Современные подходы к повышению эффективности диагностических исследований

6535

Уровень развития системы здравоохранения государства определяется главным образом тем, насколько полно могут быть удовлетворены потребности населения в высокотехнологичной медицинской помощи (ВМП), основанной на самых передовых достижениях медицинской науки. Поиск путей повышения эффективности в этой сфере продолжает привлекать внимание руководителей передовых стран мира, ученых, организаторов здравоохранения, специалистов международных организаций и др. Принято считать, что наиболее рационально внедрение в практику инновационных лечебно-диагностических технологий. Последние достижения научно-технического прогресса и прогнозы развития здравоохранения и медицинской науки требуют изменить стратегию применения передовых технологий в исследовательской деятельности и в практике здравоохранения.

На современном этапе развития медицинской биотехнологии произошли кардинальные изменения в области диагностической визуализации внутренних органов. По данным Всемирной организации здравоохранения, не менее 80–85% всех диагнозов устанавливают на основании результатов лучевой диагностики. Новые высокотехнологичные методы визуализации – такие, как Компьютерная томография (кт), магнитно-резонансная томография (МРТ), позитронная эмиссионная томография (ПЭт), рентгеновская денситометрия (РД), – резко расширили возможности диагностического подхода, сделав доступными визуализации практически все органы и системы человеческого организма. Рентгенография, ультразвуковое исследование (УЗИ) также широко используются и вносят свой вклад в постановку правильного диагноза.

Воздействие на организм человека излучаемой энергии, используемой для получения диагностических изображений, становится при этом важным экологическим фактором. В этих условиях особую значимость приобретает рациональное применение диагностических методов. Необходимо выбрать наиболее адекватный метод или последовательность методов из ряда возможных, чтобы решить диагностическую задачу с наименьшими затратами и наименьшей опасностью для пациента. Дорогие высокоинформативные методы и методы с высокой дозой облучения должны применяться только тогда, когда их результаты могут повлиять на лечебную тактику.

Рентгеновские лучи впервые позволили визуализировать многие внутренние структуры тела в форме изображения. Новые методы резко раздвинули границы визуализации внутренних структур организма. Доступными стали практически все анатомические зоны. У врача появился выбор из множества методов диагностики, но чтобы выбрать метод визуализации, необходимы специальные знания об особенностях каждого метода, области его применения, возможностях и пределах, его месте в общем диагностическом комплексе.

При выборе диагностических изображений врач должен руководствоваться общемировыми критериями: информативностью данного вида изображений при решении конкретной диагностической задачи, доступностью метода, потенциальной вредностью для пациента, экономическими затратами при его применении. к сожалению, из-за ограниченности финансовых ресурсов и недостаточного числа компетентных специалистов мы не всегда можем руководствоваться этими критериями.

Вместе с тем за последние два года наметилась положительная тенденция в решении вышеуказанных проблем. Ассигнования федерального бюджета, предусмотренные Минздравсоцразвития России на реализацию государственного задания по оказанию ВМП, неуклонно растут. Если в 2005 г. эта сумма составила 6,7 млрд руб., то в 2006 г. – уже 9,9 млрд, а в 2007 г. – 17,5 млрд руб. таким образом, динамика роста с 2006 по 2007 г. составила около 60%. Эти цифры вызывают определенный оптимизм.

Такой критерий, как доступность того или иного метода диагностики, тесно связан с его стоимостью, но в наших условиях он превращается в фактор непосредственной доступности (географический). В крупных городах России гораздо больше возможностей за счет лучшего оснащения аппаратурой. Основная доля ВМП оказывается в центральном и Северо-Западном федеральных округах, преимущественно в Москве и Санкт-Петербурге, где выполняется около 80% всех высокотехнологичных операций, и лишь 20% ВМП приходится на остальные российские регионы.

Отличия в доступности сказываются при тяжелых заболеваниях, когда помощь больному должна быть оказана в течение короткого периода времени. Эта специфика накладывает на врача дополнительную ответственность по выбору наиболее верного диагностического метода. Правильный выбор методологии может быть достигнут только при наличии достаточных знаний в области физиологии, клинической медицины, радиобиологии, компьютерной грамотности. без фундаментальных медицинских знаний невозможно правильно использовать современную медицинскую диагностическую технику, поскольку главное достоинство диагностических изображений – визуализация патомоРФологических изменений.

Возрастает роль визуализации метаболических процессов и их нарушений. Радионуклидная визуализация во многом основана на включении радионуклидов или молекул-носителей в определенные обменные процессы. большие перспективы открываются с применением позитронно-эмиссионной томографии и магнитно-резонансной спектроскопии, позволяющих определить локальные концентрации различных метаболитов. такие изображения называют молекулярными.

Интерпретация полученных результатов возможна только при наличии у врача достаточных медицинских знаний, иначе полученная сканограмма или томограмма будет всего лишь красивой картинкой.

Современная радиология стоит очень дорого. По некоторым данным, в значительном удорожании услуг здравоохранения в Западной Европе за последние десять лет примерно наполовину виноваты новые технологии визуализации. Этому способствуют недостаточная информация об их эффективном применении и непонимание того, что затраты на них оправданы только тогда, когда приводят к сокращению смертности и заболеваемости, сохранению трудоспособности, улучшению качества жизни. Согласно тому же источнику, в 20–50% случаев новые технологии используются нерационально. Поскольку рассчитывать на вложение таких средств при сложившейся в РФ экономической ситуации не приходится, рациональное использование имеющегося диагностического оборудования приобретает особое значение.

Важный критерий применения того или иного метода для скрининга (как стандартного диагностического теста) – рентабельность. Этот критерий недостаточно учитывается в условиях нашего формально бесплатного здравоохранения. Именно это дает некоторым врачам возможность применять дорогие методы там, где они совершенно неэффективны. Между тем, например, в Японии магнитно-резонансная ангиография не используется для массового скрининга аневризмы церебральных артерий, и дело не в недостатке аппаратуры, а в том, что такой скрининг признан по результатам специальных исследований нерентабельным. Он высокозатратный, но его применение мало влияет на смертность от аневризм и на частоту церебральных осложнений.

Рентабельность неравнозначна простой экономии средств без учета эффективности. Не обязательно идти от недорогостоящих методов к более дорогим. Первичное использование дорогого метода оправдано, если более дешевые неинформативны, а для установления диагноза после них все равно придется обращаться к дорогим. точно так же дорогой метод может быть рентабельным, заменяя еще более дорогой без существенной потери диагностической информации. Например, рентабельность применения МРТ как единственного, исчерпывающего все возможности визуализации метода обосновывают на Западе сокращением времени обследования и общих расходов на него за счет отказа от других диагностических методов.

Среди ошибок выбора первичного метода выделяются две противоположные группы. Первая – использование традиционных методов (главным образом рентгенографии) там, где они неинформативны или малоинформативны. Это отражает устойчивость выработанных стереотипов во врачебном мышлении, плохое знание современных возможностей визуализации и отчасти – малодоступность высокоинформативных методов. Противоположная крайность – неоправданное назначение дорогих и дефицитных КТ и МРТ как первичных исследований, например КТ грудного отдела позвоночника для выявления или исключения метастазов рака (в этом случае показана сцинтиграфия).

Визуализация должна соответствовать объему и уровню реально выполнимых в каждом случае лечебных мер. Нет смысла в сложных и дорогих диагностических исследованиях, если получаемая с их помощью информация остается невостребованной и не используется для планирования и осуществления лечебных воздействий.

Применение с диагностической целью ионизирующего излучения вносит существенный вклад в общее облучение населения и из-за этого вырастает в серьезную экологическую проблему. Развитие медицины сопровождается все более широким использованием визуализации, в т. ч. методов с применением ионизирующего излучения: за последние десять лет доза, полученная пациентами при использовании этих методов, выросла в Европе в 1,5 раза, главным образом за счет КТ.

Один из путей уменьшения радиационной нагрузки – устранение исследований с применением ионизирующего излучения, если они не являются необходимыми. Врачи слишком легко относятся к назначению рентгенографии, игнорируя связанную с ней опасность. Проведенные в Англии исследования показали очень слабую осведомленность клиницистов в вопросах лучевых нагрузок при назначаемых ими исследованиях. Из 20 заданных вопросов удовлетворительные ответы получены в среднем только на шесть. как оказалось, некоторые врачи считают, что даже при УЗИ и МРТ применяется ионизирующее излучение.

К сожалению, противостоять неоправданным назначениям врачей очень трудно, поэтому важно добиться понимания ими всей серьезности ситуации. Установлено, что вероятность возникновения злокачественной опухоли при облучении дозой в 1 миллизиверт – 1:2 000 000. Между тем кожная доза при диагностических исследованиях колеблется от 0,1 до 1 зиверта. Минимальные дозы излучения, получаемые пациентами при рентгеновском исследовании, накапливаясь в течение жизни, могут вырастать до таких значений, с которыми нельзя не считаться. такая кумулятивная доза обычно неизвестна, т. к. отсутствует порядок регистрации дозы при проведении диагностических исследований.

Особую осторожность необходимо соблюдать при назначении исследования пациентам молодого возраста из-за действия ионизирующего излучения на генетический код, особенно если половые органы попадают в зону прямого облучения. Проведение радиологических исследований у лиц молодого возраста должно тщательно обосновываться, если их нельзя заменить методами визуализации без воздействия ионизирующего излучения.

В Европе уделяется большое внимание урегулированию исследований с применением ионизирующего излучения. Выдвинуто требование производить их только тогда, когда результаты могут повлиять на лечебные меры. Считается, например, неоправданной рентгенография копчика или ребер при травме, т. к. выявление их перелома не изменяет лечебных мер. В Европе нет обязательного профилактического и даже предоперационного рентгенографического исследования органов грудной клетки, т. к. вред от массового облучения населения превышает пользу “клинически немых” и часто несущественных находок.

Важный путь уменьшения радиационной вредности от диагностических исследований – замена методов с применением ионизирующего излучения радиационно безопасными УЗИ и МРТ. Однако до тех пор, пока рентгенография остается наиболее доступным методом, а МРТ дефицитна, этот вопрос будет решаться только на местах. Дальнейшее распространение и развитие УЗИ и МРТ, несомненно, приведут к перестройке всей структуры визуализации, суживая сферу применения ионизирующего излучения диагностической целью и оставляя только те методы, без которых невозможно обойтись.

Перспективна также замена обычной рентгенографии цифровой, которая сводит к минимуму необходимость повторения рентгенограмм при ошибках экспонирования или с целью улучшить визуализацию отдельных анатомических структур. Решение о финансировании такой замены было принято правительством фРГ.

В настоящее время в России имеется более 350 компьютерных и магнитно-резонансных томографов. Обеспеченность КТ и МРТ гораздо ниже, чем в Германии, занимающей по этому показателю третье место в мире после США и Японии. Если учесть, что значительная часть томографов недоступна для широкого пользования, станет ясно, что большинство лечебных учреждений работает в условиях дефицита КТ и МРТ, а имеющийся парк аппаратуры способен удовлетворить только наиболее острые запросы здравоохранения. Это обязывает использовать их тогда, когда они больше всего нужны.

К сожалению, на практике эти методы часто назначаются неоправданно, что объясняется отчасти их престижностью и модой, но главное – неосведомленностью врачей о месте каждого метода в диагностическом процессе. Ажиотаж вокруг КТ и МРТ подогревается их дефицитностью и высокой стоимостью. Очевидно, что нерационально применять указанные методы в случае их заведомой неинформативности, даже если они доступны. На этом фоне более распространенное и дешевое УЗИ несправедливо воспринимается как второсортное, хотя по своим возможностям в ряде случаев современное УЗИ мало уступает (или вообще не уступает) информативности КТ и МРТ. Противостоять такому обывательскому подходу может только знание возможностей и пределов каждого метода визуализации.

Врачи нередко путают методы КТ и МРТ, не видя принципиальной разницы между ними и во многом различающихся показаний к их применению. Правильный выбор между этими методами чаще всего позволяет обойтись одним из этих методов. В результате ошибочного выбора диагноз может остаться неустановленным, и в конце концов приходится прибегать и ко второму методу, что приводит к резкому удорожанию обследования.

Стремление во что бы то ни стало располагать обоими видами изображений редко оправдано (в частности, редко приближает к специфическому гистологическому диагнозу, не заменяя биопсию). Применение обоих методов целесообразно только тогда, когда значительна вероятность получить важную для лечебной тактики дополнительную информацию. Оценивать эту вероятность должен грамотный радиолог.

Число обследованных с помощью методов радионуклидной диагностики в течение последних лет не превышает 3,5–4,0 на 1 тыс. человек. безусловно, фактические потребности населения в данном виде специализированной помощи гораздо выше, но они не могут быть реализованы по целому ряду причин. В настоящее время в радиоизотопных отделениях и лабораториях России имеется 250–260 гамма-камер. таким образом, показатель оснащенности этими приборами – 2 на 1 млн чел. (по самым последним данным, во франции этот показатель составляет 6,0, а в Германии и Бельгии – более 20,0 на 1 млн жителей).

Материально-технические ограничения – не единственная причина малого охвата населения ядерно-диагностическими процедурами. Наибольший тормоз – недостаточная осведомленность врачей-“нерадиологов” о возможностях современной радионуклидной диагностики. Эту точку зрения подтверждают данные, характеризующие охват населения радиодиагностическими процедурами в странах с развитой системой здравоохранения и высоким уровнем медицинского обслуживания. так, с помощью радионуклидных методов обследуется следующее число лиц на 1 тыс. населения: в США – 40, в канаде – 58, в Австрии – 19, в Японии – 16, во франции – 11, в Германии – 9. Это далеко не полные данные по приведенным странам, т. к. значительный объем исследований проводится в частных медицинских учреждениях.

Вместе с тем есть ряд проблем, тормозящих активное внедрение новых методов лучевой диагностики. к ним относятся отсутствие утвержденных программ скрининга некоторых социально значимых заболеваний (рака молочной железы, патологии сердечно-сосудистой системы, остеопороза и проч.); недостаточное финансирование для поддержания работоспособности высокотехнологичной, сложной и дорогостоящей диагностической техники (по неофициальным данным, не менее 20% рентгеновских компьютерных томографов простаивают из-за отсутствия рентгеновской трубки); отсутствие централизованной информации о состоянии аппаратного парка в ЛПУ и интенсивности его использования.

Ощущается острая нехватка квалифицированных специалистов, которые могли бы эксплуатировать такие комплексы. крайне важны участие лечащего врача в проведении исследования, непосредственный контакт с проводящим его врачом, совместное обсуждение вопросов, возникающих в процессе исследования, детальная информация радиолога о проводившихся лечебных вмешательствах. Все это способствует объективной и всесторонней оценке картины и лучшему взаимопониманию между обоими специалистами.

Для повышения отдачи от современных методов диагностики недостаточно увеличить количество единиц оборудования. Необходимо поддерживать должное техническое состояние аппаратуры, более интенсивно ее использовать, улучшать подготовку специалистов, создавать программы скрининга некоторых социально значимых заболеваний.

Своевременное и правильное применение методов лучевой диагностики социально значимых заболеваний существенно увеличит эффективность отечественного здравоохранения.

Важнейшая тенденция современной диагностической медицины – стремление к объективизации получаемых данных, поэтому необходимо рассматривать радиологические методы диагностики с учетом объема и качества информационного выхода, а также в сравнении с другими, нетрадиционными способами исследования и диагностики. к числу наиболее важных задач, решение которых в конечном итоге определяет успех, можно отнести следующие: изучение потребностей практического здравоохранения в методах радиологической диагностики и объемах оказываемой медицинской помощи; обеспечение контроля за уровнем профессиональной подготовки персонала служб радиологической диагностики; осуществление мероприятий, направленных на обеспечение радиационного контроля и радиационной безопасности при проведении работ с открытыми источниками в процессе диагностических манипуляций или исследований.

Известно, что требования общества к уровню и качеству медицинской помощи непрерывно возрастают, однако они не всегда отражают действительные, истинные потребности общества и могут быть либо завышены, либо неоправданно снижены. Оптимальный критерий требований – стандарт организации медицинской помощи населению, который изменяется во времени и не является постоянным для различных регионов страны.

таким образом, одна из главных задач управления в области организации здравоохранения – приведение требований общества в соответствие с уровнем стандартов. Это влечет за собой повышение требований к качеству профессиональной деятельности специалистов лучевой диагностики. В связи с этим непрерывное профессиональное образование должно весьма оперативно реагировать на изменяющиеся требования, поставив во главу генеральной стратегии повышение качества специализированной помощи, т. е. повышение профессиональной компетенции.

Существенные преобразования в экономической и социальной жизни России, последние достижения научно-технического прогресса и прогнозы развития медицинской науки и здравоохранения определяют необходимость новой инновационной стратегии в области непрерывного профессионального образования. Начавшаяся перестройка медицинского образования в стране в соответствии с новыми потребностями здравоохранения может и должна стать основой реорганизационных мероприятий в системе непрерывного профессионального образования, в т. ч. в области лучевой диагностики.

Практика современной педагогики позволила разработать достаточно надежные системы оценок, которые дают возможность контролировать достижение учебных целей на различных уровнях. Сравнительный анализ различных методов контроля знаний и умений показал, что объективная и полная оценка уровня профессиональной подготовки врачей-радиологов возможна лишь при всесторонней оценке их деятельности с учетом профессионально-должностных требований.

Внедрение объективной системы контроля в практику непрерывного профессионального образования дало возможность, с одной стороны, получать информацию об индивидуальных особенностях специалиста, а с другой – судить о возможности коллективных тенденций в усвоении отдельных разделов программы. Располагая информацией такого рода, можно быстро принимать решение о необходимых изменениях учебного процесса в ходе обучения и осуществлять долгосрочное планирование.

Широкое использование современных лечебно-диагностических технологий способствует повышению качества, а следовательно, эффективности здравоохранения. Это приобретает особую актуальность на современном этапе в процессе развития приоритетного национального проекта “Здоровье”, направленного на улучшение здоровья населения Российской Федерации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×