Совершенствование методов лабораторной диагностики туберкулеза

1010
Совершенствование методов лабораторной диагностики туберкулеза

  В России проблеме туберкулеза (ТБ) уделяется особое внимание. Функционирует обширная сеть учреждений противотуберкулезной службы, включающая 6 научно-исследовательских институтов, свыше 500 диспансеров и 180 санаториев. Непосредственно борьбу с ТБ ведут 10 тыс. врачей и 40 тыс. медицинских сестер и лаборантов. Поликлиники оснащены флюорографическими аппаратами, устаревшие модели которых постепенно заменяют цифровыми. Рентгенологическую диагностику сочетают с унифицированными методами выявления туберкулезных бактерий — бактериоскопическим, культуральным, а в специализированных центрах даже молекулярно-генетическим. Свыше 1,5 млн. детей ежегодно прививают вакциной БЦЖ. Имеется целый арсенал эффективных химиотерапевтических препаратов. Но искоренить смертельно опасную болезнь не удается. Об этом даже перестали мечтать, поскольку заболеваемость ТБ россиян превышает 80 случаев на 100 тыс. чел., причем в Дальневосточном, Сибирском и Уральском федеральных округах она, по данным Минздравсоцразвития РФ, на 25-50% выше. Не менее 2,5 млн. наших соотечественников больны туберкулезом, а смертность от него составляет половину всех летальных исходов, вызываемых инфекционными болезнями. Тенденция распространения ТБ проявляется и в других государствах: ежегодно на планете регистрируют около 9 млн. новых случаев ТБ, а смертность достигла 3 млн. человек [WHO Report 2007: Global TuberculosisControl, Surveillance, Planning, Financing. Geneva: WHO, 2007, 277p.]. Основную причину того, что курабельная болезнь, для профилактики которой широко применяют достаточно эффективную вакцину, продолжает распространяться, следует искать в сфере ее диагностики.

  Схема диагностики легочного ТБ, которой мы пользуемся в настоящее время, предусматривает анализ истории болезни, клиническое и флюорографическое обследование пациента, постановку кожной пробы, бактериоскопию (световую и люминесцентную) и посев на питательные среды мокроты, смывов и аспиратов, взятых в респираторном тракте (при внелегочном ТБ исследуют патологический материал, взятый из пораженных органов).

  Каждый из перечисленных методов имеет свои особенности и недостатки, что сказывается на эффективности такого подхода к диагностике ТБ.

  Окончательный диагноз нельзя поставить только на основании результатов клинического обследования и флюорографии из-за сходства симптоматики легочной формы ТБ и ряда других болезней (в т.ч. онкологических, саркоидоза, пневмокониоза, парагонимоза, астмы) и наличия внелегочных форм ТБ. Кроме того, пациентов, у которых развились туберкулезные поражения и соответствующие симптомы, значительно меньше, чем латентно инфицированных.

  При ТБ, в т.ч. при его латентном течении, организм сенсибилизируется антигенами ТМБ. Для выявления такой сенсибилизации пользуются кожными тестами с туберкулином (реакциями Пирке, Манту и Коха). Их показания недостаточно специфичны и не всегда поддаются точной интерпретации, что обусловлено наличием у ТМБ общих антигенов с другими микобактериями, нокардиями и коринебактериями, а также зависимостью интенсивности изменений кожи при кожной пробе от дозы туберкулина, состояния иммунной системы обследуемого и ряда других факторов.

  Бактериоскопический метод позволяет быстро обнаруживать ТМБ, для его осуществления ничего не требуется кроме светового микроскопа, красителей, предметных стекол и минимальных навыков персонала. Из многочисленных методов окраски ТМБ (Циля-Нильсена, Бунге-Траутонрота, Бетега, Вейксельбаума, Габбета, Германна, Гонзеля, Нейссера, Муха, Озоля, Пью, Ричардса-Миллера, Фонтеса, Бланко, Хальберга, Чистовича, Мурахаши-Йошиды и др.) в качестве стандартного выбран метод Циля-Нильсена. С помощью окраски по Мурахаши дифференцируют живые и мертвые клетки МТБ. Хотя бактериоскопия является самым простым способом современной диагностики туберкулеза, но на ее результативность оказывает влияние много факторов, в т.ч. качество красителей, оснащение лабораторий микроскопами, квалификация специалистов и др. [Севастьянова Э.В. Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети. Автореф. дисс….д.б.н. – М: 2007], срок и способ (в холодильнике или консервированном виде) хранения проб, а также, что особенно важно, титр возбудителя (если он ниже 10 в четвертой степени бактерий/мл, то обнаружить ТМБ в мазке трудно) [Behr M.A., Warren S.A., Salamon H. et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid- fast bacilli. Lancet, 1999, 353, 444—449].

  С помощью люминесцентной микроскопии чаще исследуют осадок материала, обработанного для изоляции культур микобактерий на питательных средах. Информативность и чувствительность люминесцентного метода выше световой бактериоскопии мазков, но для его проведения требуются специальные реактивы и аппаратура, а также более квалифицированные специалисты.

  Чувствительность культурального метода значительно выше — изолировать на питательных средах ТМБ удается, когда их титр в пробе ≥10 живых бактерий/мл. Методы обогащения, основанные на обработке проб серной, соляной или щавелевой кислотами, антиформином, едким натрием, гидрокарбонатом натрия, деконтаминации (уничтожении других видов микроорганизмов) и концентрировании повышает вероятность изоляции МТБ [Покровский В.И., Поздеев О.К. (ред). Медицинская микробиология. – М: ГЭОТАР Медицина, 1999]. Строгая стандартизация процедуры посевов, подразумевающая использование ограниченного количества сред (предпочтение обычно отдается среде Левенштейна-Йенсена), хотя и позволяет в некоторой степени избежать ошибок в идентификации изолятов, но влечет за собой снижение чувствительности культурального метода, которая в идеале достигает 80-85 %. Значение данного показателя определяется как ассортиментом используемых питательных сред, так и их качеством. Есть надежда, что данную проблему удастся решить посредством перехода на готовые питательные среды в чашках Петри и пробирках. У культурального метода есть и другие недостатки – он требует значительных затрат средств, труда и времени. На плотных питательных средах МТБ формируют колонии в среднем в течение 4 нед (иногда на это уходит до 2 мес). В течение столь продолжительного периода клиническое состояние обследуемого может ухудшиться, а он служит потенциальным источником инфекции. Системы культивирования и идентификации ТМБ на жидких средах (MB/BacT, MycoBacT, BACTEC 9000MB, MGIT 960, ESP Myco, Accumed/Difco ESPII) сокращают срок исследования в 1,5-2 раза, но высокая стоимость не позволяет применять для рутинного культивирования ТМБ. Помимо того, при использовании жидких сред возрастает риск аэрозольного заражения лабораторных работников [Takashima T., Higuchi T. Mycobacterial tests. Kekkaku, 2008, 83, 1, 43—59].

  Эффективность системы диагностики ТБ можно было бы повысить посредством интеграции в нее специфических методов экспресс-диагностики.

  Молекулярно-генетические методы диагностики туберкулеза пока не могут претендовать на выполнение такой задачи — для их проведения нужны специально подготовленные специалисты, дорогие реагенты и оборудование.

  Среди специалистов укоренилось мнение о низких чувствительности и специфичности серологической диагностики ТБ. Однако эти показатели даже в испытанной в 1898 г. реакции агглютинации с неочищенным туберкулином, составили 57 и 89 % соответственно [Arloing S. Agglutination du bacille de la tuberculose vraie. Comptes Rend Acad Sci, 1898, 126, 1398–1400]. В последующем специфичность серологических тестов удалось повысить за счет применения очищенных или рекомбинантных антигенов МТБ.

  Полная расшифровка генома M. tuberculosis показала, что бактерия способна синтезировать несколько сотен антигенов. Их экспрессия на разных стадиях инфекции, при легочной и других формах ТБ, а также на фоне иммунодефицитных состояний (например, СПИДа) неодинакова. Например, на начальной стадии инфекции наиболее интенсивно образуются антигены MTB81, MPT51, А32 и Ag85C, во время латентной инфекции — А16, А14, А6, ESAT-6, RD1, CFP-10, у больных с ТБ и спидом — TB9.7, TB15.3, TB16.3, TB51, MTB81, А32 и Ag85B, при внелегочных формах ТБ — GST-822, ESAT-6, А38, MTB11 (CFP-10), TB9.7, TB15.3, TB16.3, TB51.¹ Соответственно меняется антительный ответ у инфицированных людей. Одним из универсальных иммуногенов ТМБ оказался антиген А60. Антитела к нему выявляют на разных стадиях различных форм ТБ, в т.ч. осложненных ВИЧ-инфекцией, при которых кожная проба дает отрицательный результат из-за снижения популяции CD4+ лимфоцитов [Cocito CG. Properties of the mycobacterial antigen complex A60 and its applications to the diagnosis and prognosis of tuberculosis. Chest, 1991, 100, 1687—1693]. Антиген А60 выявляют не только в крови, но и в слюне, спинномозговом ликворе, плевральном выпоте и бронхо-альвеолярных смывах. Компании Novamed (Израиль) и Anda Biologicals (Франция) производят иммунохроматографические тесты на основе данного антигена.

  Другим кандидатом в универсальные антигены ТМБ для серологической диагностики является белок р38 (А5). Компания AMRAD (Австралия) в течение нескольких лет изготавливала на его основе иммунохроматографическую тест-систему. Однако ее недостаточно высокая чувствительность заставила пойти по другому пути: в настоящее время AMRAD завершает испытание аналогичного теста на основе р38 и еще 4 антигенов ТМБ, антительный ответ к которым формируется на разных стадиях инфекции.

  Иммуноферментный и иммунохроматографические тесты в комбинации с традиционными методами диагностики ТБ позволяют значительно повысить надежность лабораторных исследований и до минимума сократить время, необходимое для выявления инфекции ТМБ, что имеет очень важно для предотвращения их развития и распространеняи. Для постановки и учета результатов таких тестов не нужны высокие квалификация и оборудование. Кроме серологической диагностики ТБ ими можно идентифицировать культуры ТМБ (тест Capilia TB, TAUNS, Япония) и нетуберкулезных микобактерий [Stavri H., Brânaru-Gheorghiu M., Moldovan O. et al, Rapid immunochromatographic serum assay of nontuberculous mycobacterial infections. Roum Arch Microbiol Immunol, 2005, 64, 1—4, 42—49].

  Весьма перспективным направлением стала разработка рядом компаний (Standard Diagnostics, Корея; Oxford Immunotec, Великобритания и др.) иммунологических методов, выявления антигенов ESAT-6 и CFP-10, которые отсутствуют у вакцинного штамма БЦЖ и нетуберкулезных микобактерий [Colangeli R. Spencer J.S., Bifani P. et al. MTSA-10, the product of the Rv3874 gene of Mycobacterium tuberculosis, elicits tuberculosisspecific, delayed-type hypersensitivity in guinea pigs. Infect Immun, 2000, 68, 990–993; Harboe M., Oettinger T., Wiker H.G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Mycobacterium bovis BCG. Infect Immun, 1996, 64, 16–22]. Сенсибилизация ими in vitro Т-лимфоцитов латентно-инфициированных ТМБ людей ведет к выработке интерферна IFN-c. Обнаружение последнего в иммуноферментном тесте служит основанием для постановки диагноза. Данный метод значительно чувствительнее и специфичнее кожной пробы [Mori T., Sakatani M., Yamagishi F. et al. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170, 59–64].БИБЛИОГРАФИЯ
• Покровский В.И., Поздеев О.К. (ред). Медицинская микробиология. – М: ГЭОТАР Медицина, 1999.
• Севастьянова Э.В. Совершенствование микробиологической диагностики туберкулеза в учреждениях противотуберкулезной службы и общей лечебной сети. Автореф. дисс….д.б.н. – М: 2007, Arloing S. Agglutination du bacille de la tuberculose vraie. Comptes Rend Acad Sci, 1898, 126, 1398–1400.
• Behr M.A., Warren S.A., Salamon H. et al. Transmission of Mycobacterium tuberculosis from patients smear-negative for acid- fast bacilli. Lancet, 1999, 353, 444—449.
• Cocito CG. Properties of the mycobacterial antigen complex A60 and its applications to the diagnosis and prognosis of tuberculosis. Chest, 1991, 100, 1687—1693.
• Colangeli R. Spencer J.S., Bifani P. et al. MTSA-10, the product of the Rv3874 gene of Mycobacterium tuberculosis, elicits tuberculosisspecific, delayed-type hypersensitivity in guinea pigs. Infect Immun, 2000, 68, 990–993.
• Harboe M., Oettinger T., Wiker H.G., Rosenkrands I., Andersen P. Evidence for occurrence of the ESAT-6 protein in Mycobacterium tuberculosis and virulent Mycobacterium bovis and for its absence in Mycobacterium bovis BCG. Infect Immun, 1996, 64, 16–22.
• Mori T., Sakatani M., Yamagishi F. et al. Specific detection of tuberculosis infection: an interferon-gamma-based assay using new antigens. Am J Respir Crit Care Med, 2004, 170, 59–64.
• Stavri H., Brânaru-Gheorghiu M., Moldovan O. et al, Rapid immunochromatographic serum assay of nontuberculous mycobacterial infections. Roum Arch Microbiol Immunol, 2005, 64, 1—4, 42—49.
• Takashima T., Higuchi T. Mycobacterial tests. Kekkaku, 2008, 83, 1, 43—59.
• WHO Report 2007: Global TuberculosisControl, Surveillance, Planning, Financing. Geneva: WHO, 2007, 277p.

¹Более подробная информация по данному вопросу приведена на сайте компании (hemltd.ru).



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×