Проблемы производства судебно-медицинской экспертизы: разбор случая из экспертной практики

2363

Несмотря на успехи современной медицины, тромбоз и тромбоэмболия легочной артерии (ТЭЛА) по-прежнему представляют глобальную медико-социальную проблему. Актуальность данной патологии обусловлена высокой частотой и тяжелыми последствиями, приводящими к смерти либо инвалидизации пациента.

ТЭЛА прочно удерживает второе-третье места в структуре летальности в стационарах хирургического профиля. (1) Как латентное течение этого патологического процесса, так и его резкое прогрессирование может привести к внезапной смерти вследствие угрожающего жизни состояния.

Судебные медики, без сомнения, сталкиваются с тромботическими осложнениями в своей работе. (2) Мы провели анализ случая из экспертной практики, где последовательно произошли события: травма опорно-двигательного аппарата, оперативное вмешательство, развитие тромбоза глубоких вен нижних конечностей, фатальное осложнение в виде ТЭЛА.

Из материалов гражданского дела следовало, что представитель потерпевшего обратился в суд с иском к организации о признании несчастного случая связанным с производством, взыскании материального ущерба, страховых выплат, денежной компенсации морального вреда. Представители ответчика (работодателя) исковые требования не признали и потребовали провести судебно-медицинскую экспертизу для установления причинно-следственных связей между полученной травмой и наступившей смертью потерпевшего. Травма была получена при следующих обстоятельствах. При выполнении разгрузочных работ потерпевший оступился, подвернул ногу и упал на пол, в результате чего получил повреждения в виде закрытого оскольчатого перелома нижней трети правой большеберцовой кости со смещением костных отломков, закрытого перелома правой малоберцовой кости в верхней трети. Потерпевший – мужчина 35 лет, весом 100 кг, ростом 176 см. В анамнезе у него отмечалась “артериальная гипертензия 2-й стадии, 2-й степени, группа риска 2. ХСН 0”. Через 45 минут после травмы пострадавший был доставлен в лечебное учреждение города и госпитализирован в хирургическое отделение, где в течение первых часов было выполнено оперативное вмешательство: наложение скелетного вытяжения за правую пяточную кость. Через сутки скелетное вытяжение было демонтировано, потерпевшему наложена задняя гипсовая повязка на правую нижнюю конечность до уровня верхней трети бедра, после чего пациент был переведен в областную клиническую больницу в травматологическое отделение. При этом причина перевода в областную больницу по предоставленным материалам экспертизы не ясна. Условия транспортировки в областное учреждение в предоставленной копии экспертного документа отражены небыли. После перевода потерпевшему вновь было наложено скелетное вытяжение за правую пяточную кость, и конечность уложена на шину Беллера. Смещение костных отломков по оси было устранено в течение первых четырех суток с момента повторного наложения скелетного вытяжения. Собравшийся консилиум врачей принял решение о ведении потерпевшего (с его согласия) консервативным путем на скелетном вытяжении с последующим переводом в гипсовую повязку. На 13-е сутки пребывания в областной больнице и соответственно на 15-е сутки после полученной травмы в 01:15 было зафиксировано прекращение сердечной деятельности. Реанимационные мероприятия не дали результата. В 02:00 была констатирована смерть потерпевшего. Заключительный клинический диагноз: “Закрытый оскольчатый перелом костей правой голени: большеберцовой в нижней трети, малоберцовой в верхней трети со смещением отломков. ТЭЛА. ОССН. Кардиогенный шок. Разрыв аневризмы сосуда головного мозга? АГ 2 стадия, 2 степень, риск 2 (ожирение 2–3 ст.). ХСН 0”.

Этот случай обсуждался на комиссии по изучению летальных исходов (КИЛИ). Результаты работы КИЛИ в полном объеме были отражены в анализируемой нами комиссионной экспертизе. По результатам работы КИЛИ были сформулированы выводы по данному конкретному случаю. Комиссия отметила следующие недостатки лечебного процесса:
1) не был проведен контроль свертывающей системы крови и МНО (международное нормализованное отношение);
2) была назначена неадекватная доза прямых антикоагулянтов с учетом веса потерпевшего;
3) не выполнено ультразвуковое исследование глубоких вен нижних конечностей (“технически не осуществимо”).

В то же время комиссия не пришла к единому мнению по вопросу, почему с учетом молодого возраста потерпевшего не была предпринята попытка оперативного (металлоостеосинтез и т. д.) лечения перелома. Это способствовало бы сокращению сроков нахождения больного на постельном режиме.

Остается необъясненным факт проведения патолого-анатомического, а не судебно-медицинского исследования трупа потерпевшего. Ведь в случаях насильственной смерти либо подозрения на насильственную смерть, т. е. смерть от внешних причин, назначение судебно-медицинской экспертизы обязательно. Патолого-анатомический диагноз гласил: “Закрытый оскольчатый перелом костей правой голени: большеберцовой в нижней трети, малоберцовой в верхней трети со смещением отломков. Кровоизлияние в мягкие ткани правой голени, тромбоз межмышечных синусов. Флеботромбоз глубоких вен правой голени. Тромбоэмболия ствола легочной артерии. Отек легких. Отек головного мозга. Аденома передней доли гипофиза – кортикотропинома: артериальная гипертензия, аденокортикальная гиперплазия. Ожирение. Стрии. Хронический пиелонефрит”.

Таким образом, эндокринопатия у потерпевшего была диагностирована уже посмертно. Как дефект исследования можно расценить тот факт, что патологоанатом не изучил сосуды нетравмированной конечности, а при внутреннем исследовании отмечено – “в просвете ствола легочной артерии темно-красный обтурирующий тромб с признаками организации”. Интересно отметить, что на внутренней поверхности стенок артерий сосудов основания головного мозга были обнаружены “цилиндрические и сегментарные атеросклеротические бляшки”. При гистологическом исследовании указано: “В одной из вен организовавшийся тромб с канализацией и васкуляризацией; в другой с признаками начальной организации. В межмышечных синусах тромботические массы с признаками организации”. Такая морфологическая картина свидетельствует о том, что процесс тромбообразования в сосудах начался не одновременно. В тоже время решить по этому описанию, какова давность образования тромба, невозможно. Вывод патологоанатома – “непосредственная причина смерти – тромбоэмболия ствола легочной артерии, явившаяся осложнением флеботромбоза глубоких вен голени, развившегося, в свою очередь, на фоне (!) перелома костей голени”. Именно эту фразу представители ответчика интерпретировали как отсутствие прямой причинно-следственной связи между производственной травмой и наступившей смертью.

При проведении комиссионной экспертизы экспертной комиссией были повторно изучены гистопрепараты. На вопрос ответчиков о том, на основании каких признаков были сформулированы выводы о давности образования тромба, был получен ответ: “Каких-либо специальных окрасок для определения давности формирования тромбов в венах в судебной гистологии не имеется”. Но если обратиться к приказу Минздрава России от 24.04.2003 № 161“Об утверждении Инструкции по организации и производству экспертных исследований в бюро судебно-медицинской экспертизы”, действовавшему на тот момент, то, помимо окраски гематоксиллин-эозином, используются окраски на фибрин, по цветовой гамме результатов позволяющие определить возраст тромба. Интересны и данные зарубежных ученых, полагающих, что по соотношению клеточных элементов в зоне формирующегося тромба можно более точно судить о времени его формирования. (7)

Экспертная комиссия пришла к выводу о том, что “смерть потерпевшего наступила в результате закрытого оскольчатого перелома костей правой голени, осложнившегося развитием тромбоэмболии легочной артерии”.Таким образом, между суждением патологоанатома и комиссии экспертов есть противоречие. Первый вывод подразумевает отсутствие прямой причинной связи, второй, наоборот, свидетельствует о ее наличии.

Особо следует отметить, что в состав данной экспертной комиссии вошли исключительно судебно-медицинские эксперты и не были включены специалисты клинического профиля.

Проблемы производства судебно-медицинской экспертизы: разбор случая из экспертной практики

Обсуждение случая ››

Анализ всего лишь одной комиссионной экспертизы не позволяет выявить все проблемы проведения судебно-медицинской экспертизы по обозначенной теме, но и обсуждение одного случая может дать надежные результаты.

Суждение экспертной комиссии основывалось на анализе двух медицинских карт стационарного больного, результатов патолого-анатомического исследования, повторного исследования гистопрепаратов. Выводы экспертной комиссии легли в основу построении логической цепочки: наличие травмы  формирование тромбоза ТЭЛА  смерть.

Утверждение экспертной комиссии о том, что между травмой и наступившей смертью вследствие развития фатального тромботического осложнения есть прямая причинно-следственная связь, предполагает, что после сформированного перелома костей голени обязательно наступает смерть. Это, конечно, не соответствует действительности. На сегодняшний день утвердилось мнение, что процесс тромбообразования является многофакторным. И в каждом конкретном случае порой не так уж легко судить, какой фактор сыграл ведущую роль. Повышенному тромбообразованию в анализируемом случае также могло способствовать значительное количество факторов, как приобретенных, так и наследственных.

Посмертно выявленная эндокринопатия также может быть причиной повышенного тромбообразования, но в выводах экспертной комиссии этот вопрос даже не обсуждался. Исследование патологоанатомом сосудов лишь травмированной конечности не может считаться достоверно установленным источником тромбоэмболии с учетом сопутствующей эндокринопатии у потерпевшего. В дополнение стоит отметить, что относительный риск возникновения тромбоза у лиц с повышенной массой при выполнении оперативного вмешательства составляет около 50%.

Что касается самой травмы как фактора, способствующего образованию тромба, то, по данным литературы, такое осложнение при травме голени встречается в 77% случаев. (8)

С нашей точки зрения, непривлечение к выполнению данной экспертизы клинического врача, имеющего опыт лечения указанной патологии и отдаленных тромботических осложнений, следует отнести к дефекту экспертной продукции. В частности, не дана оценка выбранной тактики ведения больного – оперативной или консервативной. Оставлены без комментариев отсутствие биохимических показателей системы гемостаза и адекватность применяемой антикоагулянтной терапии, в то время как по литературным источникам частота тромбоза у лиц общехирургической практики достигает 33,6%, если не использовать профилактическиемероприятия. (9) Не лишним, с нашей точки зрения, будет обращение к диссертационной работе на соискание ученой степени доктора медицинских наук Бялика Е.И. (а также к другим его работам), утверждающего на основании большого клинического опыта, что при использовании фраксипарина в лечении больных с переломами конечностей не наблюдалось осложнений в виде ТЭЛА. (10) С этих позиций вряд ли можно считать объективным ответ экспертного учреждения на запрос ответчика – “…достоверно высказаться о показателях системы гемостаза М.не представляется возможным, поскольку в настоящее время для дачи пояснения по заключению №… медицинские документы потерпевшего экспертной комиссии не предоставлены”.

В данной статье мы ни в коей мере не стремились опровергнуть выводы экспертной комиссии. Тем более что среди клиницистов имеется обоснованное суждение: с практической точки зрения целесообразно считать, что без профилактики развития ТГВНК при повреждениях и оперативном лечении, сочетанной травме и постельном режиме тромбоз является закономерностью.

Однако проведенный анализ комиссионной судебно-медицинской экспертизы позволяет утверждать: для того, чтобы выводы судебно-медицинской экспертизы соответствовали существующим требованиям, предъявляемым к экспертному документу правоохранительными органами, целесообразно придерживаться алгоритма, приведенного ниже.

Источники информации

1 Варданян А.В. Клинико-экономический анализ профилактики послеоперационных венозных тромбоэмболических осложнений / А.В. Варданян, Р.Б. Мумладзе, Д.Ю. Белоусов, Е.В. Ройтман // Качественная клиническая практика. 2006. № 1. С. 51–63.
2 Савельев В.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений / В.С. Савельев, В.А. Гологорский, А.И. Кириенко, Б.Р. Гельфанд // Флебология: руководство для врачей. М.: Медицина, 2001. С. 390–408.
3 Варданян А.В. Указ. соч.
4 Geerts W.H. Prevention of venous thromboembolism / W.H. Geerts, J.A. Heit, G.P. Clagett, G.F. Pineo, C.W. Colwell, F.A. Anderson et al. //Chest. 2001. Vol. 119, N1. P.132S-175S.
5 Савельев В.С. Указ. соч.
6 Баешко А.А. Послеоперационный тромбоз глубоких вен нижних конечностей и эмболия легочной артерии: предрасполагающие факторы и уровни риска развития // Хирургия. 1999. 3:31-34.
7 Fineschi V. Histological age determination of venous thrombosis: a neglected forensic task in fatal pulmonary thrombo-embolism / V Fineschi,E Turillazzi, M Neri, C Pomara, I. Riezzo / Forensic Sci Int. 2009. Apr. Vol. 15, N 186 (1–3). P. 22–8.Nosaka M. Time-dependent appearance of intrathrombus neutrophils and macrophages in a stasis-induced deep vein thrombosis model and itsapplication to thrombus age determination / M. Nosaka, Y. Ishida, A. Kimura, T. Kondo // Int J Legal Med. 2009. May. Vol. 123, N 3. P. 235–40.
8 Копенкин С.С. Профилактика венозных тромбоэмболических осложнений в травматологии и ортопедии // CONSILIUM MEDICUM.Хирургия. Т. 07, № 1. 2005. С. 15–20.
9 Баешко А.А. Указ. соч.
10 Бялик Е.И., Соколов В.А., Семенова М.Н., Евдокимова Н.В. Особенности лечения открытых переломов длинных костей у пострадавших сполитравмой // Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова. 2002. № 4. С. 3–8.
11 Савин И.А., Лубнин А.Ю., Горшков К.М. и др. Тяжелые тромботические осложнения в послеоперационном периоде у ребенка послеудаления краниофарингеомы // Анестезиология и Реаниматология. 2011. № 1. С. 62–66.

Открыта подписка на 2012 год



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×