Использование педиатрических протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза у взрослых

11712

Внедрение протокольного (программного) лечения опухолевых заболеваний началось в экономически развитых странах с 70-х гг. XX в. Это обеспечило качественный скачок в повышении результативности терапии: рак стал излечим.

В 1990-х гг. российские детские онкологи получили возможность применить опыт немецких коллег. Организация CARE (Германия) в сотрудничестве с российским и немецким министерствами здравоохранения и фондом “Милосердие” создали в России 12 детских онкологических центров, обеспечили их оснащение и снабжение лекарственными препаратами. Начиная с 1992 г.на многомесячную стажировку в немецкие клиники направлялось по два врача от каждого такого центра. Эти врачи и стали первыми, кто начал применять в России современные программные технологии лечения детских онкозаболеваний.

Важно Острый лимфобластный лейкоз (ОЛЛ) – самая частая опухоль в детском возрасте. Проведение терапии по немецкому протоколу ALL BFM 90 обеспечивает выздоровление 70% детей с этим заболеванием.

Каждый протокол лечения (далее –протокол) имеет унифицированное наименование, которое состоит из аббревиатур, означающих название заболевания (например, ALL – acute lymphoblastic leukemia), протокольную группу (например, BFM – Берлин, Франкфурт, Мюнстер), и цифр, обозначающих год создания протокола (например, 1990).

Протокол представляет собой практическое руководство, в котором подробно описаны клиническая картина заболевания, диагностические методы, порядок и сроки их применения. Имеется раздел, посвященный терапии (в том числе – расчету и корректировке доз лекарственных препаратов), признакам и принципам лечения инициальных неотложных состояний. Особое внимание уделено соблюдению временных промежутков при лечении (таймингу), побочным эффектам терапии и способам их коррекции, предупреждению осложнений. Точки контроля эффективности терапии определены с точностью до одного дня, а варианты дальнейших действий представлены в зависимости от достигнутых промежуточных результатов.Важно Протокол содержит специальные схемы-вкладыши для медицинских карт. С их помощью проводится мониторинг и тайминг всех этапов лечения, объема проведенных и планируемых диагностических и лечебных мероприятий

Применение схем-вкладышей значительно облегчает своевременное правильное выполнение всех диагностических и терапевтических мероприятий лечащим врачом, а также проведение контроля со стороны заведующего отделением и других руководителей.

Рассмотрим схемы-вкладыши интенсивной части терапии протокола ALL BFM 90 (рис. 1–3).

Использование педиатрических протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза у взрослых
Использование педиатрических протоколов лечения острого лимфобластного лейкоза у взрослых

Слева на схемах-вкладышах приведены названия препаратов (с указанием дозировки) и лечебно-диагностические процедуры (спинномозговые и костномозговые пункции, облучение головного мозга), внизу (в виде шкалы) – дни проведения лечения, в центре (штриховка и значки) – сроки проведения каждого мероприятия. Вклеив схему в медицинскую карту, лечащий врач отмечает на ней даты введения и дозы препаратов и даты проведения манипуляций.Важно Применение протоколов лечения обеспечивает гарантированный уровень эффективности терапии

После внедрения в практику российских ЛПУ протокола ALL BFM 90 выживаемость детей с острым лимфобластным лейкозом значительно повысилась. В тоже время она ниже уровня развитых стран – прежде всего за счет токсических осложнений, возникающих при проведении высокоинтенсивного лечения.

При поддержке немецких коллег НИИ детской гематологии Минздрава России был разработан отечественный протокол лечения ALL MB 91 (аббревиатура “MB” означает Москва – Берлин), который позволяет отказаться от проведения высокодозной химиотерапии и облучения головного мозга у большинства больных.

Было проведено первое в России мультицентровое рандомизированное исследование – сравнительный анализ терапии по протоколам ALL MB 91 и ALLBFM 90. Исследование подтвердило идентичность общей результативности лечения и меньшее количество токсических осложнений при использовании отечественного протокола. В итоге выживаемость детей с ОЛЛ достигла 70% и стала сравнима с результатами, получаемыми в развитых странах.

Дальнейшее совершенствование протокола ALL MB 91, разработка протоколов ALL MB 2002 и ALL MB 2008 позволили достичь еще больших результатов при лечении ОЛЛ.Важно Результаты проводимой терапии ОЛЛ у взрослых пациентов далеко не столь успешны, как при лечении ОЛЛ у детей

На настоящий момент у 99% детей удается получить полную ремиссию, а пятилетняя бессобытийная выживаемость составляет 80–85%. У взрослых пациентов полной ремиссии удается достичь в80% случаев, однако пятилетняя бессобытийная выживаемость не превышает 30–40%.

Проведенный анализ показал, что во взрослой сети программное лечение по протоколам применяется редко – в большинстве случаев принципы тайминга и сопроводительной терапии не соблюдаются. Так, взрослые пациенты с ОЛЛ (включая подростков) недополучают кумулятивные дозы химиопрепаратов. Кроме того, протоколы лечения взрослых с ОЛЛ разработаны без дифференциации возраста и одинаковы как для молодых, так и для пожилых пациентов.Важно Интенсивность терапии, предусмотренная в протоколах, разработанных для всей взрослой популяции, недостаточна для лечения лиц молодого возраста(до 35 лет)

В результате исследования, проводившегося в г. Москве в 1994–2000 гг. среди пациентов с ОЛЛ в возрасте 10–18 лет,было выяснено, что протокольное лечение проведено только у 17% больных в возрасте 15–18 лет (которые на тот момент получали лечение в ЛПУ взрослой сети). Выживаемость в этой группе пациентов составляла всего 32% при медиане выживаемости 16 мес.

На настоящий день пациенты в возрасте до 18 лет переданы в педиатрическую сеть г. Москвы, однако во многих регионах России подростки с 15 лет продолжают лечиться в клиниках взрослой сети.

Неудовлетворительны и результаты лечения лиц в возрасте до 35 лет – притом, что молодой возраст обусловливает лучшую переносимость терапии и позволяет интенсифицировать ее с целью обеспечения более высокой выживаемости.Важно C 1997 г. в отделении подростковой и возрастной гематологии НИИ детской гематологии Минздрава России (работающем на базе ГКБ им. С.П. Боткина,г. Москва) пациенты с ОЛЛ в возрасте 15–37 лет начали получать лечение по педиатрическим протоколам

Внедрение педиатрических протоколов во взрослую практику не было простым и потребовало от врачей и медицинских сестер значительного повышения уровня знаний и владения практическими навыками. Потребовалась междисциплинарная кооперация врачей-хирургов, анестезиологов-реаниматологов, трансфузиологов и других узких специалистов. Благодаря внедрению протоколов началось образование “команд” специалистов, лечащих больного, – так, как это принято в западных клиниках.

Руководители медицинских учреждений и органов управления здравоохранением поняли, что требуется реорганизовать отделения, где проводится “протокольное” лечение, привести их в соответствие принятым нормам (условия пребывания больных, наличие стерильных боксов и вентиляции оказывают большое влияние на конечный результат лечения).

Особых усилий потребовала организация на должном уровне сопроводительной терапии: повышение интенсивности химиотерапии влечет за собой повышение ее токсичности, и только адекватная и вовремя назначаемая сопроводительная терапия (антибиотики, противогрибковые и противовирусные препараты, трансфузии компонентов крови, иммуноглобулины, факторы роста клеток и т. п.) способна ее нивелировать.

Появилась потребность в специалистах, ранее отсутствовавших в штатном расписании ЛПУ (например, специалистов по лечебному питанию и психологов).

Проведенная работа привела к улучшению результатов лечения. Полной ремиссии достигли 87% взрослых с ОЛЛ в возрасте до 37 лет, а шестилетняя общая выживаемость составила 73%.

Были выявлены факторы, оказывающие негативное влияние на выживаемость взрослых пациентов с ОЛЛ. Так, из-за дефектов сопроводительной терапии 15% пациентов умерли от токсического эффекта применяемых препаратов. Было также подтверждено, что у взрослых, больных ОЛЛ, чаще, чем у детей, встречаются неблагоприятные факторы прогноза, такие как гиперлейкоцитоз, Т-клеточный иммунофенотип и значимые генетические дефекты.

Сообщения об использовании педиатрических протоколов при лечении взрослых пациентов стали поступать и из других развитых стран. Так, с 2001 по 2007 г. во Франции для лечения пациентов в возрасте от 16 до 54 лет применялся педиатрический протокол FRALLE-2000. В результате, по предварительным данным, четырехлетняя бессобытийная выживаемость составила 90%. Для лечения пациентов в возрасте до 50 лет начали использовать протокол DFCI-ALL американской исследовательской группы Dana-Farber.Важно Внедрение протоколов лечения, испытанных и показавших свою эффективность в педиатрии, в практику лечения взрослых пациентов перспективно для повышения качества оказания медицинской помощи

Следует отметить, что внедрение педиатрических протоколов предъявляет новые требования к обустройству и снабжению соответствующих отделений в медицинских учреждениях сети для взрослых. Необходимо снизить число коек в палатах и создать стерильные боксы. Внутренняя отделка помещений должна быть выполнена специальными моющимися панелями; обязательна реконструкция вентиляционных систем.

Педиатрические протоколы лечения ОЛЛ подразумевают длительную госпитализацию лишь незначительной части больных (с инициальными неотложными ситуациями, пациенты в первые 7–10 дней терапии, больные с жизнеугрожающими осложнениями или получающие интенсивную высокодозную химиотерапию). Большинство пациентов с ОЛЛ может получать лечение в дневных стационарах, которые необходимо организовать на должном уровне.

Снабжение медикаментами и расходными материалами должно быть бесперебойным и достаточным по ассортименту и количеству. Отдельного внимания требует организация “командного” лечения в условиях многопрофильной клиники.

Таким образом, значимое улучшение выживаемости взрослых больных ОЛЛ при программном лечении по педиатрическим протоколам диктует необходимость перемен во взрослой сети. Это позволит поднять уровень оказания медицинской помощи этой категории пациентов в России до уровня развитых стран.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль