Актуальные проблемы модернизации амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации

4715
Актуальные проблемы модернизации амбулаторно-поликлинической помощи населению Российской Федерации

Авторы предлагают новый подход к организации работы поликлиник, пред усматривающий в качестве ключевой меры формирование новых структурных подразделений поликлиники (отделения профилактики, диагностики, общеврачебной практики, специализированной консультативной помощи, медико-социальной помощи, реабилитации), руководство которыми будет осуществлять заведующий отделением, находящийся в непосредственном подчинении у заместителя главного врача по медицинской части…

Оценка преобразований, осуществляемых в амбулаторно-поликлинических учреждениях

С целью уточнения данных о функционировании и преобразованиях, происходящих в амбулаторно-поликлинических учреждениях, оценки существующих возможностей и проблем, нами проведено медико-социологическое исследование (в малых группах) путем анкетирования по специально разработанной анкете 294 специалистов, работающих в амбулаторно-поликлинических учреждениях Москвы и Московской области, Ставропольского края, Астраханской, Волгоградской, Тульской областей.

Среди опрошенных 49,5% занимали должность заместителя главного врача, 18,2% – главного врача, 32,3% – другие должности (заведующий отделением, заведующий отделом статистики, врач-методист, врач-статистик, заведующий центром здоровья и др.).

Больше половины респондентов – 62,9% работали в городской поликлинике, 7,2% – в стоматологической поликлинике, 4,1% – в диспансере амбулаторного типа или имеющего в своем составе поликлинику, по 3,1% – в медикосанитарной части и центральной районной поликлинике, остальные 18% респондентов указали иной тип амбулаторно-поликлинических учреждений.

Распределение амбулаторно-поликлинических учреждений в зависимости от организационно-правовой формы показало, что более 60% являются муниципальными учреждениями, 34% – государственными, 6% – частными.

По численности обслуживаемого населения амбулаторно-поликлинические учреждения распределились следующим образом: 19% – от 350 до 11,0 тыс. чел., 21% – от 11,6 тыс. до 32,0 тыс. чел., 22% – от 32,0 тыс. до 40,0 тыс. чел., 18% – от 40,0 тыс. до 70,0 тыс. чел., 20% – свыше 70,0 тыс. чел.

Результаты социологического исследования свидетельствуют о том, что в 85% амбулаторно-поликлинических учреждений имеется программа преобразований (в основном сроком на 5 лет). Однако скорость преобразований очень низкая – как по формированию современной структуры поликлиники, повышению ее конкурентоспособности в современных условиях, так и по другим направлениям.

Крайне медленными темпами осуществляется переход на систему оказание медицинской помощи по принципу врача общей практики. В 16% амбулаторно-поликлинических учреждений имеются семейные врачи (врачи общей практики), в основном наряду с участковыми терапевтами. Такой медленный переход связан в определенной степени с тем, что специалисты и руководители ЛПУ не владеют полной информацией о целях, задачах и путях внедрения института врача общей практики (48% респондентов не считают это целесообразным, а еще 18% затруднились дать определенный ответ).

До настоящего времени в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (64%) специализированная медицинская помощь оказывается в отдельных профильных кабинетах специализированной медицинской помощи, руководство которыми осуществляет заместитель главного врача по медицинской части, и только в 36% учреждений – в отделении специализированной медицинской помощи, возглавляемом заведующим отделением.

Таким же образом построена работа диагностической службы в 68% амбулаторно-поликлинических учреждений, что не позволяет использовать алгоритмы диагностики, комплексно и последовательно осуществлять диагностические методики, достигать оптимального соотношения стоимости и качества исследований.

В 40% учреждений, осуществляющих амбулаторно-поликлиническую помощь, не разработаны и не утверждены алгоритмы диагностики при наиболее распространенных видах патологии, что значительно снижает качество диагностики, и только 32% учреждений имеют диагностическое отделение, возглавляемое заведующим отделением.

Подобная ситуация складывается и с подразделениями восстановительного лечения. В большинстве случаев работа этих подразделений представлена самостоятельными отделениями и кабинетами по различным направлениям восстановительного лечения (физиотерапии, лечебной физкультуры, иглорефлексотерапии, массажа, мануальной терапии, лечебными бассейнами, саунами и т. д.), руководство которыми осуществляет заместитель главного врача по медицинской части или иной руководитель, и только в 44% случаев – отделением восстановительного лечения, возглавляемым заведующим.

Более чем в половине амбулаторно-поликлинических учреждений нет утвержденных алгоритмов восстановительного лечения при наиболее распространенных заболеваниях, что значительно снижает качество оказываемой восстановительной помощи.

Несмотря на очевидную эффективность и экономичность применения современных системных стационарозамещающих технологий, не требующих круглосуточного наблюдения пациента, только в 65% учреждений имеется дневной стационар. В то же время в 30% дневных стационаров отсутствуют перечень заболеваний, при которых показано направление на лечение в дневной стационар, алгоритмы диагностики и лечения пациентов в данном подразделении.

В регионах, где проводилось социологическое исследование, население характеризуется как демографически старое (более 20% жителей старше 60 лет). Среди указанного контингента высокое число одиноких, инвалидов, хронических больных. Вместе с тем в подавляющем большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (93%) отсутствует отделение медико-социальной помощи.

Только в 60% амбулаторно-поликлинических учреждений имеется кабинет профилактики, который осуществляет организационное обеспечение диспансеризации, проведение предварительных и периодических медицинских осмотров, раннее выявление заболеваний, проведение лечебно-оздоровительных мероприятий, санитарно-гигиеническое воспитание населения, обучение в школах здоровья.

Осуществляемое медленными темпами преобразование поликлиник в определенной степени является причиной низкого качества оказываемой медицинской помощи. Даже медицинские специалисты в 40% случаев критически оценили качество оказываемой специализированной медицинской помощи (на 2 и 3 балла по пятибалльной шкале).

Несмотря на то что в большинстве амбулаторно-поликлинических учреждений (80%) проводится контроль качества медицинской помощи, оно оценивается как высокое только в 2%, как удовлетворительное – в 74%, неудовлетворительное – в 15% учреждений, 9% респондентов затруднились ответить.

Одной из ведущих причин медленного преобразования амбулаторно-поликлинических учреждений, наряду с недостаточным информационным обеспечением специалистов и населения по данной проблеме, является также недостаточное применение экономических методов управления системой догоспитальной помощи. До настоящего времени финансирование амбулаторно-поликлинических учреждений осуществляется по остаточному принципу, является многоканальным, отмечается серьезный полиморфизм в методах финансирования. Большая часть амбулаторно-поликлинических учреждений (57%) финансируется из смешанных источников, в т. ч. за счет средств бюджета, обязательного медицинского страхования, добровольного медицинского страхования и платных медицинских услуг.

В половине исследованных амбулаторно-поликлинических учреждений оплата за медицинскую помощь производится за фактическое число посещений, в одной трети – за законченный случай лечения, в одной пятой – за число оказанных простых и сложных медицинских услуг. Данные формы оплаты относятся к ретроспективным, т. е. оплата производится по факту оказания помощи пациентам, что стимулирует наращивание объема услуг. Лишь в 4% амбулаторно-поликлинических учреждений внедрена система оплаты за медицинскую помощь на основе подушевого финансирования прикрепленного населения. Однако результаты научных исследований и практический опыт отдельных территорий убеждают, что система финансирования поликлиник дает оптимальные результаты при использовании модели частичного фондодержания на уровне учреждения и специалистов первичного звена здравоохранения с применением взаиморасчетов за оказанные медицинские услуги и штрафных санкций за несвоевременную, некачественную или не в полном объеме оказанную лечебно-профилактическую помощь.

Не решен вопрос оплаты труда специалистов амбулаторно-поликлинических учреждений с учетом объема и качества оказываемой медицинской помощи. В 90% учреждений продолжается начисление доплат врачам-терапевтам участковым (10 тыс. руб.) и работающим с ними медицинским сестрам (5 тыс. руб.) за счет средств национального проекта (из федерального бюджета), однако заработная плата остается довольно низкой, что не стимулирует закрепление кадров на этих должностях и не оказывает никакого влияния на качество медицинских услуг. Вместе с тем, по мнению респондентов, уровень заработной платы оказывает существенное влияние на закрепление специалистов.

Только в 39% амбулаторно-поликлинических учреждений существует определенная система мотивации сотрудников, включающая выплаты стимулирующего характера за интенсивность труда, объем и качество выполненной работы, выполнение утвержденных критериев деятельности и т. д.

Существенное отставание отмечается и в системе управления работой амбулаторно-поликлинических учреждений. Руководители этих учреждений (главный врач и его заместители) несут в пределах своей компетенции ответственность за планирование, организацию и реализацию качественной и эффективной медицинской помощи, финансовое, кадровое и иное ресурсное обеспечение деятельности. Однако процент руководителей, получающих специальную последипломную подготовку по ряду важных дисциплин, довольно низок. Так, из числа респондентов, занимающих руководящие должности в указанных учреждениях, подготовку в области менеджмента получили 28%, маркетинга – 12%, управления персоналом – 29%, управления закупочной деятельностью – 29%, качеством медицинской деятельности –50%, иным проблемам здравоохранения – 18%.

При этом 94% респондентов согласны с тем, что им необходимо пройти подготовку по данным дисциплинам. Среди причин, по которым респонденты испытывают затруднения в получении соответствующей подготовки по перечисленным дисциплинам, были отмечены материальные затруднения и дефицит времени (невозможность прохождения обучения без отрыва от работы).

Кроме того, абсолютное большинство респондентов (90%) отмечают, что проблемы в управлении работой амбулаторно-поликлинических учреждений и специалистов связаны также с существенным отставанием нормативно-правовой базы. По их мнению, многие законодательные документы, регулирующие деятельность учреждений и специалистов здравоохранения, в т. ч. на догоспитальном этапе, содержат множество противоречий, отсутствует методология их реализации. В результате каждое учреждение вынуждено разрабатывать собственные модели и формы практической деятельности.

Отмечается также отсутствие клинических протоколов ведения пациентов на догоспитальном этапе, медленное внедрение современных унифицированных программ информационного обеспечения и т. д.

Выводы и предложения

Проведенные экспертные и социологические исследования, анализ существующей нормативной базы свидетельствуют о том, что основными задачами амбулаторно-поликлинической службы на современном этапе являются:

1. Оказание широкого спектра качественных медицинских услуг населению в соответствии с имеющейся лицензией.

2. Осуществление массовой, своевременной, надежной, безопасной медицинской диагностики , в т. ч. с применением скрининг-методик, с целью раннего выявления отклонений в состоянии здоровья и заболеваний, оказания адекватной и контролируемой лечебно-профилактической помощи, снижения трудопотерь и экономических затрат, связанных с заболеваемостью, инвалидизацией и преждевременной смертностью населения.

3. Организация и обеспечение комплекса мер по формированию мотивации различных групп населения к ведению здорового образа жизни, укреплению здоровья и профилактике заболеваний, диспансерному наблюдению и оздоровлению лиц из групп повышенного риска заболеваний и больных, особенно хроническими неинфекционными заболеваниями, участие в реализации региональных целевых программ профилактики и лечения.

4. Оказание качественной и эффективной, в т. ч. специализированной медицинской помощи населению на амбулаторном приеме, в условиях дневного стационара и на дому с применением научно доказанных и обоснованных методов диагностики и лечения.

5. Проведение экспертизы качества медицинской помощи, временной нетрудоспособности, профпригодности и направление на медико-социальную экспертизу лиц с признаками стойкой утраты трудоспособности.

6. Оказание первой и неотложной медицинской помощи при острых и внезапных заболеваниях, травмах, отравлениях и других несчастных случаях непосредственно в поликлинике, неотложной медицинской помощи на дому в часы работы поликлиники.

7. Своевременное и обоснованное направление в установленном порядке на консультацию или стационарное лечение, в т. ч. с применением высоких технологий в соответствии с медицинскими показаниями.

8. Проведение восстановительного лечения пациентов при наличии заболеваний и /или их последствий, сопровождающихся ограничением функций или дезадаптацией, связанной с состоянием здоровья.

9. Ведение необходимой учетной и отчетной документации.

В то же время структура городской и центральной районной поликлиники для взрослых была сформирована в нашей стране еще в первой половине XX в. и сохранилась до настоящего времени практически в неизменном виде (рис. 1).

Как показано на схеме, кроме терапевтического отделения все остальные службы представлены отдельными самостоятельными кабинетами и управляются напрямую заместителем главного врача по медицинской части.

Совершенно очевидно, что эффективно управлять таким количеством подразделений, координировать и контролировать их деятельность в полном объеме не представляется возможным.

Таким образом, анализ профилактической, диагностической, лечебной и реабилитационной работы поликлиник, изучение удовлетворенности доступностью и качеством оказания медицинской помощи на этом наиболее массовом этапе ее оказания показывают наличие существенных дефектов и свидетельствуют о необходимости проведения структурных и функциональных преобразований амбулаторно-поликлинических учреждений…».


Статья приведена с сокращениями, полная версия статьи в журнале "Заместитель главного врача" №8 2012»


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×