Основные задачи модернизации службы охраны здоровья матери и ребенка

9123

Эффективность деятельности службы родовспоможения и детства определяется основными показателями состояния здоровья женщин и детей, уровнями материнской и младенческой заболеваемости и смертности. Эти показатели имеют большое социально-политическое значение и характеризуют не только качество медицинской помощи женщинам и детям, но и состояние системы здравоохранения и общества в целом.

В соответствии с концепцией демографической политики Российской Федерации на период до 2025 г., утвержденной Указом Президента Российской Федерации от 09.10.2007 № 1351, важнейшими задачами демографической политики в стране являются сокращение уровня материнской и младенческой смертности не менее чем в 2 раза, укрепление репродуктивного здоровья населения, здоровья детей и подростков. Для решения поставленных задач необходимо обеспечить повышение доступности и качества оказания бесплатной медицинской помощи женщинам в период беременности и родов и новорожденным; проведение профилактических мероприятий в целях раннего выявления нарушений состояния здоровья детей и подростков; доступность первичной медико-санитарной, специализированной, в т. ч. высокотехнологичной, медицинской помощи детям; совершенствование системы оказания реабилитационной помощи детям и подросткам.

Благодаря последовательным мероприятиям по совершенствованию организации медицинской помощи матерям и детям, проводимым на федеральном и региональном уровнях, в последние годы регистрируется ежегодное снижение материнской, перинатальной и младенческой смертности. так, по данным Росстата, показатель материнской смертности в Российской Федерации снизился с 25,4 на 100 тыс. родившихся живыми в 2005 г. до 23,8 в 2006 г. (на 6,3%), а абсолютное число случаев материнской смерти уменьшилось с 370 в 2005 г. до 352 в 2006 г. (на 4,9%).

Перинатальная смертность в Российской Федерации снизилась с 10,17 на 1 тыс. родившихся живыми и мертвыми в 2005 г. до 9,57 в 2006 г. (на 5,9%), в т. ч. ранняя неонатальная смертность – с 4,49 до 4,24 (на 5,6%).

Младенческая смертность определяет демографические потери среди детей и подростков: 50% всех умерших детей в возрасте до 18 лет умирают в младенческом врзрасте.

В Российской Федерации сохраняется устойчивое снижение младенческой смертности. Показатель младенческой смертности в 2006 г. составил 10,2 на 1 тыс. родившихся живыми, что на 7,3% меньше, чем в 2005 г. (11,0 на 1 тыс. родившихся живыми). Наибольшее снижение младенческой смертности зарегистрировано в Северо-Западном (на 18,1%), центральном (на 12,0%), Уральском (на 9%) федеральных округах. Низкие показатели младенческой смертности отмечались во Владимирской (7,7), Самарской (7,4), калининградской областях (7,0), республиках карелия (7,6) и коми (7,1), в г. Санкт-Петербурге (4,7 на 1 тыс. родившихся живыми).

Показатели младенческой смертности в сельской местности на 20% превышают показатели в городах.

В 42 субъектах Российской Федерации в 2006 г. показатель младенческой смертности превышал среднероссийский уровень. В Южном, Сибирском и Дальневосточном федеральных округах младенческая смертность выше, чем в среднем по Российской Федерации. Наиболее высокие показатели младенческой смертности отмечались в республиках Ингушетия (31,3), Калмыкия (13,9), Алтай (15,3), Тыва (15,0), Хакасия (15,7), Дагестан (14,7), во всех автономных округах, в Нижегородской (11,7), Ростовской (13,3) областях, Пермском (11,6) и красноярском краях (12,9).

Характеризуя младенческую смертность в Российской Федерации, следует отметить высокий удельный вес детей, умерших вне стационара: в 2005 г. в Российской Федерации он составил 21%, в Северо-Западном федеральном округе – 26,5, в Дальневосточном – 26,5, в Сибирском – 24%.

Сокращение перинатальной и младенческой смертности явилось результатом реализации комплекса мер по улучшению материально-технической базы учреждений детства и родовспоможения, повышению укомплектованности учреждений детства и родовспоможения медицинскими кадрами, а также следствием развития реанимационной помощи новорожденным.

В структуре причин младенческой смертности в Российской Федерации по-прежнему ведущее место занимают отдельные состояния, возникающие в перинатальном периоде; далее следуют врожденные аномалии, болезни органов дыхания, внешние причины смерти, инфекционные и паразитарные болезни.

Снижение в последние годы младенческой смертности на треть произошло преимущественно из-за снижения смертности от управляемых причин (отдельных состояний перинатального периода, инфекционных заболеваний, болезней органов дыхания, внешних причин и пр.).

Профилактика заболеваемости управляемыми инфекциями с помощью иммунизации – один из факторов снижения заболеваемости детей первого года жизни и уровня младенческой инвалидности от этих причин. так, охват вакцинацией детей в возрасте до 12 месяцев в 2006 г. составил (%): против дифтерии – 97,8; против коклюша – 97,3; полиомиелита – 98,3; туберкулеза новорожденных – 96,7. В 2006 г. в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье” впервые закуплена инактивированная полиомиелитная вакцина, что позволило провести трехкратную вакцинацию 150 тыс. детей первого года жизни, страдающих тяжелыми формами хронических заболеваний, и тем самым снизить риск развития поствакцинальных осложнений.

Разработка стандартов оказания медицинской помощи детям в амбулаторно-поликлинических условиях, оснащение детских поликлиник (отделений) диагностическим оборудованием, повышение заработной платы врачам-педиатрам участковым, медицинским сестрам врачейпедиатров участковых, медицинскому персоналу фАПов в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье” позволили повысить качество оказания медицинской помощи детям первого года жизни в первичном звене здравоохранения и повлияли на уровень заболеваемости и смертности. В то же время от управляемых причин в 2005 г. умерло 13% (2044) детей.

Для сохранения жизни детей в возрасте до одного года необходимо: внедрение критериев эффективности деятельности врача-педиатра участкового; подготовка паспорта каждого врачебного (педиатрического) участка; изменение схемы диспансерного (профилактического) наблюдения за ребенком первого года жизни; внедрение талона № 3 родового сертификата; повышение заработной платы специалистам скорой медицинской помощи; закупка реанимобилей, в т. ч. с транспортными кювезами; дальнейшее оснащение диагностическим оборудованием детских поликлиник. Это позволит и в дальнейшем влиять на снижение смертности детей от управляемых причин.

К трудно управляемым причинам младенческой смертности прежде всего относятся врожденные аномалии, деформации и хромосомные нарушения, отдельные состояния перинатального периода. В 2005 г. от этих причин умерло 3948 детей. Вместе с тем остаются резервы по снижению младенческой смертности от врожденных аномалий.

С 2006 г. в рамках приоритетного национального проекта “Здоровье” дополнительно к проводимому обследованию новорожденных детей на фенилкетонурию и врожденный гипотиреоз (в рамках федеральной целевой программы “Дети России”) было начато обследование на адреногенитальный синдром, галактоземию и муковисцидоз. В 2006 г. централизованно закуплены многофункциональные автоматизированные лаборатории (в количестве 29 шт.), комплекты специальных устройств для обеспечения подготовки и оптимизации исследований образцов крови и наборы тест-систем для диагностики данных заболеваний (в количестве 36 шт.), расходный материал (4650 наборов для диагностики адреногенитального синдрома, муковисцидоза и галактоземии) для 53 регионов. Проведены обучение и повышение квалификации специалистов, обеспечивающих этапы неонатального скрининга.

По оперативным данным из регионов, в 2006 г. было обследовано 651 872 новорожденных ребенка на адреногенитальный синдром, 668 113 – на муковисцидоз. В группе обследованных детей выявлен 71 случай адреногенитального синдрома, 56 случаев муковисцидоза. На галактоземию обследовано 312 692 новорожденных ребенка, выявлено пять случаев заболевания. В 2006 г. на фенилкетонурию обследовано 1 335 249 новорожденных, выявлено 213 случаев заболевания; на врожденный гипотиреоз обследовано 1 323 796 новорожденных, выявлен 381 случай заболевания.

В течение 2007 г. в субъекты Российской Федерации поставлено 37 автоматизированных комплектных лабораторий для неонатального скрининга, закуплено четыре тандемных масс-спектрометра для подтверждающей диагностики наследственных заболеваний и шесть комплектов оборудования для молекулярно-генетического анализа наследственных заболеваний.

В 2007 г. расширенный неонатальный скрининг проводился в 85 регионах. По оперативной информации субъектов Российской Федерации, в 2007 г. обследовано 1 284 638 новорожденных на адреногенитальный синдром (выявлено 128 случаев заболевания); 1 297 194 – на муковисцидоз (выявлено 129 случаев), 1 384 234 – на галактоземию (выявлено 43 случая). При всех выявленных случаях заболевания проводится уточняющая диагностика, дети поставлены на диспансерный учет, проводится лечение.

Реализация мероприятий раздела “Обследование новорожденных детей” приоритетного национального проекта “Здоровье” обеспечивает раннее выявление больных детей с тяжелыми наследственными и врожденными заболеваниями, что позволит в будущем создать возможности и условия для их нормального развития, получения образования, профессиональной подготовки, последующего трудоустройства и полноценной жизни.

С целью снижения уровней смертности, инвалидности, повышения качества жизни детей с болезнями обмена, в т. ч. выявляемых в результате неонатального скрининга, внесена поправка в федеральный закон от 22.08.2004 № 122-фЗ в части обеспечения детей-инвалидов специализированными продуктами питания.

Механизмы снижения младенческой смертности от врожденных аномалий – развитие медико-генетического консультирования семей, совершенствование пренатальной диагностики с целью раннего выявления наследственных заболеваний и пороков развития. В то же время совершенствование пренатальной диагностики возможно при дальнейшем развитии медико-генетической службы, оснащении медицинских учреждений современной диагностической аппаратурой.

Вопросы приоритетности охраны материнства и детства в 2003 – 2006 гг. решались программно-целевым методом. Во всех субъектах Российской Федерации приняты программы, направленные на улучшение положения детей. На реализацию мероприятий подпрограммы “Здоровый ребенок” федеральной целевой программы “Дети России” на 2003–2006 гг. из федерального бюджета было выделено 2,31 млрд руб., из бюджетов субъектов Российской Федерации – 9,167 млрд руб.

В рамках мероприятий федеральной целевой программы “Дети России” (подпрограммы “Здоровый ребенок”) в течение 2003–2006 гг.:

– в 69 субъектов Российской Федерации и в три учреждения родовспоможения федерального подчинения поставлено 83 030 упаковок витаминно-минеральных комплексов для одиноких, многодетных, малообеспеченных, безработных беременных и кормящих матерей на сумму 5480,0 тыс. руб.;

– закуплено и поставлено в 62 субъекта Российской Федерации 320 детских мониторов – сигнализаторов задержки дыхания; в 14 субъектов – 14 кювезов для выхаживания новорожденных; в 40 субъектов – 45 систем для обогрева новорожденных на сумму 18 000,0 тыс. руб.;

– в три субъекта Российской Федерации поставлены три ультразвуковые диагностические медицинские системы с цветным допплеровским картированием на сумму 15 600,0 тыс. руб.;

– для дооснащения учреждений родовспоможения 36 субъектов Российской Федерации приобретены многофункциональные мониторы, фетальные кардиомониторы и медицинские аппараты для лечения гипотермии на сумму 10 000,0 тыс. руб.;

– в 38 субъектов Российской Федерации для учреждений родовспоможения поставлены сурфактанты и препараты иммуноглобулинов на сумму 6489,0 тыс. руб.;

– для 81 субъекта Российской Федерации закуплено специализированное лечебное питание для детей с фенилкетонурией на сумму 12 479,74 тыс. руб.;

– для обеспечения проведения в субъектах Российской Федерации неонатального скрининга на фенилкетонурию и гипотиреоз закуплены и поставлены наборы реагентов и тест-бланков на общую сумму 101 400,0 тыс. руб.

В соответствии с постановлением Правительства Рф от 21.03.2007 № 172 «О федеральной целевой программе “Дети России” на 2007–2010 годы» подпрограммой “Здоровое поколение” в рамках реализации статьи “Государственные капитальные вложения” предусмотрено финансирование строительства/реконструкции 32 объектов детства и родовспоможения. кроме того, в рамках реализации других федеральных целевых программ и непрограммной части федеральной адресно-инвестиционной программы (фАИП) в 2007 г. предусмотрено финансирование строительства/реконструкции 41 объекта детского здравоохранения и родовспоможения на общую сумму 2 428 510,0 тыс. руб.

Реализация мероприятий подпрограммы в 2007 г. также предусматривала закупку и поставку в лечебно-профилактические учреждения наборов реагентов на фенилкетонурию и гипотиреоз и тест-бланков для неонатального скрининга; специализированных продуктов лечебного питания для детей, страдающих фенилкетонурией.

В целях государственной поддержки 57 региональным и муниципальным учреждениям детства и родовспоможения в 2006 г. из средств резервного фонда Президента Российской Федерации выделены финансовые средства в объеме 219 660,0 тыс. руб., в т. ч. на приобретение оборудования и на капитальный ремонт зданий.

Для сохранения и укрепления здоровья матери и ребенка, повышения качества и доступности оказания медицинской помощи женщинам в период беременности и родов, создания условий для рождения здоровых детей, а также для укрепления репродуктивного здоровья населения с 1 января 2006 г. в рамках приоритетного национального проекта в сфере здравоохранения была внедрена программа “Родовый сертификат”. В 2007 г. дополнительно введен талон № 3 к родовому сертификату, по которому средства направлялись на оплату труда медицинского персонала, осуществляющего диспансерное наблюдение ребенка первого года жизни.

Цель включения в программу “Родовый сертификат” в 2007 г. детских поликлиник – усиление взаимодействия и преемственности в работе акушерско-гинекологической и педиатрической службы. Ожидаемый результат данного взаимодействия – снижение младенческой смертности, общей заболеваемости и инвалидизации детей раннего возраста, в т. ч. за счет введения нового стандарта диспансерного наблюдения ребенка первого года жизни.

Проведенный в 2006 г. анализ состояния здоровья детей первого года жизни, причин младенческой смертности и заболеваемости потребовал изменения существующего стандарта диспансерного (профилактического) наблюдения за ребенком первого года жизни. В связи с этим приказом минздравсоцразвития России от 28.04.2007 № 307 “О стандарте диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка в течение первого года жизни” расширена схема диспансерного (профилактического) наблюдения ребенка первого года жизни, введены дополнительные осмотры врачей (невролога, детского хирурга, детского стоматолога и отоларинголога), ультразвуковое исследование, в т. ч. тазобедренных суставов. Это позволит выявлять заболевания у детей на более ранних сроках, проводить лечебные и оздоровительные мероприятия, снизить смертность.

В 2007 г. региональными отделениями фонда социального страхования Российской Федерации было заключено 5,4 тыс. договоров (в 2006 г. – 4,3 тыс. договоров) на оплату услуг по медицинской помощи учреждениям здравоохранения, имеющим лицензию на осуществление медицинской деятельности по специальностям “Акушерство и гинекология” и (или) “Педиатрия”, в т. ч. 3,5 тыс. договоров с учреждениями, имеющими лицензию на медицинскую деятельность по специальности “Педиатрия”.

На основании родовых сертификатов были оплачены услуги по оказанию медицинской помощи на амбулаторно-поликлиническом этапе 1450,3 тыс. женщин, что на 8,9% больше, чем в 2006 г.; в период родов – 1449,3 тыс. женщин, что на 12,6% больше, чем в 2006 г.; были также оплачены 504,2 тыс. услуг по диспансерному наблюдению ребенка в течение первого года жизни.

В результате введения родовых сертификатов объем дополнительного финансирования службы родовспоможения в 2006 г. составил 9,1 млрд руб., в 2007 г. – 13,5 млрд руб. Это способствовало укреплению материально-технической базы учреждений родовспоможения, увеличению уровня оплаты труда медицинских работников государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, оказывающих помощь во время беременности и родов.

В соответствии с постановлением Правительства Российской Федерации от 31.12.2005 № 871 “Об обеспечении в 2006 г. машинами скорой медицинской помощи и реанимобилями учреждений скорой медицинской помощи и санитарной авиации” в субъекты Российской Федерации в 2006 г. поставлено 93 реанимобиля для новорожденных и детей раннего возраста, оснащенных специальным оборудованием; в 2007 г. – 28 автомобилей скорой медицинской помощи специализированной бригады реанимационного педиатрического профиля (с кювезом) класса С и 25 автомобилей скорой медицинской помощи повышенной проходимости специализированной бригады реанимационного педиатрического профиля (с кювезом) класса С.

Резервы снижения младенческой смертности, особенно от трудно управляемых причин, – внедрение и тиражирование высокотехнологичной медицинской помощи, в т. ч. неонатальной и внутриутробной хирургии.

В настоящее время высокотехнологичная медицинская помощь детям оказывается в 46 федеральных специализированных медицинских учреждениях по 20 направлениям и более чем 250 видам (сердечно-сосудистая хирургия, онкологическая, нейрохирургическая, офтальмологическая, педиатрическая и другая помощь). В 2006 г. число детей, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, увеличилось на 1107. В федеральных специализированных медицинских учреждениях Росздрава высокотехнологичная медицинская помощь была оказана 17 378 детям, что составило 19,3% от числа всех пролеченных больных (в 2004 г. – 17,9%). В федеральных специализированных медицинских учреждениях РАмН в 2006 г. из 41 825 больных дети составили 8049 (19%).

В I квартале 2007 г. был фактически пролечен 23 291 больной (план – 21 109) (в учреждениях, подведомственных Росздраву и Росмедтехнологиям); из них высокотехнологичная медицинская помощь была оказана 3931 ребенку (16,9%).

По данным субъектов Российской Федерации за 2006 г. и I квартал 2007 г., удовлетворение потребности в оказании высокотехнологичной медицинской помощи детям составило от 55 до 91%. Во II–IV кварталах 2007 г. объемы высокотехнологичной медицинской помощи детям увеличились: такую помощь получили 28 634 ребенка. За аналогичный промежуток времени в 2006 г. высокотехнологичную медицинскую помощь получили 14 026 детей. Наиболее востребованными видами высокотехнологичной помощи остаются кардиохирургия, нейрохирургия, онкология/гематология, трансплантология.

При значительном перевыполнении государственного задания по оказанию высокотехнологичной медицинской помощи удельный вес детей, получивших высокотехнологичную медицинскую помощь, составляет 7,8% в Северо-Западном, 17,7% в Южном, 19,3% – в центральном федеральных округах.

Несмотря на проводимые мероприятия темпы снижения смертности новорожденных в акушерских стационарах недостаточны: 4,1 на 1 тыс. родившихся живыми в 2004 г., 3,6 – в 2006 г.

Общая заболеваемость новорожденных детей в акушерских стационарах в 2002–2006 гг. сохранялась на высоком уровне (16% от заболеваемости детей первого года жизни); она не имеет тенденции к снижению. В 2006 г. умерло 15 047 новорожденных, из них в течение первых семи суток жизни – 7493 (49,8%), причем 2040 новорожденных (каждый третий ребенок) – в первые 24 ч жизни. каждый 12-й ребенок из числа родившихся был переведен в детскую больницу, из них каждый третий – в отделения реанимации и интенсивной терапии. Всего в 2006 г. в родильных домах умерло 5244 новорожденных; в детских больницах, в т. ч. во время транспортировки из родильного дома, – 1270 новорожденных.

Нуждались в реанимации и интенсивной терапии 43 012 детей, для обеспечения которых необходимо 5850 коек. В настоящее время в акушерских стационарах и детских больницах для реанимации новорожденных развернуто 1166 коек, что составляет 20% от потребности, следовательно, требуется развернуть еще 4684 койки. Стоимость выхаживания новорожденного в критическом состоянии составляет не менее 6000 руб. в сутки. Сроки пребывания детей с экстремально низкой массой тела в реанимационных отделениях – 60–65 дней. На 1 тыс. родов должно приходиться четыре койки реанимации и интенсивной терапии. Пока в Российской Федерации на 1 тыс. родов приходится менее двух коек для реанимации и интенсивной терапии.

Важная составляющая в комплексе мер по снижению материнской и перинатальной смертности в стране – развитие сети перинатальных центров, оснащенных современным медицинским оборудованием, что позволит оказывать высококвалифицированную помощь беременным, роженицам, родильницам и новорожденным высокой степени риска. Для этого необходимо дополнительно создать 78 перинатальных центров мощностью 130–180 коек каждый, а в 58 существующих родильных домах повысить уровень оказания медицинской помощи.

В соответствии с распоряжением Правительства Российской Федерации от 04.12.2007 № 1734-р за счет средств федерального бюджета в 2008–2010 гг. запланировано строительство и оснащение трех федеральных перинатальных центров. кроме того, распределены субсидии бюджетам субъектов Российской Федерации на софинансирование строительства и оснащения в 2008–2010 гг. 20 областных (краевых, республиканских) перинатальных центров (в т. ч. на строительство и оснащение 18 и оснащение двух перинатальных центров). В 2008 г. планируется ввести в эксплуатацию два перинатальных центра, в 2009 г. – восемь и в 2010 г. – 10 областных (краевых, республиканских) перинатальных центров.

Для дальнейшего совершенствования оказания медицинской помощи женщинам и детям первого года жизни необходимы:

– укрепление материально-технической базы учреждений родовспоможения и детства, в т. ч. в рамках реализации федеральных адресных инвестиционных программ; федеральной целевой программы “Дети России”; приоритетного национального проекта “Здоровье”; за счет бюджетов субъектов Российской Федерации и муниципальных образований, а также за счет внебюджетных источников;

– создание сети перинатальных центров;

– создание системы выездных реанимационных бригад по оказанию консультативно-реанимационной помощи беременным женщинам, родильницам и роженицам; по оказанию реанимационно-консультативной помощи новорожденным, в т. ч. с экстремально низкой массой тела;

– разработка новых технологий оказания медицинской помощи в учреждениях родовспоможения и детства на федеральном уровне (внутриутробная хирургия, развитие телемедицинских технологий);

– тиражирование высокоэффективных современных технологий в учреждениях детства и родовспоможения;

– повышение доступности высокотехнологичных видов медицинской помощи женщинам и детям с учетом потребностей субъектов Российской Федерации;

– дальнейшее развитие стационарозамещающих технологий в акушерстве и педиатрии;

– подготовка и переподготовка кадров с учетом новых технологий в акушерстве и гинекологии, педиатрии (акушеров-гинекологов, анестезиологов-реаниматологов, неонатологов, педиатров);

– социальный патронаж в учреждениях детства и родовспоможения;

– развитие профилактического направления медицинской помощи в учреждениях всех уровней для охраны здоровья матери и ребенка;

– мониторинг материнской и младенческой смертности.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×