, произ ведя расчет затрат по этим схемам для различных половозрастных групп населения. Данные затраты в год на одного жителя соответствующего пола и возраста – базовые подушевые нормативы финансирования. Они отражают лечебно профилактическую деятельность поликлиники, имею щей соответствующий перечень врачей, ведущих прием пациентов и необходимый для реализации ТСЛ набор диагностических и физиотерапевтических средств. Размер базового подушевого норматива может регулироваться в зависимости от выполнения поликлиникой определенных показателей, оценивающих ее деятельность (модель конечного результата деятельности поликлиники).

Дополнительная составляющая подушевого норматива должна учитывать затраты поликлиники при использовании альтернативных стационарному лечению технологий (в условиях поликлиники или днев ного стационара). При этом должны быть определены ТСЛ на альтернативные технологии и рассчитаны тарифы на их реализацию. Условие использования поликлиникой дополнительной составляющей – приме нение альтернативных технологий и фиксированных показателей по уровню госпитализации для прикрепленного контингента по конкретному перечню диагнозов. Если уровень госпитализации по данному переч ню диагнозов выше фиксированного уровня, то оплата стационарной помощи осуществляется за счет дополнительной составляющей поду шевого финансирования, независимо от использования в поликлинике альтернативных технологий.

Расчет может проводиться между поликлиникой и стационаром непосредственно или через страховую медицинскую организацию (здесь фондодержание – условное). Дополнительная составляющая подуше вого норматива в этом случае находится в страховых резервах СМО и передается в поликлинику при выполнении перечисленных условий. В противном случае она расходуется на оплату стационарной помощи, оказанной прикрепленным к поликлинике гражданам по соответствую щим ТСЛ. Размер дополнительной составляющей подушевого финансирования может определяться индивидуально для конкретных ЛПУ при годовом формировании плана задания.

4. Финансирование страховых медицинских организаций. В Московской области на начало 2007 г. одиннадцатью СМО застраховано 6,8 млн чел. Четыре СМО (“УралСиб”, “МАКС”, “РОСНО” и “РЕСО”) имеют приблизительно равные страховые поля и охватывают 95% всех застрахованных. Финансирование СМО осуществляется по подушевым нормативам, величина которых зависит от структуры застрахованных граждан (24 половозрастных группы), постоянного места проживания, частоты обращения за медицинской помощью в другие ЛПУ Московской области и за ее пределы и ряда других параметров.

Половозрастные коэффициенты потребления медицинской помощи определены для 26 групп по данным об оказанной помощи за 2003–2005 гг.; они ежегодно корректируются. Остатки страховых резервов учитыва ются с целью их оптимизации в зависимости от структуры и числа за страхованных.

Из средств, полученных на застрахованных в соответствии с регистром, СМО формируют следующие страховые резервы: РОМУ (резерв оплаты медицинских услуг), ЗР (запасной резерв), РФПМ (резерв финансирования предупредительных мероприятий). Порядок формирования и использования страховых резервов регулируется нормативными документами МОФОМС. Оптимизация страховых резервов, учитываю щая специфику получения медицинской помощи застрахованными гражданами, позволяет регулировать остатки на счетах СМО и при необходимости привлекать эти резервы на оплату медицинской помощи. Используемая в области схема текущего планирования и финансирования позволяет обойтись без формирования страховых резервов, которые формируются в соответствии с законодательством.

Специалисты МОФОМС используют программу автоматизирован ного расчета финансирования СМО на текущий месяц, представляющую собой совокупность связанных динамических баз данных (плановые объемы, регистр застрахованных, матрица доступности медицинской помощи и т. д.). Средства на ведение страхового дела рассчитываются на одного застрахованного с учетом выполнения страховой медицинской организацией договорных обязательств. Ежеквартально определяется норматив на ведение дела по каждой СМО.

Для организации лечебного процесса СМО осуществляют авансирование ЛПУ в соответствии с их плановыми объемами. Авансы выплачивают только те СМО, застрахованные в которых потребляют большую часть медицинской помощи. Данный режим оплаты определяется для конкретных СМО, получивших статус “головных”. В 2007 г. средства, затраченные МОФОМС на оплату медицинской помощи в других субъектах РФ, учитываются при подушевом финансировании СМО.

5. Оплата медицинской помощи в ЛПУ.

В Московской области применяются различные способы оплаты медицинской помощи:

  • в стационаре – за профильные койко-дни с учетом согласованной средней длительности лечения в пределах годового финансово го плана – “глобальный бюджет”;
  • в областных и федеральных клиниках – за выполнение типовой схемы лечения при различных заболеваниях детей;
  • в дневных стационарах – за пациенто-день, если длительность лечения меньше 85% от норматива, и за один случай лечения – если больше;
  • за посещение врача клинической специальности в поликлинике;
  • за УЕТ (условные единицы трудоемкости) в стоматологии по конкретному перечню оказанных пациенту услуг;
  • по подушевым нормативам финансирования на прикрепленное к ОВП население;
  • отдельно за медикаменты при проведении химиотерапии при стационарном лечении онкологических больных.

После оказания медицинской помощи пациенту ЛПУ выставляет счет на оплату в зависимости от страхового статуса пациента. Счет подтверждается персонифицированным регистром оказанной медицин ской помощи. Медицинская помощь, оказанная застрахованному в МО гражданину, оплачивается СМО страховщиком при наличии договора между СМО и ЛПУ или СМО плательщиком, “головной” СМО на терри тории муниципального образования.

Медицинская помощь, оказанная гражданину, застрахованному в других субъектах РФ, оплачивается МОФОМС из средств нормированного страхового запаса (межтерриториальные расчеты – МТР). Медицинская помощь, оказанная не застрахованному в Московской области (МО) гражданину, который является жителем МО, оплачивается МОФОМС из средств нормированного страхового запаса.

Соотношение вышеперечисленных финансовых потоков, которое было запланировано на 2007 г., следующее: 90% – застрахованные в МО; 8% – МТР; 2% – незастрахованные граждане.

* * *

В данной статье кратко и схематично рассмотрены пять основных задач, стоящих перед системой ОМС, способы их решения и перспективы. Это позволяет выделить приоритеты модернизации планово финансовых отношений, возникающих между участниками системы ОМС в процессе производства, потребления и оплаты медицинских услуг. Они таковы:

1) усиление нормативно плановой составляющей при использовании ресурсов здравоохранения (в т. ч. при оценке себестоимости по ТСЛ);

2) одноканальное финансирование одной и той же медицинской помощи (услуги);

3) обязательная интеграция финансовых ресурсов, выделяемых в рамках национального проекта “Здоровье” для реализации ТСЛ;

4) использование страхового механизма для достижения макси мальной клинической и экономической эффективности здравоохранения или отказ от страховой медицины и переход к социальному обеспечению граждан медицинскими услугами при обязательном условии реализации первого, второго и третьего названных приоритетов.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×