Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение: современные проблемы

16434
Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение: современные проблемы

Все чаще имеют место случаи направления в санатории и на курорты больных, которым лечение физическими факторами противопоказано либо противопоказан климат данного курорта. Основными недостатками процедуры направления пациентов и, как следствие, причинами того, что проведенное санаторно-курортное лечение не оказывает необходимого терапевтического эффекта, являются следующие:
• недостаточное обследование больных врачами непосредственно перед направлением в санаторий;
• ошибки диагностики, недооценка стадии, степени тяжести патологического процесса, сопутствующих заболеваний, общего состояния, возраста больного и др.;
• недостаточное знание врачами, направляющими больных на лечение, правил санаторно-курортного отбора, показаний и противопоказаний к направлению больных на санаторно-курортное лечение, недостаточный учет климатических и сезонных условий, лечебных факторов и механизма их действия;
• исключение лечащего врача из процесса выбора и назначения санаторно-курортного лечения в случае, когда пациенту изначально выделяют путевку по месту работы или за счет средств бюджета. В этой ситуации от врача требуется лишь оформление справки для получения путевки, а единственной его задачей становится выяснение, нет ли противопоказаний для санаторно-курортного лечения.Порядок отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение

Порядок направления в санатории или на курорт отражен в приказе Минздравсоцразвития России от 22.11.2004 № 256 “О порядке медицинского отбора и направления больных на санаторно-курортное лечение” (с изм. и доп.) (далее – Приказ № 256). В соответствии с данным приказом медицинский отбор и направление больных на санаторно-курортное лечение осуществляют лечащий врач и заведующий профильным отделением, а там, где нет заведующего отделением, – главный врач (заместитель главного врача) лечебно-профилактического учреждения (амбулаторно-поликлинического учреждения) (по месту жительства) или медико-санитарной части (по месту работы, учебы).

Понимание того, что санаторно-курортное лечение является лишь одним из этапов лечебно-профилактических мероприятий у конкретного больного, определяет необходимость четко представлять цели такого вида медицинской реабилитации, т. к. в противном случае эффект от лечения может быть прямо противоположным ожидаемому.

В соответствии со ст. 40 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” санаторно-курортное лечение направлено:
• на активацию защитно-приспособительных реакций организма в целях профилактики заболеваний и оздоровления;
• восстановление и (или) компенсацию функций организма, нарушенных вследствие операций и хронических заболеваний, уменьшение количества обострений, удлинение периода ремиссии, замедление развития заболеваний и предупреждение инвалидности в качестве одного из этапов медицинской реабилитации.

Лечащий врач обязан определить медицинские показания и отсутствие противопоказаний к санаторно-курортному лечению с учетом имеющихся у пациента резервных возможностей, стадии заболевания, а также выраженности функциональных нарушений организма, сопутствующих заболеваний и осложнений, которые могут влиять на течение основного заболевания в период санаторно-курортного лечения.

Кроме того, необходимо учитывать, что санаторно-курортное лечение противопоказано при острых и инфекционных заболеваниях, а также иных тяжелых состояниях больного.

К общим противопоказаниям, исключающим направление больных на курорты и в местные санатории, относятся:
• все заболевания в острой стадии, хронические заболевания в стадии обострения и осложненные острогнойным процессом;
• острые инфекционные заболевания до окончания срока изоляции;
• все венерические заболевания в острой и заразной форме;
• все болезни крови в острой стадии и стадии обострения;
• кахексия любого происхождения;
• злокачественные новообразования;
• все заболевания и состояния, требующие стационарного лечения;
• эхинококк любой локализации;
• часто повторяющиеся или обильные кровотечения;
• беременность во все сроки при направлении на бальнеологические курорты, а на климатические – начиная с 26-й недели;
• все формы туберкулеза в активной стадии – для любых курортов и санаториев нетуберкулезного профиля.


Кроме перечисленных заболеваний, санаторно-курортное лечение противопоказано, если оно влечет ухудшение состояния здоровья больного. Противопоказания для применения природных и климатических факторов выявляются на основании объективных данных и дополнительных методов исследования.

Для принятия положительного решения о направлении в санаторий или на курорт больной должен быть полностью обследован. В соответствии с Приказом № 256 лечащий врач должен руководствоваться следующим перечнем диагностических исследований и консультаций специалистов, результаты которых необходимо отразить в санаторно-курортной карте пациента:
• клинический анализ крови и анализ мочи;
• электрокардиографическое обследование;
• рентгенологическое исследование органов грудной клетки (флюорография);
• при заболеваниях органов пищеварения – их рентгеноскопическое исследование (если с момента последнего рентгенологического обследования прошло более 6 мес.) либо УЗИ, эндоскопия;
• в необходимых случаях проводятся дополнительные исследования: определение остаточного азота крови, исследование глазного дна, желудочного сока, печеночные, аллергологические пробы и др.;
• заключение акушера-гинеколога (обязательно) – при направлении на санаторно-курортное лечение женщин по поводу любого заболевания, а для беременных – дополнительно обменная карта;
• справка-заключение психоневрологического диспансера при наличии в анамнезе больного нервно-психических расстройств;
• при основном или сопутствующих заболеваниях (урологических, кожи, крови, глаз и др.) заключение соответствующих специалистов.

При наличии медицинских показаний и отсутствии противопоказаний больному выдается справка для получения путевки (форма № 070/у-04, утвержденная Приказом № 256).

Если больной направляется на санаторно-курортное лечение за счет средств бюджета (местного, федерального и т. д.), то решение должна принимать врачебная комиссия лечебно-профилактического учреждения, а в справке для получения путевки, кроме подписи лечащего врача, должны стоять подпись председателя врачебной комиссии и круглая печать медицинской организации. Данные о том, что больному рекомендовано санаторно-курортное лечение, должны быть занесены в медицинскую карту, а в случае принятия решения врачебной комиссией – еще и в журнал учета клинико-экспертной работы (форма 035/у-02).

Также врачебная комиссия должна принимать решение во всех сложных и конфликтных случаях, учитывая показания и противопоказания к действию целебных природных факторов и состояние пациента.

Проблемы нормативного регулирования санаторно-курортного лечения

В идеальной ситуации лечащий врач должен направлять пациента на санаторно-курортное лечение (в соответствии с Приказом № 256), руководствуясь знанием действий природных факторов курортной зоны и оптимального сезона, с учетом выявленных нарушений органов и систем и общего состояния организма. При этом больной получал бы путевку в санаторий или на курорт, рекомендованный ему лечащим врачом. В таком случае можно ожидать высокого эффекта от лечения, и средства на путевку не были бы потрачены впустую.

Однако на практике все складывается иначе. Чаще всего больному предлагают путевку по месту работы или в различных государственных структурах (федеральным льготникам), и он обращается к лечащему врачу с просьбой выдать справку для получения путевки. В данной ситуации вести разговор о целесообразности санаторно-курортного лечения не приходится, т. к. зачастую при выдаче путевки не учитываются ни благоприятный сезон, ни показанный больному курорт, и врач вынужден в первую очередь обращать внимание на отсутствие противопоказаний.

Таким образом, в настоящее время как больной, так и его лечащий врач исключены из процесса выбора наиболее благоприятного сезона и необходимого курорта, как это было до отмены постановления Правительства РФ от 21.04.2001 № 309 “Об утверждении Положения о приобретении, распределении, выдаче путевок на санаторно-курортное лечение и оздоровление работников и членов их семей” (далее –Постановление № 309). Сегодня, если пациент желает поехать в нужный ему санаторий, он вынужден приобретать путевку за счет собственных средств.

Отмена Постановления № 309 явилась следствием изменения государственной политики в области финансирования санаторно-курортного лечения. Обеспечение граждан данным видом медицинской реабилитации рекомендовано осуществлять за счет средств региональных бюджетов, которые реально могут финансировать только долечивание после стационарного лечения больных трудоспособного возраста, перенесших серьезные заболевания или оперативные вмешательства, например инфаркт миокарда, нестабильную стенокардию, операции на сердце и сосудах, инсульт и т. д.

За счет федерального бюджета обеспечиваются бесплатным санаторно-курортным лечением в основном инвалиды. Получается, чтобы бесплатно попасть в санаторий или на курорт, нужно, например, перенести инфаркт миокарда или стать инвалидом! Ситуация абсурдная: санаторно-курортное лечение показано в первую очередь лицам с высокими адаптивными возможностями и незначительно или умеренно нарушенными функциями организма, а направляются на такое лечение за счет средств бюджета больные, имеющие серьезные проблемы со здоровьем.

Вслед за Постановлением № 309 утратил силу и приказ Минздравсоцразвития России от 27.01.2006 № 44 “О долечивании (реабилитации) больных в условиях санатория” и, наконец, были отменены методические указания Минздрава России от 22.12.1999 № 99/227 “Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)”, которые содержали показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения различных категорий больных.

Все это способствовало окончательной нормативной дезорганизации санаторно-курортного лечения. С одной стороны, показания и противопоказания к санаторно-курортному лечению должен определять лечащий врач, а опереться в своей работе ему не на что! С другой стороны, получается, что он теперь может направлять на курорты кого угодно, и претензии в случае ухудшения состояния больного предъявлять не к кому.

Также лечащий врач оказывается в сложной ситуации, когда больной спрашивает его совета по поводу поездки в заграничные курортные зоны по так называемым горящим путевкам. Иногда довольно сложно объяснить больному, что акклиматизация может занять весь период кратковременного отдыха, а реакклиматизация может закончиться прогрессированием заболевания и госпитализацией в стационар. Хорошо, если поездка планируется на курорты, где есть высококвалифицированный медицинский персонал, который в случае необходимости окажет своевременную помощь сложному больному. Если такой возможности нет, то отдых может закончиться плачевно, т. к. нередки случаи возникновения нестабильного течения заболеваний, вплоть до серьезных осложнений, например инфаркта миокарда, который может возникнуть спустя некоторое время после возвращения с отдыха. Поэтому лечащий врач обязан предупредить пациента об имеющихся противопоказаниях для санаторно-курортного лечения.

Выводы и рекомендации

Учитывая сложившийся нормативный вакуум в вопросе показаний и противопоказаний для санаторно-курортного лечения, можно рекомендовать использовать в работе отмененные методические указания Минздрава России от 22.12.1999 № 99/227 “Медицинские показания и противопоказания для санаторно-курортного лечения взрослых и подростков (кроме больных туберкулезом)” в качестве рекомендаций до издания новых нормативных документов. Очевидно, что возможность получить бесплатное санаторно-курортное лечение должна быть не только у инвалидов и больных, перенесших тяжелые заболевания, например инфаркт миокарда или нестабильную стенокардию (при долечивании после стационарного лечения), но и у лиц с высокими резервными возможностями и незначительно нарушенными функциями организма, если такое лечение им рекомендовано лечащим врачом. До принятия законодательного решения по этому вопросу необходимо более широко информировать больных и лечащих врачей о возможности возмещения затрат (за счет федерального бюджета) на санаторно-курортное лечение в соответствии со ст. 219 Налогового кодекса РФ “Социальные налоговые выплаты”, в случае когда пациент приобретает путевку за счет собственных средств.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль