Правовые последствия законодательного определения понятия "качество медицинской помощи"

8408

Сизова Н.И. обратилась с гражданским иском к родильному дому о взыскании причиненного морального вреда в связи с некачественным оказанием медицинской помощи в период родов. Назначенная судом судебно-медицинская экспертиза установила признаки некачественного оказания медицинской помощи. Однако, по мнению экспертов, действия медиков не могли привести к причинению вреда здоровью матери и плода, поэтому в удовлетворении исковых требований истице было отказано. Представитель истицы подал кассационную жалобу. При повторном рассмотрении иска на основании заключения судебно-медицинской экспертизы суд установил, что врачи родильного дома неверно оценили внутриутробное состояние плода и риск перинатальных осложнений. В частности, не были выявлены признаки внутриутробного инфицирования, не установлено наличие гестоза. Несмотря на тенденцию к перенашиванию, подготовка шейки матки к родам проводилась неэффективными методами. При ультразвуковом исследовании не было установлено обвитие пуповины вокруг шеи плода. В течение четырех часов от начала родовой деятельности роды проходили бесконтрольно, без адекватного обезболивания. Суд посчитал факт ненадлежащего оказания медицинской помощи со стороны родильного дома доказанным и счел необходимым взыскать в пользу истицы денежную компенсацию причиненного морального вреда в сумме 50 тыс. руб.

Проблема  Новые законодательные нормы в здравоохранении существенно облегчают судебную защиту прав пациентов при ненадлежащем качестве медицинской помощи 
Чем грозит Имущественные потери медицинской организации 
Как избежать Оказывать медицинскую помощь надлежащего качества, оспаривать выводы экспертизы качества медицинской помощи в установленном законом порядке

Федеральный закон от 21.11.2011 № 323-ФЗ “Об основах охраны здоровья граждан в Российской Федерации” (далее – Закон об охране здоровья) на уровне нормативного акта высшей юридической силы, непосредственно регулирующего отношения при оказании медицинской помощи, дал толкование понятию “качество медицинской помощи”, которое довольно часто употреблялось во многих подзаконных нормативных правовых актах Минздравсоцразвития России в различном контексте1. Этим понятием оперировали ранее действовавшие Основы законодательства РФ об охране здоровья граждан (ст. 5.1, 62), Закон РФ от 28.06.1991 № 1499-1 “О медицинском страховании граждан в Российской Федерации” (ст. 23), оно используется в Федеральном законе от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (ст. 4, 36, 38, гл. 9; далее – Закон об ОМС).

Качество медицинской помощи: определение понятия

Определение этого понятия дано в ст. 2 Закона об охране здоровья. Законодатель сформулировал его как правовую категорию, характеризующую и влияющую на правоотношения в сфере охраны здоровья. Под качеством медпомощи понимают совокупность характеристик, отражающих своевременность оказания медпомощи, правильность выбора методов профилактики, диагностики, лечения и реабилитации при ее оказании, степень достижения запланированного результата (см. рисунок).

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Понятие качества медпомощи имеет прямое отношение к субъектам ее оказания — пациенту и медорганизации в лице медработника (работников), которым (которыми) она непосредственно предоставляется. Соответственно, действиями медработников качество медпомощи создается, а пациентом — потребляется.

Объект воздействия качества медпомощи — здоровье пациента. Закон об охране здоровья под здоровьем понимает состояние физического, психического и социального благополучия человека, при котором отсутствуют заболевания, а также расстройства функций органов и систем организма. Качество медпомощи — это динамическая категория, которая может изменяться от надлежащей до ненадлежащей.

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Надлежащее качество медпомощи определяется наличием характеристик, подтверждающих своевременность, правильность ее оказания и достижение запланированного результата. Ненадлежащее качество медпомощи не будет обладать такими характеристиками.

Из категории "качество медицинской помощи" вытекает наличие субъективного права объекта ее воздействия: пациента, обладающего нематериальным благом — здоровьем. Это право нашло законодательное закрепление в Законе об ОМС. В соответствии со ст. 4 Закона одним из основных принципов охраны здоровья является качество медпомощи. Право на охрану здоровья, согласно ч. 2 ст. 18, обеспечивается оказанием качественной медицинской помощи.

Право на надлежащее качество медуслуг по своим характеристикам относится к категории личных неимущественных прав, т. к. оно неразрывно связано с личностью, неотчуждаемо и непередаваемо иным способом и установлено законом. Формально это субъективное право не указано в перечне нематериальных благ, но данный перечень нельзя считать закрытым, на что указывает законодатель в ст. 150 Гражданского кодекса РФ (далее — ГК РФ).

Ненадлежащее качество оказания медицинской помощи

Ненадлежащее качество нарушает субъективное право гражданина. Согласно ч. 2 ст. 150 ГК РФ нематериальные блага защищаются в соответствии с настоящим Кодексом и другими законами в случаях и порядке, ими предусмотренных, а также в тех случаях и тех пределах, в которых использование способов защиты гражданских прав (ст. 12) вытекает из существа нарушенного нематериального права и характера последствий этого нарушения.

Юридические признаки нарушения нематериального права

  • несвоевременное оказание медпомощи;
  • неправильный выбор метода профилактики, диагностики, лечения и реабилитации;
  • недостижение запланированного результата.

Ранее мы уже обращали внимание на то, что качество медпомощи находится во взаимосвязи с другим нематериальным благом — здоровьем. Оно воздействует на здоровье, вызывая изменение состояния его обладателя в границах от благоприятного до неблагоприятного.

Ненадлежащее качество медицинской помощи может вызвать неблагоприятные изменения в состоянии здоровья пациента. Например, при наличии медпоказаний для операции кесарева сечения роды продолжались естественным путем. В результате кислородное голодание вызвало гибель клеток головного мозга плода, что привело к задержке психомоторного развития и впоследствии к установлению инвалидности. В данном случае основанием юридической ответственности может выступать как ненадлежащее качество медпомощи, которое привело к причинению вреда здоровью ребенка, так и непосредственно причинение вреда здоровью плода в виде нарушения запрета на причинение вреда личности или имуществу гражданина (ст. 1064 ГК РФ).

Причинение вреда здоровью вследствие ненадлежащего оказания медпомощи

Соответственно существует прямая связь между посягательством на нематериальное право получения медицинской помощи надлежащего качества и причиненным вредом здоровью, которое защищается посредством компенсации морального вреда (ст. 150 ГК РФ) и взыскания убытков (ст. 1082 ГК РФ) по правилам, установленным § 2 гл. 59 ГК РФ.

Между тем в реальной ситуации ненадлежащее качество медпомощи не всегда приводит к причинению вреда здоровью, под которым, согласно постановлению Правительства РФ от 17.08.2007 № 522 "Об утверждении Правил определения степени тяжести вреда, причиненного здоровью человека", понимается нарушение анатомической целостности и физиологической функции органов и тканей человека в результате воздействия физических, химических, биологических и психических факторов внешней среды.

Например, при плановой госпитализации по причине обострения хронического гастрита у пациента вследствие общего ослабления иммунных сил организма снизилось артериальное давление и возникла тахикардия, неблагоприятные изменения не были своевременно корригированы. Тем не менее нематериальное право на надлежащее качество медицинской помощи нарушено и может быть защищено посредством компенсации морального вреда (физические и/или нравственные страдания), причиненного пациенту. Следует понимать, что размер компенсации морального вреда только при наличии нарушения нематериального права пациента на надлежащее качество медицинской помощи без посягательства на здоровье будет существенно меньше, чем при наличии последнего.

Прецеденты привлечения медицинских организаций к юридической ответственности имелись и до введения в действие Закона об охране здоровья, правда, суды в своих решениях не указывали, какое нематериальное право было нарушено, акцентируя внимание лишь на претерпевании пациентом физических и нравственных страданий.

Законодательное определение понятия качества медпомощи и позиционирование субъективного права на надлежащее качество медицинской помощи как нематериального блага позволит судам более четко обосновывать вынесенные решения. Тем более что ч. 2 ст. 98 Закона об охране здоровья устанавливает ответственность медорганизаций за нарушение прав в сфере охраны здоровья.

Качество медицинской помощи в ОМС

Качество медицинской помощи в системе обязательного медицинского страхования (ОМС) — договорная категория, предоставляемая в пользу третьего лица — гражданина, являющегося в системе ОМС выгодоприобретателем, что напрямую вытекает из Федерального закона от 29.11.2010 № 326-ФЗ "Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации" (ч. 2 ст. 39).

Имеется и инструмент оценки качества — экспертиза качества медпомощи, под которой понимается выявление нарушений в оказании медпомощи, в том числе оценка правильности выбора медицинской технологии, степени достижения запланированного результата и установление причинно-следственных связей выявленных дефектов в оказании медицинской помощи (ч. 6 ст. 40 Закона). Результаты экспертизы оформляются в виде экспертного заключения и акта (приложения 5, 6 приказа ФФОМС от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении Порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медпомощи по обязательному медицинскому страхованию").

Данные документы в рамках гражданского процесса попадают под понятие письменное доказательство. Согласно ст. 71 Гражданского процессуального кодекса РФ (далее — ГПК РФ) к письменным доказательствам относятся содержащие сведения об обстоятельствах, имеющих значение для рассмотрения и разрешения дела, акты, договоры... иные документы и материалы, выполненные в форме цифровой, графической записи, в том числе полученные посредством факсимильной, электронной или другой связи либо иным позволяющим установить достоверность документа способом.

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Согласие медорганизации с экспертным заключением и актом экспертизы качества медицинской помощи, в которых содержится информация о дефектах оказания медпомощи пациенту, — прямое основание для обращения пациента в суд с иском о компенсации морального вреда в связи с ненадлежащим качеством медицинской помощи. Опровергнуть обстоятельства оказания медицинской помощи ненадлежащего качества медицинская организация сможет, только представив иные доказательства, например заключение судебно-медицинской экспертизы.

Обоснованием причиненного морального вреда в виде претерпевания нравственных переживаний и физических страданий служит объяснение истца. Наш юридический центр уже долгое время коллекционирует виды физических страданий и нравственных переживаний, описываемых потерпевшими (табл. 1). Их перечень гораздо обширнее, чем представляется. Порой достаточно трудно разграничить их между собой. Опровергнуть же факт претерпевания морального вреда нелегко, а порой невозможно.

В постановлении Пленума Верховного Суда РФ от 26.01.2010 № 1 "О применении судами гражданского законодательства, регулирующего отношения по обязательствам вследствие причинения вреда жизни или здоровью гражданина" разъяснено, как поступать судам в этом случае. Поскольку потерпевший в связи с причинением вреда его здоровью во всех случаях испытывает физические или нравственные страдания, факт причинения ему морального вреда предполагается. Установлению в данном случае подлежит лишь размер компенсации морального вреда. Ввиду того что качество медпомощи неразрывно связано со здоровьем, а ненадлежащее качество медицинской помощи посягает на здоровье, не исключено, что суды будут применять вышеприведенные разъяснения по аналогии, считая, что при ненадлежащем качестве медипомощи пострадавший испытывает физические или нравственные страдания и установлению будет подлежать лишь размер компенсации морального вреда.

Анализ вышеизложенных правовых норм позволяет предположить, что медицинские организации, допустившие оказание некачественной медицинской помощи, становятся уязвимым объектом судебного преследования с высокой вероятностью удовлетворения исковых требований пациентов. Не исключено, что медорганизации будет финансово выгоднее удовлетворить требования пациента о компенсации причиненного морального вреда в досудебном порядке, т. к. судебный процесс предполагает взыскание с проигравшей стороны расходов на оплату услуг представителя и государственную пошлину.

Ну и наконец еще одно из неблагоприятных последствий оказания медпомощи ненадлежащего качества, на которое нужно обратить особое внимание. В гражданском судопроизводстве по так называемым врачебным ошибкам достаточно сложен процесс доказывания причинно-следственной связи между ненадлежащим оказанием медицинской помощи и причиненным вредом здоровью. Связь эта часто устанавливается исходя из субъективного суждения экспертов на основании проведенного исследования данных — материалов гражданского дела и медицинской документации.

Состав гражданского правонарушения

Напомним, что для удовлетворения иска о возмещении вреда, причиненного повреждением здоровья вследствие врачебной ошибки, необходимо наличие состава гражданского правонарушения, как то:

  • противоправные действия причинителя вреда;
  • наличие вреда;
  • причинно-следственная связь между противоправными действиями и причиненным вредом;
  • вина причинителя вреда.

Согласно разъяснениям Пленума Верховного Суда РФ в постановлении от 26.01.2010 № 1 потерпевший представляет доказательства, подтверждающие факт увечья или иного повреждения здоровья, размер причиненного вреда, а также доказательства того, что ответчик является причини-телем вреда или лицом, в силу закона обязанным возместить вред. Установленная ст. 1064 ГК РФ презумпция вины причинителя вреда предполагает, что доказательства отсутствия вины должен представить сам ответчик.

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Истец может первоначально обратиться в суд с иском о компенсации морального вреда по основанию оказания медицинской помощи ненадлежащего качества. Суд принимает решение, установив обстоятельства некачественного оказания медицинской помощи, т. е. противоправные действия медицинской организации, а в силу этого и наличие признаков вины, после чего у истца возникают процессуальные основания для освобождения от доказывания наличия первого и четвертого условий состава гражданского правонарушения. В силу ч. 2 ст. 61 ГПК РФ обстоятельства, установленные вступившим в законную силу судебным постановлением по ранее рассмотренному делу, обязательны для суда. Указанные обстоятельства не доказываются вновь и не подлежат оспариванию при рассмотрении другого дела, в котором участвуют те же лица. Таким образом, в силу преюдиции ранее вынесенного решения истцу достаточно доказать причинно-следственную связь между причиненным вредом здоровью и противоправными действиями истца.

Соответственно, при проведении судебно-медицинской экспертизы эксперты будут обязаны принять юридические факты неправомерных действий ответчика как аксиому. В данных обстоятельствах вероятность констатации наличия причинно-следственной связи существенно возрастает, как и вероятность удовлетворения исковых требований.

Таким образом, на основании вышеизложенного можно прогнозировать резкое увеличение количества исков к медорганизациям после некоторого затишья. Быть может, именно всплеск судебных разбирательств станет мотивирующим фактором улучшения качества медицинской помощи, поскольку задачами гражданского судопроизводства является укрепление законности и правопорядка, предупреждение правонарушений, формирование уважительного отношения к закону (ст. 2 ГПК РФ).

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи

Правовые последствия законодательного определения понятия качество медицинской помощи



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×