Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении

4856

Одним из направлений приоритетного национального проекта “Здоровье” является улучшение репродуктивного здоровья населения. В рамках реализации соответствующих мероприятий Территориальным фондом обязательного медицинского страхования (далее – ОМС) Санкт-Петербурга, Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга и Ассоциацией страховых медицинских организаций системы ОМС Санкт-Петербурга было организовано исследование с целью изучения качества медицинской помощи (далее – КМП) в родильных домах г. Санкт-Петербурга и разработки предложений, направленных на его повышение.

Проведенное исследование ставило своей целью решение следующих задач:

  • получение базовых характеристик КМП в родильных домах г. Санкт-Петербурга;
  • сравнительный анализ показателей КМП в родильных домах г. Санкт-Петербурга;
  • сравнительный анализ показателей КМП при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения;
  • анализ типичных врачебных ошибок и их негативных следствий при родовспоможении;
  • разработка рекомендаций по улучшению КМП при родовспоможении в родильных домах г. Санкт-Петербурга.

Состав комиссии и материалы исследования

Для проведения исследования Комитетом по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга была создана комиссия1 под председательством начальника отдела по организации медицинской помощи матерям и детям Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга А.С. Симаходского, заместитель председателя – главный акушер-гинеколог Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга, доктор медицинских наук, профессор Б.Н. Новиков. Непосредственный анализ историй родов выполняла экспертная группа комиссии в составе

8 высококвалифицированных акушеров-гинекологов, имеющих специальную подготовку по экспертизе КМП и включенных в Регистр внештатных экспертов КМП системы ОМС Санкт-Петербурга. Организацию экспертизы КМП, статистическую обработку данных и подготовку аналитических отчетов осуществляли сотрудники Управления организации защиты прав застрахованных граждан Территориального фонда ОМС СанктПетербурга. Методическое обеспечение работ по экспертизе КМП проводили сотрудники кафедры организации здравоохранения и управления качеством медицинской помощи Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова: заведующий кафедрой, доктор медицинских наук, профессор В.Ф. Чавпецов; доктор медицинских наук, профессор С.М. Михайлов. Рабочие места экспертам КМП, оснащенные программными средствами, были предоставлены ООО “Центр качества и квалификации”.

Исследование проводилось с использованием Автоматизированной технологии экспертизы качества медицинской помощи (далее – АТЭ КМП)2, утвержденной в виде метода экспертизы КМП в системе ОМС Санкт-Петербурга3 и рекомендованной к применению в медицинских учреждениях г. Санкт-Петербурга4, которая включает в себя:

  • формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий;
  • классификацию врачебных ошибок и случаев ненадлежащего КМП;
  • алгоритмы экспертного анализа врачебных ошибок и их причинно-следственных связей;
  • правила обоснования экспертных суждений о врачебных ошибках;
  • методические приемы организации экспертного исследования КМП в совокупности случаев;
  • методические приемы расчета количественных показателей КМП и построения обобщающих таблиц;
  • модифицированные методы статистического контроля качества процессов;
  • правила составления экспертного заключения по результатам экспертизы КМП в отдельном случае и в совокупности случаев.

Сбор, обобщение и статистический анализ данных о состоянии КМП осуществлялся автоматизированным способом с использованием программных средств АТЭ КМП.

Научно-методическую основу экспертного исследования составляли отраслевые стандарты в акушерстве, гинекологии и неонатологии, методические рекомендации по организации и оказанию помощи данной группе пациенток. Для предупреждения случайных и систематических ошибок применялись стандартные методические приемы (рандомизация, стратификация, стандартизация, метаэкспертиза).

Для проведения исследования было выбрано 5 родильных домов, суммарно оказавших помощь в 46% всех случаев родовспоможения в 2006 г. В стратифицированную рандомизированную выборку отобрано 200 случаев, из них 100 случаев оказания помощи при самопроизвольных родах и 100 случаев родоразрешения путем кесарева сечения (случаев с летальным исходом не было).

Результаты

Анализ результатов исследования показал (рис. 1), что в среднем в родильных домах г. Санкт-Петербурга в подавляющем большинстве случаев родов (76,2%) регистрировались врачебные ошибки различной степени тяжести. Случаи ненадлежащего КМП с негативным влиянием врачебных ошибок на состояние пациенток составили 19,2%, из них 0,3% случаев с социально значимыми следствиями врачебных ошибок. В 73,8% случаев было отмечено неоптимальное использование ресурсов медицинских учреждений, в 2,4% случаев допущены ошибки, затруднившие экспертную оценку ведения родов. Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении

Рис. 1. Общая структура качества медицинской помощи в родильных домах г. Санкт-Петербурга

Согласно полученным данным, в среднем на 1 случай родов регистрировались 2,22 врачебной ошибки, преимущественно влияющие на оптимальность использования ресурсов здравоохранения (1,63 негативных последствий для ресурсов на 1 случай родов). Риск для состояния пациенток составил 0,34 следствий для состояния на 1 случай, риск социально значимого ухудшения состояния – 0,003. Сравнение показателей КМП при различных видах помощи в стационарах г. Санкт-Петербурга (при кардиологических, неврологических, онкологических, хирургических заболеваниях), по результатам тематических экспертиз КМП за период 2004–2007 гг., позволило сделать вывод, что данные КМП при родовспоможении находятся на среднем уровне среди исследованных видов медицинской помощи (табл. 1).

Сравнительные характеристики качества при разных видах медицинской помощи в стационарах г. Санкт-Петербурга

Таблица 1

Количественные показатели состояния компонентов качества медицинской помощи

Вид медицинской помощи

Хирургия

Онкология

Родовспоможение

Кардиология

Неврология

Риск возникновения врачебных ошибок

1,04

2,0

2,22

5,48

6,0

Риск ухудшения состояния пациентов

0,45

0,41

0,34

2,21

1,38

Риск социально значимого ухудшения состояния пациентов

0,02

0,1

0,003

0,2

0,97

Риск неоптимального использования ресурсов

0,25

0,99

1,63

3,24

4,64

Результаты кластерного анализа (сопоставления нормированных показателей КМП) позволили разделить исследуемые родильные дома на 2 группы:

  • 1-я группа (родильные дома D, E) – с показателями КМП лучше системных;
  • 2-я группа (родильные дома С, A, В) – с показателями КМП системного уровня (рис. 2). Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении

Рис. 2. Нормированные показатели состояния качества медицинской помощи в родильных домах

Структура и количественные показатели КМП в 1-й и 2-й группах родильных домов существенно различались (рис. 3).

Сопоставление КМП в двух группах позволило сделать следующие выводы:

  • количество случаев надлежащего КМП в 1-й группе было в 4,9 раза больше, чем во 2-й (39 и 8% соответственно);
  • количество случаев с негативным влиянием врачебных ошибок на состояние пациенток в 1-й группе было в 6,8 раза меньше (5 и 34% случаев соответственно);
  • случаев с социально значимыми следствиями врачебных ошибок в 1-й группе не было (во 2-й группе – 1% случаев);
  • количество случаев с негативным влиянием врачебных ошибок на оптимальность использования ресурсов лечебного учреждения в 1-й группе меньше в 1,4 раза (61 и 87% случаев соответственно);
  • риск возникновения врачебных ошибок составил в 1-й группе 1,35, во 2-й – 3,11 врачебной ошибки на 1 случай;
  • риск неоптимального использования ресурсов составил в 1-й группе 1,1, во 2-й – 2,18 негативных следствия врачебных ошибок для ресурсов на 1 случай;
  • риск ухудшения состояния пациенток в 1-й группе в 7,6 раза ниже, чем во 2-й (0,08 и 0,61 соответственно негативных следствий врачебных ошибок для состояния пациенток);
  • риск социально значимого ухудшения состояния пациенток в 1-й группе отсутствует, во 2-й – 0,005 негативных следствий врачебных ошибок на 1 случай. Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении

Рис. 3. Структура качества медицинской помощи по группам родильных домов

Сравнительный анализ КМП по видам родов показал, что при самопроизвольных родах КМП было лучше, чем при родах путем кесарева сечения (рис. 4, табл. 2). Анализ качества медицинской помощи при родовспоможении

Рис. 4. Структура качества медицинской помощи при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения

При самопроизвольных родах врачебные ошибки с негативными следствиями для состояния пациенток встречались в 4,5 раза реже, чем при родах путем кесарева сечения (в 12 и 54% случаев соответственно), социально значимые следствия врачебных ошибок отсутствовали (при родах путем кесарева сечения – в 2% случаев), средневзвешенные показатели рисков были меньше (табл. 2).

Таблица 2

Средневзвешенные количественные показатели качества медицинской помощи при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения

Количественные показатели качества медицинской помощи

Самопроизвольные роды

Кесарево сечение

Риск возникновения врачебных ошибок

1,92

3,68

Риск ухудшения состояния пациенток

0,20

1,03

Риск социально значимого ухудшения состояния пациенток

0

0,02

Риск неоптимального использования ресурсов

1,45

2,49

Различия в показателях КМП при самопроизвольных родах и родах путем кесарева сечения отмечены как в группе родильных домов с показателями лучше системного (1-я группа), так и системного (2-я группа) уровня (табл. 3).

Таблица 3

Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи в группах родильных домов

Количественные показатели состояния отдельных компонентов качества медицинской помощи

1-я группа

2-я группа

самопроизвольные роды

кесарево сечение

самопроизвольные роды

кесарево сечение

Риск возникновения врачебных ошибок

1,24

2,42

2,77

4,15

Риск ухудшения состояния пациенток

0,03

0,65

0,42

1,19

Риск социально значимого ухудшения состояния пациенток

0

0,016

0

0,023

Риск неоптимального использования ресурсов

1,03

1,73

1,99

2,79

Анализ врачебных ошибок

Анализ структуры врачебных ошибок показал, что преобладали ошибки сбора информации (59%), ошибки лечения составили 28%, ошибки постановки диагноза и обеспечения преемственности – 11 и 2% соответственно.

Наиболее часто встречались следующие врачебные ошибки:

  • не проводились экспресс-анализ мочи на белок в приемном покое и общий анализ мочи, что затруднило оценку состояния беременных (наличие/отсутствие “гестоза”) и могло привести к ошибкам ведения родов (28,5% случаев);
  • не проводилась (проводилась несвоевременно, отсутствовали результаты исследования) кардиотокография (КТГ), что затруднило экспертную оценку состояния плода и обусловило неоптимальное использование ресурсов лечебного учреждения (24,5% случаев);
  • нерационально применялись антибиотики, вследствие чего не было обеспечено снижение риска развития послеродовых воспалительных осложнений, повышен риск сенсибилизации матери и новорожденного (19,5% случаев);
  • не определялись группа и резус-принадлежность крови беременной, что могло привести к ошибкам в случае необходимости гемотрансфузии (17% случаев);
  • не проводилось (проводилось с нарушением методики и неполным описанием результатов) ультразвуковое исследование (плода, матки и придатков), что затруднило экспертную оценку состояния плода, расположения плаценты, состояния матки и придатков после родов и привело к неполному использованию ресурсов диагностики (14,5% случаев).

Сравнительный анализ врачебных ошибок по родильным домам показал, что системных врачебных ошибок для всех родильных домов не было. В каждом родильном доме перечисленные ошибки встречались с различной частотой (табл. 4).

Таблица 4

Сравнительный анализ врачебных ошибок, %

Наиболее частые врачебные ошибки

Родильный дом А

Родильный дом В

Родильный дом С

Родильный дом D

Родильный дом Е

Непроведение экспресс-анализа мочи на белок в приемном покое и общего анализа мочи

5

27,5

65

42,5

2,5

Непроведение или несвоевременное проведение кардиотокографии

50

10

37,5

0

25

Нерациональное применение антибиотиков

25

17,5

30

15

10

Неопределение группы и резус-принадлежности крови беременной

2,5

2,5

27,5

15

37,5

Непроведение или проведение с нарушением методики и неполным описанием результатов УЗИ

22,5

2,5

27,5

17,5

2,5

Выводы

Результаты проведенного экспертного исследования позволили сделать следующие выводы:

  • показатели КМП при родовспоможении в г. Санкт-Петербурге находятся на среднем уровне по сравнению с показателями КМП при других видах медицинской помощи;
  • в подавляющем большинстве случаев родов (76,2%) зарегистрированы врачебные ошибки различной степени тяжести. Случаи ненадлежащего КМП с негативным влиянием врачебных ошибок на состояние пациенток составили 19,2%, из них 0,3% случаев с социально значимыми следствиями врачебных ошибок. В 73,8% случаев было отмечено неоптимальное использование ресурсов медицинских учреждений. В 2,4% случаев были допущены ошибки, затруднившие экспертную оценку ведения родов;
  • в родильных домах г. Санкт-Петербурга имеются различия в показателях КМП, частоте встречаемости врачебных ошибок и их негативных следствий;
  • системных врачебных ошибок для всех родильных домов отмечено не было, в каждом родильном доме регистрировались свои типичные ошибки;
  • во всех родильных домах показатели КМП при самопроизвольных родах лучше, чем при родах путем кесарева сечения.

Таким образом, для улучшения КМП при родовспоможении в родильных домах г. Санкт-Петербурга необходимы меры по устранению врачебных ошибок, разработанные на основе их анализа в каждом конкретном родильном доме. Для организации планомерных работ по экспертизе и управлению КМП с учетом рекомендаций Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга5 в родильных домах необходимо создание служб КМП.

К сведению

Основные понятия экспертизы качества медицинской помощи

Врачебная ошибка – объективно неправильное, предотвратимое действие (бездействие) врача при выполнении лечебно-диагностического процесса, которое способствовало или могло способствовать нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Единый регистр экспертов качества медицинской помощи Санкт-Петербурга – перечень врачей, которые могут привлекаться к проведению экспертизы КМП в системах здравоохранения и обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга, а также независимой экспертизы КМП, сформированный в соответствии с установленным регламентом.

Качество медицинской помощи – свойство процесса оказания медицинской помощи, определяемое состоянием его существенных признаков: правильностью выполнения медицинских технологий; риском прогрессирования имеющегося у пациента заболевания и возникновения нового патологического процесса; оптимальностью использования ресурсов здравоохранения; удовлетворенностью потребителей медицинской помощи.

Компоненты качества медицинской помощи – выполнение медицинских технологий; риск для пациента; оптимальность использования ресурсов; удовлетворенность потребителей медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи по стандартам – оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса стандартам медицинской помощи.

Контроль качества медицинской помощи с использованием временных индикаторов – оценка соответствия отдельных элементов лечебно-диагностического процесса критериям (индикаторам), разработанным на основе результатов тематической экспертизы КМП.

Лечебно-диагностический (врачебный) процесс – взаимодействие врача, обладающего определенным уровнем квалификации, и пациента на этапах сбора информации, постановки диагноза, лечения, обеспечения преемственности, которое осуществляется на основе материально-технических ресурсов медицинского учреждения и направлено на достижение оптимальных результатов лечения пациента.

Медицинская помощь – деятельность, направленная на профилактику, диагностику, лечение и реабилитацию пациентов и состоящая из совокупности медицинских услуг и лекарственного обеспечения.

Медицинская помощь надлежащего качества – процесс оказания медицинской помощи, в котором отсутствуют врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности потребителей медицинской помощи.

Медицинская помощь ненадлежащего качества – процесс оказания медицинской помощи, в котором имеются врачебные ошибки, способствующие нарушению выполнения медицинских технологий, увеличению или неснижению риска прогрессирования имеющегося у пациента заболевания, риска возникновения нового патологического процесса, неоптимальному использованию ресурсов здравоохранения и неудовлетворенности.

Метаэкспертиза – повторная экспертиза КМП, проводимая с использованием одного метода, но другим экспертом КМП, которая завершается составлением согласованного экспертного заключения.

Негативные следствия врачебных ошибок – группы непосредственных негативных следствий врачебных ошибок для состояния основных компонентов КМП: правильности выполнения медицинских технологий (процесс и оценка процесса оказания помощи); риска для пациента (состояние пациента и социальные ресурсы); оптимальности использования ресурсов (ресурсы и оценка потребности в ресурсах).

Организатор экспертизы качества медицинской помощи в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности и/или организации здравоохранения, владеющий специальными знаниями и методическими приемами планирования, организации экспертизы КМП, обобщения и статистического анализа ее результатов, подготовки проектов управленческих решений по улучшению КМП.

Показатели структуры КМП отражают процентное соотношение случаев надлежащего и разных классов ненадлежащего КМП в совокупности случаев. В соответствии с классификацией разделение на классы осуществляется в зависимости от характера наиболее значимых негативных следствий врачебных ошибок (I класс – для процесса, оценки процесса оказания помощи, оценки потребности в ресурсах здравоохранения; II класс – для оптимальности использования ресурсов; III и IV классы – для состояния пациентов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно); V и VI классы – для социальных ресурсов (при отсутствии и наличии следствий для ресурсов соответственно).

Количественные показатели состояния отдельных компонентов КМП – риск возникновения врачебных ошибок, риск ухудшения состояния пациента, риск социально значимого ухудшения состояния пациента, риск неоптимального использования ресурсов, которые рассчитываются как средние значения врачебных ошибок, их негативных следствий для состояния пациента, социальных ресурсов, ресурсов здравоохранения соответственно.

Интегрированные (нормированные) показатели КМП – выражают суммарное количество стандартизованных среднеквадратических отклонений показателей рисков в элементах совокупности.

Оценка статистической стабильности процессов с выявлением общих и особых причин ненадлежащего КМП на основе интегрированных (нормированных) показателей КМП: выход за пределы (+) 3σ означает, что КМП хуже системного уровня для анализируемой совокупности, а выход за пределы (-) 3σ – лучше системного; выход за контрольные границы указывает на наличие особых причин отклонений показателей КМП в нестабильной системе.

Служба качества медицинской помощи в медицинской организации – структурное и/ или функциональное подразделение, предназначением которого является организация и осуществление планомерных работ по непрерывному улучшению КМП.

Управление качеством медицинской помощи – совокупность мер организационного, экономического, правового, научного, медицинского характера, направленных на обеспечение правильного выполнения медицинских технологий; снижение риска ухудшения состояния пациентов и неблагоприятного социального прогноза вследствие медицинской помощи; оптимизацию расходования ресурсов здравоохранения и медицинского страхования; обеспечение удовлетворенности потребителей медицинских услуг.

Управленческое решение по улучшению качества медицинской помощи – набор мероприятий, направленных на улучшение КМП, представленный в форме приказа, распоряжения, указаний и т. п. в устном или письменном виде.

Формализованный язык описания врачебных ошибок и их негативных следствий – набор терминов определенного объема и содержания, предназначенных для составления формализованных экспертных суждений о врачебных ошибках и их непосредственных негативных следствиях для состояния основных компонентов КМП.

Эксперт качества медицинской помощи в медицинской организации – врач, имеющий действующий сертификат по клинической специальности, высшую/первую квалификационную категорию или ученую степень кандидата/доктора медицинских наук, владеющий специальными знаниями и методическими приемами проведения экспертизы КМП и оформления ее результатов.

Экспертиза качества медицинской помощи – исследование случая (случаев) оказания помощи, выполняемое экспертом КМП, в задачи которого входит выявление врачебных ошибок, описание их реальных и возможных негативных следствий для компонентов КМП, выяснение причин возникновения врачебных ошибок, составление мотивированного заключения и рекомендаций по предотвращению врачебных ошибок.

Экспертиза качества медицинской помощи ведомственная – экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают органы управления и учреждения системы здравоохранения.

Экспертиза качества медицинской помощи вневедомственная – экспертиза КМП, инициаторами и организаторами которой выступают страховые медицинские организации, Территориальный фонд ОМС Санкт-Петербурга, профессиональные медицинские ассоциации, Управление Росздравнадзора по Санкт-Петербургу и Ленинградской области (далее – Росздравнадзор).

Экспертиза качества медицинской помощи независимая – экспертиза КМП, проведение которой обеспечивает организация, не состоящая в административных и/или иных зависимых отношениях с организациями систем здравоохранения и ОМС, имеющая лицензию на осуществление деятельности по контролю КМП.

Методические рекомендации о порядке проведения экспертизы качества медицинской помощи в медицинских учреждениях Санкт-Петербурга, утверждены распоряжением Комитета по здравоохранению Санкт-Петербурга от 04.10.2007 № 507-р


1 Распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 31.07.2007 № 351-р.

2 Автоматизированная технология экспертизы качества медицинской помощи и правила ее применения в учреждениях здравоохранения: Пособие для врачей / Сост. Чавпецов В.Ф., Михайлов С.М., Карачевцева М.А. и др. СПб. 1998; Зернаева Н.П., Нечипоренко Г.И. Опыт использования автоматизированной технологии экспертизы для оценки качества гинекологической и акушерской помощи // Материалы Российско-австрийской конференции 1–3 июля 1998 г. “Контроль качества медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования” / Под ред. В.Ф.Чавпецова, В.Ю. Семенова, К.А. Кудрина. М.: Федеральный фонд обязательного медицинского страхования. 1998. С. 115–121.

3 Приказ Территориального фонда обязательного медицинского страхования Санкт-Петербурга от 05.07.2006 № 190.

4 Распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 04.10.2007 № 507-р.

5 Распоряжение Комитета по здравоохранению правительства Санкт-Петербурга от 04.10.2007 № 508-р.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×