Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы

37186

Несмотря на то что бюджетно-страховая модель финансирования здравоохранения характерна практически для всех субъектов РФ, уровень развития страховых механизмов, а также удельный вес бюджетного и страхового компонентов в общей структуре государственного финансирования здравоохранения в разных регионах существенно различаются.

Так, доля средств ОМС в государственном финансировании здравоохранения в 2006 г. колебалась от 84% в Чукотском автономном округе до 9,5% в Чеченской Республике (при среднем значении по РФ 37,62%) (1). Несмотря на то что Вологодская область относится к числу регионов с довольно низким уровнем развития системы ОМС, доля страховых средств в общем объеме общественных расходов здравоохранения в 2006 г. составила 49% и превысила среднероссийский показатель. В результате регион занял12-е место среди субъектов Российской Федерации.

В качестве одной из перспективных целей развития регионального здравоохранения принят переход на одноканальное финансирование, при котором основная часть финансовых средств, поступающих в учреждения здравоохранения, будет идти из фондов обязательного медицинского страхования. В частности, о необходимости концентрации средств в рамках фондов ОМС говорится в Плане действий по реализации Программы социально-экономического развития Вологодской области на 2011–2013 гг., утвержденного постановлением Правительства Вологодской области (п. 1.2 “Повышение эффективности системы здравоохранения”).

Действительно, ситуация последних лет показывает, что в Вологодской области увеличение доли средств ОМС в структуре финансирования территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи приняло устойчивый характер. Вместе с тем целевое значение указанного показателя (60%), предусмотренное к 2012 г. “Стратегией развития здравоохранения Вологодской области на период до 2020 г.”,принятой постановлением Правительства области от 29.12.2008 № 2573, пока не достигнуто (рис. 1).

Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы

В соответствии с Федеральным законом от 29.12.2006 № 243-ФЗ “О бюджете Федерального фонда обязательного медицинского страхования на 2007 г.”, постановлением Правительства РФ от 19.05.2007 № 296“Об утверждении правил финансирования в 2007 г. расходов на реализацию в субъектах Российской Федерации пилотного проекта, направленного на повышение качества услуг в сфере здравоохранения, и перечня субъектов Российской Федерации, участвующих в его реализации” в 2007–2008 гг. Минздравсоцразвития России совместно с Федеральным фондом ОМС отрабатывали в 19 субъектах РФ (в том числе в Вологодской области) стратегию перехода на преимущественно одноканальное финансирование медицинских учреждений через систему ОМС.

Несмотря на некоторые сложности, связанные с несовершенством бюджетного законодательства, а также с необходимостью применять административный ресурс при реализации перевода на одноканальное финансирование муниципальных медицинских учреждений, приобретенный опыт оценивается нами как положительный. В перспективе все статьи расходов в тех учреждениях, которые работают в системе ОМС, планируется включить в состав тарифов за оказанные медицинские услуги в виде прямых или накладных расходов (рис. 2).

Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективыВажно Система одноканального финансирования учреждений здравоохранения обладает рядом стратегических преимуществ перед применяемой в настоящее время в российском здравоохранении бюджетно-страховой моделью

При одноканальной системе:

  • финансирование учреждения по смете заменяется финансированием за непосредственные результаты деятельности (за объемы оказанных услуг);
  • появляется возможность размещения государственного (муниципального) заказа в любых учреждениях здравоохранения (муниципальных и государственных) для решения проблем межрайонных центров или медицинских округов, независимо от территориального расположения учреждений;
  • руководителю дается большая свобода в расходовании средств (отсутствие казначейского исполнения), но одновременно появляется большая ответственность;
  • контроль качества со стороны страховых организаций приобретает действенные формы, так как контролируются все аспекты, влияющие на качество;
  • появляется возможность точного учета финансирования в разрезе конкретных классов болезней и отдельных диагнозов. 

В последние 10 лет последовательно проводилась реструктуризация сети стационаров; происходило замещение дорогостоящей стационарной помощи более дешевой медицинской помощью в дневных стационарах. При этом руководители здравоохранения во многих регионах РФ, в том числе и в Вологодской области, столкнулись с проблемой организации финансирования стационарной помощи в межрайонных центрах. Для того чтобы больница крупного муниципального образования могла оказывать помощь жителям не только своего района, но и близлежащих более мелких районов, необходимо определить объемы медицинской помощи в виде муниципального заказа. В условиях финансирования в системе ОМС не по полному тарифу у финансовых органов муниципальных образований возникают вопросы об источнике погашения недостающей части тарифа в случае оказания помощи жителям других муниципальных образований.

Решение этих вопросов в виде передачи межбюджетных трансфертов между муниципальными бюджетами (бюджетами одного уровня) затруднено в силу несовершенства бюджетного законодательства. В нем не определен четкий порядок применения иных межбюджетных трансфертов (гл. 16, ст. 142 Бюджетного кодекса РФ “Формы межбюджетных трансфертов, предоставляемых из местных бюджетов”).Важно Если тариф в системе ОМС за пролеченного больного будет полным, то межбюджетные трансферты одного района другому не понадобятся

Встает другая, не менее сложная проблема – поиск средств для повышения тарифов. Простое увеличение финансирования в системе ОМС возможно за счет увеличения размера взносов за неработающее население, передаваемых из бюджета субъекта РФ в бюджет территориального фонда ОМС (кстати, это также является иным межбюджетным трансфертом между бюджетами одного уровня). Для государственных учреждений здравоохранения этот вариант используется во многих субъектах РФ, в том числе и в Вологодской области. При этом бюджетные ассигнования, предусмотренные законом о бюджете субъекта РФ, уменьшаются по разделу 0901 (стационарная помощь) и увеличиваются по разделу 0910(взносы за неработающее население).

Сложнее обстоит дело при попытке ввести одноканальное финансирование для муниципальных учреждений здравоохранения. В этом случае необходимы дополнительные источники дохода (либо за счет увеличения налоговых поступлений в бюджет субъекта РФ, либо путем передачи средств местных бюджетов в бюджет субъекта РФ) (рис. 3).

Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы

Прямая передача средств из муниципальных бюджетов в бюджет ТФОМС не обеспечивает одноканального финансирования, так как эти средства не могут быть учтены ТФОМС как источник финансирования территориальной программы ОМС и соответственно не могут быть включены в состав тарифов за пролеченного больного.

Существует несколько вариантов решения данной проблемы:

  • увеличение размера взносов за неработающее население из областного бюджета и уменьшение дотаций в муниципальные бюджеты (при этом возникает вопрос, как быть с недотационными муниципалитетами);
  • заключение трехсторонних соглашений о передаче средств в виде иных межбюджетных трансфертов между муниципальными и областными органами власти и ТФОМС (при этом необходимо решить сложные вопросы об учете средств и увязке затрат с объемами услуг);
  • реорганизация муниципальных учреждений здравоохранения (МУЗ) в государственные учреждения здравоохранения (ГУЗ) в целях “обхода” разграничения бюджетных полномочий.

В Вологодской области в рамках реализации пилотного проекта был применен первый вариант с внесением изменений в Закон об областном бюджете, в нормативные акты четырех муниципальных районов и в Закон о бюджете ТФОМС. При этом финансирование коммунальных расходов учреждений здравоохранения, расходов на капитальный ремонт и приобретение оборудования были оставлены за муниципальными бюджетами.

Внедрение частично одноканального финансирования вызвало немало споров об эффективности такого метода финансирования учреждений здравоохранения. В течение финансового года требовались корректировки, связанные с ростом доходной базы местных бюджетов и с дополнительными хозяйственными расходами учреждений здравоохранения. Кроме того, возрос интерес финансовых органов к оценке эффективности работы учреждений здравоохранения в целом.Важно При одноканальном финансировании (на данный момент – частично одноканальном финансировании) обеспечивается более точный учет затрат на медицинские услуги и открываются принципиально новые возможности для анализа эффективности затрат в здравоохранении

Особое стратегическое преимущество одноканального финансирования – его соответствие инструментарию оценки эффективности здравоохранения, применяемому в Вологодской области (2). Многолетний опыт оценки эффективности затрат на здравоохранение показывает, что наиболее сложным этапом проведения подобного анализа является сбор данных [3, 4].

Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы

Основой для сбора финансовой информации служат счета, предъявляемые учреждениями здравоохранения к оплате в страховые медицинские организации. В них наиболее точно отражается финансирование по классам болезней и диагнозам, подлежащим оплате в системе ОМС (заболевания системы кровообращения, новообразования, заболевания системы пищеварения, дыхательной системы и т. п.). В системе ОМС финансируются расходы на заработную плату с начислениями, на приобретение медикаментов, продуктов питания и мягкий инвентарь, а вот остальные расходы продолжают финансироваться по смете ЛПУ(хозяйственные расходы, расходы на приобретение оборудования, проведение капитального и текущего ремонта и пр.). При сборе финансовой информации расходы бюджета по смете разносятся как накладные расходы к суммам фактического финансирования в системе ОМС (табл. 1).

Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы

Поскольку счета в системе ОМС учитываются отдельно по видам помощи (затраты на амбулаторно-поликлиническую помощь – отдельно от затрат на стационарную помощь), то пропорция накладных расходов также отражает это соотношение. Фактические расходы могут достаточно сильно отличаться от этих пропорций, так как стационары обладают большей фондовооруженностью, в них используется дорогостоящее оборудование, по занимаемым площадям стационары, как правило, превосходят поликлиники.

В целях уточнения этих пропорций в рамках используемой методики экономического анализа накладные расходы бюджета стали разделяться на две составляющие: затраты бюджета на стационарную и на поликлиническую помощь (включая дневные стационары). Финансовая информация была получена из отраслевой отчетной формы № 62 “Сведения о реализации Программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи”, утвержденной приказом Минздрава России и ФОМС от 13.11.2003 № 542/58.

Таким образом, удалось достичь большей точности и объективности при разнесении накладных расходов по видам помощи. Но внутри одного вида помощи между классами заболеваний и отдельными диагнозами сохраняется похожая проблема. В итоге в Вологодской области используются счета учреждений здравоохранения, предъявленные по среднепрофильным тарифам отделений. В названиях отделений отражаются те классы заболеваний, с которыми больные, страдающие этими заболеваниями, подлежат госпитализации именно на эти профильные койки.

Например, в кардиологическое отделение поступают больные с заболеваниями сердечно-сосудистой системы, а в эндокринологическое отделение – больные с заболеваниями эндокринной системы. Эти отделения в силу своей специфики используют разное количество дополнительных исследований, т. е. в разной степени используют дорогостоящее лабораторное и диагностическое оборудование, могут по своей мощности быть разными (например, на 40, 60, 80 коек), но занимать одинаковые площади (например, второй и третий этажи в здании стационара).

Тарифы за пролеченных больных в этих отделениях различаются, так же как различается количество пролеченных больных и соответственно учтенные расходы системы ОМС на данный класс заболевания. При этом затраты бюджета разносятся как накладные расходы на рубль фактических расходов ОМС без учета вышеуказанной специфики. Соответственно общие затраты могут отличаться от реальных.Важно При внедрении одноканального (или частично одноканального) финансирования бюджетные расходы изначально должны быть учтены в тарифе, принимаемом как единица учета в системе ОМС

Единицей учета может быть пролеченный больной по профилю отделения, пролеченный больной по медико-экономическому стандарту, пролеченный больной по посещению поликлиники или дню пребывания в дневном стационаре (табл. 2).

Методика разнесения накладных расходов по тарифам должна быть закреплена в региональном тарифном соглашении. В случае применения оплаты за пролеченного больного по профилю отделения за основу можно взять методику, применяемую при заполнении отраслевой отчетной формы № 62 (т. е. с учетом кассовых расходов по отдельным кодам экономической классификации и/или с пропорциональным разнесением расходов в зависимости от занимаемых площадей или объема оказанных услуг), но не по видам помощи по Программе государственных гарантий, а по профилям отделений.Важно В случае применения оплаты по медико-экономическим стандартам (МЭС) методика разнесения накладных расходов может быть основана на расчете условных единиц трудоемкости (УЕТ) по простым услугам

Пример такого расчета приведен в табл. 3.

Одноканальное финансирование здравоохранения: сущность, проблемы, перспективы

В любом случае учет затрат становится более точным по классам болезней и по отдельным диагнозам, а это, в свою очередь, повышает точность статистических данных и оценку эффективности здравоохранения в разрезе конкретных классов болезней.

Таким образом, одноканальное финансирование через систему обязательного медицинского страхования позволяет повысить точность учета затрат отрасли по отдельным классам заболеваний и отдельным диагнозам и тем самым повысить обоснованность управленческих решений, принимаемых органами исполнительной власти при определении приоритетов финансирования здравоохранения. Благодаря этому в конечном счете может быть достигнута большая эффективность функционирования здравоохранения.

В заключение отметим, что в современных условиях речь может идти лишь о частичном переходе к принципам одноканального финансирования здравоохранения. Введение полного одноканального финансирования через систему ОМС возможно лишь при выполнении условий, установленных постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 № 782 “О Программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 г.”, в частности – при выполнении установленных подушевых нормативов финансирования.

Так, на 2011 г. подушевой норматив определен в размере 7633,4 руб. (за счет средств ОМС – 4102,9 руб., за счет средств бюджетов – 3530,5 руб.), однако для его выполнения необходимо существенно увеличить обеспечение здравоохранения финансовыми средствами. В связи с этим переход на собственно одноканальное финансирование в Вологодской области можно рассматривать лишь как перспективную цель. Насколько успешно она будет достигнута и к каким практическим результатам это приведет – покажет время.Источники информации
1. Подобные финансовые показатели деятельности здравоохранения в регионах РФ на сегодняшний день доступны только в базе данных “Реализация реформы здравоохранения в субъектах РФ” (www.healthreform.ru), однако они ограничиваются 2004, 2005 и 2006 гг.
2. Метод финансового макроанализа, применяемый в Вологодской области с 2003 г., основан на соотнесении затрат, разнесенных по классам болезней и отдельным диагнозам, с социальными потерями, выраженными в значении потерянных лет потенциальной жизни (ПЛПЖ).
3. Дуганов М.Д. Оценка эффективности расходов на здравоохранение на региональном и муниципальном уровнях. – М.:ИЭПП, 2007. – 192 с.
4. Дуганов М.Д., Шабунова А.А., Калашников К.Н. Оценка эффективности расходов на здравоохранение: опыт Вологодской области // Регион: экономика и социология. –2010. – № 3. – С. 201–218.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль