Организация контроля качества оказания медицинской помощи льготным категориям граждан с циррозом печени. Опыт Саратовской области

12024

Реализация национального проекта “Здоровье” и организация дополнительного лекарственного обеспечения граждан затрагивает интересы широкого слоя населения РФ. В группе пациентов, страдающих циррозом печени, как положительный результат осуществления названных проектов отмечаются тенденции к снижению тяжести течения заболевания, темпов его возможного прогрессирования, частоты обострений и возникновения осложнений, а также снижение смертности.

Основными задачами клинических рекомендаций, призванных служить базой оценки профессионального уровня и качества работы медицинских организаций, являются внедрение в клиническую практику стандартов, разработанных на основании современных строгих научных данных доказательной медицины, облегчение процесса принятия медицинскими работниками клинических решений и повышение эффективности осуществляемых на оказание медицинской помощи затрат.

Согласно определению Всемирной организации здравоохранения (ВОЗ) качественной считается медицинская помощь, соответствующая стандартам медицинских технологий, при отсутствии осложнений и при достижении удовлетворенности пациентов от взаимодействия с медицинской системой1. Кроме того, стандарты позволяют грамотно планировать и осуществлять финансирование здравоохранения, строить правовые отношения между участниками процесса предоставления и контроля за качеством медицинской помощи – инвесторами, государством, медицинскими организациями, страховщиками, пациентами. Использование стандартов позволяет снизить риск необоснованных субъективных оценок и мнений в сфере оказания медицинской помощи. В каждый стандарт медицинских услуг включаются минимальные перечни лечебно­-диагностических процедур, лекарств, а также требования к условиям оказания медицинской помощи.

Нами был проведен анализ качества медицинской помощи (далее – КМП), оказанной гражданам, застрахованным в системе обязательного медицинского страхования, находившимся на лечении в ЛПУ Саратовской области в 2006–2007 гг. по поводу хронического гепатита, в т. ч. в стадии цирроза печени. Цель исследования – оценить КМП, оказанной пациентам с хроническими заболеваниями печени и желчевыводящих путей, имеющим право на получение набора социальных услуг в виде дополнительного лекарственного обеспечения. Задачи исследования:

  • разработать методику и провести анализ КМП льготным категориям граждан с циррозом печени, включая разработку экспертной карты оценки ведения первичной медицинской документации;
  • определить значение выполнения стандартов оказания медицинской помощи для оценки КМП.

На основании разработанных авторами экспертных карт, составленных в соответствии со стандартами медицинской помощи2, проведен анализ КМП больным с хроническими заболеваниями печени. В ходе проведения экспертной оценки выполнения стандартов оказания медицинской помощи анализировались следующие позиции:

  • полнота сбора анамнеза;
  • объем проведенных диагностических процедур;
  • правильность постановки диагноза;
  • назначение консультаций специалистов;
  • обоснованность назначенных лечебных мероприятий и правильность их назначения;
  • анализ результатов лечения.

Этапы проведения исследования:

1­й этап. Выделены группы пациентов с хроническими заболеваниями печени, прошедшие лечение в условиях стационара и амбулаторно­-поликлинических учреждений на основании данных регистра медицинских услуг.

2­й этап. Подготовлена экспертная карта оценки выполнения стандартов медицинской помощи по данным первичной медицинской документации3.

3­й этап. Произведена экспертиза первичной медицинской документации – проанализированы 64 медицинские карты стационарных больных и 25 медицинских карт амбулаторных больных из 17 ЛПУ.

4­й этап. Проведен анализ результатов экспертного контроля.

5­й этап. Разработаны предложения по оптимизации диагностики, лечения и наблюдения льготных категорий граждан.

С целью проведения экспертизы КМП, оказанной на стационарном этапе, проанализированы 64 медицинские карты стационарных больных с диагнозом “хронический гепатит в стадии цирроза печени”, в результате чего было установлено, что по этиологическому признаку основная группа больных состояла на диспансерном учете с хроническими вирусными гепатитами (таблица).

Распределение больных по этиологии развития хронического поражения печени

Заболевания

Количество пациентов

Процент от общего числа обследованных

Циррозы печени вирусной этиологии

31

48,0

Циррозы печени алкогольной этиологии

17

26,6

Циррозы печени, связанные с нарушением обмена веществ

5

7,8

Циррозы неустановленной этиологии

11

17,1

При проведении оценки выполнения стандарта оказания стационарной помощи данной категории больных установлено, что в полном объеме утвержденный стандарт диагностики и лечения не выполнялся. Исследование уровня фермента АЛТ проведено в 98,4% (63 случая), уровня фермента АСТ – в 96,8% (62), уровня общего белка – в 87,5% (56), уровня общего билирубина в крови – в 98,4% (63), уровня свободного и связанного билирубина в крови – в 84,3% (54), кратность исследования крови на общий анализ 1 раз в 10 дней соблюдена в 79,6% (51), исследование уровня железа сыворотки крови – в 1,5% (1 случай).

Инструментальные методы исследования, подтверждающие основной диагноз и наличие осложнений, также проведены не в полном объеме: УЗИ печени и желчевыводящих путей проведено в 78,1% (50 случаев), желчного пузыря, селезенки и системы воротной вены – в 76,5% (49 случаев). Асцит выявлен в 53,1% (34 случая), цитологическое исследование асцитической жидкости – в 2,9% (1 случай).

Консультации узких специалистов проведены в 34,4% (22 случая): осмотр хирурга – в 26,5% (17), психиатра – в 10,4% (5), при наличии печеночной энцефалопатии – в 75% (48), осмотр офтальмолога не произведен ни в одном случае. Оценка нутритивного статуса (показатели массы тела и роста) проведена в 17,1% (11). В 82,8% (53 случая) назначались гепатопротекторы, в 65,6% (42) – диуретики, в 64,0% (41) – ферменты, в 62,5% (40 случаев) – растворы и плазмозаменители.

Для проведения экспертизы КМП, оказанной на амбулаторно-поликлиническом этапе, были проанализированы 25 медицинских карт. В результате оценки выполнения требований стандарта было установлено, что во всех случаях стандарт диагностики и лечения в полном объеме не выполнен. За период с 01.01.2006 г. по 30.08.2007 г. из данной категории граждан ЛПУ посетили 25 чел., общее число посещений – 184, из них только в 1 случае (0,04 на 1 больного) была проведена оценка нутритивного статуса больного. Исследования уровня общего белка крови проводились в 23 случаях (0,92 на 1 больного), уровня общего билирубина – в 40 случаях (1,6 на 1 больного), уровня АЛТ – в 44 случаях (1,76 на 1 больного), исследование уровня АСТ – в 45 случаях (1,80 на 1 больного), УЗИ печени – в 30 случаях (1,2 на 1 больного), УЗИ селезенки – в 28 случаях (1,12 на 1 больного), УЗИ желчного пузыря – в 27 случаях (1,08 на 1 больного), УЗИ поджелудочной железы – в 29 случаях (1,16 на 1 больного). При лечении больных назначались гепатопротекторы в 89 случаях (3,56 на 1 больного), диуретики – в 66 случаях (2,64 на 1 больного), ферменты – в 57 случаях (2,28 на 1 больного), средства, повышающие моторику желудочно­кишечного тракта, – в 51 случае (2,04 на 1 больного), гормоны назначались в 5 случаях (0,2 на 1 больного), препараты, влияющие на систему свертывания крови, не были назначены ни одному больному.

Применение стандартов медицинской помощи позволяет объективно оценить ее качество на основании анализа полноты обследования и лечения. Основным методом оценки качества и эффективности медицинской помощи по данным первичной медицинской документации является соответствие выполненных диагностических процедур и назначений конкретному стандарту. Применение стандартов является объективным методом осуществления внутриведомственной экспертизы КМП. Анализ КМП льготным категориям граждан с циррозом печени показал, что более чем у 70% больных установлено неполное соответствие проведения сбора анамнеза заболевания и диагностических процедур установленному стандарту.

В ряде случаев было определено несоответствие жалоб, анамнеза заболевания данным физикального обследования пациентов, что повлекло за собой постановку неправильного диагноза и некорректное лечение. Имело место назначение консультаций специалистов, диагностических и лечебных мероприятий без показаний. При изучении мнений экспертов страховых медицинских организаций было установлено, что в большинстве случаев требования стандартов оказания медицинской помощи не выполняются.

Нарушения в оказании медицинской помощи исследуемой категории граждан повлекли удорожание и неэффективность лечения, связанные с отсутствием контроля за выполнением объемов стандартов медицинской помощи, низким уровнем организации и диспансерного наблюдения в ЛПУ. Помимо низкой эффективности лечения в результате исследования был установлен недостаточный профессиональный уровень специалистов – отсутствие информированности по вопросам стандартизации, медицинского права, качества медицинской помощи, что делает актуальной целевую подготовку медицинских кадров.

Можно сделать вывод, что стандарты медицинской помощи не выполняются главным образом из­за низкого ресурсного и информационного обеспечения и низкой правовой грамотности медицинских работников.

Использование медицинских стандартов должно не только определять рекомендуемый перечень медицинских услуг и лекарственных средств, быть основой для формирования перечней оснащения медицинских учреждений, но и служить алгоритмом диагностики, лечения, реабилитации, профилактики заболевания, составляя основу системы управления процессом качества как в медицинской организации, так и в системе здравоохранения в целом.

Приложение 1

Анкета для пациентов с циррозом печени (стационарное лечение)

Наименование ЛПУ:__________________ Ф.И.О. пациента________________________

№ медицинской карты:________________ Диагноз:______________________________

1

Этиология

Вирусные гепатиты

– В

2

– С

3

– D

4

Постоянное употребление алкоголя

5

Иммунные заболевания печени

6

Заболевания желчных путей

7

Болезни обмена веществ

8

Нарушения венозного оттока из печени

9

Применение гепатотоксичных лекарственных средств

10

Наличие других инфекций

1

Степень компенсации (класс по ЧайлдПью)

Класс А (компенсированный)

2

Класс В (субкомпенсированный)

3

Класс С (декомпенсированный)

1

Анамнез и физикальное обследование

Общая симптоматика

– сонливость

2

– слабость

3

– повышенная утомляемость

4

– зуд кожных покровов

5

Изменения печени

6

Желтуха

7

Затруднение дыхания

8

Геморрагический синдром

– кровоточивость десен

9

– носовые кровотечения

10

– синяки при незначительных механических воздействиях

11

Портальная гипертензия

– асцит

12

– варикозное расширение вен пищевода и желудка

13

– “голова медузы”

14

– спленомегалия

15

– печеночная энцефалопатия

16

Осложнения

– желудочно-­кишечное кровотечение

17

– признаки спонтанного бактериального перитонита

18

– печеночная энцефалопатия

19

– почечная недостаточность (снижение суточного диуреза)

20

Сопутствующие заболевания

1

Лабораторное обследование

ОАК

– исследование уровня тромбоцитов (тромбоцитопения)

2

– ретикулоцитоз

3

– ускоренное СОЭ

4

– кратность обследования – 1 раз в 10 дней

5

Биохимический анализ крови

синдром цитолиза

– исследование уровня АЛТ (увеличение активности АЛТ)

6

– исследование уровня АСТ (увеличение активности АСТ)

7

– соотношение АСТ/АЛТ

8

синдром холестаза

– исследование уровня ЩФ (увеличение ЩФ)

9

– увеличение ГГТП

10

Исследование уровня общего белка крови (снижение концентрации общего белка)

11

протеинограмма

Увеличение гамма-глобулинов

12

исследование

– уровня общего билирубина (увеличение концентрации билирубина)

13

– уровня свободного и связанного билирубина в крови

14

– уровня мочевины в крови

15

– уровня холестерина в крови

16

– уровня фибриногена в крови

17

– уровня амилазы в крови

18

– электролитов крови

19

– уровня церрулоплазмина в крови

20

– уровня альфа­фетопротеина в сыворотке крови

21

– уровня меди в крови

22

– антител к антигенам мышечной ткани

23

– антител к антигенам митохондрий

24

– уровня железа сыворотки крови

25

коагулограмма

Снижение протромбинового индекса

26

lg

– увеличение lgA

27

– увеличение lgM

28

– увеличение lgG

29

маркеры вирусных гепатитов

– HBsAg

30

– анти­HCV

31

– анти­HDV

32

– анти­HBV

33

– анти­HAV

34

ОАМ

ОАМ

35

Определение группы крови

36

Определение резус­принадлежности

37

Исследование кала на скрытую кровь

1

Инструментальные исследования

УЗИ органов брюшной полости

– печень

2

– селезенка

3

– система воротной вены

4

– желчный пузырь

5

– поджелудочная железа

6

– почки

7

ФЭГДС

8

Чрескожная биопсия печени с гистологическим исследованием биоптата

9

исследования асцитической жидкости

– цитологическое

10

– биохимическое

11

– бактериологическое

12

МРТ органов брюшной полости

13

ЭКГ

1

Консультации специалистов

Хирург

2

Инфекционист

3

Офтальмолог

4

Кардиолог

5

Психиатр

6

Генетик

1

Лечение

Поддержка оптимального нутритивного статуса

2

Оценка нутритивного статуса (показатели массы и роста)

3

Препараты, влияющие на систему свертывания крови

4

Диуретики

5

Противоанемические средства

6

Средства, повышающие моторику ЖКТ

7

Ферменты

8

Гепатопротекторы

9

Антибактериальная терапия

10

Противогрибковые препараты

11

Противовирусные средства

12

Гормоны

13

Цитостатики

14

Растворы и плазмозаменители

15

Препараты плазмы (альбумин)

16

Хирургическое лечение

ИТОГО БАЛЛОВ (max 103 балла)

Приложение 2

Aнкета для пациентов с циррозом печени (амбулаторное лечение)

Наименование ЛПУ:__________________ Ф.И.О. пациента________________________

№ медицинской карты:________________ Диагноз:______________________________

Номер посещения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

1

Анамнез и физикальное обследование

Общая симптоматика

– сонливость

2

– слабость

3

– повышенная утомляемость

4

– зуд кожных покровов

5

Изменения печени

6

Желтуха

7

Затруднение дыхания

8

Геморрагический синдром

– кровоточивость десен

9

– носовые кровотечения

10

– синяки при незначительных механических воздействиях

11

Портальная гипертензия

– асцит

12

– варикозное расширение вен пищевода и желудка

13

– “голова медузы”

14

– спленомегалия

15

– печеночная энцефалопатия

16

Осложнения

– желудочно­кишечное кровотечение

17

– признаки спонтанного бактериального перитонита

18

– печеночная энцефалопатия

19

– почечная недостаточность (снижение суточного диуреза)

20

Сопутствующие заболевания

1

Лабораторное

ОАК

– исследование уровня тромбоцитов (тромбоцитопения)

2

– ретикулоцитоз

3

– ускорение СОЭ

4

– кратность обследования – 1 раз в 10 дней

5

Биохимический

синдром цитолиза

– исследование уровня АЛТ (увеличение активности АЛТ)

6

– исследование уровня АСТ (увеличение активности АСТ)

7

– соотношение АСТ/АЛТ

8

синдром холестаза

– исследование уровня ЩФ (увеличение ЩФ)

9

Исследование уровня общего белка крови (снижение концентрации общего белка)

10

протеинограмма

Увеличение гамма-глобулинов

Номер посещения

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

Лабораторное обследование

Биохимический анализ крови

исследование

– уровня общего билирубина (увеличение концентрации

12

– уровня свободного и связанного билирубина в крови)

13

– уровня мочевины в крови

14

– уровня холестерина в крови

15

– уровня фибриногена в крови

16

– уровня амилазы в крови

17

коагулограмма

Снижение протромбинового индекса

18

маркеры вирусных гепатитов

HBsAg

19

ОАМ

ОАМ

20

Исследование кала на скрытую кровь

1

Инструментальные исследования

УЗИ органов

брюшной полости

– печень

2

– селезенка

3

– система воротной вены

4

– желчный пузырь

5

– поджелудочная железа

6

– почки

7

ЭКГ

1

Консультации специалистов

Хирург

2

Инфекционист

3

Офтальмолог

4

Кардиолог

5

Психиатр

1

Лечение

Поддержка оптимального нутритивного статуса

2

Оценка нутритивного статуса (показатели массы и роста)

3

Препараты, влияющие на систему свертывания

4

Диуретики

5

Противоанемические средства

6

Средства, повышающие моторику ЖКТ

7

Ферменты

8

Гепатопротекторы

9

Антибактериальная терапия

10

Противогрибковые препараты

11

Противовирусные средства

12

Гормоны

13

Цитостатики

ИТОГО БАЛЛОВ (max 65 баллов)


1 Реформа больниц в новой Европе / Под ред. М. Макки, Д. Хили. М., 2003.

2 Стандарт медицинской помощи больным с алкогольным, первичным, вторичным и неуточненным билиарным, другими неуточненными циррозами печени, утвержден приказом Минздравсоцразвития России от 26.05.2006 № 404.

3 См. приложения 1, 2.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль