• Главная страница
  • » Статьи
  • » Организация работы отдела клинической фармакологии и лекарственного обеспечения в крупном стационаре

Организация работы отдела клинической фармакологии и лекарственного обеспечения в крупном стационаре

5567

Термин “клиническая фармакология” был введен в научный обиход немецким ученым Полем Мартини в 1932 г. В последующие годы эта дисциплина динамично развивалась, включая в себя новые области и исследовательские методы. Сегодня клиническую фармакологию можно рассматривать как совокупность принципов, лежащих в основе назначения лекарственных средств, или как научный базис терапии.

Конец 60-х гг. ХХ в.оказался решающим периодом в становлении клинической фармакологии как новой научной дисциплины. После трагедии с талидомидом медицинское сообщество, возможно, впервые остро осознало объем нерешенных проблем, связанных с исследованиями, регистрацией и дальнейшим использованием лекарственных средств. В 1970 г. Всемирная организация здравоохранения выступила с широкой программой интеграции практического здравоохранения и клинической фармакологии. Авторы программы справедливо полагали, что преподавание клинической фармакологии в вузах, появление клинических фармакологов в лечебных учреждениях и органах здравоохранения позволит “оптимизировать лекарственную терапию, т. е. сделает ее максимально эффективной и безопасной”. С этого времени клиническая фармакология становится полноправной медицинской специальностью и учебной дисциплиной. Клинические фармакологи берут на себя проведение оценки общего уровня фармакотерапии в лечебно-профилактических учреждениях (ЛПУ), курируют работу лабораторий лекарственного мониторинга, проводят образовательные программы для персонала ЛПУ, информируют врачей о новых лекарственных средствах, участвуют в работе формулярных комитетов. Не менее важной является организация работы по контролю над повседневными назначениями, выявление и решение проблем, связанных с фармакотерапией больных, проведение научных исследований(1).Правовой статус клинического фармаколога ››

В России специальность “клиническая фармакология” была введена на основании приказа Министерства здравоохранения РФ “О введении специальности клиническая фармакология” от 05.05.1997 № 131 (далее –Приказ). Приказ предусматривает введение должностей врачей – клинических фармакологов. Пункт 1 приложения 2 Приказа содержит определение должности: “врач – клинический фармаколог – специалист с высшим медицинским образованием по специальности “лечебное дело” и “педиатрия”, прошедший последипломную подготовку (интернатуру, ординатуру) или дополнительную подготовку (повышение квалификации, специализацию) по клинической фармакологии, имеющий теоретические знания и практические навыки в соответствии с требованиями квалификационной характеристики”. Приложениями к Приказу регламентируется штатная численность врачей – клинических фармакологов (из расчета одна должность на 150 коек в стационаре и одна должность на 500 посещений в смену в поликлинике), а также устанавливаются их права и обязанности.

22 ноября 2003 г. был издан приказ Министерства здравоохранения РФ№ 494 “О совершенствовании деятельности врачей – клинических фармакологов”, направленный на развитие службы клинической фармакологии, совершенствование деятельности врачей – клинических фармакологов и управления качеством в здравоохранении Российской Федерации. В приложении 1 к данному приказу более четко указаны функции врача – клинического фармаколога.

В Государственном учреждении здравоохранения (ГУЗ) “Республиканская больница им. В.А. Баранова” (Республика Карелия, г. Петрозаводск) отдел клинической фармакологии и лекарственного обеспечения (КФиЛО, далее – Отдел) существует с октября 1999 г. Он был создан приказом главного врача на основании упомянутого Приказа (№ 131) и соответствующих постановлений: Правительства Республики Карелия (РК)№ 64 от 30.07.1999 и Министерства здравоохранения РК от 06.08.1999.Основные цели и принципы работы Отдела ››

ГУЗ “Республиканская больница им. В.А. Баранова” (далее – ГУЗ) – это многопрофильное лечебно-профилактическое учреждение, оказывающее специализированную медицинскую помощь населению. В составе больницы функционируют17 специализированных клинических отделений, 20 диагностических отделений, 15 вспомогательных подразделений, 3 филиала в районах республики(2).

Отдел КФиЛО относится к нестационарным параклиническим отделениям. При создании отдела преследовались следующие цели:
• контроль над правильностью и рациональностью использования лекарственных препаратов, адекватностью фармакотерапии;
•выполнение консультативной работы по клинической фармакологии;
•профилактика, своевременное выявление и лечение побочных действий лекарственных средств;
•информационное обеспечение лекарственной помощи;
•осуществление рациональных закупок лекарственных препаратов.

Основными в работе являются принципы медицины доказательств. Это особенно актуально в настоящее время в связи со значительным увеличением объема научной информации, особенно в области клинической фармакологии, ежегодным внедрением в клиническую практику новых препаратов, результаты клинических исследований которых нередко оказываются неоднозначными и требуют проведения тщательного систематического анализа. Немаловажным в современных условиях является ограниченность в финансировании здравоохранения, требующая выбора наиболее эффективных и безопасных лекарственных средств. В экономически развитых странах на основе общепринятых понятий доказательной медицины согласовываются интересы различных общественных и профессиональных групп: врачей и их профессиональных сообществ, организаторов здравоохранения, производителей лекарственных препаратов и оборудования, страховых организаций, пациентов, законодателей и органов госуправления (3). Важно отметить, что все клинические фармакологи, работающие в отделе КФиЛО, являются членами Межрегиональной общественной организации “Общество фармакоэкономических исследований” (МОООФИ). На протяжении более 10 лет МОООФИ способствует развитию клинико-экономического анализа, стандартизации и управлению качеством в здравоохранении, доказательной медицины в России.Формулярная система – ограничение прав пациента и врача? ››

Одной из функций Отдела является осуществление рациональных закупок лекарственных препаратов, что в настоящее время немыслимо без формулярной системы. Основанная на критериях доказательности, она обеспечивает затратно-эффективное рациональное назначение и использование лекарственных препаратов в соответствии с установленнымистандартами4. Исходя из требований формулярной системы, в ГУЗ функционирует Формулярная комиссия, включающая всех заместителей главного врача, ответственных за оказание медицинской помощи, заведующих лечебными отделениями стационара, клинических фармакологов и провизора больницы, главную медицинскую сестру, госпитального эпидемиолога, заведующего кафедрой госпитальной терапии и заведующего кафедрой госпитальной хирургии медицинского факультета ПетрГУ. Перечисленные кафедры расположены на территории стационара. Председателем комиссии является заместитель главного врача по терапевтической помощи.

За время работы отдела КФиЛО были разработаны и утверждены формуляры лекарственных средств и расходных материалов. Формуляр лекарственных средств (ограниченный перечень средств, разрешенных для использования в данном ЛПУ) позволяет удовлетворить потребность пациентов ЛПУ в лекарственной помощи наиболее эффективными, безопасными и приемлемыми по цене препаратами. Благодаря регулярной работе Формулярной комиссии из формуляра были выведены практически все морально устаревшие препараты и препараты сомнительной эффективности (кокарбоксилаза, дибазол, папаверин, рибоксин, циклоферон, дипиридамол и т. д.). В то же время формуляр постоянно дополняется новыми лекарственными средствами. Необходимым условием для включения препарата в формуляр является наличие его доказанной эффективности при приемлемом уровне затрат (2).

Несмотря на то что формуляры ограничивают возможности специалистов в выборе любого из препаратов в арсенале существующих, мы убеждены, что действующая формулярная система не ущемляет права врача. Следует отметить, что каждый врач имеет право вносить предложение о включении какого-либо лекарственного средства в формулярный перечень, предоставив объективные обоснования потребности в данном лекарственном средстве. Для этого он составляет заявку установленной формы и передает ее в отдел КФиЛО перед очередным заседанием Формулярной комиссии. Заведующий отделом КФиЛО поручает одному из сотрудников подготовить полную информацию по данному препарату с целью предоставления ее членам Формулярной комиссии. При вынесении решения о целесообразности включения (исключения) лекарственного средства в формуляр ЛПУ члены комиссии руководствуются следующими критериями:
а) существует ли обоснованная потребность в использовании данного лекарственного средства, имеются ли достаточные основания считать этот препарат эффективным при определенном заболевании, синдроме или клинической ситуации, диагностике или лечении;
б) имеются ли похожие по своим клиническим эффектам лекарственные средства в действующем формуляре (терапевтические аналоги), оценивается целесообразность внесения нового лекарственного средства в данный перечень;
в) является ли лекарственное средство достаточно безопасным, возможна ли его замена более безопасным способом лечения;
г) при наличии терапевтически эквивалентных лекарственных средств необходимо отдать предпочтение одному из них или обеспечить врачу возможность альтернативного выбора;
 д) необходимы ли дополнительные обоснования причин включения (исключения) лекарственного средства в формуляр;
е) убедительны ли представленные клинические и фармакоэкономические обоснования целесообразности включения лекарственного средства в перечень.

Врач, подавший заявку о включении препарата, приглашается на заседание и отстаивает свою точку зрения.

Формулярная комиссия не руководствуется целью просто сократить расходы на закупку препаратов, а стремится уменьшить затраты, необходимые для лечения определенных заболеваний в целом. Известно, что в некоторых случаях выгоднее применять более дорогостоящий лекарственный препарат, если его прием сократит использование параллельных лекарственных средств, снизит частоту возникновения побочных эффектов и/или затраты на оплату труда медицинского персонала, продолжительность пребывания пациента в больнице и/или частоту случаев повторной госпитализации (4). Клинический фармаколог лишь собирает и анализирует имеющуюся информацию о данном препарате, предоставляя ее членам Формулярной комиссии, которая выносит окончательное решение исходя из вышеуказанных соображений.

В случае обоснованной необходимости получения препарата, не входящего в формулярный перечень ЛПУ (редкое заболевание, непереносимость стандартной терапии и т. д.), лечащим врачом заполняется специальная форма заявки на неформулярный препарат. Документ визируется заместителем главного врача по терапевтической помощи и передается в отдел КФиЛО, которым производится закупка данного лекарственного средства.

Согласно Основам законодательства РФ об охране здоровья граждан от 22.07.1993 № 5487-1 пациент имеет право на качественную и безопасную медицинскую помощь, а также на доступную, бесплатную медицинскую помощь в рамках Программы государственных гарантий (5).

Разработка и использование формуляра ЛПУ ни в коей мере не нарушает этого права пациента, т. к. при составлении данного документа максимально учитываются все нозологии, лечением которых занимается стационар.

Соответственно перечню заболеваний в формуляр вносятся все препараты группы V (жизненно-важные) и группы E (необходимые, оказывающие доказанное воздействие на этиологию или патогенез заболевания). Приемлемым считается вариант формулярного перечня, который обеспечивает проведение адекватной фармакотерапии у 90–95% пациентов.

Следует отметить, что судебных разбирательств по поводу нарушения прав пациента или врача в связи с ограничением в выборе лекарственного препарата на территории ЛПУ до настоящего времени не было.Решение проблемы нерациональных назначений и схем лечения ››В настоящее время в России разрабатываются отраслевые стандарты по различным заболеваниям. Некоторая их часть уже утверждена Министерством здравоохранения и социального развития РФ. Клинические фармакологи отдела КФиЛО осуществляют контроль над соблюдением стандартов фармакотерапии в больнице.

Так, на начальном этапе работы Отдела нередко наблюдались невыполнение врачами периоперационной антибиотикопрофилактики и профилактики тромбоэмболических осложнений, несоблюдение существующих стандартов, а также нерациональный выбор комбинаций препаратов для обезболивания, повышающий потребность в небезобидных наркотических анальгетиках, требующих особого учета, и неадекватной антисекреторной терапии. Для разрешения подобных разногласий (например, в случае антибиотикопрофилактики) помимо предоставления информации о результатах крупных исследований и их мета-анализов считаем целесообразным проводить анализ историй болезни стационара с оценкой частоты использования антибиотиков в послеоперационном периоде у пациентов, получавших и не получавших антибиотикопрофилактику при наличии показаний к ней. Имеет смысл также выполнить сравнительную оценку продолжительности койко-дня у выбранных больных и предоставить данную информацию как администрации ЛПУ, так и докторам.

Оптимизации антимикробной терапии как одному из наиболее серьезных аспектов снижения стоимости лечения уделяется особое внимание(2). Антибиотики назначаются 30% госпитальных пациентов, причем затраты на них составляют больше половины всех затрат на медикаменты. Неадекватные назначения оказывают негативное влияние не только на результаты лечения конкретного пациента, но и на общую ситуацию в стационаре, ускоряя развитие вторичной резистентности микрофлоры к базовым препаратам, приводя к вынужденным закупкам более дорогостоящих антибиотиков других классов (4). Специалистами отдела КФиЛО были разработаны и успешно внедряются в практику схемы антимикробной терапии и протоколы ведения пациентов с инфекциями всех возможных локализаций (Антимикробный формуляр), а также схема периоперационной антибиотикопрофилактики в хирургических отделениях, что уменьшило число послеоперационных гнойных осложнений и затраты на их лечение (4, 6).

Важной статьей расходов являются и прямые антикоагулянты (7). В связи с этим, а также с учетом имеющихся убедительных данных о необходимости проведения профилактики тромбоэмболических осложнений у оперируемых больных и ряда пациентов терапевтического профиля врачами отдела КФиЛО были разработаны клинические протоколы для ГУЗ по профилактике тромбоэмболических осложнений.

Что касается обезболивающей терапии, особенно при периоперационном ведении пациентов, то фармакологами совместно со специалистом кабинета обезболивания проводились беседы с врачами о современных подходах с использованием визуальной аналоговой шкалы, базовом применении ненаркотических анальгетиков, возможностях адъювантов. В обязательном порядке учитывались существующие приказы об использовании наркотических анальгетиков и рекомендации в отдельных областях хирургии.

За время работы Отдела его сотрудниками были разработаны и утверждены министром здравоохранения и социального развития Республики Карелия клинические протоколы по фармакотерапии пациентов с острым коронарным синдромом, острыми нарушениями мозгового кровообращения и др. Вместе со специалистами экономического отдела ГУЗ были разработаны медико-экономические стандарты (МЭСы) многих операций, например аортокоронарного шунтирования, коронарографии, аутотрансплантации костного мозга при рассеянном склерозе или при онкогематологических заболеваниях, металлопластики шейного и грудного отделов позвоночника. На основе МЭСов осуществляется расчет за фактически выполненный объем работ. В стандарты оказания помощи вошли не только показатели “работы койки”, продолжительности госпитализации, работы с инструментарием и инвентарем, но и расчет фармакотерапии. Все разработанные Отделом схемы и протоколы утверждены соответствующими приказами главного врача.Анализ истории болезни как метод оптимизации фармакотерапии ››

Для улучшения качества медикаментозной терапии систематически проводятся ретроспективная и текущая проверки историй болезни с последующим обсуждением выявленных недочетов с заведующими и врачами отделений. При проверке историй болезни оцениваются:
• обоснованность назначений;
•рациональность фармакотерапии;
• адекватность дозового и курсового режима;
•соответствие стандартам (протоколам) ведения;
• фармакоэкономический аспект;
•взаимодействие лекарственных средств;
•наличие побочных эффектов;
•назначение неформулярных лекарственных средств.

Консультация клинического фармаколога назначается в случае необходимости коррекции фармакотерапии у пациентов с нарушением функции почек, печени, при полиаллергии, при необходимости одновременного назначения более пяти препаратов, если отсутствует эффект при стандартном ведении пациента. Клинические фармакологи осуществляют контроль над серьезными побочными действиями медикаментов. На каждый выявленный случай лечащим врачом заполняется извещение и передается клиническому фармакологу, который отправляет информацию в Управление Росздравнадзора по Республике Карелия. Лекарственное обеспечение республиканской больницы также осуществляется отделом КФиЛО.

Следует отметить, что в начале работы службы клинической фармакологии между врачами и клиническими фармакологами нередко возникали разногласия, касающиеся обсуждения результатов проверок историй болезни.

Подобные разногласия возникали у фармакологов преимущественно с докторами хирургических отделений. В качестве основных причин можно отметить использование лекарственных препаратов в неправильных дозировках, неадекватный выбор пути или кратности введения, нерациональные комбинации лекарственных средств, назначение их без показаний, а также применение заведомо неэффективных, морально устаревших или неформулярных препаратов. Основной метод разрешения подобных “конфликтов” – предоставление докторам информации о существующих крупномасштабных исследованиях, мета-анализах, подтверждающих целесообразность применения лекарственных препаратов именно в тех дозах, схемах и комбинациях, которые рекомендуются стандартами. В качестве примера можно привести эрадикационную терапию при язвенной болезни.Правовая база закупок ››

Правила государственных закупок медикаментов основываются на следующих документах: Гражданский кодекс РФ (ст. 447–449), Бюджетный кодекс РФ, Федеральный закон “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд” от 21.07.2005 № 94-ФЗ, Федеральный закон РФ “О защите конкуренции” от 26.07.2006 № 135-ФЗ,Федеральный закон РФ “Об электронной цифровой подписи” от 10.01.2002№ 1-ФЗ. Несмотря на множество трудностей из-за несовершенства законодательной базы, в больнице благодаря своевременности и качественности закупок практически постоянно имеются все формулярные лекарственные средства(2).Рационализация закупок ››

Наиболее важным в структуре ежегодно подготавливаемого отчета клинического фармаколога является АВС/VEN-анализ закупок лекарственных средств. На основе этого анализа оценивается рациональность закупок. Все медикаменты по значимости подразделяются на три класса: V-vital (жизненно важные, их отсутствие может привести к смерти пациента), E-essential (необходимые, или оказывающие доказанное воздействие на этиологию либо патогенез заболевания, несмотря на то, что их отсутствие вряд ли приведет к смерти пациента), N-non-essential (не относящиеся к необходимым и жизненно-важным, являющиеся симптоматическими или не имеющими доказанной эффективности). Затем все медикаменты ранжируются (от максимума к минимуму затрат), после чего оценивается VEN структура медикаментов, на которые приходится 80% затрат (класс А), 15%(класс В) и 5% (класс С). Вывод о рациональности закупок медикаментов делается в том случае, если группы N в классе А нет и на препараты N расходуется менее 5% средств.

Особое внимание необходимо уделить разъяснительной работе клинического фармаколога в отношении использования малоэффективных препаратов, которые по VEN-классификации относятся к классу N. В данном случае докторам предоставляется информация об имеющихся исследованиях по изучению эффективности использования данных препаратов, а также сведения о возможной альтернативе. Важно отметить, что нередко предлагаемые альтернативные препараты имеют как большую доказательную базу, так и большую стоимость. При отсутствии целесообразности назначения обсуждаемого лекарственного средства в пределах стационара возможным вариантом является применение препарата амбулаторно, т. к. формуляры поликлиник включают больше симптоматических средств. В качестве экономического аргумента можно использовать результаты АВС/VEN-анализа. При увеличении процента препаратов группы N закономерно уменьшается финансирование закупок жизненно важных медикаментов. Отсутствие лекарственных препаратов класса V может привести к смерти пациента.Просветительская работа клинического фармаколога ››

Клиническая фармакология – динамично развивающаяся дисциплина, которая в век научно-технического прогресса расширяет возможности специалиста при подборе оптимальной, рациональной и экономичной фармакотерапии для каждого конкретного пациента.

Одной из важнейших задач клинического фармаколога является ознакомление докторов клинических отделений с современными подходами к терапии, с существующими мировыми стандартами лечения. Мотивацией к подобным разъяснительным беседам служат, в частности, ошибки в фармакотерапии, выявляемые при проверке историй болезни. Важно отметить, что за время работы Отдела количество разногласий по поводу ведения пациентов уменьшилось. Более того, в последнее время инициаторами бесед со специалистами отдела КФиЛО нередко становятся доктора клинических отделений. Так, например, современные подходы к ведению послеоперационного болевого синдрома, профилактике тромбоэмболических осложнений в послеоперационном периоде с учетом специфики различных хирургических отделений обсуждались с клиницистами по их просьбе.

Кроме того, клинические фармакологи оказывают неоценимую поддержку врачам, помогая ориентироваться в информации, полученной от медицинских представителей. Рассказывая о лекарственном препарате, медицинский представитель обращает внимание, как правило, на его преимущества перед другими. Подобная практика продиктована спецификой его работы. Напротив, клинический фармаколог, получая информацию о новом препарате, изучает его доказательную базу, отдавая предпочтение мета-анализам рандомизированных клинических исследований по соответствующей проблеме. При наличии подобной информации по интересующей группе препаратов осуществляется поиск сведений о сравнительной эффективности входящих в нее лекарственных средств. Если речь идет о более дешевом дженерике уже исследованного и достоверно эффективного препарата, то медицинскому представителю предлагается предъявить данные, подтверждающие его биоэквивалентность, а по возможности и терапевтическую эквивалентность. Таким образом, клинический фармаколог сообщает врачам более объективную информацию. Необходимость в подобных разъяснениях возникает, как правило, после посещений медицинскими представителями клиницистов, которые, в свою очередь, подают заявки о включении в формуляр нового лекарственного средства.Успех невозможен без сотрудничества ››

Крайне важно отметить, что успех клинических фармакологов в борьбе за рациональное использование лекарственных средств, адекватное лечение пациентов с применением современных подходов и доказавших свою эффективность схем напрямую зависит от заинтересованности и поддержки администрации ЛПУ. Так, на начальном этапе работы отдела КФиЛО активное участие в обсуждениях имеющихся проблем с докторами отделений принимал заместитель главного врача по терапевтической помощи. Немалую помощь продолжают оказывать заведующие кафедрами, расположенными на территории стационара. Заведующий кафедрой госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии является куратором отдела КФиЛО, поэтому контролирует все виды его деятельности, участвует во встречах с докторами стационара, способствуя разрешению возникающих “конфликтов”. Клинические фармакологи активно сотрудничают и с заведующим кафедрой госпитальной хирургии. Так, например, рекомендации по консервативному ведению пациентов при остром панкреатите с учетом внутрибольничного формуляра и формы заболевания разрабатывались клиническими фармакологами совместно с заведующим кафедрой госпитальной хирургии и неоднократно обсуждались с докторами хирургического отделения.

Резюмируя вышесказанное, можно отметить, что отдел КФиЛО, просуществовав 11 лет, остается востребованным как клиницистами, таки административными службами и приносит ЛПУ ощутимую экономическую пользу.Источники информации:
1. Крайдашенко О.В. Клиническая фармакология: что нужно знать практическому врачу? (http://novosti.mif-ua.com).
2. Отдел клинической фармакологии и лекарственного обеспечения (http:/hospital.karelia.ru).
3. Бащинский С.Е. Разработка клинических практических руководств с позиций доказательной медицины.М.: Медиа Сфера, 2004.
4. Яковлев В.П., Яковлев С.В., Леонова М.В. (ред.) Антимикробная химиотерапия (материалы цикла усовершенствования врачей). М.: Центр по биотехнологии, медицине и фармации, 2005.
5. Козьминых Е.В. Судебная защита прав пациентов: Методическое пособие. Пермь, 2003. 34 с.
6. Практическое руководство по антиинфекционной химиотерапии / Под ред. Страчунского Л.С., Белоусова Ю.Б.,Козлова С.Н. Смоленск: МАКМАХ, 2007.
7. Варданян А.В., Мумладзе Р.Б., Белоусов Д.Ю., Ройтман Е.В. Клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений // Качественная клиническая практика2006. 1:51-63.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×