Медицинская экспертиза больных с хронической обструктивной болезнью легких

13753

На сегодняшний день вопросы медицинской экспертизы утраты трудоспособности при патологии респираторного тракта не утратили своей актуальности. Среди заболеваний дыхательной системы, по прогнозам Всемирной организации здравоохранения, тенденцию к росту распространенности и медико-социальной значимости имеет хроническая обструктивная болезнь легких (далее – ХОБЛ). Основные подходы к ведению больных сформулированы в важнейшем международном документе – Глобальной инициативе по ХОБЛ (Global Initiative for Chronic Obstructive Lung Disease – GOLD), который выдержал существенное число ревизий.

ХОБЛ – это заболевание, которое можно предотвратить и лечить, характеризующееся существенными внелегочными проявлениями, способными дополнительно отягощать течение болезни у отдельных пациентов. Ее легочная составляющая характеризуется ограничением скорости воздушного потока, которое обратимо не полностью. Ограничение скорости воздушного потока обычно прогрессирует и связано с патологическим воспалительным ответом легких на действие ингалируемых патогенных частиц или газов. В МКБ-10 заболевание представлено следующими рубриками: J44.0 – ХОБЛ с острой респираторной инфекцией дыхательных путей, J44.1 – ХОБЛ с обострением неуточненная, J44.8 – другая неуточненная ХОБЛ, J44.9 – ХОБЛ неуточненная.Эпидемиология и медико-социальная значимость

ХОБЛ страдают около 10% людей в возрасте старше 40 лет, и это заболевание становится одной из самых актуальных проблем здравоохранения во всем мире, что связано с увеличением заболеваемости и смертности больных, а также с высокой стоимостью лечения, особенно на госпитальном этапе. По прогнозам экспертов, к 2020 г. ХОБЛ будет занимать 5-е место по заболеваемости и 3-е место в структуре причин смертности, хотя большинство больных ХОБЛ имеют нетяжелые стадии болезни. Отмечается рост смертности от ХОБЛ и среди женщин: так, в 2000 г. в США женская смертность сравнялась с мужской.

В настоящее время факторами риска, обусловливающими развитие ХОБЛ, называются:
• курение сигарет, которое наиболее распространенно во всем мире;
• тяжелая наследственная недостаточность aльфа1-антитрипсина – наиболее документированный генетический фактор риска;
• профессиональная пыль и химикаты (пары, ирританты и дымы);
• загрязнение воздуха внутри помещений, особенно обусловленное сжиганием биоорганических видов топлива в закрытом помещении;
 • загрязнение атмосферного воздуха городов.

Как правило, прогрессирование ХОБЛ происходит медленно. Патологические изменения связаны с процессами ремоделирования стенок дыхательных путей в ответ на аккумуляцию воспалительного экссудата в просвете мелких дыхательных путей и инфильтрацию их стенок макрофагами, лимфоцитами и нейтрофилами, причем патологический процесс поражает также и паренхиму легких.

В развитых странах самые большие затраты для систем здравоохранения связаны с обострениями ХОБЛ. По расчетам, в Европейском союзе общие прямые затраты на болезни органов дыхания составляют примерно 6% всего бюджета здравоохранения, при этом затраты на лечение ХОБЛ достигают 56% от этих затрат (38,6 млрд евро). В США в 2002 г. прямые затраты на лечение ХОБЛ составили 18 млрд долл., а непрямые достигли 14,1 млрд долл. Стоимость лечения одного пациента отличается в разных странах и зависит от системы здравоохранения и способов оплаты медицинской помощи.

Клиническая картина

В клинической картине ХОБЛ преобладают следующие важные симптомы:
• одышка;
• хронический кашель;
• отхождение мокроты.

Одышка представляет собой наиболее важный симптом ХОБЛ. Она носит экспираторный характер, т. е. возникает на выдохе, ощущается больным ежедневно, с течением времени прогрессирует.

Для оценки выраженности одышки, в т. ч. и в целях медицинской экспертизы, применяются различные балльные шкалы, в частности “Оценка выраженности одышки по рекомендациям Американской медицинской ассоциации и Американского торакального общества”:
• 1 балл – одышка при значительной физической нагрузке, ранее не приводящей к одышке;
• 2 балла – одышка, характеризующаяся неспособностью сохранять темп ходьбы в гору или подъема по лестнице с лицами своего возраста и телосложения;
• 3 балла – одышка, вызывающая те же затруднения при ходьбе по ровной местности;
• 4 балла – одышка при подъеме на один этаж или при ходьбе на 100 м по ровной местности;
• 5 баллов – одышка в покое или при минимальной нагрузке в условиях повседневной активности.

Следующая важная жалоба – это кашель, который появляется у пациента с утра и сопровождается отхождением мокроты (“утренний туалет бронхов”), сохраняется в течение дня (ночью – редок), отмечается ежедневно или практически ежедневно.

Отхождение мокроты составляет обычно не более 50 мл/сут, мокрота может носить слизистый, слизисто-гнойный и гнойный характер. Увеличение количества и гнойности мокроты является признаком обострения заболевания.

В анамнезе у больных ХОБЛ обычно имеется факт воздействия факторов риска: курение табака (активное или пассивное), производственные вредности (запыленность), проживание в доме с печным отоплением, приготовление пищи в доме, проживание в городе с высоким уровнем загрязнения атмосферного воздуха и др.

Медицинская экспертиза больных с хронической обструктивной болезнью легких

При осмотре больного обратит на себя внимание наличие диффузного цианоза, складывание губ трубочкой, бочкообразная форма грудной клетки и (или) участие вспомогательной мускулатуры грудной клетки и брюшного пресса в акте дыхания. Частота дыхания нередко более 20/мин. Голосовое дрожание ослаблено над всей поверхностью легких. Коробочный звук при сравнительной перкуссии, приподнятые верхние границы и опущенные нижние границы легких. При аускультации дыхание ослабленное везикулярное или жесткое везикулярное, сухие свистящие (при обструкции на уровне мелких бронхов) или жужжащие (при обструкции на уровне крупных бронхов) хрипы. Нередко на фоне развития легочного сердца появляются признаки правожелудочковой хронической сердечной недостаточности – отеки голеней, увеличение размеров печени.

В зависимости от клинических особенностей у больных выделяются две формы болезни:
• бронхитическая – характеризуется преобладанием пневмосклероза над эмфиземой легочной ткани, в клинике преобладает продуктивный кашель, диффузный синий цианоз, нередко избыточная масса тела, ранняя декомпенсация легочного сердца, высокое парциальное напряжение углекислого газа;
• эмфизематозная – характеризуется преобладанием эмфиземы, возникает в более позднем возрасте, в клинике преобладает одышка, может наблюдаться снижение массы тела, кашель малопродуктивный, поздняя декомпенсация легочного сердца.

Заболевание в своем развитии проходит стадии обострения и стабильного течения. Под обострением понимается эпизод в естественном течении заболевания, характеризующийся усилением одышки, кашля и (или) отделения мокроты, которое выходит за пределы нормальной суточной вариабельности симптомов, имеет острое начало и может потребовать изменения схемы обычной терапии пациентов с ХОБЛ.

Диагностика

Диагностика ХОБЛ включает обязательное исследование функции внешнего дыхания, которое производится с использованием спирографии или бодиплетизмографии.

В настоящее время спирометрическая классификация степени тяжести ХОБЛ включает четыре стадии: стадия I – легкая; стадия II – среднетяжелая; стадия III – тяжелая; стадия IV – крайне тяжелая (таблица). Пятая категория – “стадия 0 – риск развития болезни”, появившаяся в GOLD в 2001 г., больше не рассматривается в качестве стадии ХОБЛ, т. к. имеется недостаточно доказательств того, что пациенты, соответствующие критериям определения “риск развития болезни” (хронический кашель, продукция мокроты, нормальные показатели спирометрии), обязательно перейдут в следующую группу – I стадия (легкая ХОБЛ). Однако в GOLD по-прежнему подчеркивается, что наличие хронического кашля и отделения мокроты не является нормальным.

Медицинская экспертиза больных с хронической обструктивной болезнью легких

В спирометрической классификации ХОБЛ по степени тяжести, как и раньше, рекомендовано использовать заданную величину постбронходилатационного отношения ОФВ1/ФЖЕЛ менее 0,7 в качестве критерия ограничения скорости воздушного потока. Использование заданного отношения (ОФВ1/ФЖЕЛ) особенно проблематично у пожилых больных с легким течением ХОБЛ, т. к. нормальный процесс старения оказывает влияние на легочные объемы. Для того чтобы избежать гипердиагностики в этой группе больных, настоятельно необходимо оценивать функцию легких на основе постбронходилатационных величин, например после применения адекватной дозы ингаляционного бронхолитика (например 400 мкг сальбутамола).

На сегодня не рекомендовано, как это делалось ранее, проводить тест на обратимость бронхиальной обструкции для диагностики и дифференциальной диагностики ХОБЛ.

При формулировке диагноза необходимо указывать степень тяжести ХОБЛ, наличие обострения, форму (бронхитическая, эмфизематозная, смешанная), наличие осложнений (дыхательная недостаточность, хроническая сердечная недостаточность, легочное сердце), а также индекс курильщика.Лечение

В рекомендациях GOLD отмечается, что основными задачами лечения ХОБЛ являются уменьшение симптоматики, предотвращение прогрессирования заболевания, повышение толерантности к физической нагрузке, улучшение качества жизни, профилактика и лечение осложнений и обострений, а также снижение смертности. Эти задачи должны быть решены с минимальными нежелательными побочными эффектами. Терапия ХОБЛ базируется на контроле симптоматики и ставит своей целью уменьшение проявлений обструкции и снижения легочной функции.

Меры терапии могут быть подразделены на немедикаментозные и медикаментозные.

Среди немедикаментозных мер особенно нужно обратить внимание на необходимость отказа от курения. По современным данным, даже короткая (трехминутная) беседа медицинского работника, побуждающая отказаться от курения, увеличивает частоту отказа от курения на 5–10%. C больными ХОБЛ такие беседы необходимо проводить регулярно. Большей эффективностью обладают систематические программы отказа от курения. Основным бронхолитическим лечением является применение .2-агонистов, антихолинергических препаратов, метилксантинов и их комбинаций, предпочтение должно отдаваться бронхолитикам длительного действия. Добавление к бронхолитической терапии планового лечения ингаляционными глюкокортикостероидами может применяться у больных ХОБЛ со значимой клинической симптоматикой при ОФВ1 менее 50% от должного (стадии III и IV – тяжелая и крайне тяжелая ХОБЛ) и при повторяющихся обострениях. Применение системных глюкокортикостероидов является нежелательным.

Большую пользу может принести вакцинация. Установлено, что вакцинация от гриппа у больных ХОБЛ может уменьшить тяжесть заболевания. Пневмококковая полисахаридная вакцина рекомендуется для больных ХОБЛ начиная с 65 лет и старше, а также для больных ХОБЛ моложе 65 лет с ОФВ1 менее 40% от должного.

Клинический прогноз

Прогностически неблагоприятными факторами являются сохраняющееся курение, тяжелая бронхиальная обструкция (ОФВ1 менее 40%), SaO2 менее 90%, тест 6-минутной ходьбы менее 300 м, среднее давление в легочной артерии более 40 мм рт. ст., толщина передней стенки правого желудочка более 7 мм, размер полости правого желудочка больше 30 мм, относительное расширение полости правого предсердия, диастолическая дисфункция правого желудочка, развитие клинических симптомов декомпенсации правожелудочковой хронической сердечной недостаточности.

Критерии временной нетрудоспособности

Критериями временной нетрудоспособности при ХОБЛ являются обострение заболевания, возникновение или усугубление клиники сердечной или дыхательной недостаточности, появление осложнений (легочное сердце, легочная гипертензия, вторичная полицитемия, пневмония, пневмомедиастинум, пневмоторакс и т. д.).

Для верификации факта обострения нужно обратить внимание на усиление одышки – основной симптом обострения, который часто сопровождается наличием хрипов и стеснения в грудной клетке, усилением кашля и отхождения мокроты, изменением ее цвета и (или) вязкости, а также повышением температуры. Также могут проявляться и другие неспецифические симптомы, такие как тахикардия и тахипноэ, недомогание, бессонница, слабость, депрессия и спутанное сознание. Говорить о наступлении обострения могут снижение переносимости физической нагрузки, повышение температуры и (или) вновь возникшие рентгенологические изменения, имеющие отношение к патологии легких. Увеличение количества выделяемой мокроты, а также приобретение ею гнойного характера указывают на бактериальную причину, как и предыдущие указания на хроническое отделение бронхиального секрета. Обострения ХОБЛ следует считать частыми, если они возникают более 3 раз в году, а длительными – если продолжаются свыше 1 месяца непрерывно.

Предпочтительным является лечение больного в домашних условиях, т. к. это уменьшает риск присоединения внутрибольничной инфекции, но ряд ситуаций требует госпитализации больного:
• значительное увеличение интенсивности симптомов, таких как внезапное развитие одышки в покое;
• тяжелые формы ХОБЛ;
• возникновение новых клинических проявлений (например цианоза, периферических отеков);
• невозможность купировать обострение первоначально используемыми лекарственными средствами;
• серьезные сопутствующие заболевания;
• частые обострения;
• впервые проявившиеся аритмии;
• диагностическая неопределенность;
• пожилой возраст;
• недостаточная помощь дома.

Иногда возникают ситуации, требующие неотложной госпитализации больного в отделение реанимации и интенсивной терапии:
• тяжелая одышка с неадекватным ответом на начальную экстренную терапию;
• изменения ментального статуса (спутанное сознание, заторможенность, кома);
• персистирующая или усугубляющаяся гипоксемия (PaO2 менее 5,3 кПа, или 40 мм рт. ст.), и (или) тяжелая/ухудшающаяся гиперкапния (PaCO2 более 8 кПа, или 60 мм рт. ст.), и (или) тяжелый/ухудшающийся респираторный ацидоз (pH менее 7,25), несмотря на кислородотерапию и неинвазивную вентиляцию легких;
• необходимость в искусственной вентиляции легких;
• гемодинамическая нестабильность – потребность в вазопрессорах.

В действующих рекомендациях Минздрава России и Фонда социального страхования России от 21.08.2000 “Ориентировочные сроки временной нетрудоспособности при наиболее распространенных заболеваниях и травмах (в соответствии с МКБ-10)” сроки временной нетрудоспособности при ХОБЛ определены в 14–20 дней, обращено внимание на возможность рационального трудоустройства больных в зависимости от условий труда. На сроки временной нетрудоспособности будут влиять клинические проявления и особенности течения ХОБЛ (тяжесть и частота обострений), степень недостаточности дыхательной и сердечно-сосудистой систем, выраженность обструктивных нарушений, осложнений, сопутствующие заболевания, своевременность обращения к врачу, сроки госпитализации, эффективность лечения, возраст и профессия больного. Сроки временной нетрудоспособности могут увеличиваться в зависимости от осложнений, в частности при развитии пневмоторакса – до 21–30 дней, хронической сердечной недостаточности III–IV функциональных классов – до 30–40 дней, легочного сердца – до 30–60 дней и т. д.

Продление листка нетрудоспособности зависит от клинических форм ХОБЛ, характера течения (редко рецидивирующее, часто рецидивирующее), выраженности обструктивных нарушений, степени функциональных расстройств со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем, наличия осложнений и сопутствующих заболеваний, а также возраста пациента. Как правило, с нарастанием морфологических изменений (выраженный пневмосклероз, эмфизема легких и др.) усиливаются и функциональные нарушения со стороны дыхательной и сердечно-сосудистой систем.

О восстановлении трудоспособности можно судить по наличию клинических признаков разрешения обострения (уменьшение потребности__ в бронходилататорах, уменьшение одышки, кашля, гнойности и количества мокроты, исчезновение лихорадки), улучшению функционального состояния бронхо-легочной (по данным спирографии или бодиплетизмографии) и сердечно-сосудистой систем (данные электрокардиографии, эхокардиографии), нормализации показателей обострения воспалительного процесса (уменьшение лейкоцитоза, уровня С-реактивного белка и др.), а также данных рентгенограммы (при наличии у больного пневмонии или другого легочного осложнения).Противопоказанные виды и условия труда

Больным с ХОБЛ противопоказана работа в контакте с аллергенами, в условиях запыленности, загазованности, перепада температур и давления, переохлаждения, повышенной влажности, сквозняков, а также тяжелый физический труд. На III–IV стадиях ХОБЛ противопоказан труд с интенсивной речевой нагрузкой (учитель, преподаватель). При развитии дыхательной, сердечной недостаточности и легочного сердца дополнительно противопоказан умственный труд с высоким психо-эмоциональным напряжением. Больные, в работе которых имеются факторы, отрицательно влияющие на состояние их здоровья: неблагоприятные метеоусловия, контакт с токсичными, раздражающими дыхательные пути веществами, аллергенами, органической и неорганической пылью, частые разъезды, командировки и др., – в целях профилактики рецидива обострений ХОБЛ, осложнений должны быть трудоустроены по заключению врачебной комиссии ЛПУ на различные сроки (1–2 месяца и более), а в некоторых случаях направлены на медико-социальную экспертизу (далее – МСЭ).

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Тяжелое (III стадия) и крайне тяжелое (IV стадия) течение заболевания, в исключительных случаях (при наличии сопутствующей патологии, особенностей труда) – среднетяжелое течение (II стадия), недостаточная эффективность медикаментозной и немедикаментозной терапии, частые обострения, осложнения заболевания (в частности декомпенсированное легочное сердце), нуждаемость в переводе на работу по другой, непротивопоказанной, профессии в связи с невозможностью рационального трудоустройства по заключению врачебной комиссии ЛПУ либо в существенном уменьшении объема производственной деятельности по прежней профессии являются показаниями для направления больного на МСЭ.

При направлении на МСЭ врач должен уточнить продолжительность симптомов ХОБЛ, их тяжесть, проводимую терапию, оценить течение ХОБЛ у пациента, например по САТ-тесту. Для оценки динамики состояния больного значение имеет указание изменений этого теста на протяжении периода существования заболевания. Русскоязычная версия САТ-теста приведена в приложении. Необходимый минимум дополнительного обследования при направлении на МСЭ должен включать: клинические анализы крови и мочи, С-реактивный белок, общий анализ мокроты, ее бактериологический анализ и исследование мокроты на микобактерию туберкулеза, газы крови, спирографию или бодиплетизмографию, электрокардиографию, эхокардиографию, рентгенографию грудной клетки. При необходимости исследование может дополняться фибробронхоскопией и компьютерной томографией легких.

Критерии инвалидности для больных

Группы инвалидности устанавливаются в соответствии с определенными критериями.

Третья группа инвалидности устанавливается больным ХОБЛ средней тяжести (II стадия), с периодическими обострениями, с умеренно выраженными стойкими нарушениями функции системы дыхания и кровообращения, приводящими к ограничению способности к трудовой деятельности I степени, требующей перевода на другую работу более низкой квалификации или уменьшения объема труда, снижения тяжести работы; ограничению способности к самообслуживанию, передвижению или ограничению иных категорий жизнедеятельности I степени в их различных сочетаниях. В ряде случаев причиной установления этой группы инвалидности является наличие тяжелой сочетанной патологии, когда не только ХОБЛ, но и другое заболевание обусловливает нарушение функциональных способностей пациента. Ограничение функции дыхания I степени характеризуется нерезко выраженными нарушениями (одышка, слабость, утомляемость), возникающими при физических нагрузках достаточно высокой интенсивности (бег, быстрая ходьба, подъем по лестнице в быстром темпе), формированием патологической формы грудной клетки, появлением диффузного цианоза после физической нагрузки, умеренными отклонениями от нормы при лабораторных и инструментальных исследованиях.

Вторая группа инвалидности устанавливается больным ХОБЛ, имеющей тяжелое течение (III стадия), с частыми обострениями, осложненной развитием стойких выраженных нарушений функции дыхания и кровообращения, при неэффективности консервативного и (возможно) хирургического лечения, наличии ограничений хотя бы одной категории жизнедеятельности (способности к самообслуживанию, передвижению, трудовой деятельности и т. д.) II–III степеней или их сочетании. Ограничение способности к трудовой деятельности II степени определяется при необходимости организации работы в специально созданных условиях, а III степени – при невозможности выполнять любую трудовую деятельность. Ограничение функции дыхания II степени характеризуется стойкими выраженными расстройствами. Для больных характерны постоянная одышка, кашель, отделение мокроты, частые обострения заболевания, требующие длительного амбулаторного или стационарного лечения не менее 2 раз в год, существенные изменения лабораторных и инструментальных тестов, в частности с развитием правожелудочковой сердечной недостаточности по результатам эхокардиографии.

Первая группа инвалидности устанавливается при крайне тяжелом (IV стадия), прогрессирующем течении заболевания, частых обострениях, развитии тяжелых, необратимых, стойких осложнений, значительных нарушениях дыхания и кровообращения (тяжелая дыхательная и сердечная недостаточность), при ограничении одной из категорий жизнедеятельности (способности к трудовой деятельности, передвижению, самообслуживанию и т. д.) III степени или их сочетании. Ограничение способности к трудовой деятельности III степени определяется при невозможности осуществлять любую трудовую деятельность (при этом ряд других функций, в частности способность к самообслуживанию и передвижению, у больного еще сохранены). Ограничение функции дыхания III степени будет установлено лицам с выраженными расстройствами, резко выраженной клинической симптоматикой заболевания с частыми обострениями, требующими продолжительного амбулаторного или стационарного лечения, неэффективностью предпринимаемых терапевтических стратегий, а также с выраженными стойкими и прогрессирующими нарушениями функции внешнего дыхания и развитием декомпенсированного легочного сердца. Больные, которым установлена I группа инвалидности, нуждаются в постоянном постороннем уходе и систематической помощи других лиц.

Диспансеризация и реабилитация

Больные ХОБЛ должны находиться на диспансерном учете у терапевта и пульмонолога, а также смежных специалистов (кардиолога). Больным ХОБЛ проводятся реабилитационные мероприятия, даются трудовые рекомендации, составляется индивидуальная программа реабилитации, им показано рациональное трудоустройство, при необходимости – переобучение. Инвалиды, страдающие ХОБЛ, нуждаются в дозированных физических нагрузках (индивидуально под контролем велоэргометра), консультациях по питанию, кислородотерапии. При развитии осложнений могут понадобиться хирургические вмешательства, например буллэктомия или даже трансплантация легких. Таким образом, ведение больных ХОБЛ требует своевременной спирографической диагностики, раннего и адекватного лечения, экспертизы временной и стойкой нетрудоспособности, а также полноценной реабилитации.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы


Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль