Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

3126

Согласно ст. 420 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ) договором признается соглашение двух или нескольких лиц об установлении, изменении или прекращении гражданских прав и обязанностей.

Федеральный закон от 29.11.2010 № 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” (далее – Закон № 326-ФЗ) предусматривает, что отношения между медицинской организацией и страховой медицинской организацией регулируются заключаемым ими договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС.

В рамках договора медицинская организация принимает на себя гражданское обязательство совершить определенные действия в пользу третьих лиц (застрахованных граждан) посредством предоставления им медицинской помощи при наступлении страхового случая, а также ряд других обязательств, указанных в договоре.Типовая форма договора утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010 № 1184н.

По общему правилу (ст. 393 ГК РФ) неисполнение, ненадлежащее исполнение гражданского обязательства влекут за собой обязанности лица, нарушившего обязательство (должник), возместить кредитору убытки, причиненные неисполнением или ненадлежащим исполнением обязательства.

Это правило в отношении третьих лиц находит подтверждение в ст. 16 Закона№ 326-ФЗ. В частности, в статье предусмотрено, что застрахованные лица имеют право на возмещение медицинской организацией ущерба, причиненного в связи с неисполнением или ненадлежащим исполнением ею обязанностей по организации и оказанию медицинской помощи,в соответствии с законодательством Российской Федерации.

В то же время ущерб застрахованному лицу возмещается в судебном порядке и включает процессуальные обязанности застрахованного представить доказательства состава гражданского правонарушения со стороны медицинской организации.

В состав такого правонарушения входят:
• неисполнение (ненадлежащее исполнение) обязательства по оказанию медицинской помощи;
• наличие ущерба;
• наличие причинно-следственной связи между неисполнением (ненадлежащим исполнением) обязательства по оказанию медицинской помощи и причиненным ущербом;
• вина медицинской организации.

Поскольку судебное разбирательство занимает, как правило, продолжительное время, далеко не каждый застрахованный будет обращаться в суд, чтобы возместить причиненный ущерб (например, чтобы возместить затраты на проведение ультразвукового исследования органов малого таза, выполненного на платной основе, хотя оно должно было быть проведено в рамках программы ОМС).Важно Обычно граждане обращаются в суд в тех случаях, когда из-за неоказания медицинской помощи или ненадлежащего ее оказания причинен вред здоровью застрахованного лица

В ст. 41 Закона № 326-ФЗ законодатель установил специальный правовой механизм, стимулирующий медицинскую организацию не допускать нарушений принятых на себя обязательств, – возможность применения штрафных санкций за нарушения, выявленные при проведении контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи.

Согласно ч. 2 ст. 41 следствиями нарушений обязательств ЛПУ могут быть неоплата или неполная оплата затрат на оказание медицинской помощи, а также уплата ЛПУ штрафа за неоказание помощи, за несвоевременное оказание помощи либо за оказание помощи ненадлежащего качества. Перечень обязательств предусматривается договором на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС и порядком оплаты медицинской помощи, устанавливаемым Правилами обязательного медицинского страхования (рис. 1).

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Эта норма соответствует ч. 1 ст. 422ГК РФ, в которой говорится о том, что договор должен соответствовать обязательным правилам (императивным нормам),установленным законом и иными правовыми актами, действующими в момент заключения договора.

В качестве меры юридической ответственности за ненадлежащее исполнение обязательства может применяться не только универсальный способ возмещения убытков. Существуют и иные меры юридической ответственности, установленные правовыми актами.Императивная норма, установленная ч. 7 ст. 39 Закона № 326-ФЗ и касающаяся применения штрафных санкций к страховой медицинской организации, включена в Типовой договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС, форма которого утверждена приказом Минздравсоцразвития России от 24.12.2010№ 1184н. В частности, за неоплату или несвоевременную оплату медицинской помощи, оказанной по договору, страховая медицинская организация уплачивает медицинской организации за счет собственных средств пени в размере одной трехсотой ставки рефинансирования Центрального банка РФ от неперечисленных сумм за каждый день нарушения.

Другая императивная норма установлена ч. 2 ст. 41 Закона № 326-ФЗ: “взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций, следствием которых является возможность неоплаты или неполной оплаты затрат на оказание медицинской помощи,а также уплаты медицинской организацией штрафа за неоказание, несвоевременное оказание либо оказание медицинской помощи ненадлежащего качества,предусматриваются заключенным между ними договором на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию и порядком оплаты медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию,устанавливаемым правилами обязательного медицинского страхования”.

В то же время в п. 130 Правил обязательного медицинского страхования,утвержденных приказом Минздравсоцразвития России от 28.02.2011 № 158н,также указано, что взаимные обязательства медицинских организаций и страховых медицинских организаций предусматриваются договором на оказание и оплату медицинской помощи.Важно Фактически Законом № 326-ФЗ и Правилами обязательного медицинского страхования предусмотрено, что перечень, размер и порядок применения штрафных санкций устанавливаются сторонами договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Федеральный фонд ОМС, осуществляя в пределах своей компетенции организационно-методическую деятельность по обеспечению функционирования системы ОМС, разработал возможный перечень обязательств медицинской организации, а также последствий их неисполнения. Они приведены в письме от15.03.2011 № 1257/30-4/и “О реализации приказа ФОМС от 01.12.2010 № 230”. Это письмо рекомендательное, оно не является нормативным актом, содержащим императивные, обязательные к исполнению нормы.

Ни органы управления здравоохранением муниципального (регионального)уровня, ни территориальные фонды ОМС не вправе вмешиваться в процесс формирования договорных условий о размере штрафов. ГК РФ провозглашает свободу договора, недопустимость произвольного вмешательства кого-либо в частные дела, необходимость беспрепятственного осуществления гражданских прав, обеспечения восстановления нарушенных прав, их судебной защиты.Важно Стороны договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС могут и должны устанавливать основания и размеры штрафа за неоказание помощи,за несвоевременное ее оказание либо за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества своей волей и в своем интересе, исходя из основных начал гражданского законодательства

Понятно, что интерес медицинской организации заключается в минимизации размера штрафов. Интерес страховой медицинской организации противоположен – особенно с учетом того, что с 1 января 2012 г. вступает в силу ст. 28 Закона№ 326-ФЗ. Согласно этой статье только50% от сумм, поступивших в результате уплаты медицинской организацией штрафов за неоказание, несвоевременное оказание помощи или за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества, поступает в состав целевых средств страховой медицинской организации, используемых для финансирования медицинской помощи по ОМС, а 50% зачисляется в состав собственных средств страховой медицинской организации, которые можно обозначить как некий доход,используемый по своему усмотрению(дополнительные выплаты работникам,приобретение основных средств и т. д.)(рис. 2).

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Может ли ЛПУ настаивать на соблюдении своих интересов, или оно рискует оказаться в ситуации, когда с ним не будет заключен договор на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС? При установлении взаимоотношений между страховой медицинской организацией и медицинской организацией в системе ОМС заключение договора между ними является обязательным по закону.Важно В соответствии со ст. 39 Закона№ 326-ФЗ страховая медицинская организация не вправе отказать в заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС медицинской организации, выбранной застрахованным лицом и включенной в реестр медицинских организаций, участвующих в реализации территориальной программы ОМС

Процедура заключения договора регулируется ст. 445 ГК РФ. Согласно ее положениям, одна из сторон договорных отношений (страховая медицинская организация) должна направить другой стороне (медицинской организации) проект договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС. Он должен содержать размеры штрафов за неоказание,несвоевременное оказание либо за оказание медицинской помощи ненадлежащего качества и условия по их наложению.

Медицинская организация в течение 30 дней с момента получения проекта договора должна направить страховой медицинской организации извещение о согласии с проектом договора либо протокол разногласий к проекту договора, в котором изложены, например, иные условия наложения штрафных санкций.

Страховая медицинская организация при несогласии с условиями, предложенными медицинской организацией,не позднее 30 дней с момента получения протокола разногласий вправе передать разногласия, возникшие при заключении договора, на рассмотрение суда (рис. 3).

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Если компромиссное решение не найдено, возможно решение разногласий в судебном порядке. Так, в ст. 446 ГК РФ установлено, что в случаях передачи разногласий, возникших при заключении договора, на рассмотрение суда (на основании ст. 445 либо по соглашению сторон)условия договора, по которым у сторон имелись разногласия, определяются в соответствии с решением суда.

Согласно подведомственности подобные споры рассматриваются арбитражными судами по месту нахождения ответчика или месту исполнения договора, что в большинстве случае совпадает.

Таким образом, несмотря на наличие типового договора на оказание и оплату медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию договорные условия о размере штрафных санкций за неоказание медицинской помощи, за несвоевременное ее оказание или оказание медицинской помощи ненадлежащего качества устанавливаются по вышерассмотренным правилам.

У руководителя медицинской организации есть предусмотренные законодательством возможности для защиты интересов возглавляемой им организации.

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Защита интересов ЛПУ при заключении договора на оказание и оплату медицинской помощи по ОМС

Источник: Здравоохранение, № 11, 2011



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы

Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль