Практические аспекты организации оказания платных медицинских услуг

20957
Практические аспекты организации оказания платных медицинских услуг

Одна из наиболее частых причин жалоб пациентов на ЛПУ - предложение оплатить услуги, которые, по их мнению, должны быть оказаны бесплатно. Многие полагают, что платные услуги не могут оказываться в помещениях и на оборудовании, приобретенном государством, а тем более - в рабочее время.

За редким исключением медицинские работники считают несправедливым распределение администрацией ЛПУ доходов, полученных от платных услуг. Распространено мнение, что основная часть доходов должна быть направлена на оплату труда тех, кто оказывает эти услуги.

Органы Росздравнадзора и другие проверяющие органы регулярно выявляют такие нарушения, как отсутствие или неправильное оформление документации ЛПУ, связанной с оказанием платных услуг.

Причина этих проблем - принятие главными врачами решений, основанных на собственной трактовке законодательных норм.

Распределение средств, полученных от приносящей доход деятельности

При принятии решения об оказании платных медицинских услуг руководителю ЛПУ необходимо заранее установить порядок распределения полученных средств. Во избежание претензий контролирующих органов следует уделить особое внимание правильному оформлению всех документов.

Для казенных учреждений, в учредительных документах которых предусмотрено право на осуществление приносящей доходы деятельности, вопрос о распределении полученных средств не стоит. В ст. 161 Бюджетного кодекса РФ (далее - БК РФ) установлено, что все средства, полученные казенным учреждением от деятельности, приносящей доход, перечисляются в бюджет соответствующего уровня. Порядок такого перечисления определен в письме Минфина России № 02-03-06/2530 и Федерального казначейства № 42-7.4-05/5.3-366 от 02.06.2011. Орган, осуществляющий функции и полномочия учредителя казенных учреждений, имеет право вернуть (полностью или частично) либо не вернуть учреждению заработанные денежные средства.


Важно

Если средства, полученные от оказания платных медицинских услуг, возвращаются в казенное учреждение, то они должны быть распределены по статьям сметы в соответствии с Классификацией операций сектора государственного управления (КОСГУ)


Согласно ст. 35 БК РФ расходы бюджета не могут быть увязаны с определенными доходами бюджета. Это значит, что калькуляция стоимости услуг (работ, товаров) и смета доходов и расходов - не одно и то же. Если смета точно соответствует калькуляции (а в отношении размера средств, направляемых на заработную плату, такое требование выдвигается часто), то это является нарушением ст. 35 БК РФ.

Казенным учреждениям приходится планировать объем и распределение средств от приносящей доход деятельности на этапе формирования бюджета, а вносить корректировку в смету доходов и расходов можно только после принятия соответствующих изменений закона (или решения) о бюджете.

Исключение из этого правила составляют пожертвования. Согласно письму Минфина России от 17.05.2011 № 02-03¬09/2016 в случае получения пожертвований сверх объемов, утвержденных законом (решением) о бюджете на основании п. 3 ст. 217 БК РФ, изменения в сводную бюджетную роспись могут быть внесены без изменений закона (решения) о соответствующем бюджете.

Таким образом, бюджетные ассигнования соответствующему главному распорядителю бюджетных средств могут быть увеличены на сумму пожертвований для последующего доведения до конкретного казенного учреждения лимитов бюджетных обязательств на осуществление целевых расходов.

Напомним, что казенные учреждения могут размещать заказы на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг за счет как бюджетных средств, так и внебюджетных источников финансирования (ст. 4 Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ "О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд").


Оценка рисков

Оказание государственным (муниципальным) медицинским учреждением платных медицинских услуг без разрешения органа управления здравоохранением

Отсутствие в ЛПУ локальных нормативных актов, устанавливающих порядок распределения средств, полученных от оказания платных медицинских услуг

Отсутствие утвержденного прейскуранта на медицинские услуги ЛПУ


Государственные (муниципальные) бюджетные и автономные учреждения имеют право самостоятельно распоряжаться доходами, полученными от приносящей доход деятельности на основании плана финансово-хозяйственной деятельности. Чаще всего средства, полученные от оказания платных услуг (выполнения работ или продажи товаров), распределяются одним из четырех способов, различающихся очередностью направления средств на разные цели:

1. В первую очередь - на заработную плату всем сотрудникам, во вторую - на материальные расходы.

2. В первую очередь - на материальные расходы, во вторую - на заработную плату всем сотрудникам.

3. В первую очередь - на заработную плату непосредственным исполнителям, во вторую - на прямые материальные расходы, в третью - на заработную плату остальным сотрудникам, в четвертую - на косвенные материальные расходы.

4. В первую очередь - на прямые материальные расходы, во вторую - на заработную плату непосредственным исполнителям, в третью - на косвенные материальные расходы, в четвертую - на заработную плату остальным сотрудникам.


Важно

Вне зависимости от выбранного способа расходование средств бюджетных и автономных учреждений производится на основании плана финансово-хозяйственной деятельности


Время и место оказания платных услуг

Еще один очень важный практический вопрос - о том, в какое время (рабочее или нерабочее) будут оказываться платные услуги.

Мнение отраслевого министерства и Российской академии медицинских наук по этому вопросу отражено в Методических указаниях по совершенствованию оплаты медицинских услуг и расходованию финансовых средств в учреждениях здравоохранения федерального подчинения. В частности, в этих указаниях говорится: "в условиях полного финансового покрытия плановых объемов деятельности за счет бюджетов всех уровней и государственных внебюджетных фондов мощности, необходимые для оказания услуг за счет негосударственных источников, могут быть обеспечены путем интенсификации деятельности учреждения и расширения ресурсной базы учреждения".


Важно

Платные услуги могут быть оказаны в рабочее время за счет повышения интенсивности труда, на площадях и оборудовании, свободных от выполнения государственного задания


В амбулаторно-поликлинических учреждениях вопрос времени оказания платных медицинских услуг стоит особенно остро. Иногда это диктуется медицинской технологией (например, услуги по лабораторной диагностике), но иногда организовать оказание платных услуг в рабочее время бывает сложно (например, приемы узких специалистов).

Если невозможно исключить жалобы "бесплатных" пациентов, в полном объеме выполнить государственное (муниципальное) задание и избежать снижения качества медицинских услуг (из-за повышения интенсивности труда медицинских работников), платные услуги нужно оказывать только за пределами нормальной продолжительности рабочего дня - во внерабочее время. Если все указанные условия выполнены, работники могут выполнять дополнительную работу, не являющуюся совместительством, в пределах нормальной продолжительности своего рабочего дня - за счет повышения интенсивности труда.

Если в стационаре не выделены отдельные палаты (койки) для "платных" пациентов, то целесообразно выплачивать надбавку сотрудникам за расширение зоны обслуживания или за увеличение интенсивности труда (или иную подобную надбавку, предусмотренную системой оплаты труда в учреждении).

При наличии специального отделения по оказанию платных медицинских услуг (в том числе услуг по добровольному медицинскому страхованию) часть сотрудников может работать в нем по совместительству, а другие могут консультировать больных в объеме не более 300 ч в год (дополнительная работа, не считающаяся совместительством и не требующая заключения трудового договора). Это означает возможность получения оплаты за дополнительную работу, производимую в рабочее время.

Документальное оформление оказания платных медицинских услуг

Для осуществления приносящей доход деятельности, помимо документально закрепленного права на эту деятельность, в учреждении должен быть принят ряд локальных нормативных актов по организации оказания платных медицинских услуг.

1. В учредительных документах учреждения здравоохранения должно быть указано, что учреждение имеет право на осуществление приносящей доход деятельности. Перечень видов такой деятельности должен быть закрытым. Никакими иными видами деятельности кроме тех, которые разрешены уставом или положением, учреждение заниматься не вправе. Такое требование содержится в ст. 52 Гражданского кодекса РФ.

2. Согласно п. 4 Правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями, утвержденных постановлением Правительства РФ от 13.01.1996 № 27, государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. При этом в Правилах не уточняется, в каком виде должно даваться такое разрешение. Это может быть утверждение органом управления здравоохранением цен на платные медицинские услуги учреждений здравоохранения; утверждение перечня медицинских услуг, которые учреждения могут оказывать на платной основе; специальное разрешение оказывать платные медицинские услуги, выданное конкретному учреждению на определенный (или неопределенный) срок и т. п.

3. В соответствии со ст. 135 Трудового кодекса РФ в учреждении должна быть определена система оплаты труда за осуществление работниками приносящей доход деятельности. Она устанавливается коллективным договором, соглашениями или локальными нормативными актами учреждения. Таким образом, оплата труда (или система премирования, или порядок распределения средств, направляемых на заработную плату работников) может быть частью коллективного договора или может быть приложением к нему. При отсутствии коллективного договора, а также по желанию сторон система оплаты труда может быть прописана в соглашении об оплате труда между работниками и работодателем. Руководитель учреждения может также утвердить соответствующее Положение (о премировании, о системе оплаты труда, о порядке распределения средств, направляемых на оплату труда) своим приказом или распоряжением.

4. При использовании письменной формы договора на оказание платных услуг, заключаемого между учреждением здравоохранения и пациентом, целесообразно утвердить форму типового договора. При наличии в учреждении нескольких видов приносящей доход деятельности может быть утверждено несколько форм договоров (можно использовать одну и ту же форму договора для всех видов деятельности и всех медицинских услуг).

Форма договора должна называться типовой, поскольку по соглашению сторон в договор могут быть внесены любые изменения. В случае судебного разбирательства то обстоятельство, что договор с пациентом был заключен по утвержденной типовой форме, защитит учреждение.

5. При оказании услуг, выполнении работ или продаже товаров непосредственно населению в соответствии со ст. 10 Закона Российской Федерации от 07.02.1992 № 2300-1 "О защите прав потребителей" изготовитель (исполнитель, продавец) обязан своевременно предоставлять потребителю необходимую и достоверную информацию о товарах (работах, услугах), обеспечивающую возможность их правильного выбора. Информация о товарах (работах, услугах) в обязательном порядке должна содержать, в частности, цену в рублях и условия приобретения товаров (работ, услуг).

Таким образом, в учреждении здравоохранения должен быть прейскурант на платные услуги (перечень услуг с указанием их цены). Если учреждение предоставляет скидки определенным категориям пациентов или если в каких-либо случаях взимаются надбавки к ценам, то это также должно быть отражено в прейскуранте.

6. При использовании "гибких" цен в учреждении должен быть утвержденный руководителем документ о маркетинговой политике, позволяющий устанавливать скидки от цен прейскуранта (например, с целью продвижения на рынки новых товаров, не имеющих аналогов, а также при продвижении товаров (работ, услуг) на новые рынки). В документе о маркетинговой политике должны быть прописаны условия, которые могут оказывать влияние на цены (как в сторону уменьшения, так и в сторону увеличения). Такими условиями могут быть количество оказанных услуг, сроки исполнения обязательств (вне очереди, в удобное для пациента время и т. п.), условия платежей, а также иные условия, которые могут оказывать влияние на цены.

7. При оказании платных медицинских услуг необходимо вести их учет для целей налогообложения. Казенные учреждения не являются плательщиками налога на прибыль организаций (поскольку все средства, полученные от оказания платных услуг, перечисляют в соответствующий бюджет), а бюджетные и автономные учреждения не освобождены от налога на прибыль организаций и должны вести налоговый учет (даже если имеют право на применение нулевой ставки по налогу на прибыль).

Особенности применения нулевой ставки по налогу на прибыль организациями, осуществляющими образовательную и (или) медицинскую деятельность, изложены в ст. 284.1 Налогового кодекса РФ: "для целей настоящей статьи образовательной и медицинской деятельностью признается деятельность, включенная в Перечень видов образовательной и медицинской деятельности, установленный Правительством Российской Федерации. При этом деятельность, связанная с санаторно-курортным лечением, не относится к медицинской деятельности".

Организация вправе применять налоговую ставку 0%, если:

  • у нее имеется лицензия (лицензии) на осуществление образовательной и (или) медицинской деятельности, выданная (выданные) в соответствии с законодательством Российской Федерации;
  • доходы за налоговый период от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности, а также от выполнения научных исследований и (или) опытно-конструкторских разработок составляют не менее 90% доходов либо организация за налоговый период не имеет доходов, учитываемых при определении налоговой базы по налогу на прибыль;
  • в штате организации, осуществляющей медицинскую деятельность, численность медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в общей численности работников непрерывно в течение налогового периода составляет не менее 50%;
  • в штате организации непрерывно в течение налогового периода числятся не менее 15 работников.

В соответствии со ст. 284.1 Налогового кодекса РФ организации, изъявившие желание применять налоговую ставку 0%, не позднее чем за один месяц до начала налогового периода, начиная с которого будет применяться налоговая ставка 0%, подают в налоговый орган по месту своего нахождения заявление и копии лицензии (лицензий) на осуществление образовательной и (или) медицинской деятельности, выданной (выданных) в соответствии с законодательством Российской Федерации.

Организации, перешедшие на применение налоговой ставки 0%, по окончании каждого налогового периода в сроки, установленные для представления налоговой декларации, представляют в налоговый орган по месту своего нахождения следующие сведения: ^ о доле доходов организации от осуществления образовательной и (или) медицинской деятельности в общей сумме доходов организации, учитываемых при определении налоговой базы по налогу на прибыль организаций;

  • о численности работников в штате организации;
  • о численности медицинского персонала, имеющего сертификат специалиста, в штате организации, осуществляющей медицинскую деятельность.

В соответствии с Федеральным законом от 28.12.2010 № 395-ФЗ "О внесении изменений в часть вторую Налогового кодекса Российской Федерации и отдельные законодательные акты Российской Федерации" положения ст. 284.1 Налогового кодекса РФ применяются с 1 января 2011 г. до 1 января 2020 г.

8. В учреждении должен быть локальный нормативный акт, регулирующий приносящую доход деятельность. Он называется "Положение об оказании платных медицинских услуг населению" (или "Порядок оказания платных медицинских услуг населению"), но, с нашей точки зрения, более правильно было бы назвать этот документ "Положение о порядке организации и осуществления платных медицинских услуг населению". Отметим, что ни в одном нормативном документе федерального уровня нет указания на то, что этот документ должен иметься в учреждении, но при его наличии на практике гораздо легче проходить любые проверки.

Наконец, говоря о платных медицинских услугах, нельзя не определить условия их оказания в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Главное условие - согласие пациента получить медицинские услуги на платной основе, поскольку ст. 41 Конституции РФ гарантирует гражданам страны получение бесплатной медицинской помощи в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Другими условиями являются:

  • оказание медицинской помощи (не скорой и не неотложной) пациентам, не имеющим права на ее получение за счет средств бюджетов и ОМС: иностранцы, лица без гражданства и т. д.;
  • предоставление медицинских услуг, не входящих в территориальную программу государственных гарантий оказания населению бесплатной медицинской помощи;
  • предоставление услуг, не входящих в стандарты лечения;
  • предоставление услуг по повышенным стандартам качества их оказания (лечение в маломестных палатах, услуги с выездом к пациенту, если это не обусловлено состоянием его здоровья, и т. п.);
  • оказание медицинских услуг в особых условиях (вне очереди, вызов врача на дом в удобное для пациента время и т. п.);
  • услуги на анонимной основе (кроме случаев, законодательно запрещающих это).

В любом случае пациенту, пришедшему в государственное или муниципальное учреждение здравоохранения, - независимо от того, какое оно - казенное, бюджетное или автономное, - должна быть предоставлена информация о том, как получить медицинскую помощь за счет средств соответствующего бюджета и обязательного медицинского страхования, и лишь затем - информация о платных медицинских услугах и услугах по добровольному медицинскому страхованию.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×