Выявление дефектов оказания медицинской помощи в стоматологии

4660

За последние годы в стране количество жалоб на качество оказания медицинской помощи возросло многократно, что обусловлено прежде всего изменениями в законодательстве в целях закрепления приоритета прав и свобод гражданина в области охраны здоровья.

Начиная с 1992 г. в рамках правовой реформы были приняты Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (1993), Уголовный и Уголовно-процессуальный (1996, 2002), Гражданский и Гражданско-процессуальный (1994,2003) кодексы РФ, Закон о защите прав потребителей (1992), ряд федеральных законов прямого действия в сфере здравоохранения, согласно которым при наличии дефектов оказания медицинской помощи врач может нести как уголовную, так и гражданскую ответственность.

При определении меры ответственности медицинских работников важно точно установить характер дефектов оказания медицинской помощи и профессиональных ошибок. Однако воспользоваться при этом указанными понятиями в уголовном и гражданском судопроизводстве весьма затруднительно, поскольку до настоящего времени нет единого мнения ни с медицинской, ни с юридической точки зрения, как правильно их интерпретировать (1, 2).

Следует отметить, что постоянно растет количество судебно-медицинских экспертиз по искам граждан к медицинским работникам или стационарам о некачественном оказании медицинской помощи. В основном данные иски рассматриваются в рамках гражданского процесса (2) и, как правило, связаны со взысканием крупных денежных сумм с ЛПУ в качестве компенсации морального вреда и возмещения стоимости оказанных им ненадлежащим образом медицинских услуг.

Традиционно экспертиза назначается судом (как по его инициативе, так и по инициативе любой из сторон процесса) в рамках производства по конкретному гражданскому делу и поручается государственному экспертному учреждению (Бюро судебно-медицинской экспертизы).

До назначения экспертизы суд может привлечь в процесс специалиста(лицо, которое обладает специальными познаниями в той или иной области медицинских знаний) для получения консультации. Данное лицо не имеет статуса эксперта и не проводит самостоятельно исследования, оно помогает суду формулировать вопросы экспертам и указывает перечень документов, необходимых для проведения экспертизы.

Вопросы должны быть сформулированы лаконично, но в то же время отражать суть произошедшего, чтобы выявить все обстоятельства дела, т. е. определить, был ли дефект оказания медицинской помощи на самом деле и, если был, чем он был вызван. Вопросы, которые суды обычно ставят перед экспертной комиссией (относительно экспертиз качества оказания медицинской помощи), касаются правильности и своевременности диагностики, проведенного лечения и выбора его тактики, взаимосвязи между действиями медицинских работников и неблагоприятным исходом, соблюдения существующих инструкций, сроков оказания медицинской помощи и госпитализации и т. д. Анализ распределения экспертиз, связанных с врачебной ответственностью, которые были проведены в Бюро СМЭ департамента здравоохранения г. Москвы за последние десять лет, показывает, что наибольшее количество "врачебных дел" приходится на стоматологов (30,5%). Затем идут экспертизы действий акушеров-гинекологов (13%), хирургов (9,3%), травматологов-ортопедов (7,1%). Далее по убывающей следуют окулисты, пластические хирурги, неврологи и прочие. Нужно отметить, что растет и количество обоснованных исков, предъявляемых к медицинским работникам (3).

Особого внимания заслуживают медицинские экспертизы в стоматологии, свидетельствующие о серьезных недостатках при оказании стоматологической помощи. Вопросы, возникающие у судов по результатам этих экспертиз, касались правильности оказания терапевтической стоматологической помощи, необходимости удаления и протезирования зубов, обезболивания, соблюдения технологии протезирования зубов, наличия инородных тел после лечения и других моментов, связанных со стоматологическими услугами.

Основным источником информации, позволяющим воспроизвести события, в данном случае служит амбулаторная карта стоматологического больного. Сведения, содержащиеся в ней, имеют существенное юридическое значение для выяснения обстоятельств оказания стоматологических услуг и оценки их качества. Поэтому записи в медицинской карте представляют собой ценную информацию, которая может стать одним из основных доказательств по такого рода делам. От ее содержания также зависит объективность проведения экспертизы. Неправильно оформленная амбулаторная карта больного может усугубить положение привлекаемого к ответственности врача (3). Исходя из опыта, можно отметить, что практически в 100% случаев она оформляется с нарушениями. Спектр ошибок при этом весьма широк – от незначительных недочетов до серьезных упущений. Этим грешат как государственные лечебные учреждения, так и частные клиники (3).

Так, зачастую в стоматологических картах:
• отсутствуют данные о перенесенных и сопутствующих заболеваниях;
• отсутствуют жалобы больного;
•не описана зубная формула;
•нет данных объективного исследования;
• нет записей об отказе пациента от той или иной манипуляции;
•отсутствуют план лечения и письменное согласие пациента на лечение;
•не указано, какие конкретно методы лечения и материалы применялись;
•не указана последовательность действий при протезировании;
•нет сведений о проведении обезболивания, о количестве вводимого анестетика, об опросе о непереносимости того или иного лекарственного препарата;
•отсутствуют данные о проведении рентгенографии;
•снимки не описаны или интерпретированы врачами неправильно;
•при протезировании не учтена аллергическая реакция пациента на сплавы.

Кроме того, иногда снимки распечатываются с электронных носителей на простую, а не на специальную фотобумагу, что не позволяет произвести интерпретацию и, следовательно, дать обоснованную экспертную оценку состояния периапикальных тканей и качества протезирования. Все это, в свою очередь, ставит под сомнение правильность поставленного диагноза и выбора метода лечения, т. е. врач сам подвергает себя риску. В большинстве случаев встречаются сокращения слов в записях. Это уже само по себе является нарушением ведения документации, наделенной юридической функцией, и затрудняет работу экспертов в случае возникновения конфликтов с пациентами. В документальном подтверждении качества выполненной работы в первую очередь заинтересован сам лечащий врач. Судебно-медицинским экспертам достаточно сложно, а порой и невозможно объективно разобраться, что является истинной причиной негативных последствий. Дефекты ли оказанной медицинской помощи, например, ошибка в диагностике и последующем лечении? Или халатное отношение к своему здоровью пациента, которому были даны необходимые рекомендации? Из-за небрежного заполнения амбулаторной карты стоматологического больного установить данное обстоятельство уже невозможно.

Приведем пример некачественного оказания помощи из практики. Пациентка стоматологической клиники Н. заявила иск о взыскании материального ущерба и компенсации морального вреда. В обоснование своих требований женщина указывала, что при лечении 6-го верхнего левого зуба стоматолог допустила ошибки, в результате чего истица утратила леченый зуб. Суть дела заключалась в следующем. Стоматолог запломбировала зуб. Длительное время зуб продолжал болеть, а врач при неоднократных обращениях к ней рекомендовала потерпеть. Не выдержав страданий, истица в районной поликлинике сделала прицельный рентгеновский снимок этого зуба, на котором уже определялся верхушечный периодонтит. Аппаратная диагностика (ЭОД) показала, что 6-й верхний левый зуб стал мертвым. После этого в течение целого месяца стоматолог пыталась загладить свою вину и “лечила” 26-й зуб, но допустила врачебную ошибку – перфорацию этого зуба. По рекомендации заведующего отделением 26-й зуб был удален.

Судебно-медицинской экспертизе предстояло выяснить:
1. Является ли врачебной ошибкой установление пломбы на пульповую камеру зуба при диагнозе “средний кариес”?
2. Является ли омертвение нерва 6-го верхнего левого зуба Н. следствием того, что пломба была установлена на пульповую камеру зуба?
3. Является ли периодонтит у Н. следствием омертвения нерва?
4. Вылечен ли медикаментозно у Н.периодонтит, подтверждается ли данное обстоятельство рентгеновскими снимками, если периодонтит в указанное время вылечен?
5. Является ли врачебной ошибкой перфорация дна полости зуба, нарушающая герметичность корней, при лечении верхушечного периодонтита?
6. Является ли перфорация дна полости зуба, нарушающая герметичность корней, причиной удаления 6-говерхнего левого зуба у Н.?
7. Дает ли стопроцентную достоверность дифференциальная диагностика между средним кариесом и хроническими формами периодонтита илипульпита?
8. Какие мероприятия проводятся для уточнения диагноза при лечении зуба, что должна была предпринять лечащий врач для уточнения диагноза при лечении 6-го верхнего левого зуба Н.?
9. Каково исходное состояние зубов, и в частности 6-го верхнего левого зуба H., при обращении к врачу?
10. Возможно ли в том состоянии, в котором находился 6-й верхний левый зуб, дать стопроцентную гарантию его излечения?

На экспертизу были переданы консультативное заключение на бланке и медицинская карта стоматологического больного. На основании судебно-медицинской экспертизы, произведенной по материалам гражданского дела и медицинским документам гражданки Н., комиссия экспертов пришла к следующим выводам:
1. “Установление пломбы на камеру зуба” не является самостоятельными определяющим признаком в оценке правильности лечебной тактики стоматолога. Ведущими симптомами являются: жалобы, анамнестические, клинические данные. Лишь затем при необходимости проводятся дополнительные исследования (рентгенологические, электрометрические, функциональные и пр.).
2. Омертвление (некроз) нерва 26-го зуба не является следствием того, что пломба могла быть установлена на пульповую камеру. Следует отметить, что при некоторых формах пульпита, которые лечатся биологическим методом, т. е. с сохранением нерва (полным или частичным), а также при глубоком кариесе рентгенологически будет определяться близкое расположение пломбы к пульповойкамере.
3. При несвоевременном лечении кариозного зуба инфекция из кариозной полости распространяется на нервную ткань зуба, вызывая ее воспаление в различной степени, вплоть до некроза. Если и на этой стадии неприняты меры по лечению зуба, воспалительный процесс переходит на периодонт (окружающую зуб ткань). Существуют и другие пути проникновения инфекции в периапикальные ткани зуба. Однозначно решить вопрос о том, что периодонтит у гражданки Н. явился следствием некроза (омертвления) нерва, не представляется возможным.
4. Имеющиеся в распоряжении экспертной комиссии рентгенограммы зубов под условными номерами 2 и 3 показывают отсутствие пломбировочного материала в щечных каналах (медиального и дистального) и наличие такового в небном канале 26-гозуба гражданки Н.
5, 6. Перфорация дна полости зуба, о которой имеется соответствующая запись лечащего врача в медицинской карте, является врачебной ошибкой. В данном конкретном случае перфорация дна полости зуба явилась одной из причин его удаления.
7. Задача врача-стоматолога состоит в умении проводить дифференциальную диагностику между заболеваниями, имеющими сходные симптомы. Точно установленный диагноз позволяет наметить соответствующее лечение.
8. Для уточнения диагноза, в процессе механической и медикаментозной обработки кариозной полости у истицы, врач-стоматолог выявляет дополнительные клинические данные, которые должны насторожить его и заставить усомниться в предварительном диагнозе “средний кариес”. Для уточнения или изменения предположительного диагноза у Н. необходимо было провести дополнительные диагностические обследования (рентгенологические, электрометрические, термометрические и т. д.).
9, 10. Ретроспективный анализ медицинской документации, в том числе и рентгенограмм, дентальная рентгенограмма позволяют установить исходное состояние 26-го зуба у Н.в виде обобщенного диагноза “осложненный кариес”.

Это заболевание зуба требовало врачебных вмешательств, которые заключаются в удалении коронковой и корневой пульпы с последующим пломбированием всех каналов корней зуба до верхушек. У истицы у верхушек небного и медиально-щечного корней имелись патологические изменения костной ткани. Излечение такого зуба затруднительно, и не всегда врач ограничивается лишь терапевтическими методами лечения. Чтобы сохранить зуб, требуются и хирургические вмешательства. Если правильно выполненные терапевтические мероприятия и зубосохраняющие операции не прерывают воспалительный процесс – зуб подлежит удалению. Дать стопроцентную гарантию излечения 26-гозуба у Н. невозможно, поскольку на лечение зуба могут повлиять различные факторы объективного и субъективного характера.

Из приведенного примера следует, что стоматолог допустила диагностическую ошибку, не использовав все необходимые методы обследования для точной диагностики. Результатом недостаточного лечения стали осложнения у истицы Н. Комиссионная судебно-медицинская экспертиза доказала причинно-следственную связь между профессиональными ошибками лечащего врача и осложнениями, возникшими у пациентки. Вместе с тем во всех существующих проблемах отечественной стоматологии обвинять только одну сторону – медицинских работников – будет несправедливым.

Следует отметить тот факт, что почти в половине случаев гражданские иски к врачам-стоматологам нельзя считать обоснованными. Неэффективность стоматологической помощи в таких случаях определяется рядом факторов, непосредственно не связанных с действиями врачей, а обусловленных наличием вины со стороны самого пациента, например, при плохом уходе за полостью рта и зубами, либо вследствие неявки пациентов на назначенные приемы, либо из-за неправильной эксплуатации результатов лечения. Примером может служить следующий случай.

Гражданка П., 75 лет, обратилась в суд с иском к стоматологической поликлинике. Пациентка осталась недовольна качеством предоставленной услуги и требовала возмещения понесенных затрат и причиненного ей морального вреда. В ходе проведения комиссионной судебно-медицинской экспертизы по материалам гражданского дела было установлено, что в мае 2008 г. пожилая женщина обратилась к стоматологу по поводу частичного отсутствия зубов, затрудненное пережевывание пищи. В анамнезе у пациентки гипертоническая болезнь. Вредные привычки (курение, алкоголь и др.) и профессиональные вредности пациентка отрицала. У женщины отсутствовало 8 зубов (по 4 на каждой челюсти). Медицинская документация крайне лаконична и не давала полной картины о состоянии пациентки и этапах лечения. Пациентке было рекомендовано ортопедическое лечение с использованием несъемных металлокерамических мостовидных протезов на обе челюсти. Отсутствовала запись о согласии пациентки с планом лечения. Однако детально было отмечено, что пациентка полностью выполняла рекомендации врача до момента наложения несъемных мостовидных металлокерамических протезов и их фиксации на временный цемент.

Впоследствии, несмотря на то, что пациентке была назначена явка через неделю (фиксация протеза на постоянный цемент), она явилась только через 3 месяца, так как лето проводила на даче. При осмотре отмечены сколы керамики, которые произошли вследствие расцементировки и нарушения фиксации протеза. Появилась микроподвижность протезов, возникли нарушения окклюзионных взаимоотношений зубных рядов. Возникла необходимость повторного протезерирования, которое проводилось в другом лечебном учреждении. На основании данных проведенной экспертизы экспертная комиссия пришла к выводу, что в данном случае недобросовестное отношение пациентки к назначениям врача привело к необходимости повторного протезирования.

По мнению авторов настоящей стать и, проведение качественной судебно-медицинской экспертизы, которая установит реальные причины нанесения вреда пациенту, во-первых, заставит стоматологов выполнять свою работу более добросовестно, во-вторых, вернет доверие пациентов и желание прислушиваться к совету врачей.Источники информации
1 Пашинян Г.А., Григорьев Н.Н., Ромодановский П.О., Пашинян А.Г. Судебно-медицинская экспертиза в гражданском процессе. М.: ГЭОТАР-МЕД, 2004.
2 Пашинян Г.А. Морально-этические и деонтологические аспекты возникновения профессиональных ошибок и неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи // Педагогические чтения на Долгоруковской: Материалы учебно-методической конференции. МГМСУ. М., 2005. С. 113–122.
3 Черкалина Е.Н., Баринов Е.Х., Ромодановский П.О. К вопросу о проведении комиссионных судебно-медицинских экспертиз, связанных с ненадлежащим оказанием медицинской помощи в стоматологии // Медицинская экспертиза и право. 2009. № 2. С. 39–40.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль