О критериях экспертной оценки неблагоприятных исходов при оказании стоматологической имплантологической помощи

3642

За последние десятилетия во многих странах мира, в т. ч. в России, широкое применение получили методы стоматологической имплантологии для лечения полной или частичной адентии. Между тем можно наблюдать рост числа жалоб пациентов, которым было проведено лечение с помощью данных методов, на некачественное оказание им медицинской стоматологической помощи. В основном жалобы касаются процесса дезинтеграции имплантатов или их несостоятельности как внутрикостных опор зубных протезов. Важным разделом комплексной судебно-медицинской экспертизы является выбор критериев экспертной оценки качества оказания стоматологической имплантологической помощи, т. к. в отечественной стоматологической и судебно-медицинской литературе отсутствуют сведения о разработке объективных критериев этой оценки.

Совместными усилиями хирургов и ортопедов, участвующих в хирургическом и ортопедическом имплантологическом лечении, были разработаны стандарты (клинические протоколы), которые можно адаптировать к каждой конкретной клинической ситуации. Однако, несмотря на скрупулезное выполнение стандартов, часто после стоматологической имплантации возникают осложнения различного характера. Тщательный анализ осложнений обусловил необходимость проведения исследований в области биомеханики и патологии тканей, окружающих имплантаты1.

Для производства комплексных судебно-медицинских экспертиз необходимо изучение не только современных данных о стоматологической имплантологии, но и о возможных осложнениях и побочных явлениях послеимплантологического лечения. Анализ неблагоприятных последствий стоматологической имплантации позволил ученым и практикам разработать методики направленной тканевой регенерации и аутотрансплантации кости, устранившие строгую зависимость имплантации от первоначального объема кости и способствующие оптимальной установке имплантатов.

В производстве комплексной судебно-медицинской экспертизы неблагоприятных исходов оказания стоматологической имплантологической помощи основным способом оценки качества оказанной медицинской услуги является тщательный анализ медицинской документации (амбулаторной карты стоматологического больного).

Материалы исследования

Для оценки качества оказания имплантологической помощи нами было проанализировано 250 амбулаторных карт стоматологических больных (форма 043/У), которым была оказана эта услуга в частных клиниках и других стоматологических учреждениях. Нас интересовали прежде всего следующие вопросы:

  • как документируются проведенные исследования и их результаты для обоснования поставленного диагноза;
  • как документируются проведение манипуляций, назначения, этапы лечения, промежуточные осмотры;
  • наличие информирования пациента и его добровольного согласия на общий план и этапы лечения, рекомендации по профилактике возможных осложнений;
  • наличие в амбулаторной карте стоматологического больного результатов рентгенологического обследования, клинико-лабораторных анализов, заключения специалистов, подробного описания стоматологического статуса, дневника ведения пациента;
  • возможные факторы риска после проведения стоматологического имплантологического лечения и ожидаемые результаты.

Для изучения и анализа амбулаторных карт стоматологических больных, которым была оказана имплантологическая помощь, нами была разработана анкета, состоящая из 4 разделов и включающая 20 пунктов. Для объективной оценки качества оформления медицинской документации предложена формула, позволяющая оценить результаты анализа по всем пунктам карты по 10-балльной шкале.

Первый раздел (с 1 по 7 пункты) отражает полноту оформления формы 043/У – от паспортной части до результатов визуальных, инструментальных и других методов исследования.

Второй раздел (с 8 по 13 пункты) помогает анализировать качество имплантологического лечения, проследить “судьбу” каждого имплантата, выявить наличие профессиональных ошибок и осложнений имплантологического лечения.

Третий раздел (с 14 по 16 пункты) анализирует наличие и полноту специальной информации для пациента, его добровольного согласия на план лечения, возможных осложнений или побочных явлений после стоматологического имплантологического лечения.

Четвертый раздел (с 17 по 20 пункты) позволяет оценить информированность пациента об общих и частных факторах риска, о возможных результатах проведенного лечения и т. д.

Результаты исследования

Следует подчеркнуть, что в ряде частных стоматологических клиник мы не обнаружили амбулаторных карт стоматологических больных, что является нарушением законодательства. Обязательное ведение утвержденной первичной медицинской документации во всех медицинских учреждениях независимо от форм собственности регламентировано Федеральным законом от 08.08.2001 № 128-ФЗ “О лицензировании отдельных видов деятельности” (с изм. и доп.) и постановлением Правительства РФ от 22.01.2007 № 30 “Об утверждении Положения о лицензировании медицинской деятельности” (с изм. и доп.). Из 250 проанализированных амбулаторных карт стоматологических больных мы не обнаружили ни одной, которая бы полностью соответствовала предъявленным требованиям.

Наиболее часто встречающимися ошибками при заполнении амбулаторных карт стоматологических больных являются:

  • отсутствие сведений о планировании операции стоматологической имплантации (38% случаев);
  • отсутствие описаний рентгенологических исследований до начала лечения (32%);
  • несоответствие клинических и лабораторных данных поставленному диагнозу (15%);
  • отсутствие контрольных рентгенограмм в процессе лечения (34%);
  • отсутствие сведений о назначении медикаментозной терапии (22%);
  • отсутствие клинического диагноза (16%).

Статистическая обработка данных, полученных в результате анализа амбулаторных карт, позволила выявить частоту наиболее распространенных профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий стоматологического имплантологического лечения:

  • перфорация верхнечелюстных синусов – 22% случаев;
  • перфорация нижнечелюстного канала – 10%;
  • другие осложнения (отсутствие хорошей первоначальной механической стабильности, чрезмерно близкое установление имплантатов друг к другу или естественному зубу, частые сколы и переломы в результате окклюзионных факторов, установка имплантата вне центральной линии протеза, наличие консольных единиц, большая высота коронок, установленных на имплантанты, недостаточная припасовка протеза на имплантат, микробная инвазия в переимплантационной области) – 10%;
  • • перелом винта, фиксирующего головку (супраструктуру) имплантата, – 8%;
  • некроз костной ткани – 6%;
  • перелом шейки имплантата – 4%;
  • наличие воспалительного инфильтрата и нагноения послеоперационной раны – 6%;
  • несостоятельность швов – 2%.

Экспертный анализ проведенных комплексных судебно-медицинских экспертиз профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов после оказания стоматологической имплантологической помощи и данных современной научной стоматологической литературы свидетельствует, что основной причиной возникновения гражданских исков пациентов является пренебрежение рядом специалистов общими и частными факторами риска, без учета которых возможны осложнения и неблагоприятные последствия, а также необоснованное расширение показаний для стоматологического имплантологического лечения.

К факторам риска относятся:

  • эстетические факторы риска (десневые, дентальные, костные);
  • биомеханические факторы риска (геометрические, окклюзионные, факторы, обусловленные состоянием кости и имплантата, технологические);
  • общие факторы риска (гигиена полости рта, табакокурение).

Указанные факторы риска должны быть тщательно проанализированы при проведении комплексной судебно-медицинской экспертизы.

Результаты анализа комплексных судебно-медицинских экспертиз

В настоящее время в ряде регионов РФ по определению судов уже проведено более 30 экспертиз по поводу некачественного оказания стоматологической имплантологической помощи. Анализ проведенных экспертиз свидетельствует, что обычно перед экспертными комиссиями ставятся следующие вопросы:

  • насколько правильно и своевременно был поставлен диагноз;
  • допускалось ли нарушение технологии при оказании стоматологической имплантологической помощи;
  • были ли обоснованные показания для стоматологического имплантологического вмешательства;
  • если при оказании стоматологической имплантологической помощи были допущены ошибки, то к каким последствиям это привело;
  • имеет ли место причинение вреда здоровью пациента (если да, то нужно определить степень этого повреждения);
  • правильно ли велась послеоперационная реабилитация пациента;
  • получил ли пациент полноценную информацию о планах лечения, факторах риска, ожидаемых результатах оперативного лечения, а также альтернативных методах лечения.

Следует подчеркнуть, что многие ответы на поставленные судом вопросы носят субъективный, ничем не обоснованный характер. Часть вопросов, поставленных перед экспертными комиссиями, остается без ответов или же ответы носят неопределенный характер. Встречаются и явно ошибочные ответы. Это объясняется тем, что у нас как в судебной медицине, так и в стоматологии практически отсутствуют научные исследования о принципах и критериях экспертной оценки неблагоприятных последствий после оказания стоматологической имплантологической помощи. Не разработаны объективные критерии экспертной оценки профессиональных ошибок и неблагоприятных последствий оказания стоматологической помощи вообще и имплантологической в частности.

Основываясь на данных литературы и результатах анализа заключений комплексных судебно-медицинских экспертиз, можно предложить использовать в качестве основы для выработки экспертных критериев оценки качества оказания стоматологической имплантологической помощи разработанную французским ученым Франком Ренуаром2 шкалу оценки степени риска как в процессе обследования пациента, так и для установления других компонентов и условий операций и реабилитаций. Каждый из факторов риска оценивается в баллах. Приведем в качестве примера геометрические факторы риска:

  • количество имплантатов меньше количества корней восстанавливаемых зубов – 1 балл;
  • использование имплантатов с широкой ортопедической платформой – 1 балл за каждый имплантат;
  • соединение имплантата с естественными зубами, что может привести к неравномерному распределению нагрузки – 0,5 балла;
  • установка имплантатов по правилу треугольника (из суммы баллов вычитается 1 единица);
  • наличие консольных единиц – 1 балл (за каждую);
  • установка имплантатов вне центральной линии протеза – 1 балл;
  • чрезмерная высота ортопедической конструкции – 0,5 балла.

В конкретной клинической ситуации с помощью шкалы оценки влияния факторов риска баллы суммируются. Если сумма баллов составляет меньше двух, то риск невелик. При величине суммы баллов от двух до трех делается вывод о наличии значительных факторов риска. При сумме более трех баллов установка имплантата противопоказана.

Таким образом, мы считаем, что для повышения экспертной оценки качества оказания стоматологической имплантологической помощи нужно использовать в лечении подобную балльную систему оценки, в которой будут учитываться все возможные факторы риска при имплантологическом лечении. Это обеспечит объективность экспертных выводов и суждений и повысит качество комплексных судебно-медицинских экспертиз в гражданском судопроизводстве.


1 Пашинян Г.А., Базикян Э.А., Попова Т.Г. и др. О необходимости определения степени факторов риска при экспертизе дефектов стоматологической и имплантологической помощи // Судебно-медицинская экспертиза дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии: сборник. М. 2008.

2 Ренуар Ф., Рангерт Б. Факторы риска в стоматологической имплантологии. Киев: Азбука, 2004.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×