Применение лекарственных средств off label в педиатрической практике

4309
Применение лекарственных средств off label в педиатрической практике

Проблемы клинических исследований лекарственных средств в педиатрии

…По данным Европейской комиссии, более 50% лекарственных средств, используемых в педиатрической практике, не разрешены к применению у детей и назначаются не по “разрешенным показаниям” по той причине, что исследования этих препаратов в педиатрической практике не проводились. Частота назначения детям лекарственных средств off label колеблется в широком диапазоне 11–80% в зависимости от страны, такой разброс данных может быть связан с различием статуса препарата в разных странах.

…основная проблема состоит в недостаточном количестве клинических исследований с участием детей, что ограничивает возможность получения надежных данных по эффективности и безопасности лечения. Недостаток фармакокинетических исследований приводит к отсутствию детских лекарственных форм и соответственно к трудностям дозирования препаратов: недостаточные дозы лекарственных средств становятся причиной неэффективности лечения или развития резистентности, при превышении дозировок увеличивается частота дозозависимых нежелательных реакций.

Доказано, что частота развития побочных эффектов в практике лечения детей выше, чем у взрослых (8 и 5% соответственно).

Законодательное регулирование клинических исследований в мировой и российской педиатрической практике

… международное сообщество признает, что прогресс в лечении детей не может быть достигнут без проведения больших контролируемых клинических исследований, а их отсутствие подвергает пациентов-детей еще большему риску. В странах ЕС и в США законодательство в настоящее время обязывает производителей, соблюдая высокие этические и методологические требования, проводить клинические исследования в педиатрической популяции, а также делать полученные результаты широкодоступными.

В России, несмотря на то что непрерывно ведется работа по приведению национального законодательства в соответствие с европейским, вопрос проведения клинических исследований в педиатрии в настоящее время регулируется Федеральным законом от 12.04.2010 № 61-ФЗ “Об обращении лекарственных средств” в разрешительном (не обязывающем) аспекте. Такое положение вещей, по нашему мнению, вполне отвечает реалиям сегодняшнего дня, позволяя российским исследователям активно участвовать в международных протоколах, набираясь опыта исследовательской работы и привыкая к высоким стандартам качества сбора и интерпретации полученных данных, а также соблюдения этических и правовых норм проведения клинических исследований (поскольку такие исследования всегда находятся под наблюдением комитетов по этике). В свою очередь, для российских фармацевтических компаний условием проведения исследований с участием пациентов-детей является способность обеспечить проведение этих исследований в соответствии с международными требованиями.

Следует отметить, что за последнее десятилетие уже появились сведения (в специальной литературе и на официальных интернет-сайтах, что позволяет считать их надежными) об эффективности и безопасности применения большого количества лекарственных средств у детей, что является результатом выполнения западными компаниями упомянутых директив ЕС и жестких регуляторных требований Управления по контролю за пищевыми продуктами и лекарствами (Food and Drug Administration, FDA) США. Врачи-педиатры в России имеют доступ к информации об эффективности и безопасности применения лекарственных средств у детей из зарубежных источников, однако даже наличие надежной информации о лекарственном средстве не делает его применение у пациента-ребенка законным, и приходится прибегать к назначению off label, пока детская форма лекарственного средства по всем показаниям не будет зарегистрирована в нашей стране. Регистрировать или нет детскую форму препарата – решает фармацевтическая компания исходя из собственных соображений.

Российское законодательство требует от медицинских организаций “обеспечивать применение разрешенных к применению в Российской Федерации лекарственных препаратов” (п. 5 ст. 79 Федерального закона от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации”; далее – Закон № 323-ФЗ). В определенных случаях допустимо назначение лекарственных средств, не входящих в стандарты медицинской помощи (ст. 37 Закона № 323-ФЗ).

Не зарегистрированные в России лекарственные средства можно ввезти и применить, имея разрешение Минздрава России.

Опыт решения проблемы назначений off label в многопрофильном педиатрическом стационаре

Поиск путей решения проблемы назначений off label является крайне актуальным в таком многопрофильном педиатрическом стационаре, как ФГБУ “Российская детская клиническая больница” (далее – РДКБ). Недавно проведенное в РДКБ (в рамках работы студенческого научного кружка кафедры клинической фармакологии РНИМУ им. Н.И. Пирогова) одномоментное исследование, целью которого было установить частоту и проанализировать назначения off -label, позволяет проиллюстрировать масштабы этой проблемы.

В течение 1 месяца была проведена оценка всех лекарственных назначений по историям болезни в 4 отделениях РДКБ: 2 педиатрических (гастроэнтерологии и нефрологии) и 2 хирургических (рентгенохирургии и пересадки почки). Всего проанализировано 320 лекарственных назначений из 101 истории болезни (30 – в отделении гастроэнтерологии, 29 – в отделении нефрологии, 15 – в отделении рентгенохирургии, 27 – в отделении пересадки почки). Для установления назначений off label использовались утвержденные на территории РФ инструкции по медицинскому применению лекарственных средств.

Назначения off label были выявлены в 50 историях болезни (49,5%): в отделении пересадки почки – в 26 из 27 историй болезни (96,3%), отделении нефрологии – в 15 из 29 (51,7%), отделении рентгенохирургии – в 4 из 15 (26,7%), отделении гастроэнтерологии – в 5 из 30 историй болезни (16,7%). В 27 случаях одному ребенку одновременно назначались 2 и более лекарственных средств off label. Всего было выявлено 94 назначения off label, что составило 29,4% от общего количества назначений (320). Наиболее часто назначались следующие группы лекарственных средств: ингибиторы протонной помпы (22 случая), ингибиторы ангиотензин-превращающего фермента (20), стимуляторы гемопоэза (15) и блокаторы кальциевых каналов (9). С учетом профиля отделений наиболее распространенными нозологиями, ведущими к назначениям off label, являются хроническая почечная недостаточность в терминальной стадии, нефропатия трансплантата, гемолитико-уремический и нефротический синдромы. В 71 случае (75,5%) лекарственные средства назначались по основному заболеванию, в 23 (24,5%) – по сопутствующему. Было сделано 86 (91,5%) назначений оff label по возрасту, по показаниям – 8 (8,5%). Побочных эффектов и случаев передозировки в рамках данного небольшого исследования отмечено не было, что, разумеется, не может служить основанием для общего вывода о безопасности назначений off label.

Таким образом, в повседневной клинической практике крупного многопрофильного педиатрического стационара, примером которого является РДКБ, назначения лекарственных средств off label выявляются в среднем в половине случаев (от 17 до 96% в зависимости от профиля отделения), что чаще всего связано с нарушением предписаний утвержденной инструкции по возрасту, т. е. является результатом отсутствия на российском фармацевтическом рынке зарегистрированных “детских” форм. Большинство назначений off label являются вынужденными, диктуются тяжестью патологии, состоянием пациента и отсутствием альтернативных, разрешенных лекарственных средств. Вместе с тем, полностью отдавая себе отчет в том, что не существует “законного способа нарушения закона”, администрация больницы ввела процедуру, которая позволяет врачу при необходимости назначать лечение препаратами off label, не нарушая, по крайней мере, принципов этики. Те действия, о которых далее пойдет речь, утверждены соответствующими внутренними приказами РДКБ, но, как известно, правила (даже утвержденные) сами собой соблюдаться не будут – всегда необходимы поддержка и контроль. Эти функции (консультации по обоснованию терапии, помощь в составлении информированного согласия, участие в консилиумах и врачебных комиссиях) осуществляются клинико-фармакологической службой больницы, руководителем которой является заместитель главного врача по лечебной работе.

Алгоритм действий врача при необходимости назначения препаратов off label

  1. Врач, считающий, что интересы пациента требуют назначения лекарственного средства off label, должен представить письменное аргументированное обоснование этого назначения в истории болезни, из которого убедительно следует, что назначение является настоятельной необходимостью и разрешенная альтернатива лекарственного средства отсутствует.
  2. Необходимо получение заключения консилиума (с участием профильных специалистов и клинического фармаколога) или врачебной комиссии (с участием заместителя главного врача).
  3. Законный представитель пациента должен дать письменное добровольное информированное согласие на применение лекарственного средства.

Хорошо понимая также, что единственный возможный путь получения для своей практики эффективных и безопасных лекарственных средств, предназначенных и разрешенных для применения у детей, – это изучение лекарственных препаратов в данной возрастной группе, в прошлом году РДКБ получила аккредитацию Минздравсоцразвития России в качестве исследовательского центра. В больнице создан и начал работу Комитет по этике, который проводит экспертизу предлагаемых фармацевтическими компаниями исследовательских протоколов, а также контролирует инициативные исследовательские проекты на базе РДКБ.

В заключение мы хотели бы с осторожным оптимизмом отметить, что, как нам кажется, в настоящее время существуют предпосылки для изменения в лучшую сторону условий работы российских педиатров с точки зрения легализации их деятельности, когда дело касается назначения лекарственных средств. 



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль