Решение вопросов медицинской экспертизы при облитерирующем эндартериите

12640

Высокую социальную значимость облитерирующего эндартериита определяют прогрессирующее течение данного заболевания, высокий риск потери конечности, преобладание в контингенте больных лиц молодого, трудоспособного, возраста, длительная временная нетрудоспособность и, нередко, инвалидность в финале заболевания. Дополнительные трудности создают сложность профилактики и отсутствие методов лечения, несмотря на большой предлагаемый их арсенал, способных остановить патологический процесс и привести к полной реабилитации данных больных.

Облитерирующий эндартериит (далее – ОЭ) – системное нейрососудистое заболевание, в основе которого лежат изменения центральной и периферической нервной системы, с поражением воспалительного генеза мелких и среднего калибра артерий конечностей, начиная с пальцев стоп, от преходящего спазма до полной облитерации сосудов, сопровождающееся нарушением кровообращения в конечностях.

Наибольшая распространенность ОЭ (до 20–30%) наблюдается в Японии, в Европе при использовании современных методов диагностики частота этого заболевания составляет 0,5–2%, в России – 2%1. Согласно официальной статистике, в структуре общей заболеваемости, впервые выявляемой у взрослого населения России (на 100 тыс. чел), ОЭ составляет 73,4 случая2.

По данным бюро медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ), из общего числа больных с патологией сосудов конечностей, признаваемых инвалидами, больные с ОЭ составляют в разные годы от 7,4 до 10,6%, в структуре их инвалидности преобладает II группа (60–90%), причем среди освидетельствуемых существенно превалируют лица рабочих профессий (84,2%) по сравнению со служащими3.

Этиопатогенез и сложности в терминологии

ОЭ – полиэтиологичное заболевание с преобладанием тех или иных симптомов со стороны целого ряда органов и систем, со специфическим поражением сосудов и нервов. В основе ОЭ лежит патология периферического русла (артериолы, капилляры, венулы) за счет гиперплазии субэндотелиальной и субинтимальной ткани, с последующим фиброзом параартериальной ткани, что приводит к облитерации указанных сосудов.

Большое разнообразие уже доказанных и изученных патогенетических механизмов при ОЭ не позволяет выделить единое объяснение причины данного заболевания. Отсюда вытекает существование множества теорий (нейрососудистая, нейродистрофическая, аллергическая, аутоиммунная и целый ряд других), которые с разных сторон освещают происхождение ОЭ.

Для возникновения ОЭ особое значение имеют следующие факторы: курение табака и гиперчувствительность к никотину, холодовая и механическая травмы, длительное охлаждение (ознобление), особенно в сочетании с повышенной влажностью. Отморожение конечностей выявляется в анамнезе у 40–50%, травмы конечностей – у 14–20% больных. Развитию ОЭ способствуют травмы черепа и головного мозга, психические травмы, алкоголизм, некоторые инфекции (грипп, корь, тифы), хронические интоксикации сосудистыми ядами.

Прошло около 130 лет со времени первого описания А. Винивартером4 данного заболевания, названного им с самого начала облитерирующим эндартериитом (позже в литературе оно называлось также “спонтанная гангрена”, “спонтанная юношеская гангрена”, “острый тромбангиит”, “артериоз”, “тромбангиоз”, “эндартериоз”). Характер поражения, течение и симптоматика почти идентичны при эндартериите, болезни Рейно (преимущественное поражение сосудов верхней конечности) и болезни Бюргера (мигрирующий тромбофлебит), поэтому в литературе существует также взгляд на ОЭ не только как на отдельную нозологическую форму, а как на клиническую форму из целой группы заболеваний, включающей все известные периферические артерииты.

Большинство хирургов в России выделяют “облитерирующий эндартериит” и его отдельную форму – “острый тромбангиит”, описанный Бюргером5 в 1908 г., хотя ряд отечественных исследователей используют общий термин “облитерирующий тромбангиит”. Зарубежные авторы чаще пользуются термином “тромбангиит” и “болезнь Винивартера – Бюргера”, объединяя эти формы в одну группу всех артериопатий воспалительного характера6.

Клинико-экспертная характеристика

Читайте в свежем номере журнала «Заместитель главного врача»:

  • Медработник отказывается от прививки. Что делать руководителю
  • Ночные дежурства: право или обязанность медработника
  • Распространенные ошибки руководителя при разборе конфликта между врачом и пациентом
  • Как организовать обучение сотрудников за счет ОМС
  • Как вести себя с конфликтными пациентами

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

ОЭ обычно проявляется в наиболее трудоспособном возрасте: с 16– 20 и до 40 лет, причем болеют преимущественно мужчины (95%). Поражение нижних конечностей, как правило, симметричное, реже одностороннее.

Недостаточность кровообращения при ОЭ первоначально возникает в дистальных отделах конечностей (спазм мелких периферических артерий пальцев стоп), а трофические нарушения развиваются чаще всего на I и V пальцах стоп, что связано с преимущественным поражением подколенной артерии и артерий голени. В этом кардинальное отличие от близкого к ОЭ по клинике облитерирующего атеросклероза нижних конечностей. Возможно сочетанное поражение при ОЭ, помимо нижних конечностей, артерий центральной нервной системы, сердца с появлением ангинозных болей, нередко вовлекаются сосуды верхних конечностей, что значительно ухудшает клинический и трудовой прогноз. Один из наиболее постоянных признаков – поражение поверхностных вен по типу мигрирующего тромбофлебита (до 60% случаев).

ОЭ развивается постепенно, в течение нескольких месяцев или лет, с периодами обострений, протекает циклически, иногда с длительными, но чаще кратковременными ремиссиями. По характеру течения ОЭ возможен острый, подострый, чаще – хронический, но более выраженный прогрессирующий тип (по сравнению с течением облитерирующего атеросклероза данной локализации). Острое начало и “злокачественное”, быстрое течение ОЭ, часто ведущее к ранней гангрене конечности, характерно для лиц молодого возраста.

После 40 лет ОЭ, как правило, медленно переходит в облитерирующий атеросклероз, и тогда их дифференциальная диагностика затрудняется.

Классификация

Классификаций ОЭ предложено очень много.

В экспертной практике использовалась классификация ЦИЭТИН7, близкая к общепринятой в хирургической практике, по которой при ОЭ выделяются три стадии в зависимости от степени выраженности болевого синдрома и клинических проявлений.

I стадия – спастическая, или стадия функциональных расстройств. Жалобы на ощущения охлаждения, повышенную утомляемость ног и необычную усталость после длительной и быстрой ходьбы. У некоторых больных наблюдаются симптомы перемежающейся хромоты через 0,5–1 км. Трофических расстройств нет, отмечается дисгидроз. Расстройства чувствительности по полиневротическому типу. Пульсация на артериях тыла стоп нормальная, несколько ослаблена или периодически исчезает (так называемый “переменный пульс”), на задней большеберцовой артерии пульсация может быть ослаблена или отсутствует.

Функциональные пробы в этой стадии малодемонстративны. Реовазография (далее – РВГ): небольшое снижение реографического индекса (РИ), более или менее выраженное уплощение зубцов с сохранением реакции на нитроглицерин.

Термография: гипотермия кожи стопы и пальцев после физической нагрузки, исчезающая после приема нитроглицерина.

Осциллография: длительный спазм магистральных артерий голени, низкий осциллографический индекс (ОИ) с положительной реакцией на нитроглицерин.

II стадия – ишемическая. Жалобы на онемение пальцев, похолодание стоп, отчетливые боли в икроножных мышцах при ходьбе, боли в дистальных отделах конечностей. Выражены зябкость ног, парестезии в дистальных отделах конечностей, иногда – снижение силы в отдельных мышечных группах, изменение мышечного тонуса, утомляемость и гипотрофия мышц нижних конечностей, слабость в ногах и судороги икроножных мышц.

Отмечаются умеренные трофические изменения кожи голени и стоп, изменения ногтей. Кожа бледная, сухая (реже – влажная), истончена, теряет тургор и эластичность, шелушится, кожные вены спадаются (обеднение сосудистого рисунка). Кожная температура на стопах снижена на 2–3 0C. Ногтевые фаланги с синюшным оттенком, ногти тусклые, ломкие, утолщены и поперечно исчерчены, рост ногтевых пластинок замедлен. В межпальцевых складках отрубевидное шелушение, гиперкератоз подошвы. Четкие гипоили гиперэстезии, нарушения чувствительности по полиневротическому типу: снижение вибрационной чувствительности, кожных и сухожильных рефлексов (ахилловых, подошвенных и др.). Имеет место выпадение волос в нижней трети голени.

Симптомы перемежающейся хромоты возникают только при быстром движении, через 50–200 м или на 3–6 мин ходьбы.

К концу стадии – боли в состоянии покоя, особенно по ночам. Отсутствует пульс на сосудах стопы, задней большеберцовой и подколенной артериях. В патологический процесс могут вовлекаться сосуды сердца, головного мозга, других органов и систем.

РВГ: резко выраженное уплощение зубцов, зубец низкий (восходящий и нисходящий), его отделы растянуты. Реакция на нитроглицерин отсутствует, изменяются число и форма дополнительных волн.

Осциллография: резкое снижение или отсутствие осцилляций, ОИ низкий или равен нулю, незначительно увеличивается при принятии нитроглицерина, чаще – отсутствие реакции.

На рентгенограммах дистальных отделов стоп (и кистей рук) выявляется остеопороз (пятнистый или диффузный).

III стадия – гангренозная, или гангренозно-некротическая. Отмечаются резкие трофические изменения, постоянный болевой синдром (особенно ночью), язва, некроз части конечности с переходом в сухую гангрену (развитие гангрены соответствует хронической артериальной недостаточности IV степени), отек и похолодание дистальных отделов конечностей. Кожа стоп багрово-цианотичная, пальцы стоп атрофичны, истончены, их сухая кожа темнеет, ногти деформированы, резко утолщены, ломкие. Присоединившаяся гнойная инфекция может вызвать лихорадку и длительный субфебрилитет.

Присутствует стойкая мучительная болевая бессонница, ослабляемая только большими дозами анальгетиков или наркотиками. В горизонтальном положении конечности боли усиливаются, поэтому ночью больной предпочитает опускать ногу с кровати. Интенсивность болевого синдрома гораздо более выражена, чем при всех других сосудистых заболеваниях нижних конечностей.

Развиваются ишемические контрактуры, ишемический неврит. Выражены нарушения чувствительности (поверхностной или глубокой), снижение болевой чувствительности по полиневротическому типу, резкое снижение или отсутствие кожных и сухожильных рефлексов. Могут иметь место периферические парезы конечностей вследствие ишемии нервных стволов. Отсутствует пульс на стопе, подколенной и (или) бедренной артерии.

РВГ: почти прямая линия, восходящая и нисходящая части зубца почти сглажены.

Осциллография: почти прямая линия, реакция на нитроглицерин отсутствует.

На рентгенограммах стоп и кистей рук отмечается резко выраженный пятнистый остеопороз, а при полной декомпенсации кровообращения – остеонекроз и остеолизис концевых фаланг.

Современные исследования, особо акцентированные на функциональные изменения артериального русла при ОЭ, показали целесообразность выделения при ОЭ четырех степеней хронической артериальной недостаточности (далее – ХАН) согласно общепринятой сегодня в хирургической практике классификации ХАН в модификации А.В. Покровского8:

  • I степень – компенсированного кровообращения: отсутствие выраженного болевого синдрома, без нарушений трудоспособности, на этой стадии больные выявляются нечасто, эффективно комплексное лечение;
  • II степень – субкомпенсации кровообращения: появление клинических симптомов и симптома перемежающейся хромоты, ограничение трудоспособности;
  • III степень – декомпенсации кровообращения со стойкой сосудистой недостаточностью: выраженный симптом перемежающейся хромоты через 50–100 м и менее, клинически – предгангренозное состояние конечности, основная задача в этой стадии – снижение уровня ампутации;
  • IV степень – гангрены.

Классификация по ХАН соответствует по клиническим симптомам вышеприведенной классификации ЦИЭТИН, если подразделить III стадию на предгангренозную и гангренозную. Подразделение на III и IV стадию заболевания (и степень нарушения кровообращения) в ряде случаев условно.

Данные классификации используются в России при ОЭ большинством современных хирургических школ.

Диагностика

При подозрении на ОЭ особое внимание уделяют тщательному осмотру больной и здоровой конечностей. Из функциональных проб используется проба Ратшова на плантарную ишемию и реактивную гиперемию. Проба положительна во всех стадиях ОЭ. Проведение пробы: 0,1% раствор солянокислого гистамина наносят в виде капли на скарифицированную кожу на стопе, в норме в этом месте развивается реакция в виде гиперемии и отека кожи, а при тяжелой форме ОЭ реакция кожи на гистамин отсутствует полностью (в подобных случаях показана ампутация конечности).

Для оценки проходимости магистральных артерий используют осциллографию. Местное кровообращение при ОЭ характеризуют реовазография, допплерография, капилляроскопия, окклюзионная плетизмография, термо- и полярография. Ангиография при ОЭ применяется редко.

Дифференциальная диагностика

Несмотря на хорошо известную клинику заболевания, ошибки в первичной диагностике ОЭ достигают 27%9.

Дифференциальный диагноз следует проводить с плоскостопием, пяточной шпорой, деформирующим артрозом, тромбофлебитом, повреждениями и заболеваниями периферической нервной системы различного генеза, неспецифическим аорто-артериитом, регионарным сосудистым спазмом (последний в основном развивается у женщин).

Формулировка диагноза

При формулировке диагноза указываются стадия и фаза, осложнения ОЭ, например: “Облитерирующий эндартериит III стадии с преимущественным поражением артерий правой нижней конечности в фазе обострения (или ремиссии), с явлениями хронической артериальной недостаточности II–III степени. Трофическая язва I пальца правой стопы”.

Лечение и реабилитация

В основе реабилитации больных лежат своевременные профилактические и лечебные мероприятия, ценность которых возрастает при ранней диагностике.

Медикаментозная терапия при ОЭ проводится постоянно и усиливается в период предполагаемого обострения и во время обострения. Комплекс препаратов подбирается исходя из преобладания клинических симптомов: сосудорасширяющие, ганглиоблокаторы, гормоны, десенсибилизирующие средства, а также препараты, препятствующие тромбообразованию, обладающие антиагрегантными свойствами и улучшающие микроциркуляцию, препараты флебодинамического действия.

Из физиопроцедур при ОЭ показаны магнитотерапия, индуктотермия и диадинамические токи на поясничные ганглии, ионофорез с ферментами, лазер.

В I стадии проводится консервативное лечение, чаще амбулаторное, курсами по 20–30 дней каждые 3–6 мес. В этой стадии соблюдение режима труда и отдыха, ограничение движений в период обострения, устранение провоцирующих факторов (курение, алкоголь, переутомление, воздействие влаги и холода), тщательный уход за ногами, ношение мягкой, теплой обуви и медикаментозное лечение могут привести к полному излечению больного.

Во II стадии необходимы периодическое стационарное противорецидивное лечение, физиопроцедуры, санаторно-курортное лечение (радоновые, сероводородные и углекислые ванны, грязи на область поясничного отдела позвоночника), баротерапия, а также госпитализация в период обострения.

В этой стадии показано хирургическое лечение при малой эффективности консервативного лечения. При ОЭ возможны два вида операций. Паллиативные операции: поясничная симпатэктомия, реже – ганглиоэктомия, реваскуляризирующая остеотрепанация. При сегментарных окклюзиях показаны стандартные реконструктивные (пластические) операции – шунтирование в зависимости от уровня окклюзии (бедренно-подколенное, подколенно-берцовое, подколенно-стопное и др.). Основное условие возможности проведения пластической операции – проходимость глубокой артерии бедра. Необходимы нормализация режима труда и отдыха, рациональное трудоустройство больных.

В III стадии продолжается интенсивная сосудорасширяющая терапия, возрастает необходимость в госпитализации больных. Из хирургических методов под защитой сосудорасширяющей терапии выполняются некрэктомии, “малые ампутации”, редко – реконструктивные операции. Ампутации конечностей (обычно на уровне бедра) по поводу гангрены производятся примерно в 14,4% случаев.

Ампутация на уровне бедра является калечащей операцией, не спасает от самого заболевания, но нарушает жизнедеятельность, психику и жизненную позицию человека, снижает его сопротивляемость внешним воздействиям (по данным литературы, через 2 года после ампутации умирает 25% больных, через 4 года – 50–70%).

Реабилитация больных ОЭ осуществляется также путем протезирования после ампутации и снабжения средствами индивидуального передвижения (машина или мотоколяска с ручным управлением) согласно действующему законодательству.

Приказом Минздравсоцразвития России от 26.05.2006 № 401 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным атеросклерозом, другими болезнями периферических сосудов, эмболиями и тромбозами артерий, другими поражениями артерий и артериол, поражением артерий, артериол и капилляров при болезнях, классифицированных в других рубриках” определен стандарт оказания дорогостоящей (высокотехнологичной) медицинской помощи больным данной категории, в т. ч. при 24-дневной госпитализации.

Больные с ОЭ должны находиться на диспансерном учете хирурга поликлиники, получать систематическое лечение и быть рационально трудоустроены. Необходимость в профессиональной реабилитации (обучении и переобучении) возникает, главным образом, для больных молодого и среднего возраста при II стадии ОЭ.

Клинический и трудовой прогноз

Клинический и трудовой прогноз при ОЭ, в отличие от прочих тромбоблитерирующих заболеваний, напрямую зависит от возраста: чем моложе больной, тем хуже прогноз.

При недостаточно полном лечении ОЭ клинический прогноз всегда неблагоприятный. Ухудшают прогноз курение, злоупотребление алкоголем, травмы, охлаждение, тяжелая физическая работа, длительная ходьба. Кроме того, существует ряд клинических признаков плохого прогноза при ОЭ:

  • сохранение ишемической боли в состоянии покоя и нарастание трофических нарушений, несмотря на проводимую терапию;
  • поражение всех четырех артерий голени;
  • язва и некроз в области пятки;
  • обширный отек (указывает на тромбоз глубоких вен);
  • раннее присоединение тяжелого ишемического неврита;
  • резкое повышение коагулирующей активности крови;
  • дегенеративный тип капилляроскопической картины и отсутствие реакции капилляров на нитроглицерин, тепло и холод.

Решая вопрос оценки ограничений жизнедеятельности и состояния трудоспособности больных после оперативного лечения, следует помнить, что наибольшая частота осложнений после реконструктивных (пластических) операций на сосудах конечностей приходится на первый год, кроме того, сами адаптационные механизмы, а именно "врастание" протеза или шунта в окружающие ткани, развиваются на протяжении года.

Больные после операции нуждаются в систематическом наблюдении ангиохирурга, им проводятся повторные курсы консервативной терапии, направленной на профилактику осложнений, и патогенетического свойства.

Противопоказанные виды и условия труда

При оценке состояния жизнедеятельности и трудоспособности больных ОЭ большое значение имеют характер и условия их трудовой деятельности.

Всем больным ОЭ с явлениями хронической артериальной недостаточности, независимо от ее степени и стадии заболевания, противопоказаны виды труда со значительным и умеренным физическим напряжением, с преимущественным пребыванием на ногах, длительной ходьбой, частыми подъемами по лестнице, работы в неблагоприятных условиях производственной среды (условия высоких и низких температур, а также переохлаждение, перегревание, колебания температур на рабочем месте), в условиях повышенной влажности, сквозняков, работа в ночную смену, общая и локальная вибрация. Не показаны также виды труда, связанные с разъездами и командировками, длительным вынужденным положением тела, работы в условиях производственной среды, связанные с пылью, контактом с солями тяжелых металлов, ионизирующей радиацией.

Больным с явлениями ХАН III–IV степени, кроме того, противопоказан умственный труд со значительным и умеренным нервно-психическим напряжением и быстрым, предписанным темпом работы.

Таким образом, больным ОЭ противопоказаны такие профессии, как формовщик, обрубщик, шахтер, верхолаз-монтажник, моряк, бурильщик, водолаз, рыбак, рабочий горячих цехов и торфоразработок, каменщик, геолог, путепроходчик, рубщик мяса, лесоруб, дворовый рабочий, маляр и красильщик, работающие с нитросоединениями, анилиновыми красителями, лудильщик, травильщик, аккумуляторщик и находящиеся на ногах весь рабочий день продавец, курьер, повар, почтальон, официант, парикмахер, электросварщик и др.

Временная нетрудоспособность

В I стадии ОЭ субъективные и объективные симптомы выражены мало, больные редко обращаются сами, а чаще выявляются на профосмотрах, при стационарном лечении других заболеваний. Поэтому больные лечатся в поликлинике и в нерабочее время, листок нетрудоспособности им не выдается. Значительно реже I стадию ОЭ лечат в стационаре, где сроки временной нетрудоспособности (далее – ВН) определяются индивидуально.

Во II стадии ОЭ в фазе обострения ориентировочные сроки лечения (чаще стационарного), рекомендуемые Минздравом России (2000 г.) (Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МБК-10) // Письмо ФСС России от 01.09.2000 № 02-18/10-5766), составляют 14–21 день и зависят от течения заболевания, состояния кровообращения в пораженной конечности, эффективности применяемых методов лечения, конкретных условий труда, однако на практике часто составляют 5–7 недель.

По окончании лечения, если в условиях труда больного имеются неблагоприятные факторы, по линии врачебной комиссии (далее – ВК) решается вопрос о рациональном трудоустройстве. Если перевод на другую работу без снижения квалификации или уменьшения объема производственной деятельности невозможен, больные направляются на МСЭ.

В III стадии ОЭ при длительно незаживающих язвах или гангрене проводится продолжительное стационарное лечение. Ориентировочные сроки ВН составляют 60–80 дней, хотя на практике, ввиду проводимой операции, осложнений, особенностей течения заболевания и т. д., они часто удлиняются до 3–4 месяцев, затем больных направляют на МСЭ.

После пластических операций сроки ВН составляют 3–4 месяца и определяются достигнутым результатом, после ампутации конечностей – сроками заживления культи, но, как правило, не могут превышать 4 месяцев.

Объем обследований и показания для направления на медико-социальную экспертизу

Обязательный объем обследований при направлении на МСЭ:

  • анализ крови общий;
  • анализ мочи общий;
  • биохимическое исследование крови на активность воспалительного процесса;
  • реовазография в покое и с нагрузкой;
  • допплерография.

Показаниями для направления на МСЭ являются:

  • умеренные или нерезко выраженные функциональные нарушения у лиц с противопоказанными факторами в работе и необходимость перевода на другую работу, более низкую по квалификации, или значительного уменьшения объема работы;
  • умеренные функциональные нарушения у лиц неквалифицированного или малоквалифицированного физического труда, а также жителей сельской местности, работающих в полевых условиях, и лиц, ранее не работавших;
  • наличие стойких значительно выраженных или стойких выраженных функциональных нарушений, определяющих неблагоприятный клинический и трудовой прогноз;
  • быстрое прогрессирование ОЭ, частые и продолжительные обострения, двустороннее поражение, при малоэффективном или неэффективном консервативном лечении, а также при неудаче реконструктивной операции (в т. ч. для усиления уже имеющейся группы инвалидности);
  • послеоперационные осложнения реконструктивных операций на сосудах конечностей в виде эмболий, инфаркта миокарда, раннего тромбоза шунта, ложной аневризмы, нагноения в области анастомоза и др.;
  • наличие ампутационной культи конечности (в т. ч. патология культи, непротезируемая культя бедра или голени), комбинированных анатомических дефектов (ампутационные культи обеих бедер или голеней и др.);
  • • определение показаний к снабжению инвалидов специальными транспортными средствами согласно действующему законодательству;
  • установление причины инвалидности (в связи с трудовым увечьем, если ОЭ возникает вскоре после производственной травмы; в связи с профессиональным заболеванием – при наличии профессиональных вредностей; в связи с военной травмой).

Критерии определения групп инвалидности и рекомендуемые виды труда

Оценка степени ограничения жизнедеятельности и трудоспособности больных основывается на учете медицинских и социальных факторов.

Медицинские факторы: характер течения заболевания (стадия, фаза, тяжесть, быстрота прогрессирования, частота и длительность обострений), локализация процесса, его тип, уровень и распространенность, выраженность функциональных нарушений (исходная и после реконструктивных операций), характер терапии и ее эффективность, наличие тех или иных осложнений и последствий, а также имеющиеся тяжелые сопутствующие заболевания.

Социальные факторы: профессия, квалификация, стаж работы по основной специальности или занимаемой должности, общая и специальная подготовка, возраст, образование, характер и условия труда, трудовая направленность больного и его эмоционально-волевая установка на продолжение трудовой деятельности, возможность трудоустройства и обучения (переобучения).

На состояние жизнедеятельности и трудоспособности влияют развивающиеся при облитерирующих заболеваниях артерий конечностей коронарная недостаточность, нарушения мозгового кровообращения, артериальная гипертензия, а также конкретные условия труда (рабочая поза, длительность пребывания на ногах, физическое и нервно-психическое напряжение), которые могут существенно влиять на прогрессирование патологии сосудов нижних конечностей.

Трудоспособными могут признаваться больные ОЭ с начальной степенью ХАН (I стадия заболевания) при отсутствии в работе противопоказанных факторов. Для них доступны все виды труда в благоприятных условиях внешней среды (благоприятные метеорологические условия, теплое, сухое помещение, отсутствие вредных факторов – излучения, токсических ядов, вибрации и т. д.).

При I стадии ОЭ исключение составляют лица, работающие в профессиях, связанных с высокими требованиями к здоровью, и в противопоказанных условиях внешней среды, а именно: при низкой температуре и в сырых помещениях; на работах, связанных с длительным пребыванием в воде и общим охлаждением организма (рыбаки, водолазы, работники морских судов, зверобойных промыслов, рабочие лесозаготовок и торфоразработок). Они по критерию “ограничение способности к трудовой деятельности I степени” признаются инвалидами III группы, им рекомендуется обучение (переобучение) новым профессиям.

Критерием для определения III группы инвалидности является нарушение здоровья со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, обусловленное ОЭ, приводящее к ограничению I степени одной из следующих категорий жизнедеятельности (или их сочетанию): способности к передвижению, трудовой деятельности, самообслуживанию или обучению, и вызывающее необходимость социальной защиты человека.

Третья группа инвалидности устанавливается в следующих случаях:

  • при наличии абсолютных противопоказаний в трудовой деятельности, независимо от степени ХАН, в связи с утратой профессии (при I стадии ОЭ это профессии с высокими требованиями к здоровью – рыбаки, водолазы, работники морских судов, зверобойных промыслов, рабочие лесозаготовок и торфоразработок и т. д.);
  • ХАН I степени у лиц, живущих в сельской местности и работающих в полевых условиях, в связи с затрудненным трудовым устройством; у лиц молодого и среднего возраста, квалифицированного физического труда – для приобретения профессии из-за противопоказаний в работе;
  • ХАН II степени нижних или верхних конечностей при наличии в работе противопоказанных факторов; при выполнении неквалифицированного или малоквалифицированного физического труда, работы с постоянным длительным пребыванием на ногах;
  • наличии протезированной культи одной конечности (культя бедра или голени на различных уровнях) и ХАН 0–II степени другой, с выраженным нарушением функции ходьбы;
  • культе стопы по критерию "нарушение способности к передвижению I степени" в случаях:

– двусторонних ампутаций на уровне сустава Лисфранка;

– порочной культи на уровне сустава Шопара;

– культи стопы после костно-пластической ампутации по Пирогову;

  • компенсированном или субкомпенсированном после операции кровообращении, независимо от профессии, если реконструктивная операция была выполнена в сочетании с ампутацией стопы или голени;
  • после реконструктивной операции при субкомпенсированном кровообращении в оперированной конечности и ХАН I или II степени другой конечности;
  • после реконструктивной операции при развившемся осложнении в виде стойкого гемодинамического отека II или III степени без положительной динамики за период ВН.

Инвалидам III группы в связи с ОЭ сосудов нижних конечностей можно рекомендовать следующие виды труда: любой интеллектуальный труд, не связанный со значительным нервно-психическим напряжением, легкий физический труд, преимущественно сидя, в благоприятных условиях производственной среды (нормальная температура, сухое помещение, отсутствие сквозняков, отсутствие контакта с токсическими ядами, постоянным магнитным полем, статическим электричеством, электрическим полем, лазерным излучением). Для этих лиц допускается периодическое нахождение в неудобной позе до 25% времени рабочей смены, вынужденные наклоны 51–100 раз за смену.

Инвалидам III группы молодого возраста, имеющим небольшой профессиональный опыт и трудовой стаж, рекомендуется обучение и переобучение другим профессиям (переквалификация).

После оперативного лечения инвалидам III группы с незначительными функциональными нарушениями могут быть рекомендованы следующие профессии: бухгалтер, экономист, делопроизводитель, оператор на ЭВМ, радиомастер, телемастер, часовщик, лаборант, работник связи, административно-хозяйственный работник с небольшим объемом деятельности. Из видов неквалифицированного труда им можно рекомендовать работу в системе коммунального и культурно-бытового обслуживания (приемщик, билетер, диспетчер ЖЭК, упаковщик и т. п.).

При II стадии ОЭ лица умственного труда могут признаваться трудоспособными в непротивопоказанных видах и условиях труда.

При II стадии ОЭ лица квалифицированного физического труда (шахтер, экскаваторщик, монтажник, каменщик, бульдозерист, машинист башенных кранов, слесарь, токарь, шофер) и тяжелого неквалифицированного или малоквалифицированного труда с постоянным пребыванием на ногах (грузчик, разнорабочий, подсобный рабочий) признаются инвалидами III группы. Последней категории лиц с III группой инвалидности рекомендуется обучение и переобучение другим профессиям (переквалификация), они могут работать в профессиях умственного труда, выполнять легкие ручные работы, преимущественно сидя, в благоприятных условиях производственной среды.

Критерием для определения II группы инвалидности является нарушение здоровья со стойким выраженным расстройством функций организма, обусловленное ОЭ, приводящее к ограничению способностей: к трудовой деятельности – III или II степени; передвижению – II степени; самообслуживанию – II степени, обучению – III или II степени и вызывающее необходимость социальной защиты больного.

Вторая группа инвалидности устанавливается в следующих случаях:

  • при распространенном процессе с ХАН III и IV степени нижних и (или) верхних конечностей;
  • ХАН III или IV степени одной конечности;
  • непротезируемой культе бедра или голени (пороки или ишемия культи, короткая культя, невозможность протезирования);
  • культе бедра и сопутствующих ишемической болезни сердца III и IV функционального класса, атеросклерозе мозговых сосудов с хронической мозговой недостаточностью II и III степени, гипертонической болезни II и выше стадии, сахарном диабете тяжелой формы обоих типов и др.;
  • ампутационной культе бедра (нижней или средней трети) или голени одной конечности в сочетании с ХАН II или III степени другой конечности;
  • сопутствующем выраженном атеросклерозе коронарных и мозговых артерий с ХАН II–III степени соответствующего региона в течение года после реконструктивной операции на артериях конечностей;
  • в первый год после реконструктивной операции;
  • при реконструктивной операции, осложнившейся в послеоперационном периоде эмболией, инфарктом миокарда или нагноением в области анастомоза, ранним тромбозом шунта, развившейся ложной аневризмой анастомоза;
  • резекции части подвздошной или бедренной артерии с использованием аллопротеза;
  • повторных тромбэмболических осложнениях (инфаркт-пневмонии и др.);
  • сохраняющемся болевом синдроме и резко выраженном стойком отеке оперированной конечности в первый год после реконструктивной операции в случае безуспешности лечения;
  • комбинированных анатомических дефектах:

– культе кисти или предплечья в сочетании с культей голени;

– ампутационных культях обеих голеней;

– культе верхней или нижней конечности в сочетании со слепотой на один глаз.

Наиболее показанными видами работ для инвалидов II группы являются: труд с незначительным физическим напряжением, преимущественно сидя, без подъема тяжестей, в оптимальных санитарно-гигиенических условиях; умственный труд в соответствии со 2-м классом условий труда по напряженности (работа по индивидуальному графику, в специально созданных условиях, на дому, с учетом профессиональных знаний). Это могут быть следующие профессии: редактор, научный сотрудник, живописец, секретарь на телефоне, художник миниатюрной живописи, хохломской росписи, росписи по эмали, телефонист, консультант, референт и т. д., также возможны выполнение канцелярской работы на дому, мелкая сборка предметов, вязание.

Критерием для определения I группы инвалидности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма (декомпенсация кровообращения), обусловленное ОЭ нижних конечностей, приводящее к ограничению III степени способности к передвижению или самообслуживанию (а также их сочетанию) и вызывающее необходимость социальной защиты.

Первая группа инвалидности устанавливается в следующих случаях:

  • при ХАН IV степени обеих нижних конечностей;
  • ХАН III степени обеих нижних конечностей со значительно выраженными трофическими нарушениями в виде обширных гнойных незаживающих язв с постоянным болевым синдромом;
  • одновременном поражении ОЭ II или III стадии верхней и нижней конечностей;
  • ампутационной культе бедра одной конечности в сочетании с ХАН III или III–IV степени другой конечности;
  • тяжелых комбинированных анатомических дефектах (не подлежащие протезированию ампутационные культи обоих бедер на уровне верхней трети; культя бедра в сочетании с культей верхней конечности на любом уровне).

1 Галкин Р.А., Макаров И.В. Гравитационная терапия в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Самара: ООО “ОФОРТ”, 2006. 198 с.

2 Государственный доклад о состоянии здоровья населения Российской Федерации в 2002 году // Здравоохранение Российской Федерации. 2004. № 3. С. 3–17.

3 Черненко В.Ф., Гончаренко А.Г., Шувалов А.Ю. и др. Потеря трудоспособности и динамика инвалидизации больных с поражениями сосудов конечностей // Ангиология и сосудистая хирургия. 2005. Т. 11 (2). С. 21–27.

4 А. Винивартер (1848–1917) – немецкий хирург.

5 Л. Бюргер (1879–1943) – американский хирург.

6 Галкин Р.А., Макаров И.В. Гравитационная терапия в лечении больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей. Самара: ООО “ОФОРТ”, 2006. 198 с.

7 Врачебно-трудовая экспертиза и трудоустройство больных облитерирующим эндартериитом: методическое письмо для работников ВТЭК. М.: ЦИЭТИН, 1970. 20 с.

8 Савельев В.С., Кошкин В.М. Критическая ишемия нижних конечностей. М.: Медицина. 1997. 160 с.

9 Кохан Е.П., Заварина И.К. Избранные лекции по ангиологии. М.: Наука, 2000. 383 с.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль