Некоторые вопросы медицинской экспертизы при травмах нижних конечностей

41924

Среди всех видов травм опорно-двигательного аппарата травмы нижних конечностей по частоте занимают второе место после травм верхних конечностей. У инвалидов с поражением опорно-двигательного аппарата в 10–21% случаев – это ампутационные дефекты конечностей, из которых 92% относятся к нижним конечностям1. В этой связи особенно актуальным представляется анализ вопросов, возникающих при экспертизе временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизе таких больных.

В данной статье акцент сделан на те травмы нижних конечностей, сроки лечения которых, сложившиеся на практике, существенно отличаются от официальных (Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10): Рекомендации для руководителей лечебно-профилактических учреждений и лечащих врачей, специалистов-врачей исполнительных органов Фонда социального страхования Российской Федерации, утверждены Минздравом России № 2510/9362-34 и ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000; далее – ОСВН) либо совершенно отсутствуют в ОСВН.

Некоторые вопросы диагностики травм нижних конечностей

Ось нижней конечности определяется как прямая линия, проходящая через верхнюю переднюю подвздошную ость, медиальный край надколенника и I палец стопы. Длина нижней конечности – это расстояние от верхней передней подвздошной ости до нижнего края медиальной лодыжки, длина бедра – расстояние от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длина голени – расстояние от суставной щели коленного сустава до нижнего края латеральной лодыжки.

Укорочение (или удлинение) нижней конечности может быть:

  • истинное, или анатомическое, – при укорочении непосредственно кости одного из сегментов;
  • относительное – при вывихах;
  • проекционное – при сгибательной контрактуре, анкилозе;
  • суммарное, или функциональное, – при ходьбе, а также состояниях, когда все имеющиеся виды укорочения складываются.

Основным методом диагностики и контроля в лечении травм нижних конечностей является локальная рентгенография в двух проекциях. По показаниям проводится компьютерная и магниторезонансная томография, электромиография, артроскопия при повреждении менисков коленного сустава.

Согласно действующей классификации, различают 4 степени функциональных расстройств при травмах конечностей2:

  • 1-я степень – незначительные нарушения функций;
  • 2-я степень – умеренные нарушения функций;
  • 3-я степень – выраженные нарушения функций;
  • 4-я степень – значительно выраженные нарушения функций.

Формулировка диагноза

Важные мероприятия:

1 марта,
Семинар для главных врачей и специалистов по качеству медпомощи
«Проверки Росздравнадзора и внутренний контроль качества в медорганизации: как избежать ошибок»

30-31 марта,
Семинар для главных врачей и экономистов
«Оплата труда в медицинской организации»

Все мероприятия на сайте seminar.zdrav.ru

В первичном диагнозе дается полная характеристика травмы: указываются вид (открытый, закрытый), причина перелома (патологический, огнестрельный, повторный), локализация (внутрисуставной, диафизарный, в средней трети и т. д.), характер (косой, поперечный, оскольчатый, переломо-вывих и т. д.), соотношение отломков (со смещением или без смещения). Например, формулируется следующий диагноз: “Косой перелом правого бедра в средней трети”.

В процессе лечения в диагноз вносятся вид и характер проведенного оперативного вмешательства (иногда с указанием даты): например, металлоостеосинтез, наложение аппарата Илизарова и т. д. Далее диагноз дополняется указанием на развившиеся осложнения (например, нагноение послеоперационной раны, остеомиелит и др.) и функциональные нарушения (например, контрактура, болевой синдром, замедленная консолидация и др.). У больных с ампутационными культями указывается уровень ампутации (в скобках может указываться дата операции), ортезирована культя или нет.

Заключительный диагноз больного содержит все компоненты.

При направлении больного в бюро медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ) на освидетельствование диагноз должен включать в себя формулировку основной патологии (травму или ее последствия), характер оперативного вмешательства, осложнения, последствия и степень выраженности функциональных нарушений. Например, основной диагноз: «Посттравматический деформирующий артроз правого тазобедренного сустава (или: “Посттравматический коксартроз справа”) III стадии»; осложнения: “Умеренная сгибательно-разгибательная и наружно-ротационная контрактура”; функциональные нарушения: “Выраженное нарушение статико-динамической функции” (или: “Умеренное нарушение функции ходьбы”); сопутствующий диагноз: “Облитерирующий атеросклероз сосудов нижних конечностей, хроническая артериальная недостаточность I степени”.

Временная нетрудоспособность

Листок нетрудоспособности (либо ученическая справка) при травме выдается согласно приказу Минздравсоцразвития России от 01.08.2007 № 514 “О порядке выдачи медицинскими организациями листков нетрудоспособности”. В листке нетрудоспособности в месте указания причины со слов больного делается соответствующая отметка, например: “Несчастный случай на производстве”. Если травма получена в состоянии алкогольного опьянения, то указываются две причины (“несчастный случай” и “алкогольное опьянение”), а в первичные медицинские документы (амбулаторная карта, история болезни) вносятся клинические данные, подтверждающие факт алкогольного опьянения.

При первичном обращении травмированного в поликлинику или травмпункт хирург (травматолог) имеет право выдать ему листок нетрудоспособности единовременно и единолично на срок до 10 дней и продлять его единолично на срок до 30 дней. Продление листка нетрудоспособности на срок свыше 30 дней осуществляется врачебной комиссией.

При первичном обращении по поводу травмы в приемное отделение больницы, в случае если больной не госпитализируется, ему выдается справка произвольной формы, с указанием даты и времени обращения, диагноза, проведенных лечебно-диагностических мероприятий (в т. ч. о введении столбнячного анатоксина) и выданных рекомендаций. При обращении пациента в поликлинику по месту жительства в этот же день, на основании такой справки выдается документ установленной формы, удостоверяющий временную нетрудоспособность (далее – ВН), т. е. листок нетрудоспособности или ученическая справка. В случае обращения пациента в более поздние сроки, такой документ выдается в исключительных случаях по решению врачебной комиссии.

При благоприятном клиническом и трудовом прогнозе максимальный срок ВН при травмах может достигать 12 месяцев, с периодичностью осмотра больного врачебной комиссией не реже чем раз в 30 дней. При очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе, когда выявляются признаки стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, больной должен быть направлен на МСЭ вне зависимости от сроков ВН, но не позднее 4 месяцев от ее начала.

Травмы бедра

Вывих бедра. Наблюдается преимущественно у мужчин молодого и среднего возраста, что обусловливает социально-экономическую значимость проблемы. Вывих бедра – тяжелая травма с повреждением мягких тканей, сосудов, нервов, сопровождающаяся значительным кровоизлиянием в окружающие ткани. На практике трудоспособность восстанавливается через 3,5–4 месяца даже у лиц тяжелого физического труда, хотя в ОСВН рекомендованы более продолжительные сроки – 180–200 дней, а при осложнениях – до 220 дней, т. е. свыше 7 месяцев. Рекомендованные длительные сроки лечения необходимы при более серьезной патологии области тазобедренного сустава, например переломо-вывихе. Таким образом, в данном случае эксперты должны опираться на практические сроки травматологов, а не рекомендованные ОСВН.

Перелом шейки бедра. Данный вид перелома наиболее труден для диагностики и лечения, он наблюдается преимущественно у лиц пожилого и старческого возраста, причем у женщин в 2 раза чаще, чем у мужчин. Предпочитается оперативное лечение (металлоостеосинтез). После заживления операционной раны больным разрешают сидеть в постели, а через 3 недели ходить на костылях, без опоры на больную ногу. Затем лечение проводится дома. Частичную нагрузку (не более 30% от массы тела) разрешают не ранее 3–4 месяцев после операции, полную – через 6 месяцев. В течение этого времени проводится ЛФК и массаж. Рекомендации по срокам лечения в ОСВН составляют 170–195 дней, в зависимости от перелома, т. е. в среднем 6,5 месяцев. На практике трудоспособность восстанавливается, как правило, позже – через 8–12 месяцев, т. к. полная нагрузка на ногу при переломе шейки бедра допускается травматологами только через 10–12 месяцев после операции. Динамическое наблюдение за такими больными (диспансеризация) должно проводиться не менее трех лет после травмы, с обязательной ежегодной рентгенографией тазобедренного сустава и полноценными курсами восстановительного лечения, т. к. у больных быстро прогрессирует посттравматический коксартроз.

При консервативном лечении данного перелома накладывается циркулярная тазобедренная гипсовая повязка на 4–6 и более месяцев. С первых дней лежачему больному должны проводиться активно общая и дыхательная гимнастика для профилактики застойных пневмоний, развития пролежней и атрофии мышц туловища и конечностей. От персонального ухода за больным часто зависит исход этого вида травмы.

Среди больных преклонного возраста (с так называемым остеопоретическим переломом) около 20% погибает в течение первого года от пролежней, сердечно-сосудистой недостаточности, а более 50% выживших становятся инвалидами I группы3.

При осложненных переломах шейки бедра и чрезвертельных переломах по окончании лечения по ВН возможно направление на МСЭ с учетом условий труда, т. к. больные данной категории требуют длительной и трудоемкой медицинской реабилитации.

Перелом диафиза бедра. При использовании металлоостеосинтеза активная разработка конечности начинается сразу после заживления раны, полная нагрузка на ногу допускается в неосложненных случаях через 3–4 недели, с восстановлением трудоспособности больных через 3–4 месяца. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Переломы мыщелков бедра. Переломы мыщелков часто сопровождаются гемартрозом и лечатся в травматологическом отделении. Существуют следующие виды переломов.

  • Перелом без смещения – в данном случае накладывается гипсовый лонгет после пункции сустава с удалением крови, с первых дней УВЧ через гипс. Возможны повторные пункции. После исчезновения выпота из сустава накладывают циркулярный гипсовый тутор, который через 4–6 недель делают съемным и назначают ЛФК, массаж, тепло, ходьбу на костылях. Полная нагрузка на ногу разрешается через 2–3 месяца, разработка занимает 6–10 недель, на практике трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев. Рекомендации в ОСВН не представлены.
  • Изолированный перелом мыщелка – накладывается гипс на 1,5–2 месяца, затем ЛФК, массаж, тепло. Полная нагрузка на конечность разрешается через 3 месяца, через 18 недель допускается труд без физической нагрузки, через 20 недель допускается физический труд. Рекомендации в ОСВН не представлены.
  • Металлоостеосинтез мыщелка – накладывается гипс на 6–8 недель, разработка занимает 14–16 недель. Трудоспособность восстанавливается через 4–5 месяцев. При использовании аппаратов наружной фиксации сроки ВН сокращаются вдвое. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Травмы коленного сустава

Повреждения связок коленного сустава. Связки коленного сустава повреждаются в различных сочетаниях, часто развивается посттравматический синовиит или гемартроз. При полном разрыве крестообразных связок и неэффективности оперативного лечения у лиц физического труда возможно стойкое нарушение трудоспособности и жизнедеятельности с выходом на инвалидность.

Повреждения связок голеностопного сустава. При легкой степени повреждения (растяжениях) ВН на практике составляет 7–10 дней (рекомендации в ОСВН – 10–15 дней). При повреждениях средней тяжести (надрывах) показаны обезболивание и давящая повязка, затем массаж, диадинамические токи, через 2 недели – озокерит. ВН на практике занимает до 21 дня, рекомендации в ОСВН не представлены. При тяжелых повреждениях (полные разрывы, отрывы) – обезболивание и гипс 6–8 недель. После снятия гипса – массаж, электросветопроцедуры, ЛФК. ВН может продлиться до 12 недель, рекомендации в ОСВН – 20–25 дней.

Повреждения менисков коленного сустава. Производится пункция сустава (гемартроз), накладывается гипс (иногда с предварительной репозицией мениска при блокаде сустава) до стихания вторичного синовиита (от 10–14 дней до 3–4 недель). Затем – тепло, УВЧ, ЛФК, массаж. ВН на практике составляет 3–4 недели. Рекомендации в ОСВН не представлены.

При оперативном удалении поврежденного мениска гипсовый лонгет накладывается на 7–14 дней, с 3-го дня показаны тепло, ЛФК, затем массаж. Первые 3 недели хождение только на костылях. Трудоспособность восстанавливается через 6–8 недель, в сложных случаях ВН продолжается до 10 недель. В ОСВН указан срок 30–40 дней.

Травмы голени

Повреждения костей голени занимают первое место в структуре первичной инвалидности от травм.

Вывих голени (в ОСВН – вывих коленного сустава). Травматические вывихи голени – самые опасные из всех вывихов конечностей. Они сопровождаются разрывом связочного аппарата, возможно сдавление подколенных сосудов или повреждение малоберцового нерва. Осложнения этих вывихов могут приводить к инвалидности – 27%, ампутации – 30 и смерти – 4%4. При необходимости оперативного лечения гипсовая иммобилизация составляет 2 месяца, затем – продолжительная разработка конечности, восстановление трудоспособности наступит через 3,5–4 месяца. В ОСВН указаны сроки 60– 80 дней при консервативном лечении, при осложнениях – 110–120 дней.

Переломы мыщелков большеберцовой кости. Перелом одного мыщелка требует иммобилизации 6 недель (реабилитационные мероприятия начинают проводить через 2 недели после травмы – ЛФК с активными движениями в коленном суставе на шине, после снятия вытяжения усиливают ЛФК, массаж, тепло). Легкая нагрузка на больную ногу разрешается не ранее 2 месяцев (ходьба на костылях), полная – через 3–4 месяца. Рекомендации в ОСВН при закрытом переломе мыщелка без смещения – до 60 дней, со смещением – до 90 дней для внутреннего мыщелка и до 155 дней для наружного мыщелка (при открытом переломе – до 160 дней). На практике трудоспособность часто восстанавливается лишь через 5–6 месяцев.

При использовании металлоостеосинтеза гипс накладывается на 1,5– 2 месяца, сроки ВН несколько удлиняются (как при открытом переломе). Применение аппаратов типа Илизарова ускоряет реабилитацию и значительно сокращает cроки ВН. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Переломы диафизов обеих костей голени. При использовании компрессионно-дистракционного остеосинтеза (аппарат Илизарова и его модификации) с ранней нагрузкой на больную конечность при ходьбе, трудоспособность восстанавливается через 3–4 месяца. Рекомендации в ОСВН не представлены.

При изолированном открытом переломе диафиза одной кости голени максимальные сроки ВН на практике для большеберцовой кости составляют 3–3,5 месяца (рекомендации в ОСВН при осложнениях – до 6 месяцев, или 180 дней), для малоберцовой кости в три раза короче – 1,5–2,5 месяца (рекомендации в ОСВН – до 55 дней).

Травмы лодыжки

Перелом медиальной лодыжки. Необходим гипс в течение 5–6 недель, труд без физической нагрузки допускается через 6–7 недель, физический труд – через 8–9 недель. Рекомендации в ОСВН – 40–45 дней, при смещении – 60–65 дней.

Перелом латеральной лодыжки. Гипс 3–4 недели, труд без физической нагрузки допускается через 5–6 недель, физический труд – через 6–7 недель. В ОСВН указан срок 40–45 дней, при смещении – 65–75 дней.

Таким образом, по опыту травматологов сроки ВН больше на 1,5–2 недели при переломе медиальной лодыжки по сравнению с переломом латеральной лодыжки, а рекомендации в ОСВН для обоих видов переломов практически одинаковые.

Переломы обеих лодыжек. Основной метод лечения консервативный: обезболивание, репозиция и циркулярный гипс до середины бедра на 5–8 недель, который через 4 недели укорачивают ниже колена. Рекомендации в ОСВН составляют 70–80 дней, на практике трудоспособность восстанавливается обычно позже, через 2,5–3,5 месяца.

Перелом лодыжек с разрывом межберцового синдесмоза. Производится репозиция и накладывается циркулярный гипс на 8–10 недель, при металлоостеосинтезе – на 8 недель, также используется аппарат Илизарова.

После снятия гипса – механотерапия, массаж, суховоздушные ванны, озокерит, грязи. Для ходьбы обязательны ортопедические стельки-супинаторы в течение года. Сроки ВН – 3–4 месяца, а при несвоевременном и неполном устранении смещения отломков и расширении “вилки” голеностопного сустава сроки ВН могут значительно увеличиваться, особенно у лиц физического труда.

Вышеприведенные осложнения, равно как и осложненные случаи переломов обеих лодыжек со смещением отломков и подвывихом стопы, а также “трехлодыжечный перелом” (обе лодыжки и задний край большеберцовой кости), могут приводить к расстройству основной функции нижней конечности – опороспособности, развитию артроза голеностопного сустава и, как исход, к выходу на инвалидность. Рекомендации в ОСВН в случаях осложнений – до 150–160 дней.

Травмы стопы

Сложная анатомия и биомеханика стопы определяют особенности ее патологии и, как правило, требуют длительных сроков лечения по ВН.

Вывихи стопы. Вывихи стопы редко бывают изолированными, сопровождаются множественными переломами прилежащих костей голени, повреждением связок, межберцового синдесмоза, поэтому гипс после репозиции – 8–10 недель. После снятия гипса разрешается дозированная нагрузка через 7–10 дней, полная опора на конечность – через 4 недели. В ОСВН указан срок 75 дней, при осложнениях – до 90 дней. При остеосинтезе межберцового синдесмоза трудоспособность восстанавливается на практике через 5–6 месяцев. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Вывих в подтаранном суставе. Под общим обезболиванием проводится срочная репозиция и накладывается гипсовый сапожок на срок до 6 недель, причем в первые 1,5–2 недели необходима активная противоотечная терапия. Разработка после снятия гипса занимает 1–1,5 месяца. Трудоспособность восстанавливается на практике через 2–2,5 месяца, в ОСВН указан срок 50–60 дней, при осложнениях – 60–75 дней. Важно помнить, что ранняя нагрузка после вывиха таранной кости часто ведет к ее асептическому некрозу. При переломо-вывихах в подтаранном суставе трудоспособность восстанавливается на практике через 4–5 месяцев. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Вывихи плюсневых костей в суставе Лисфранка. При переломо-вывихах проводится открытое вправление с артродезированием сустава шурупами или спицами до 3 недель. После снятия гипса (или аппарата Илизарова) проводится весь комплекс восстановительного лечения, включая ношение ортопедической стельки-супинатора. Трудоспособность на практике восстанавливается через 3 месяца. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Вывих в суставе Шопара. Проводится ручная репозиция c наложением гипса на 6–8 недель или фиксация аппаратом Илизарова на 8–10 недель, затем разработка – ЛФК, массаж, парафин, озокерит. Дозированная физическая нагрузка допустима через 10–12 дней после снятия гипса, через 2 недели после этого разрешается полная опора на стопу. Показано ношение ортопедической стельки-супинатора до 1 года. Рекомендации в ОСВН – 50–60 дней, при осложнениях – 60–75 дней. На практике трудоспособность ввиду развившихся осложнений часто восстанавливается только через 3–4 месяца.

Повреждение пяточного (ахиллова) сухожилия. При неполных разрывах накладывается гипс до коленного сустава на 4 недели, при полном разрыве выполняется оперативное сшивание сухожилия с иммобилизацией до 6 недель. Разработка после снятия гипса занимает 6–8 недель. Срок ВН составляет у лиц физического труда – 16 недель, без физического труда – 10–12 недель. Рекомендации в ОСВН не представлены.

Переломы пяточной кости. Прогноз даже при средней степени разрушения этой кости не всегда благоприятен. Очень часто развивается посттравматическое плоскостопие, а при внутрисуставных переломах частым последствием является посттравматический артроз подтаранного сустава.

Следует обратить особое внимание на характер перелома – внутрисуставной или внесуставной – от этого зависит тактика лечения и сроки ВН. При переломе без смещения гипс накладывается при внесуставном переломе на 8–10 недель, внутрисуставном – на 3 месяца. Ходьба на костылях с опорой на ногу разрешается с 7–10 дня. Труд допускается через 3 (внесуставной перелом) – 4 (внутрисуставной перелом) месяца. В ОСВН указаны сроки: при краевых переломах без смещения – 70–80 дней, со смещением – до 110 дней.

При оскольчатых и компрессионных переломах используют скелетное вытяжение или оперативное лечение с применением костных трансплантатов с последующим наложением гипса на срок до 3–4 месяцев. Трудоспособность восстанавливается через 5–6 месяцев (рекомендации в ОСВН – до 150 дней). Использование аппарата Илизарова значительно сокращает сроки ВН.

Разработка после снятия иммобилизации включает физиолечение, ЛФК, массаж. Показано ношение ортопедической стельки-супинатора в течение 6–12 месяцев.

Переломы таранной кости. Различают переломы шейки (50% случаев), тела и заднего отростка таранной кости. Прогноз при переломо-вывихах таранной кости неблагоприятен, особенно при позднем оказании специализированной медицинской помощи.

При переломе шейки таранной кости со смещением производится репозиция или остеосинтез с наложением гипса на 10–12 недель (также используется аппарат Илизарова). Разработка после снятия иммобилизации включает физиолечение, ношение ортопедической обуви или стельки-супинатора до 1 года. В ОСВН указан срок 90–105 дней, на практике трудоспособность восстанавливается позже, как правило, минимум через 4 месяца.

При переломе тела таранной кости без смещения накладывается гипс на 8–10 недель, при компрессионном переломе – на 3–4 месяца, при раздробленном переломе проводится артродез голеностопного сустава с наложением гипса на 3,5–4 месяца.

Изолированные переломы заднего отростка таранной кости лечатся консервативно: гипс на 2–3 недели, затем световые ванны, массаж, ЛФК. Трудоспособность восстанавливается через 50–55 дней.

При осложненных переломах пяточной и таранной костей один из исходов – выход на инвалидность, т. к. консолидация этих костей крайне замедлена и высок процент различных осложнений. Пациенты часто нуждаются в продолжительном стационарном лечении.

Переломы плюсневых костей. Лечение: гипс при изолированном переломе на 6 недель, при изолированном переломе и смещении, а также множественном переломе без смещения или остеосинтезе спицами – до 8 недель. После снятия гипса показаны массаж, ЛФК, парафин-озокерит. Трудоспособность на практике, как правило, восстанавливается через 10– 12 недель. Рекомендуется ношение ортопедических стелек-супинаторов в течение 6–8 месяцев после снятия гипса. В ОСВН указаны сроки лечения – 30–35 дней, при открытом переломе со смещением – до 70 дней.

Ампутации

Сроки ВН после ампутации определяются сроками заживления культи, а также зависят от возможности ее ортезирования.

Травматическаяампутация одного пальца стопы. В ОСВН рекомендованы сроки ВН 15–20 дней, при осложнениях – до 35 дней.

Травматическая ампутация голени или стопы на уровне голеностопного сустава. Рекомендации в ОСВН – 60–90 дней с последующим направлением на МСЭ.

Травматическая ампутация бедра. Рекомендации в ОСВН не представлены. Эксперту следует ориентироваться на очевидный неблагоприятный клинический и трудовой прогноз, исходя из выявления признаков стойкого ограничения жизнедеятельности и трудоспособности, т. е. следует продлевать лечение по ВН не более 4 месяцев (до направления больного на МСЭ). В ОСВН представлен только случай “размозжения области тазобедренного сустава и бедра”, заканчивающийся на практике также ампутацией бедра. Сроки ВН при этом предложены 160–200 дней, с последующим направлением на МСЭ.

Состояние после ампутации конечности является показанием для направления на МСЭ. При экспертизе рассматриваются: клиническая характеристика культи (уровень ампутации, пороки и болезни культи, состояние кровообращения в ней), возможность ортезирования, сопутствующие, особенно возрастные, расстройства кровообращения (облитерирующий атеросклероз, эндартериит), степень компенсации нарушенных функций, общее состояние больного, тяжелые сопутствующие заболевания, в первую очередь сахарный диабет.

Лечение и реабилитация

Основными принципами ведения травматологического больного являются:

  • неотложное оказание медицинской помощи;
  • проведение качественного обезболивания, ранней иммобилизации и правильной транспортировки пострадавшего;
  • точная рентгенологическая диагностика (минимум в двух проекциях);
  • восстановление целостности кожных покровов при открытых переломах, профилактика столбняка и подавление инфекции;
  • качественная репозиция отломков и обеспечение их фиксации;
  • правильная иммобилизация с контролем сохранности сосудисто-нервного пучка;
  • придание пострадавшей конечности возвышенного положения, способствующего венозному оттоку от дистальных отделов;
  • исключение нагрузки на поврежденную конечность на протяжении всего времени формирования мягкой мозоли (особенно в первые 3 недели);
  • периодический рентгенконтроль образования костной мозоли и вторичного смещения;
  • ранняя разработка конечности (ЛФК со 2–3 дня после репозиции и фиксации отломков, сначала для незадействованных отделов иммобилизованной конечности);
  • стимуляция остеогенеза и репаративных процессов по показаниям (в случае остеопороза, замедленной консолидации и т. п.);
  • непрерывность реабилитации.

При переломах нижней конечности реабилитация направлена на восстановление опороспособности ноги. В реабилитации травматологических пациентов выделяют два периода – анатомический и функциональный. Анатомический период продолжается с момента травмы до формирования костной мозоли и, как правило, соответствует периоду иммобилизации.

Основная задача реабилитации в этот период – восстановить анатомическую целость кости. Функциональный период продолжается со времени образования костной мозоли до восстановления трудоспособности больного. Цель лечения – сократить этот период и тем самым сроки реабилитации и ВН.

Критерии выписки к труду травматологического пациента:

  • сформированная костная мозоль (должно быть подтверждено рентгенологически);
  • отсутствие болевого синдрома, в т. ч. при пальпации, умеренной нагрузке;
  • отсутствие выраженного отека;
  • восстановление оси конечности и ее длины;
  • восстановление полного объема движений в суставах или незначительные ограничения объема движений;
  • отсутствующие или незначительные функциональные нарушения;
  • соблюдение средних сроков иммобилизации и реабилитации (с учетом возраста больного).

При выписке к труду учитываются допустимые нагрузки и ограничения по некоторым видам профессиональных занятий.

Реабилитация больного после травмы включает восстановление нарушенных функций и развитие компенсаторных приспособлений.

Реабилитация больных с ампутированными в результате травмы конечностями осуществляется путем ортезирования и снабжения инвалидов средствами индивидуального передвижения согласно законодательству.

Ведущим в травматологии остается консервативный метод, оперативное лечение производится по строгим показаниям.

Осложнения травм

Осложнения травм значительно удлиняют сроки реабилитации и требуют продления лечения больного по ВН. Осложнения могут развиваться как в остром периоде (например, гематома, гемартроз, вторичное смещение, нагноение послеоперационного рубца, периостит), так и в отдаленном периоде (например, замедленная консолидация, формирование тугоподвижности и контрактуры, ложного сустава, келоидного рубца, нагноения, хронический тромбофлебит, появление вторичного варикозного расширения вен, лимфэдема, синовииты, лигатурные свищи, остеомиелиты, повреждения периферических нервов, посттравматический артроз, анкилоз и др.).

Замедленная консолидация. Это осложнение чаще возникает при продольных переломах трубчатых костей бедра и голени. Каждая кость в силу своих биологических особенностей имеет характерный для нее усредненный срок сращения. В случае превышения этого срока отмечают замедленную консолидацию (костная мозоль отсутствует или слабо выражена, с четкой линией перелома). После удвоения либо утроения срока сращения по сравнению с усредненным диагностируют “слабоконсолидированный перелом”, затем “несращенный перелом”, а через 9–12 месяцев возможно образование ложного сустава.

Замедляют консолидацию излишняя активность больного, повторные травмы травмированного участка, излишняя пассивность, сопутствующие сахарный диабет, инфекция, сердечно-сосудистая недостаточность и хронические интоксикации (в т. ч. алкоголизм, токсикомания, наркомания).

Ложный сустав. Ложный сустав наиболее часто развивается в большеберцовой кости и шейке бедра. При ложном суставе используют только оперативное лечение, как правило, с наложением аппарата Илизарова. Сроки иммобилизации после операции в 2–2,5 раза больше, чем при остеосинтезе при переломах трубчатых костей, в которых сформировался ложный сустав. Соответственно увеличиваются и сроки ВН.

Посттравматический отек. Развивающийся отек может быть преходящим или стойким, по выраженности он может быть классифицирован как незначительный (пастозность), умеренный (разница в окружностях больной и здоровой конечностей до 2 см), выраженный (разница 2–4 см) и резко выраженный (разница более 4 см).

Нервно-мышечные нарушения. Нервно-мышечные нарушения часто развиваются при сочетанных повреждениях сухожилий и нервов (болевой синдром, двигательные и чувствительные нарушения при травмах периферических нервов, трофические расстройства, например пролежни в пяточной области при наложении скелетного вытяжения, мышечная атрофия после снятия гипса).

Пороки и болезни культи и осложнения после ампутации конечности. Состояние после ампутации конечности является показанием для направления больного на МСЭ. Характер сформировавшейся после ампутации культи следует учитывать при оценке тяжести нарушения и жизнедеятельности больного. Различают пороки и болезни ампутационной культи.

Пороки культи можно подразделить:

  • на пороки мягких тканей (длительно незаживающие раны, болезненные рубцы, выстояние опила костей под кожей или рубцом, избыток мягких тканей на конце культи, лигатурный свищ);
  • костей и суставов (неправильный опил костей, контрактура, анкилоз, боковая разболтанность суставов усеченной конечности и др.);
  • формы культи (чрезмерно короткая, длинная, булавовидная, чрезмерно коническая).

Под болезнями культи понимаются фантомные боли, невромы, травмоиды, остеофиты, остеомиелит культи, остеонекроз, остеопороз, трофическая язва, атрофия, мягкотканные валики, гиперкератоз, потертость, намины, бурсит, опрелость или мацерация кожи, фолликулит, пиодермия, экзема, хронический венозный застой и др.

Наиболее частыми осложнениями после ампутации конечности являются:

  • нагноение гематомы и расхождение краев раны;
  • краевые некрозы лоскутов;
  • остеомиелит костной культи;
  • лигатурные свищи и свищи вследствие инородных тел;
  • смещение трансплантата, пяточного бугра или надколенника после костно-пластической ампутации по Биру, Пирогову, Гритти.

Следует учитывать, что у больных с ампутационными культями нижних конечностей очень часты астенический и депрессивный синдромы, требующие психологической реабилитации больных.

Вследствие нерационального ортезирования, а также плохого ухода за культей возникают потертости, ссадины, бурситы, травмоиды (травматические эпителиальные кисты подкожной клетчатки), гиперкератоз, выраженная атрофия мягких тканей усеченной поверхности и т. п.

Диспансерное наблюдение

Диспансерному наблюдению у хирурга (травматолога) подлежат пациенты после следующих травм и состояний:

  • патологические вывихи после воспалительных заболеваний костей и суставов (остеомиелит, туберкулез суставов);
  • неправильно сросшиеся переломы длинных трубчатых костей с нарушением функции конечности;
  • сформировавшийся ложный сустав;
  • ампутационная культя конечности;
  • последствия компрессионных переломов пяточных костей, переломов шейки бедра;
  • посттравматические деформации, контрактуры, анкилозы в функционально невыгодном положении;
  • посттравматические остеоартрозы;
  • хронические остеомиелиты;
  • после получения группы инвалидности в связи с травмой, если больной подлежит реабилитации.

Объем обследования и показания для направления на медико-социальную экспертизу

Обязательный объем обследований для направления на МСЭ:

  • анализ крови общий;
  • анализ мочи общий;
  • флюорография грудной клетки;
  • рентгенография пораженного сегмента конечности в двух проекциях (последняя обязательно, первая – по показаниям);
  • заключение ортопеда или ортезиста (по показаниям).

Основными показаниями для направления на МСЭ являются:

  • последствия и осложнения травмы (при наличии функциональных нарушений);
  • состояние после ампутации конечности;
  • определение процента утраты трудоспособности (при производственной травме);
  • установление причины инвалидности (трудовое увечье, военная травма);
  • определение показаний к снабжению инвалидов специальными транспортными средствами;
  • усиление группы у ортезированного инвалида в случае развития дегенеративно-дистрофических изменений позвоночника, суставов;
  • возникновение противопоказаний к пользованию ортезом у ранее ортезированных больных.

Последствия травм

Факторы, определяющие тяжесть травмы и ее последствия:

  • локализация и распространенность повреждения;
  • степень нарушения целостности тканей (открытые и закрытые повреждения, сдавления, вывихи, отрывы, величина кровоизлияния);
  • погрешности в лечении (сроки оказания медицинской помощи, в т. ч. специализированной, позднее оперативное лечение, несвоевременность рентгенконтроля, несоблюдение сроков наложения гипсовых повязок и др.);
  • своевременность и правильность реабилитационных мероприятий после снятия гипса;
  • своевременность ортезирования (позднее ортезирование);
  • осложнения;
  • возрастные и индивидуальные особенности организма;
  • наличие сопутствующих заболеваний (сахарный диабет, облитерирующий эндартериит или атеросклероз cосудов нижних конечностей, ожирение, последствия ожогов и отморожений конечностей).

К последствиям травм нижних конечностей относятся анатомические дефекты (деформация и укорочение конечности, ампутационная культя), патология сосудов (например болезнь перевязанного сосуда) и нервов (посттравматический неврит, плексит, фантомные боли и т. д.).

Основой восстановления трудоспособности лиц с ампутационными культями является ортезирование. Сформированная культя нижней конечности является новым органом опорно-двигательного аппарата, к которому предъявляются определенные требования по восстановлению функций. С позиций ортезирования выделяют три периода в репаративных и дегенеративно-дистрофических процессах, происходящих в культе5:

  • заживления послеоперационной раны, или послеоперационный (до 3 недель);
  • формирования культи, или подготовительный период (от 3 недель до 3–4 месяцев);
  • период относительной стабилизации состояния культи (от 4 месяцев до 1,5 лет).

Критериями сформировавшейся культи являются: отсутствие отека и болевого синдрома, мягкий послеоперационный безболезненный рубец, атрофия тканей культи до 1/5 ее периметра у мужчин и до 2/5 у женщин. К ортезированию пригодны культи с вышеперечисленными признаками и, кроме того, имеющие умеренно коническую или цилиндрическую форму, со здоровой кожей, достаточным мышечным массивом, при отсутствии нарушений функций смежных суставов.

Сроки освоения ходьбы в постоянном ортезе после выработки рационального стереотипа движений для лиц молодого возраста индивидуальны и возможны в течение 7 дней – при культе голени, 14 дней – при культе бедра, 3 недель – после двусторонних ампутаций. Эти сроки удлиняются для лиц более пожилого возраста6.

Критерии определения групп инвалидности

Эксперту следует помнить, что наличие анатомического дефекта, не приводящего к ограничению одной или нескольких категорий жизнедеятельности, не является основанием для определения инвалидности.

Критериемдля определения III группы инвалидности при травмах нижних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким незначительно или умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к нерезко или умеренно выраженному ограничению способности к передвижению I степени.

III группа инвалидности определяется при таких последствиях травм нижних конечностей, как:

  • рекурвация коленного сустава с незначительным или умеренным нарушением функции или значительно выраженным нарушением функции (контрактура или анкилоз);
  • посттравматическая двусторонняя контрактура, двусторонний артроз или анкилоз обеих голеностопных суставов с выраженным нарушением функции голеностопных суставов;
  • посттравматический коксартроз (отдаленные последствия перелома шейки бедра) со значительно или умеренно выраженным нарушением функции;
  • посттравматический гонартроз с нарушением функции любой степени при контрактуре или анкилозе;
  • посттравматический двусторонний гонартроз с умеренным или выраженным нарушением функции;
  • ложный сустав на протяжении диафиза бедренной кости или обеих костей голени с выраженным нарушением функции ходьбы;
  • культя голени, независимо от ортезирования, с выраженным нарушением функции ходьбы;
  • культя бедра, ортезированная, с выраженным нарушением функции ходьбы;
  • отдаленные последствия переломов нижних конечностей в виде неправильно сросшегося перелома бедренной кости или костей голени с укорочением конечности на 10 см, с выраженным нарушением функции ходьбы;
  • эндопротез, состояние после коррегирующих операций на тазобедренном суставе со значительно выраженным нарушением функции (выраженной контрактурой) с умеренным болевым синдромом;
  • культя стопы в случае:

а) двусторонних культей на уровне сустава Лисфранка;

б) порочной культи на уровне сустава Шопара;

в) культи стопы по Пирогову.

Третья группа инвалидности определяется при таком осложнении травмы нижних конечностей, как хронический текущий остеомиелит, свищевая форма с многолетним функционирующим свищем или ежегодно открывающимся, при наличии полости и секвестра в одной из костей нижней конечности, с умеренным или выраженным нарушением функции ходьбы.

Критерием для определения II группы инвалидности при травмах нижних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

  • способности к самообслуживанию 2-й степени;
  • способности к передвижению 2-й степени;
  • способности к трудовой деятельности 2-й, 3-й степени;
  • способности к обучению 2-й, 3-й степени.

Вторая группа инвалидности определяется при наличии таких дефектов, как:

  • “короткая” культя бедра (до 8 см), экзартикуляция (вычленение) бедра;
  • неортезированная (непригодная к ортезированию) культя бедра или голени (пороки культи, ишемия и другие причины);
  • культя бедра и некоторые сопутствующие заболевания (ишемическая болезнь сердца III и IV функциональных классов, атеросклероз мозговых сосудов с хронической микционной недостаточностью 2-й и 3-й степени, гипертоническая болезнь 2-й и выше стадии, сахарный диабет тяжелой формы обоих типов, хроническая артериальная недостаточность 2-й степени другой нижней конечности);
  • культя одной голени и сопутствующая хроническая артериальная недостаточность 2-й, 3-й степени второй ноги;
  • комбинированные анатомические дефекты:

а) ампутационные культи обеих голеней;

б) культя голени в сочетании с культей кисти или предплечья;

в) культя нижней конечности в сочетании со слепотой на один глаз. Вторая (реже I) группа инвалидности определяется при таких отдаленных последствиях переломов шейки бедра, как посттравматический двусторонний коксартроз с умеренным нарушением функции (контрактурой) и с выраженным болевым синдромом.

Критерием для определения I группы инвалидности при травмах нижних конечностей является социальная недостаточность, требующая социальной защиты или помощи вследствие нарушения здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, обусловленным последствиями травм или дефектами, приводящими к резко выраженному ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности или их сочетанию:

  • способности к самообслуживанию 3-й степени;
  • способности к трудовой деятельности 3-й степени.

Первая группа инвалидности определяется больному при наличии таких тяжелых анатомических дефектов, как:

  • культи обоих бедер на уровне верхней трети;
  • культя бедра в сочетании с культей верхней конечности на любом уровне;
  • культя бедра одной конечности и сопутствующая хроническая артериальная недостаточность 3-й, 3–4-й степени второй ноги.

Первая группа инвалидности определяется также в случаях эндопротезирования обоих тазобедренных суставов с резким нарушением функции7.

Лицам с отдаленными последствиями переломов шейки бедра (посттравматический коксартроз) противопоказана работа с выраженным и умеренным физическим напряжением, с преимущественным пребыванием на ногах, вынужденная рабочая поза, частые наклоны туловища, общая вибрация, условия низких и высоких температур.

Лицам с ампутационной культей нижней конечности противопоказаны все виды физического труда с пребыванием на ногах, а также труд со значительным физическим напряжением и выраженным статико-динамическим компонентом, работы в неблагоприятных метеорологических условиях, работы на транспорте, с сосудистыми ядами и ионизирующей радиацией.


1 Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Павлова. СПб.: Гиппократ, 1998.

2 Методические рекомендации по применению классификаций и временных критериев, используемых при проведении медико-социальной экспертизы (для работников учреждений медико-социальной экспертизы и реабилитации). М., 1997.

3 Скрипникова И.А. Остеопороз как медицинская и социальная проблема пожилых людей // Лечащий врач. 1999. № 10 (декабрь).

4 Дятлов М.М. Повторные и привычные травматические вывихи голени // Травматология и ортопедия России. 1998. № 1.

5 Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Павлова. СПб.: Гиппократ, 1998.

6 Временная и стойкая утрата трудоспособности у хирургических больных: Руководство для врачей / Под ред. Р.Т. Скляренко и В.С. Павлова. СПб.: Гиппократ, 1998.

7 Комитет труда и занятости, Комитет социальной защиты населения правительства Москвы, ЦИЭТИН: Перечень показанных и противо- показанных видов труда для инвалидов с различной патологией. М.: Агентство “Инфомарт”, 1996.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль