• Главная страница
  • » Статьи
  • » Оплата лечения застрахованных лиц, пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве

Оплата лечения застрахованных лиц, пострадавших в результате тяжелого несчастного случая на производстве

5267

В соответствии со ст. 32 Федерального закона от 29.11.2010№ 326-ФЗ “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации” оплата расходов на лечение застрахованного лица после тяжелого несчастного случая на производстве с 2011 г. осуществляется Фондом социального страхования РФ (далее – Фонд) за счет средств обязательного социального страхования от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний.

Согласно ст. 8 Федерального закона от 24.07.1998 № 125-ФЗ“Об обязательном социальном страховании от несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний”, Фонд оплачивает лечение прямых последствий тяжелого несчастного случая на производстве у застрахованных лиц непосредственно после произошедшего несчастного случая на производстве в медицинских организациях, расположенных на территории РФ.

После принятия решения об оплате расходов на лечение застрахованного Фонд имеет право направить в Территориальные фонды ОМС (далее – ТФОМС) сведения по форме и в порядке, которые утверждены страховщиком по согласованию с Федеральным фондом ОМС (ст. 3Федерального закона от 29.11.2010№ 313-ФЗ «О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с принятием Федерального закона “Об обязательном медицинском страховании в Российской Федерации”»).

Таким образом, обязанность по оплате лечения застрахованных лиц, пострадавших в результате тяжелых несчастных случаев на производстве, теперь лежит на исполнительных органах Фонда, которые имеют право уведомлять ТФОМС об оплате лечения таких лиц с целью предотвращения двойной оплаты. Медицинским организациям, во избежание недоразумений с оплатой за проведенное лечение, следует знать, что с 1 января 2011 г. они лишаются возможности оплачивать лечение застрахованных за счет ОМС. Прежде чем перейти к вопросам оплаты, рассмотрим основные этапы признания тяжелого несчастного случая страховым, так как только в этом случае Фонд сможет заключить договор с медицинскими учреждениями и финансировать лечение застрахованного.Порядок признания тяжелого несчастного случая страховым ››

Страхователь обязан известить исполнительный орган Фонда о тяжелом несчастном случае. Квалификация случая подтверждается медицинским заключением о характере и степени тяжести (ф. 315/у), которое выдается врачебной комиссией лечебного учреждения, где находится на лечении пострадавший. Фонд направляет в состав комиссии по расследованию несчастного случая на производстве своего представителя. В соответствии с приказом работодателя председателем комиссии назначается государственный инспектор труда субъекта РФ. В состав комиссии кроме представителя Фонда входят представители работодателя и трудового коллектива, территориального объединения профсоюзов, органа исполнительной власти субъекта РФ или органа местного самоуправления и другие заинтересованные лица (ст. 229 Трудового кодекса РФ).

Комиссия расследует несчастный случай в течение15 дней, однако председатель комиссии вправе продлить срок еще на 15 дней, после чего составляется акт о расследовании тяжелого несчастного случая на производстве (ф. 4). Если происшествие признается связанным с производством, то составляется акт о несчастном случае на производстве (ф. Н-1). Согласно требованиям ст. 230 Трудового кодекса РФ (далее – ТК РФ), работодатель в трехдневный срок направляет акт Н-1 и материалы расследования исполнительному органу Фонда (по месту своей регистрации). Последний в течение трех дней с момента поступления документов проводит экспертизу страхового случая и принимает решение об оплате лечения застрахованного лица (если случай признается страховым) либо об отказе от оплаты лечения (если случай не признается страховым). О результатах принятого решения исполнительный орган Фонда в течение трех дней (со дня принятого решения) в письменном виде уведомляет застрахованного, страхователя и лечебное учреждение. Также о принятом решении (в случае оплаты лечения застрахованного) в течение10 дней сообщается в ТФОМС.

Дальше исполнительный орган Фонда заключает договор с медицинским учреждением, где находится на лечении застрахованный, и информирует об этом Управление Федеральной антимонопольной службы по субъекту РФ. Неотъемлемой частью договора следует считать перечень работ и услуг по лечению застрахованного (приложение 1 к договору); прейскурант медицинских услуг (приложение 2); акт выполненных работ (приложение 3). В целом с момента несчастного случая и до заключения договора между исполнительным органом Фонда и медицинской организацией может пройти более месяца.Условия оплаты лечения пострадавших ››

В соответствии с Положением об оплате дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденным постановлением Правительства РФ от 15.05.2006 № 286 (далее – Положение), лечение застрахованного оплачивается до восстановления трудоспособности или установления стойкой утраты профессиональной трудоспособности. Оплате подлежат расходы при оказании медицинскими организациями (независимо от организационно-правовой формы, при условии, что они имеют лицензию на осуществление медицинской деятельности), расположенными на территории РФ:
1) стационарной медицинской помощи (в т. ч. высокотехнологичной специализированной);
2) амбулаторно-поликлинической помощи (в т. ч. на дому и в условиях дневного стационара);
3) медицинской реабилитации в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги после оказания стационарной или амбулаторно-поликлинической помощи.

Исполнительный орган Фонда оплачивает расходы на лечение застрахованного одной или нескольким медицинским организациям и привлечение специалистов из иных лечебных учреждений для оказания специализированной медицинской помощи при наличии медицинских показаний, определяемых врачебной комиссией медицинской организации, где находится на лечении застрахованный.

Итоговая стоимость лечения отражается в акте выполненных работ (приложение 3) и определяется исходя из нормативов финансовых затрат, используемых при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий, по прейскуранту медицинских услуг (приложение 2).

В то же время, если медицинская помощь не предусмотрена программой государственных гарантий, но при этом входит в объем лечения застрахованного (на основании решения врачебной комиссии), то она должна быть оплачена Фондом в полном объеме. Об этом свидетельствует п. 2 Разъяснения о порядке дополнительных расходов на медицинскую, социальную и профессиональную реабилитацию застрахованных лиц, получивших повреждение здоровья вследствие несчастных случаев на производстве и профессиональных заболеваний, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от14.12.2006 № 842.

Согласно Положению, в течение трех дней с момента поступления застрахованного на лечение медицинская организация должна направить в исполнительный орган Фонда копию медицинского заключения о характере и степени тяжести повреждения здоровья (ф. 315/у), а также вести отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного, и предоставить копии лицевых счетов соответствующих расходов.

Кроме того, в соответствии с письмом ФСС РФ от 07.06.2006№ 02-18/06-5656 оплате подлежат расходы на лечение прямых последствий страхового случая (без учета расходов на лечение заболеваний застрахованного, не имеющих отношения к тяжелому несчастному случаю на производстве). Платные сервисные услуги по созданию условий повышенной комфортности на период лечения застрахованного за счет средств ФСС не оплачиваются.

Объем лечения, в частности перечень работ и услуг (приложение 1),определяется в соответствии с планом лечения (на основании заключения врачебной комиссии) при участии исполнительного органа Фонда и не может изменяться без согласования. В случаях, требующих незамедлительного принятия решения о лечении застрахованного, медицинская организация должна в течение суток информировать исполнительный орган Фонда об изменении согласованного объема лечения.

После проведенного лечения медицинская организация предоставляет исполнительному органу Фонда счет, счет-фактуру, в которых должна быть пометка “Из иных источников оплачен не был”, а также копии лицевых счетов, прейскурант медицинских услуг, перечень работ и услуг и акт выполненных работ. Также предоставляются иные предусмотренные договором приложения и документы.

На основании п. 20 Положения исполнительный орган Фонда осуществляет контроль за целевым использованием средств на оплату лечения: проверяет достоверность (соответствие первичной медицинской документации) предъявленных к оплате счетов, сведений о застрахованных лицах, получивших соответствующее лечение, его сроках и объемах.Контроль за целевым расходованием средств ››

Обычно специалисты исполнительного органа Фонда выезжают в лечебное учреждение и изучают первичную медицинскую документацию на месте. Процесс контроля включает несколько этапов.

1. Проверяется лицензия, на основании которой медицинская организация оказывала работы и услуги по лечению застрахованного. При этом специалисты Фонда обращают внимание на срок ее действия, разрешенные виды работ и услуг (стационарное лечение, амбулаторно-поликлиническое лечение, санаторно-курортное лечение, специализированная помощь, высокотехнологическая помощь и т. д.).
Если срок действия лицензии истек и оказанные медицинские услуги не относятся к разрешенным видам (например, отсутствует разрешение на оказание специализированной помощи), исполнительный орган Фонда может отказаться от оплаты лечения.

2. Проверяется правильность ведения отдельного учета израсходованных средств на лечение пострадавшего, что подтверждается лицевыми счетами.
Если медицинская организация не вела отдельный учет средств, израсходованных на лечение застрахованного, и не предоставила копии лицевых счетов, это может быть расценено как нецелевое расходование средств и послужить причиной для отказа исполнительного органа Фонда оплатитьлечение.

3. Изучается первичная медицинская документация: журнал учета клинико-экспертной работы(ф. 035/у-02); книга регистрации выданных листков нетрудоспособности (ф. 036/у); медицинская карта стационарного больного (ф. 003/у); медицинская карта амбулаторного больного (ф. 025/у). На этом этапе определяются: период временной нетрудоспособности (проверка на предмет непрерывности); персональные данные застрахованного и диагноз, на основании которого проводилось лечение (соответствие медицинскому заключению ф. 315/у); отражение в медицинской документации решений врачебной комиссии о необходимости лечения, его объемов и сроков, плана лечения; ведение медицинской документации (наличие дневников, консультаций, данных о приемах в поликлинике или о выходе врачей на дом к застрахованному лицу).

При проверке первичной медицинской документации могут быть выявлены следующие нарушения:
• Журнал учета клинико-экспертной работы в ЛПУ (ф. 035/у-02) не содержит протоколы заседания врачебной комиссии по определению степени тяжести травмы застрахованного, по объему и срокам его лечения, по направлению в другую медицинскую организацию для специализированного лечения по решению врачебной комиссии и т. д. В этом случае исполнительный орган Фонда может отказаться от оплаты лечения или потребовать привести документы в соответствующий вид.
• При проверке книги регистрации листков нетрудоспособности (ф. 036/у) может оказаться, что период временной нетрудоспособности пострадавшего в связи с несчастным случаем прерывался (то есть больному рекомендовали приступить к работе). Тогда следующий период лечения, в случае вновь открытого листка нетрудоспособности, не будет оплачен за счет средств Фонда.
• В медицинских картах амбулаторного (ф. 025/у) или стационарного больного (ф. 003/у) отсутствуют решения врачебной комиссии; содержатся данные о лечебных мероприятиях, которые осуществлялись не по прямым последствиям несчастного случая (например, при переломе бедра одновременно лечился хронический бронхит). Консультации привлеченных специалистов не содержат данных о диагнозе, рекомендациях, а также подписи консультантов. В медицинских картах отсутствуют все положенные дневники, эпикризы, данные о посещении поликлиники и т. д.

При выявлении таких нарушений исполнительный орган Фонда может отказаться от оплаты: периода лечения, не отраженного в медицинской документации; консультаций привлеченных специалистов, не оформленных должным образом; проведенного не по прямым последствиям тяжелого несчастного случая лечения.

4. Сравнивается перечень работ и услуг (приложение 1) с реально оказанными лечебными мероприятиями застрахованному лицу, отраженными в первичной медицинской документации. Перечень работ и услуг может быть составлен в нескольких вариантах:
1) с указанием медицинских мероприятий в соответствии с медико-экономическими стандартами, принятыми в ОМС, в частности с клинико-статистическими группами болезней – КСГ. В данном случае проведенное лечение оценивается в первичной медицинской документации на соответствие стандартам ОМС;
2) с указанием мероприятий высокотехнологической медицинской помощи (ВМП). В таком случае оказанная медицинская помощь должна соответствовать стандартам высокотехнологической помощи (письмо Минздравсоцразвития России от 08.07.2006 № 3604-ВС);
3) с указанием койко-дней. Определяется количество койко-дней, проведенных пострадавшим в лечебном учреждении (дата поступления, дата выписки, наличие дневников и выписного эпикриза);
4) с указанием всех статей финансирования (полная стоимость лечения). В этом случае перечень работ и услуг сравнивается с листами назначения; с документами по отпущенным физиопроцедурам и курсам лечебной физкультуры; с консультациями специалистов; с проведенными оперативными вмешательствами; с дополнительными методами обследования и т. д. При этом оценивается их количество и наименование, а также соответствие прямым последствиям несчастного случая на производстве.

На этом этапе обычно выявляются следующие нарушения:
1) указывается КСГ, не соответствующая диагнозу застрахованного лица;
2) количество койко-дней в перечне работ и услуг превышает таковое в медицинской карте застрахованного лица;
3) количество и наименование лекарственных средств, процедур, оперативных вмешательств, консультаций специалистов, дополнительных методов исследования не соответствует количеству и наименованию, указанному в перечне работ и услуг.

При выявлении вышеперечисленных нарушений Фонд вправе уменьшить сумму оплаты медицинских мероприятий лекарственных средств, физиотерапевтических процедур, курсов ЛФК, консультаций специалистов, дополнительных методов исследования и т. д.) на количество (если оно больше) и наименование мероприятий (если они отсутствуют), которые не соответствуют перечню работ и услуг (приложение 1).

5. Сравниваются цены на медицинские мероприятия по лечению застрахованного, указанные в прейскуранте работ и услуг (приложение 2), с ценами, определенными государственными гарантиями (прейскурант ОМС, стоимость ВМП или стоимость койко-дня, определенная постановлением Правительства РФ от 04.10.2010 № 782“О программе государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи на 2011 год”).

Если цены на услуги и работы, указанные в прейскуранте (приложение 2), превышают нормативы финансовых затрат, используемые при формировании расходов на оказание гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (например, стоимость койко-дня при стационарном лечении превышает установленный Правительством РФ уровень), то Фонд вправе уменьшить оплату на сумму превышения.

6. Определяется соответствие выставленной стоимости лечения, указанной в счете, счете-фактуре и акте выполненных работ, который составлен на основании перечня работ и услуг (приложение 1) прейскуранту медицинских услуг (приложение 2). В счете-фактуре обязательно должно быть указано, что “Из иных источников оплачен не был”.

При выявлении арифметических ошибок в акте выполненных работ (приложение 3) и несоответствии стоимости услуг и работ в перечне и прейскуранте стоимости в счете и счете-фактуре лечебному учреждению предлагается исправить выявленное несоответствие. Если в счете-фактуре нет пометки “Из иных источников оплачен не был” и выяснилось, что лечение застрахованного было оплачено из других источников (например, работодателем, родственниками), то Фонд вправе отказать в оплате. Если другие организации не оплачивали лечение, но пометки в счете-фактуре нет, ЛПУ дают возможность дооформить счет-фактуру. После этого исполнительный орган Фонда оплатит лечение застрахованного.

Если же нарушений в ходе контрольных мероприятий не выявлено, то исполнительный орган Фонда готовит приказ на оплату медицинской организации лечения застрахованного лица и перечисляет средства на ее расчетный счет.Заключение ››

ФСС РФ оплачивает лечение застрахованного лица, пострадавшего в результате тяжелого несчастного случая на производстве, в соответствии с договором по всем статьям финансирования (полная стоимость), включая стационарную помощь (в том числе высокотехнологическую и специализированную помощь), амбулаторно-поликлиническое лечение (в том числе на дому и в дневном стационаре), медицинскую реабилитацию в организациях, оказывающих санаторно-курортные услуги, лечебным учреждениям любой организационно-правовой формы (при наличии лицензии) даже сверх объемов оказания гражданам бесплатной медицинской помощи в рамках программы государственных гарантий (если такое решение принимается врачебной комиссией медицинской организации по согласованию с исполнительным органом Фонда), при условии, что соблюдаются положения постановления Правительства РФ от 15.05.2006№ 286 и пункты договора.

Таким образом, чтобы лечебное учреждение не осталось без денег за оказанные медицинские услуги, необходимо представлять в исполнительный орган Фонда все необходимые документы на оплату, осуществлять лечение застрахованного в соответствии с требованиями нормативных документов и соблюдать условия договора.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Опрос

Где и как вы планируете встречать Новый год?

  • Дома 75.06%
  • В гостях 10.15%
  • В путешествии 1.55%
  • В ресторане 0.88%
  • На дежурстве 7.28%
  • 31-го определимся:) 5.08%
Другие опросы

Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль