Некоторые вопросы медицинской экспертизы при перитоните

18316

Острый перитонит – тяжелое осложнение заболеваний и травм органов брюшной полости, выступающее непосредственной причиной смерти значительного числа больных с данной патологией. Такие особенности, как преобладание деструктивных форм с тяжелым течением, трудности в диагностике, выборе тактики лечения, большая частота диагностических ошибок, осложнения, длительные сроки временной нетрудоспособности, сложность клинического прогноза, часто – неясность исхода и высокая летальность, ставят перитонит в один ряд с наиболее сложными проблемами абдоминальной хирургии.

Несмотря на несомненные успехи реанимации, эффективные антимикробные препараты, новые концепции гемодинамической, респираторной и почечной поддержки больных, частота развития послеоперационного перитонита (далее – ПОП) при плановых операциях составляет 2–5%, экстренных операциях – 3–7,8%1. Среди всех послеоперационных интраабдоминальных осложнений распространенный перитонит занимает первое место, составляя 23,2% случая2.

Летальность при ПОП остается высокой и, по сводным данным отечественных авторов, удерживается на уровне 20–30%, возрастая до 50% и выше при развитии полиорганной дисфункции и сепсиса3. Зарубежные авторы приводят цифры летальности при разлитых формах перитонита в тех же пределах – 20–25%4.

Патогенез

Тяжелая форма перитонита сопровождается развитием синдрома кишечной недостаточности с выраженным эндотоксикозом, который приводит сначала к полиорганной дисфункции, а затем в некоторых случаях – к синдрому полиорганной недостаточности. Синдром кишечной недостаточности характеризуется угнетением двигательной активности, затем секреторной, переваривающей и всасывательной функций тонкой кишки с выраженным проявлением интоксикации.

Наиболее частыми причинами ПОП выступают: онкологические заболевания (перфорации опухолей толстой кишки, желудка, а также послеоперационная несостоятельность швов полых органов при онкологических операциях), воспаления женских половых органов, язвенная болезнь, панкреонекроз, холецистит, кишечная непроходимость, дивертикулит, аппендицит. Прочие причины перитонитов – ранняя спаечная непроходимость, желчеистечение после операции на желчных протоках, нагноившиеся гематомы брюшной полости. Так, из 690 случаев ПОП онкологические заболевания составили 24%, острый холецистит и панкреатит – 22, язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, осложненная перфорацией или кровотечением, – 21, острый аппендицит – 19, острая кишечная непроходимость – 10, ущемленная грыжа – 4%5.

Выделяют пять групп факторов, способствующих развитию разлитого гнойного послеоперационного перитонита6:

  • прогрессирование существовавшего до операции инфекционного воспаления брюшины в связи с несовершенством санации или высокой вирулентностью возбудителя, который вегетировал на брюшине;
  • случайные микробные загрязнения брюшины при плановой операции;
  • технические ошибки при наложении кишечных швов, закрытии культей 12-перстной кишки, пузырного протока, червеобразного отростка;
  • несостоятельность швов анастамозов (межкишечных, желудочно-кишечных, билиодигестивных) в силу различных причин;
  • перитонит как “осложнение осложнений”, т. е. осложнение послеоперационных панкреатита или кишечной непроходимости, тромбоза мезентериальных сосудов, перфорации язвы желудка или 12-перстной кишки, следствие инфицированной гематомы или случайно оставленного инородного тела и т. д.

Возможные исходы по мере развития процессов репарации в брюшной полости оцениваются как:

  • полная репарация брюшины;
  • неадекватная репарация (спайки);
  • абсцесс брюшной полости;
  • ухудшение с развитием перитонеального сепсиса и летальным исходом через последовательно развивающуюся органную несостоятельность.

Классификация

Читайте в свежем номере журнала «Заместитель главного врача»:

  • Медработник отказывается от прививки. Что делать руководителю
  • Ночные дежурства: право или обязанность медработника
  • Распространенные ошибки руководителя при разборе конфликта между врачом и пациентом
  • Как организовать обучение сотрудников за счет ОМС
  • Как вести себя с конфликтными пациентами

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

Создать единую классификацию перитонитов достаточно сложно. В России в основе большинства предлагаемых классификаций лежит известная классификация В.Д. Федорова7.

Объединенный пленум проблемных комиссий “Неотложная хирургия” и “Гнойная хирургия” Межведомственного научного совета по хирургии РАМН и Минздрава России (Ростов-на-Дону, 1999) с целью унификации диагноза “Перитонит” рекомендовал для практического использования следующую классификацию, основанную на распространенности процесса и характере экссудата8:

По распространенности процесса выделяются:

  • местный перитонит;
  • распространенный перитонит:

– диффузный (выходит за пределы зоны воспаления и охватывает рядом расположенные зоны);

– разлитой (охватывает значительную или всю площадь брюшной полости).

По характеру экссудата выделяются три основные клинические формы перитонитов:

  • серозный;
  • серозно-фибринозный;
  • гнойный.

Клиническая картина

Течение и клиническая картина во многом зависят от причины возникновения, локализации источника ПОП, сопротивляемости организма больного и вирулентности внутриабдоминальной инфекции.

Первоначально проявления ПОП характеризуются стертостью, атипичностью признаков при нерезко выраженных симптомах раздражения брюшины, нечетком напряжении мышц передней брюшной стенки. Позже, по мере прогрессирования перитонита, клиническая картина ПОП обычно соответствует сепсису, тяжелому сепсису или септическому шоку. В целом последовательно протекают три стадии перитонита (реактивная, токсическая, терминальная), детально описанные в классификации К.С. Симоняна9.

Диагностика

Постановка диагноза ПОП в условиях тяжелого состояния больных, перенесших оперативное вмешательство, на фоне проведения медикаментозной терапии представляет значительную трудность. Вместе с тем основной причиной неблагоприятных исходов ПОП является именно его поздняя диагностика

Основным в диагностике ПОП является динамическое наблюдение за течением послеоперационного периода, раннее выявление характерных клинико-лабораторных признаков осложнения, в ряде случаев – диагностическая релапаротомия, сроки выполнения которой нередко прямо определяют исход. На развитие перитонита в ближайшем послеоперационном периоде указывает снижение концентрации лейкоцитов в крови при нарастании палочкоядерного сдвига лейкоцитарной формулы периферической крови влево, высокий лейкоцитарный индекс интоксикации (ЛИИ)10. Помимо тщательного наблюдения за изменением состояния больного и характером отделяемого по дренажам из брюшной полости, в случаях предполагаемого ПОП используют лучевые методы исследования (рентгенологические, ультразвуковые, компьютерная томография). Основным из них остается раннее рентгенологическое обследование брюшной полости (последовательное выполнение рентгенограмм грудной клетки и живота, латерограммы в положении на левом боку и контрастного исследования желудка с дачей небольшого количества взвеси бария хлорида.

Ранние рентгенологические признаки ПОП:

  • преобладание вздутия тонкокишечных петель в зоне оперативного вмешательства;
  • утолщение складок слизистой оболочки на ограниченном участке тонкой кишки вблизи оперированного органа;
  • умеренное расширение межпетельных пространств и бокового канала, прилежащих к области операции;
  • скопление жидкого содержимого в просвете кишки в умеренном количестве с формированием нечетких уровней жидкости;
  • отдельное скопление газа в ободочной кишке с отсутствием в ней плотного содержимого.

Дифференциальный диагноз на ранней стадии перитонита ввиду некоторой “размытости” симптоматики приходится проводить с острым панкреатитом, тромбоэмболией сосудов брыжейки, острой кишечной непроходимостью, почечной и печеночной коликами, внутрибрюшным кровотечением, плевритом, инфарктом миокарда и др.

В динамическом наблюдении особое внимание следует уделять появлению ранних признаков эндогенной (перитонеальной) интоксикации: эйфория и возбуждение больного, выраженная жажда, тахикардия и одышка, которые не соответствуют температуре тела и др., а также снижение диуреза, нарастание окружности живота на уровне пупка и т. д.

Для выявления достоверных критериев продолжающегося или развивающегося перитонита оцениваются в комплексе результаты, полученные с помощью общепринятых методов – рентгенологических, эндоскопических, лабораторных, микробиологических и УЗИ в динамике. Дополнительными специальными методами исследования являются: электрои фоноэнтерография, лапароскопия, тепловидение и термография, ультрасонография и компьютерная томография, сканирование живота на фоне введения изотопов галлия и индия для выявления активных очагов внутрибрюшного нагноения.

Прогноз

В ряде стран (Канада, Великобритания, Швеция и др.) к настоящему времени разработаны и широко используются специальные интегральные шкалы и системы для определения степени тяжести распространенного перитонита, которые основаны на оценке функциональных нарушений и предназначены для составления прогноза и оценки риска летального исхода11.

Так, степень эндогенной интоксикации позволяет определить Мангеймский перитонеальный индекс (далее – МПИ), получивший международное признание. МПИ был предложен группой хирургов из Мангейма во главе с M. Linder – специально для прогнозирования течения и исхода гнойного перитонита. Шкала была впервые опубликована в 1987 г. и первоначально включала в себя 15 параметров12. Впоследствии авторы представили переработанный индекс, который сохранил свою высокую диагностическую точность, но включает теперь 8 факторов риска (табл. 1)13.

Таблица 1

Мангеймский перитонеальный индекс

Фактор риска

Оценка тяжести (баллы)

1

Возраст старше 50 лет

5

2

Женский пол

5

3

Наличие органной недостаточности

7

4

Наличие злокачественной опухоли

4

5

Продолжительность перитонита более 24 ч

4

6

Толстая кишка как источник перитонита

4

7

Перитонит диффузный

6

8

Экссудат:

– прозрачный

– мутно-гнойный

– калово-гнилостный

0

6

12

Подсчет МПИ предусматривает выявление трех степеней тяжести перитонита. Если МПИ менее 20 баллов (I степень тяжести), летальность определяется как нулевая, при МПИ от 20 до 30 баллов (II степень тяжести) летальность составляет 29%, при МПИ более 30 баллов (III степень тяжести) летальность 100%.

Применение МПИ в других странах, включая Россию, показало, что эта шкала надежна, хорошо обоснована, характеризуется высокой чувствительностью и точностью в оценке тяжести течения и прогноза перитонита. Кроме текущего прогнозирования, МПИ позволяет также провести и обосновать ретроспективный анализ, т. к. для его подсчета используется только стандартная информация. МПИ был рекомендован объединенным пленумом “Неотложная хирургия” и “Гнойная хирургия” (Ростов-на-Дону, 1999) для использования в практической работе в качестве надежной прогностической шкалы при перитоните.

Для объективной оценки тяжести состояния больных используют также различные шкалы оценок выраженности физиологических нарушений (SAPS, APS, APACHE I-III, SOFA и др.).

Одна из наиболее популярных систем прогнозирования – APACHE (Acute Physiology and Chronic Health Evaluation), предложенная W.A. Knaus с соавторами в 1981 г.14, позволяет делать прогноз с помощью балльной оценки ряда клинических показателей у пациентов в критических состояниях. Она быстро вошла в практику за рубежом. Предложенный первоначально вариант шкалы в 1985 г. был авторами пересмотрен, усовершенствован и сокращен15. Эта шкала применяется в настоящее время во многих клиниках мира как APACHE-II. В США шкала APACHE-II признана “золотым стандартом” оценки интоксикации при перитоните (а также при тяжелых травмах и септическом шоке) и широко используется для оценки качества, организации интенсивного лечения и аргументации, а также выводов по клиническому исходу.

Клинический прогноз во многом зависит от основного заболевания, вызвавшего перитонит. Рассмотрим виды прогнозов для этих больных.

Критерии благоприятного прогноза: общее удовлетворительное состояние с нормальными клиническими анализами крови и мочи, гладкий мягкий послеоперационный рубец, отсутствие осложнений и последствий, функциональных нарушений, тяжелых сопутствующих заболеваний (источник перитонита – деструктивная форма аппендицита).

У больных с благоприятным клиническим прогнозом стойкого ограничения трудоспособности, как правило, не наступает, за исключением случаев анатомического дефекта или наличия противопоказаний к трудовой деятельности в ряде профессий. Эти больные по окончании лечения по временной нетрудоспособности в последующем направляются в бюро медико-социальной экспертизы только для определения рационального трудоустройства или при наличии анатомического дефекта с установлением им, как правило, III группы инвалидности.

Критерии сомнительного прогноза: предстоящее длительное лечение, например обширная реконструктивная операция на кишечнике, с последующим неясным исходом; аллопластика вентральной грыжи с последующим неясным исходом и т. п.

Критерии неблагоприятного прогноза: онкологическое заболевание как источник перитонита; развитие полиорганной недостаточности; наложение стом тонкой кишки; большой объем удаленного кишечника при оперативном вмешательстве, например субтотальная резекция тонкой кишки с прогрессирующим истощением больного, развившаяся спаечная болезнь с частыми повторными релапаротомиями.

Лечение

Традиционная хирургическая тактика при ПОП – это своевременная релапаротомия, ликвидация источника эндогенной интоксикации, санация брюшной полости с помощью перитонеального лаважа, проксимальная декомпрессия кишечника путем введения интубационного зонда в желудок или начальные отделы кишечника, дренирование брюшной полости.

Интенсивная терапия в послеоперационном периоде осуществляется в соответствии с принципом лечения тяжелого (абдоминального) сепсиса. Это комплекс антибактериальной, детоксикационной и иммунотерапии, которые имеют своей целью коррекцию тканевой гипоксии, нормализацию системного и тканевого метаболизма, элиминацию токсических продуктов из внутренних сред организма, поддержку и восстановление естественных систем обезвреживания токсинов (печень, почки).

Важное место в лечении ПОП отводится экстракорпоральным методам детоксикации и гемокоррекции (гемосорбция, отведение лимфы из грудного лимфатического протока, лимфосорбция, гемодилюция, обменный плазмаферез), а также форсированному диурезу – по показаниям.

При выборе тактики и прогнозировании при ПОП в клиниках в последнее время используются вышеназванные системы балльной оценки тяжести состояния больных (APACHE, МПИ и др.).

Отдельные вопросы медицинской экспертизы

Медицинская экспертиза, включающая решение вопросов экспертизы временной нетрудоспособности и медико-социальной экспертизы (далее – МСЭ), в случаях законченного лечения больных с перитонитом производит:

  • оценку общего состояния пациента или освидетельствуемого лица;
  • определение степени компенсации нарушенных функций желудочнокишечного тракта и других систем органов после проведенного лечения (полная компенсация, компенсация на пределе, субкомпенсация, декомпенсация);
  • определение степени выраженности наступивших функциональных расстройств (I степень – незначительные; II степень – умеренные; III степень – выраженные; IV степень – значительно выраженные нарушения функции) и их стойкости;
  • определение клинического и трудового прогноза для данного больного;
  • показанность (или необходимость) рационального трудового устройства.

При ведении больных с перитонитом в стационаре, как в случае летальности, так и при благоприятном исходе, нередко возникает ряд вопросов, встающих перед врачами-экспертами и требующих клинического разбора.

Решающую роль в развитии, распространенности и запущенности перитонита играет поздняя госпитализация больных. В реактивной стадии перитонита (до 24 ч) поступает 51,9% больных, в токсической (через 24–72 ч с

момента заболевания) – 26,9, в терминальной (свыше 72 ч) – 21,2%16. При этом поздняя госпитализация может быть как результатом стертости клинической картины, так и следствием поздней диагностики. Одной из главных причин неблагоприятного исхода при ПОП является несвоевременность релапаротомии, часто связанная с поздней госпитализацией. В то же время сама релапаротомия при разлитом перитоните дает неутешительные результаты вследствие высокой летальности (70–80% и выше).

Среди больных с перитонитом преобладают лица трудоспособного возраста (65,9% пациентов17), в отношении которых после выписки из стационара приходится по линии врачебной комиссии (далее – ВК) решать вопросы освобождения от тяжелого физического труда, перевода в другие условия производства на несколько месяцев и т. д., либо рационального трудового устройства (направление на МСЭ).

Средний возраст больных с распространенным перитонитом составляет 50,5±2,6 лет18, т. е. это работоспособный (и наиболее многочисленный) контингент. С другой стороны, данный возраст предопределяет наличие у больных сопутствующих заболеваний, которые могут отрицательно повлиять на течение перитонита. Тяжелые сопутствующие заболевания отмечаются у 47,9% больных19: это хроническая ишемическая болезнь сердца, артериальная гипертония, общий атеросклероз, сахарный диабет, ожирение и т. д. В случае развития осложнений ПОП или обострения прочих заболеваний у больных данной категории при благоприятном (в целом) прогнозе сроки лечения по временной нетрудоспособности, как правило, существенно увеличиваются и могут не укладываться в рекомендуемые Минздравом России ориентировочные сроки20.

Длительность госпитализации больных данной категории также определяется целым рядом факторов и часто труднопрогнозируема. В сводной таблице представлены результаты лечения, летальность и длительность госпитализации больных с распространенными формами перитонитов (табл. 2)

Таблица 2

Длительность госпитализации, осложнения и летальность больных с распространенными формами перитонитов

Авторы, год публикации

Форма перитонита

Продолжительность госпитализации (количество койко-дней)

Общее количество гнойных осложнений, %

Летальность, %

1

Козлов Р.К. Совершенствование диагностики и оптимизация хирургической тактики у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями: Автореф. дисс… канд. мед. наук. Казань, 2007. 24 с.

Распространенный

28,4±7,5

51,1

34,0

2

СазоновК.Н., Филенко Б.П., Борсак И.И. Высокочастотная инсуффляция лекарственного аэрозоля в брюшную полость в комплексном лечении острого распространенного перитонита // Хирургия. 2003. № 4. С. 27–31.

Распространенный (две группы больных с разными методами детоксикации)

22,0

18,0

18,0

13,0

3

ГостищевВ.К., Сажин В.П., АвдовенкоА.Л. Перитонит. М.: Изд. дом “ГЭОТАР-МЕД”, 2002. 240 с.

А) гнойный

Б) с абдоминальным сепсисом

34,4±2,8

47,3±3,3

30,0–50,0

27,2±4,6

58,7±5,3

4

Николаева Е.В. Дренирование грудного протока в комплексном лечении разлитого перитонита (экспериментально-клиническое исследование): Дисс… канд. мед. наук. Рязань, 1986. 188 с.

С абдоминальным сепсисом (две группы больных с разными методами детоксикации)

29,9±6,9

76,2

61,5

61,5

53,8

Высокая летальность при распространенном перитоните определяется рядом причин21:

  • поздняя обращаемость больных за медицинской помощью и связанная с этим поздняя госпитализация и запоздалое хирургическое лечение;
  • значительное увеличение числа больных пожилого и старческого возраста, страдающих многочисленными сопутствующими заболеваниями на фоне пониженной иммунобиологической реактивности;
  • увеличение числа онкологических заболеваний, осложняющихся перитонитом;
  • увеличение числа больных сахарным диабетом и аллергическими заболеваниями;
  • недостаточная эффективность антибактериальной терапии;
  • ошибки диагностики, выбора хирургической тактики и техники операции;
  • особая тяжесть течения гнойного процесса в сочетании с необратимыми нарушениями функций жизненно важных органов.

Традиционно эффективность хирургических методов лечения оценивается по таким показателям, как летальность, продолжительность пребывания в стационаре, наличие послеоперационных осложнений, а также частота и степень выраженности различных функциональных расстройств, регистрируемых по данным лабораторных и инструментальных методов исследования в отдаленном периоде. В последние годы уделяется внимание и таким показателям, как реальное улучшение самочувствия, степень удовлетворенности жизнью в психоэмоциональном и социальном аспектах, т. е. качеству жизни в отдаленном послеоперационном периоде22.

По проблеме перитонита имеется приказ Минздравсоцразвития России от 25.10.2007 № 669 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с перитонитом (при оказании специализированной помощи)”.

Осложнения

Тяжелое течение перитонита усугубляется высоким процентом развития осложнений. Наибольшее число послеоперационных осложнений развивается, как правило, в первые 7–11 суток. Если в экстренной хирургии осложнения составляют, по данным литературы, 0,7–10,6%, а при плановых операциях – 0,5–4,6%, то при перитонитах (любой распространенности) они достигают 30–50%23.

Помимо осложнений хирургического порядка, в послеоперационном периоде развиваются также такие общие осложнения, как пневмония, острая сердечно-сосудистая недостаточность, тромбоэмболия, печеночно-почечная недостаточность и т. д. При проведении разборов случаев этих осложнений, экспертами выявляются следующие причины их развития:

  • технические погрешности и тактические ошибки в ходе операции; нарушения асептики во время операции; недостаточный гемостаз;
  • травматичность манипуляций в брюшной полости;
  • негерметичность шва полого органа;
  • неадекватность антибактериальной терапии, в т. ч. из-за недооценки вирулентности микрофлоры;
  • неадекватность методов дренирования брюшной полости, раннее удаление дренажей из брюшной полости;
  • поздние сроки проведения релапаротомии;
  • ошибочная оценка распространенности перитонита и степени санации брюшной полости;
  • некачественная интраоперационная диагностика;
  • наличие у больного тяжелых сопутствующих заболеваний, низкая реактивность организма и др.
  • Как следует из данного списка, бóльшая часть причин носит чисто субъективный характер.

Из общего числа послеоперационных осложнений при распространенном перитоните в первом ряду стоят раневые осложнения (18–28,7% больных), затем следуют эвентрация (5,3%), образование кишечных свищей (3,3–6%), послеоперационные вентральные грыжи (4%), пневмония (3,9%), поздняя спаечная кишечная непроходимость (1,6–2,7%), острая язва желудка или кишечника с кровотечением (2,7%), сепсис (2%)24 .

Раневые осложнения (нагноение послеоперационного рубца, флегмоны), как наиболее частые, в свою очередь, предшествуют последующим серьезным осложнениям, ряд которых в экспертном плане переходит в категорию последствий перитонита (эвентрация, формирование внутрибрюшинных абсцессов, кишечных свищей, гигантской послеоперационной грыжи и т. д.). Раневые осложнения связаны с высокой вирулентностью микрофлоры. В посевах из гнойных ран при перитоните превалирует протей (27%), синегнойная палочка (19%), кишечная палочка (16,2%), стафилококки (10,8%), анаэробы (10,8%), значительно реже высеваются стрептококки, энтеробактерии и др.25

Факторами риска возникновения послеоперационных нагноений в ране являются:

  • продолжительность операции более 2 ч (риск увеличивается в 3,5 раза);
  • грубая оперативная техника (3,8 раза);
  • наличие в брюшной полости гнойного выпота (3,4 раза);
  • операция при злокачественном новообразовании (3 раза);
  • дренирование и тампонирование брюшной полости (2 раза);
  • вскрытие полого органа во время операции (1,75 раза);
  • избыточная жировая клетчатка (1,6 раза);
  • возраст больных старше 60 лет (2 раза)26.

При распространенном перитоните эвентрация развивается у 3–5,3% больных, она следует, как правило, за нагноением операционной раны, в сроки между 6-м и 12-м днем после операции.

Одним из серьезных осложнений, приводящих к инвалидности, является образование кишечных свищей в послеоперационном периоде перитонита. Причинами формирования свищей, помимо текущего гнойного воспалительного процесса, являются развивающаяся ранняя спаечная кишечная непроходимость, а также технические ошибки, допущенные как в ходе операции, так и в послеоперационном ведении больных (например, десерозирование кишечных петель или близкое расположение тампона с петлями кишки в брюшной полости).

Сроки временной нетрудоспособности

Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности (далее – ВН), рекомендованные Минздравом России в 2000 г.27, в случаях перитонита аппендикулярного происхождения составляют 30–40 дней, при остром перитоните местном – 30–40, распространенном – 60–90, а при перитоните с полиорганной недостаточностью – 80–95 дней, с последующим направлением больных на МСЭ. Сроки ВН при оперативном лечении острого тазового перитонита у женщин ориентировочно составляют 22–35 дней, при хронической форме – 30–40 дней.

Предусмотрено увеличение сроков ВН при осложнениях хирургического лечения. В отдельных случаях по решению ВК при благоприятном клиническом и трудовом прогнозе листок нетрудоспособности может быть выдан в установленном порядке на продолжительный срок до дня восстановления трудоспособности (состояния после реконструктивных операций, например на кишечнике при кишечных свищах), но не более чем на 12 месяцев, с периодичностью продления по решению ВК не реже, чем через 30 календарных дней.

Критериями возвращения к труду оперированных по поводу перитонита больных являются:

  • заживление послеоперационной раны (мягкий, гладкий, безболезненный, сформировавшийся послеоперационный рубец);
  • общее удовлетворительное состояние;
  • нормальные показатели крови и общего анализа мочи;
  • отсутствие или незначительные функциональные нарушения со стороны внутренних органов и систем;
  • отсутствие или законченное лечение осложнений и последствий;
  • благоприятный клинический прогноз;
  • отсутствие противопоказанных факторов в выполняемой работе;
  • соблюдение средних сроков лечения по ВН.

Часто после окончания лечения при выписке больного требуется решать вопросы его трудоустройства в зависимости от условий труда, например рекомендовать перевод на легкий труд, т. к. в течение не менее 3–6 месяцев после последней операции противопоказан физический труд (в зависимости от источника перитонита и степени его распространенности). Лица с благоприятным клиническим прогнозом, занимающиеся тяжелым физическим трудом, но имеющие прямые противопоказания к данной работе, и которые не могут быть переведены по заключению ВК на иную легкую работу на продолжительный срок, направляются для рационального трудового устройства на МСЭ.

Показания для направления на медико-социальную экспертизу

На МСЭ направляются больные, прооперированные по поводу перитонита, по окончании лечения по ВН, у которых наступила определенная компенсация и стабилизация функций желудочно-кишечного тракта (или других пострадавших органов и систем органов), но которые имеют осложнения и последствия с функциональными нарушениями различной степени выраженности, а также лица, которые имеют абсолютные противопоказания к выполняемой работе.

Последствия и осложнения перитонита могут приводить к разным функциональным нарушениям, в первую очередь функции пищеварения, обмена веществ и энергии, ограничению жизнедеятельности и стойкой утрате трудоспособности, что обуславливает социальную недостаточность больного с необходимостью осуществления мер социальной защиты. Наиболее существенными последствиями разлитых форм перитонита (незлокачественной этиологии) являются кишечные свищи, спаечная болезнь и последствия эвентрации в виде сформировавшихся вентральных грыж, не подлежащих операции. Ряд инвалидов рассматриваемой категории нуждается в специальных условиях труда вследствие таких функциональных нарушений, как учащенная дефекация, признаки астении, истощение.

На МСЭ больные направляются по решению ВК при очевидном неблагоприятном клиническом и трудовом прогнозе вне зависимости от сроков ВН, но не позднее 4 месяцев от даты ее начала. Эксперты службы МСЭ указывают на необходимость комплексного подхода к оценке состояния больных рассматриваемой категории, поскольку они имеют последствия в виде полиорганной недостаточности. Это определяет трудоемкость МСЭ, т. к. в целом еще не разработаны технологии постановки правильного клинико-функционального диагноза у больных после операций на органах брюшной полости. Кроме того, больные, направляемые на МСЭ, нуждаются в уточнении их реабилитационного потенциала. В настоящее время разрабатываются рекомендации для экспертов бюро МСЭ, указывающие на необходимость, помимо экспертизы восстановления параметров функциональной активности желудочно-кишечного тракта, изучать при установлении инвалидности психологическую сферу больных, перенесших перитонит. Это связано с особенностями поведения личности, которая по окончании лечения вынуждена адаптироваться не только к своему новому физическому статусу, но и к сложным в психологическом плане аспектам современного общества28.

На МСЭ направляют больных:

  • с благоприятным прогнозом, но нуждающихся в коррекции трудовой деятельности (при наличии противопоказанных факторов в работе и необходимости рационального трудоустройства со снижением квалификации или уменьшением объема производственной деятельности, при невозможности выполнения работы по своей профессии);
  • сомнительным или относительно неблагоприятным прогнозом после законченного лечения по ВН (например, при появлении частых и тяжелых рецидивов в виде сформировавшейся спаечной болезни, повторных релапаротомиях);
  • неблагоприятным прогнозом (например, при наличии у больного постоянного кишечного свища, неустранимого хирургическим путем; после субтотальной резекции тонкого кишечника; больных, имеющих причиной перитонита онкологическое заболевание в поздних стадиях).

Критерии медико-социальной экспертизы

У больных, перенесших перитонит и имеющих его последствия (осложнения), развиваются нарушения функций пищеварения той или иной степени выраженности, которые приводят к нарушениям таких основных категорий жизнедеятельности человека, как способность к трудовой деятельности, способность к самообслуживанию, способность к обучению.

Критерием для установления III группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким умеренно выраженным расстройством функций организма, приводящее к ограничению способности к трудовой деятельности первой степени (например, при спаечной болезни средней степени тяжести) и вызывающее необходимость его социальной защиты.

Инвалидам III группы по поводу спаечной болезни противопоказаны работы с выраженным физическим напряжением, подъемом тяжестей, вынужденным положением тела, общей вибрацией.

Критерием для установления II группы инвалидности является нарушение здоровья человека со стойким выраженным расстройством функций организма, приводящее к ограничению одной из следующих категорий жизнедеятельности либо их сочетанию и вызывающее необходимость его социальной защиты: способности к трудовой деятельности третьей, второй степеней; способности к обучению третьей, второй степеней.

Критерием для установления I группы инвалидности является нарушение здоровья со стойким значительно выраженным расстройством функций организма, приводящее к ограничению способности к самообслуживанию третьей степени и вызывающее необходимость социальной защиты человека.

Это категория больных со значительно выраженными функциональными нарушениями, чья трудовая деятельность невозможна, например при спаечной болезни тяжелой формы течения, тяжелом общем состоянии после обширных резекций тонкой кишки или при постоянно функционирующих кишечных свищах, сопровождающихся выраженным упадком питания и нарушением белкового и углеводного обменов.

Противопоказанные и показанные виды и условия труда

Инвалидам III группы по поводу спаечной болезни противопоказаны работы с выраженным физическим напряжением, подъемом тяжестей, вынужденным положением тела, общей вибрацией.

Данным больным рекомендуются любые виды умственного труда в соответствии с 1, 2 и 3.1 классами условий труда по показателям напряженности трудового процесса29; легкие и средней тяжести физические работы. Максимальная масса поднимаемого и перемещаемого груза при чередовании с другой работой составляет для мужчин 15 кг, для женщин – 5 кг. За смену допускаются стереотипные рабочие движения при локальной нагрузке до 40 000 раз, при региональной нагрузке – до 20 000 раз; перемещения – до 4 км. Факторы производственной среды должны быть в пределах предельно допустимой концентрации и санитарных норм. Возможна работа на таких должностях, как контролер производства, сборщик плетеной мебели, нарядчик, учетчик, табельщик, дежурный бюро пропусков, лифтер, оператор по диспетчерскому обслуживанию лифтов, медицинская сестра, медицинский регистратор, медицинский статистик, обувщик по ремонту обуви, конструктор, инженер, техник, чертежник, лаборант, квартирный маклер, рекламный и страховой агент, секретарь на телефоне, программист, упаковщик, парикмахер, кондитер, корректор, наборщик, гардеробщик, телефонист, фотограф, портной и т. п.

Инвалидам II группы противопоказаны все виды физического труда; вынужденное положение тела; общая вибрация.

Данной группе больных рекомендуется умственный труд, преимущественно на дому или в специально созданных и оптимальных санитарно-гигиенических условиях (специальное предприятие, цех или специально оборудованное рабочее место). Им показаны такие профессии, как секретарь на телефоне, редактор, цветочница, билетный кассир, телефонист, фотолаборант, штопальщица, вязальщица трикотажных изделий вручную и т. п.

Общие вопросы реабилитации

Реабилитация больных, перенесших распространенные формы перитонита, состоит из нескольких этапов.

Медицинская реабилитация включает лечение, направленное на предотвращение развития осложнений и последствий, рецидивов и тяжелых исходов.

Социальная реабилитация предусматривает социальное, трудовое и бытовое устройство инвалидов, при этом реабилитация должна решать вопросы качества их жизни.

Профессиональная реабилитация подразумевает совмещение лечебно-восстановительных мероприятий с профессиональным обучением и переобучением.

Основными принципами реабилитации больных после операций по поводу различных форм перитонита являются:

  • своевременное хирургическое лечение, направленное на восстановление функций кишечника и прочих органов и профилактику дальнейшего прогрессирования процесса;
  • ограничение физических нагрузок после операции;
  • контроль соблюдения допустимых нагрузок на заключительном этапе реабилитации (при возвращении больного к труду).

Полная реабилитация предусматривает излечивание с высоким функциональным исходом, полноценный профессиональный и социально-экономический исход.

Результаты реабилитации больных и инвалидов с осложнениями и последствиями перитонитов

Больные, перенесшие распространенный перитонит, нуждаются в динамическом диспансерном наблюдении у хирурга в течение не менее 5 лет после последней операции30.

Физиологические последствия операций на органах брюшной полости вызывают в числе функциональных изменений у этой категории больных выраженные изменения в их психике. Это следует учитывать в дальнейшем плане реабилитации, т. к. установка больного на трудовую деятельность, егоотношение к труду, профессии, с объективной оценкой своего состояния – весьма существенная составляющая социально-трудовой реабилитации. К сожалению, пока существует неконкретность экспертно-диагностических и реабилитационных программ у больных с последствиями перитонитов, что свидетельствует о необходимости совершенствования технологий МСЭ и методов реабилитации для больных после абдоминальных операций1.

В настоящее время главным критерием оценки результатов хирургического лечения и эффективности реабилитации считаются стойкое клиническое выздоровление, восстановление трудоспособности и психосоциальная адаптация больного в повседневной жизни. Достигается это, к сожалению, далеко не всегда – результаты реабилитации больных рассматриваемой категории в целом неутешительны (так, изучение отдаленных результатов лечения распространенного перитонита, осложненного сепсисом, показало, что через 8–10 лет после успешного излечения умирает до 82% больных, при этом значительно снижается качество жизни выживших больных для соответствующих популяционных групп)2. Это связано с развитием у большинства выживших больных функциональных нарушений и последствий, приводящих к стойкой утрате трудоспособности, многие больные нуждаются в повторных восстановительных операциях и длительном тщательном восстановительном лечении.

Таким образом, перитонит остается сложной проблемой как в абдоминальной хирургии, так и в плане медицинской экспертизы и реабилитации больных.


1 Стручков Ю.В., Горбачева И.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита // Хирургия. 2007. № 7. С. 12–15.

2 Козлов Р.К. Совершенствование диагностики и оптимизация хирургической тактики у больных с послеоперационными интраабдоминальными осложнениями (экспериментально-клиническое исследование): Автореф. дисс… канд. мед. наук. Казань, 2007. 24 с.

3 Шевченко Ю.Л., Ветшев П.С., СавенковаН.Н. Перитонит: Качество жизни пациентов после хирургического лечения // Хирургия. 2004. № 12. С. 56–60.

4 Wittman D.H. Intraabdominal Infections: Phatophysiology and Treatment. New York, 1991.

5 Стручков Ю.В., Горбачева И.В. Оценка тяжести течения послеоперационного перитонита // Хирургия. 2007. № 7. С. 12–15.

6 Костюченко А.Л., Гуревич К.Я., Лыткин М.И. Интенсивная терапия послеоперационных осложнений. СПб.: СпецЛит, 2000. 575 с.

7 Федоров В.Д. Лечение перитонита. М.: Медицина, 1974. 224 с.

8 Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С. и др. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. 2000. № 4. С. 58–62.

9 Симонян К.С. Перитонит. М.: Медицина, 1971. 296 с.

10 Кальф-Калиф Я.Я. О гематологической дифференциации различных форм и фаз острого аппендицита // Хирургия. 1947. № 7. С. 40–43.

11 Подробнее об этом см.: Федоров В.Д., Гостищев В.К., Ермолов А.С. и др. Современные представления о классификации перитонита и системах оценки тяжести состояния больных // Хирургия. 2000. № 4. С. 58–62.

12 Linder M.M., Washa H., FeldmanU. et al. Der Mannheimer Peritonitis-Index. An Instrument for the intraoperative Prognosis of Peritonitis // Der Chirurg: Zeitschrift für alle Gebiete der operativen Medizien. 1987. Bd. 58. № 2. P. 84–92.

13 Гостищев В.К., Сажин В.П., Авдовенко А.Л. Перитонит. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2002. 240 с.

14 KnausW.A., Zimmerman J.E., Wagner D.P., et al. APACHE – acute physiology and chronic health evaluation: a physiologically based classification system // Critical Care Medicine. 1981. V. 9. № 8. P. 591–597.

15 KnausW.A., Drapper E.A., Wagner D.P., et al. APACHE II: a severity of disease classification system // Critical Care Medicine. 1985. V. 13. № 10. P. 818–829.

16 Николаева Е.В. Дренирование грудного протока в комплексном лечении разлитого перитонита (экспериментально-клиническое исследование): Дисс… канд. мед. наук. Рязань, 1986. 188 с.

17 Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10), утверждены Минздравом России № 2510/9362-34 и ФСС России № 02-08/10-1977П от 21.08.2000.

18 Кочнева Е.А. Медико-социальная экспертиза и реабилитация больных, перенесших оперативные вмешательства на органах брюшной полости: Дисс… д-ра мед. наук. М., 2000. 270 с.

19 Руководство по гигиенической оценке факторов рабочей среды и трудового процесса. Критерии и классификация условий труда. Руководство. Р 2.2.2006-05, утверждено Роспотребнадзором 29.07.2005.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль