• Главная страница
  • » Статьи
  • » Методика экспертизы качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах

Методика экспертизы качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом на догоспитальном, госпитальном и постгоспитальном этапах

3224

С целью экспертизы качества законченных случаев диспансерного наблюдения туберкулеза с его клиническим излечением нами была разработана специальная карта экспертной оценки. Чтобы обеспечить единство взглядов и правильность восприятия экспертами поставленных перед ними задач, мы разработали понятийный аппарат, включающий критерии оценки качества, предусматривающие возможные причины недостатков медико-организационного характера и их причины.

1. Критерии оценки своевременности выявления туберкулеза.“Свое временно выявленные случаи туберкулеза” – начальный характер процесса, относительно небольшая протяженность (в пределах одного-двух сегментов), отсутствие явлений распада легочной ткани и далеко зашедших обширных патологических изменений. Важным является прогностический критерий, т. е. обратимость процесса с помощью лечебных и оздоровительных мероприятий. К числу своевременно выявленных форм туберкулеза относятся: свежие инфильтративные и очаговые формы (в фазе инфильтрации), диссеминированные формы умеренного распространения в инфильтративной фазе (без распада и при отсутствии признаков давности процесса).

“Несвоевременно выявленные случаи туберкулеза” – фиброзно-кавернозный и кавернозный туберкулез, хронический диссеминированный туберкулез в фазе распада, туберкулома в фазе распада, активный цирротический процесс, казеозная пневмония, милиарный туберкулез, запущенные формы внелегочного туберкулеза (ВЛТ). При решении вопроса о характере выявления рекомендуется учитывать давность проявления клинических симптомов болезни: если этот период времени превышает три месяца, то подобный процесс относится к числу несвоевременно выявленных. О своевременности выявления экссудативного плеврита можно говорить при его продолжительности не более трех недель и при отсутствии признаков обнаружения жидкости в плевральной полости.

2. Критерии оценки ведения и своевременности оформления медицинской документации.
Оценка “хорошо” – своевременное заполнение учетной формы № 089/у-туб “Извещение о больном с впервые в жизни установленным диагнозом активного туберкулеза и с рецидивом туберкулеза” и направление в Центр госсанэпиднадзора по месту регистрации, фактического проживания и работы (учебы) больного в трехдневный срок; своевременное заполнение учетной формы № 058/у “Экстренное извещение” на каждого больного туберкулезом, у которого установлено выделение микобактерий, и направление в течение 12 ч в Центр госсанэпиднадзора по месту выявления больного. Ведение медицинской документации, утвержденной приказом Минздрава России от 13.02.2004№ 50 “О введении в действие учетной и отчетной документации мониторинга туберкулеза”.
Оценка “удовлетворительно” – несвоевременно поданы учетные формы № 089/у-туб и 058/у, нерегулярно оформляются заключения о состоянии пациента, о динамике патологического процесса и эффективности проводимого лечения, этапные эпикризы и т. д.; частично отсутствуют некоторые обязательные учетные формы.
Оценка “неудовлетворительно ”– не поданы учетные формы № 089/у-туб и 058/у; отсутствуют утвержденные учетные формы, заключения о состоянии пациента, о динамике патологического процесса и эффективности проводимого лечения, этапные эпикризы и т. д.

3. Оценка клинико-диагностических мероприятий. “Клинико-диагностические мероприятия выполнены в полном объеме” – если проведены все обязательные лабораторно-диагностические исследования(с кратностью их проведения в зависимости от группы диспансерного учета) согласно схеме обследования взрослых пациентов, состоящих на диспансерном учете, утвержденной приказом Минздрава России от21.03.2003 № 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”.

“Клинико-диагностические мероприятия выполнены не в полном объеме” – если отсутствуют два или три обязательных лабораторно-диагностических исследования, которые необходимы при обследовании больных туберкулезом; если неоднократно нарушается кратность обследования в зависимости от группы диспансерного учета.

4. Оценка соблюдения сроков диспансерного наблюдения осуществляется согласно Порядку диспансерного наблюдения и учета контингентов взрослых, состоящих на учете противотуберкулезных учреждений, утвержденному приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109“О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”.

5. Оценка лечебных мероприятий осуществляется согласно инструкции по химиотерапии больных туберкулезом, утвержденной приказом Минздрава России от 21.03.2003 № 109 “О совершенствовании противотуберкулезных мероприятий в Российской Федерации”. В пределах стандартов проводят индивидуализацию лечебной тактики с учетом особенностей динамики заболевания, лекарственной чувствительности возбудителя, фармакокинетики применяемых препаратов и их взаимодействия, переносимости препаратов и наличия фоновых и сопутствующих заболеваний.

6. Оценка своевременности обследования контактов. “Обследование проведено своевременно” – если все лица, состоявшие в контакте с больным туберкулезом, обследованы в течение 14 дней с момента выявления больного и взятия его на диспансерный учет, а контактные дети переданы в детское отделение в течение одного-трех дней.“Обследование проведено несвоевременно” – если отсутствуют результаты рентгенологических, лабораторно-диагностических исследований не менее двух контактных взрослых лиц; если они несвоевременно взяты на учет в IV группу диспансерного учета, если передача контактных детей в детское отделение произошла спустя пять дней.

7. Оценка посещений эпидемических очагов туберкулеза. “Посещение проведено своевременно” – если очаг инфекции посещен в первые три дня с момента обнаружения у больного микобактерий или деструкции легочной ткани, если очаг регулярно посещается в зависимости от эпидемиологической опасности (группы очага) (I группа – не реже одного раза в квартал, II группа – один раз в полугодие, III группа – один раз в год). Комплекс противоэпидемических мероприятий в очаге инфекции проведен согласно санитарно-эпидемиологическим правилам “Профилактика туберкулеза. СП 3.1.1295-03”, утвержденным постановлением Главного государственного санитарного врача РФ от 22.04.2003 № 62.“Посещение проведено несвоевременно” – если очаг инфекции посещен спустя три дня с момента обнаружения у больного микобактерий или деструкции легочной ткани; если очаг посещается нерегулярно, в зависимости от эпидемиологической опасности.

8. Оценка организационно-методической работы в общей лечебной сети. “Организационно-методическая работа выполнена в полном объеме” – если регулярно посещается прикрепленная к фтизиатрическому участку районная поликлиника (не реже одного раза в две недели); производится своевременный разбор больных с впервые выявленным туберкулезом в поликлинике с момента выявления заболевания, заполняется протокол на несвоевременно выявленные случаи заболевания(в течение двух месяцев); если имеются и выполняются планы санитарно-просветительской работы, конференций в поликлинике; если участковый врач-фтизиатр осуществляет профилактическую работу в поликлинике (вакцинация, профилактическая флюорография и т. д.). “Организационно-методическая работа выполнена не в полном объеме” – если посещения поликлиники нерегулярны, если разбор несвоевременно выявленных случаев заболевания туберкулезом производится с опозданием более трех месяцев; если доля охвата профилактическими осмотрами на туберкулез прикрепленного населения поликлиники составляет менее 50,0%.

9. Оценка тактики проведения экспертизы нетрудоспособности. “Нет замечаний” – если больной своевременно направлен на КЭК и МСЭК, выполнены все рекомендации комиссии, указаны необходимость выдачи листка нетрудоспособности и срок переосвидетельствования, направление на МСЭК оформлено правильно и т. д.“Имеются нарушения по экспертизе нетрудоспособности” – если было однократное несвоевременное направление больного (задержка на один-три дня) на КЭК для продления листка нетрудоспособности, если были замечания по оформлению направления на МСЭК, если частично не были выполнены рекомендации комиссии и т. д. “Грубые нарушения экспертизы нетрудоспособности” – если имело место неоднократное несвоевременное направление больного на продление листка нетрудоспособности; если листок нетрудоспособности был выдан более чем на 30 дней без направления больного на КЭК; если не выполнены рекомендации КЭК, больной несвоевременно направлен на МСЭК и т. д.

Таким образом, разработанная методика, основанная на использовании карты экспертной оценки качества законченных случаев диспансерного наблюдения туберкулеза с его клиническим излечением, позволяет выявить недостатки медико-организационного характера и причины, их обусловливающие. Это дает определенную информацию для принятия соответствующих управленческих решений и для устранения недоработок.

Результаты исследования с использованием данной методики позволили оценить качество законченных случаев диспансерного наблюдения туберкулеза с его клиническим излечением.

В формировании контингентов больных активными формами туберкулеза имеют значение несколько факторов. Пополнение формируется из трех источников:
– впервые выявленные больные;
– больные, прибывшие из других учреждений;
– больные с рецидивом заболевания.

Убыль контингентов происходит по следующим причинам: клиническое излечение больных; смерть от туберкулеза; выбытие в другие учреждения или изменение диагноза. По данным нашего исследования, в структуре больных, снятых с диспансерного учета с клиническим излечением туберкулеза, в 34,6%случаев окончательный диагноз был установлен на 2–3-й день после обращения в городской противотуберкулезный диспансер, в 47,4% случаев – на 3–5-й день, в 17,2% случаев – на 7–10-й день и в 0,8% случаев – в сроки более 10 дней.

Краткие сроки установления окончательного клинического диагноза обусловлены тем, что большинство больных (94,5%) были направлены из лечебных учреждений с целью подтверждения диагноза и взятия на диспансерный учет.

Согласно анализу данных, 87,9% больных туберкулезом органов дыхания получили стационарное лечение. По результатам экспертной оценки своевременности госпитализации в стационар в 39,4% случаев имела место несвоевременная госпитализация больных туберкулезом органов дыхания; из них 14,0% являлись бактериовыделителями. В 82,8%случаев основная причина несвоевременной госпитализации – это отсутствие мест в стационаре; 17,2% больных отказались от госпитализации. Длительность ожидания госпитализации у 46,2% больных составила 1–5 дней с момента установления диагноза, 6–10 дней – у 11,4%,11–15 дней – у 9,7%, 16–30 дней – у 12,2% и более 30 дней – у 20,5%больных. В период ожидания госпитализации 42,4% больных было назначено амбулаторное лечение до момента госпитализации, 12,1% –лечение в амбулаторных условиях в городском противотуберкулезном диспансере.

Один из основных компонентов обеспечения качества медицинской помощи больным туберкулезом как органов дыхания, так и ВЛТ на амбулаторном этапе – осуществление контроля за своевременным и регулярным приемом лекарственных препаратов как во время основного курса лечения, так и во время химиопрофилактики.

Исследованием выявлено, что противотуберкулезные препараты выдавались на руки на 10–15 дней в 37,2% случаев, на 15–20 дней –в 48,6% случаев и сроком на 30 дней – в 14,2% случаев. У больных, которым лекарственные препараты выдавались на руки, обязательность и регулярность приема не контролировались.

В вопросе своевременного выявления больных туберкулезом важная роль отводится определению эпидемического очага при заболевании туберкулезом органов дыхания, так как в данном случае опасность заражения гораздо более велика, чем туберкулезом внелегочных локализаций.

При выявлении больного туберкулезом органов дыхания определяется группа эпидемиологической опасности очага инфекции. Первичное посещение очага должно быть сделано в первые три дня с момента обнаружения у больного микобактерий или деструкции. Согласно результатам исследования первое посещение очага в трехдневный срок было осуществлено в 91,0% случаев. По результатам экспертной оценки, кратность посещения очагов инфекции в зависимости от группы эпидемиологической опасности нарушалась в 47,1% случаев. Проведение анализа и установление причин нарушения кратности посещений очагов оказались невозможны из-за отсутствия соответствующей информации в учетной документации.

Из числа впервые выявленных больных туберкулезом 41,7% больных являлись бактериовыделителями. Проведение текущей и заключительной дезинфекции в данных очагах является обязательным профилактическим мероприятием. Так, по результатам исследования, в 87,4%случаев проводилась текущая дезинфекция; в 77,3% случаев проводилась заключительная дезинфекция (сразу после госпитализации больного туберкулезом). Охват химиопрофилактикой лиц из контакта с бактериовыделителями составлял 98,4%.

Диспансерное наблюдение за больными туберкулезом различных локализаций осуществляется в зависимости от группы учета в соответствующем данной группе объеме, кратности лечебно-диагностических исследований и химиопрофилактики.

Проведена экспертная оценка эффективности диспансеризации – соответствие сроков диспансерного наблюдения по группам учета, а также установлена кратность лабораторно-диагностических обследований. Согласно экспертной оценке, в 50,2% случаев отмечено несоблюдение сроков диспансерного наблюдения (задержка до одного года и более). Основные причины несоблюдения сроков диспансерного наблюдения следующие: по вине больного – 62,5% случаев; из-за особенностей течения заболевания – 30,1%; из-за упущения врача – 7,4% случаев. Исследованием выявлено, что нарушались также сроки профилактических лабораторно-диагностических обследований (в 53,4% случаев). Анализ причин нарушения сроков профилактического обследования показал, что причины нарушения сроков – несвоевременное выполнение пациентом врачебных назначений (в 90,2% случаев) и упущения участкового врача-фтизиатра (в 9,8% случаев).

Высокий удельный вес причины “по вине больного” подводит к более возрастающей роли медико-психологического подхода в организации лечения больных туберкулезом. На основании вышеизложенного мы считаем, что включение психотерапевтических мероприятий в комплекс лечения больных туберкулезом является важнейшим фактором, влияющим на качество и эффективность диспансерного наблюдения. В свою очередь это создает предпосылки для дальнейшей работы по повышению роли амбулаторного этапа в проведении целенаправленной психокоррегирующей и психотерапевтической работы с больным туберкулезом различной локализации.

Сочетание туберкулеза с другими заболеваниями наблюдается довольно часто. Своевременные консультации врачей-специалистов имеют большое значение в лечении туберкулеза с сопутствующей патологией. По данным экспертной оценки, консультативная помощь в полном объеме была оказана 48,1% больным. В отношении 51,9% больных врачи-эксперты отметили целесообразность их направления дополнительно к внутридиспансерным штатным специалистам – отоларингологу (проведение аудиометрии) и окулисту.

Причины неполного объема оказания лечебно-консультативной помощи – отсутствие необходимого оборудования (в 30,6% случаев),упущения врача (в 51,8% случаев), отсутствие данного специалиста(в 9,2% случаев) и по вине больного (в 8,4% случаев).

Согласно данным экспертной оценки, 15,8% больных была необходима консультативная и диагностическая помощь в НИИ, в диагностическом центре. Исследование показало, что данная помощь была оказана только 32,1% больных из числа нуждавшихся в ней. Основной причиной отсутствия консультативной помощи была нехватка квот в городском противотуберкулезном диспансере на бесплатное оказание данного вида медицинских услуг. Сроки диспансерного наблюдения во многом зависят от клинической формы туберкулеза, полноценности и своевременности выполнения лабораторно-диагностических, лечебных мероприятий. Средняя длительность наблюдения в группах диспансерного учета у взрослых больных туберкулезом составляла 5,7 года.

В диспансерах в 95,9% случаев отмечается отсутствие учетной формы № 081-1/у “Карта антибактериального лечения больного туберкулезом”, необходимой для обеспечения этапности и преемственности в лечении больных туберкулезом, в частности – контроля за непрерывным и систематическим проведением антибактериальной химиотерапии. Результаты экспертной оценки показали, что в 97,2% случаев качество ведения медицинской документации оценивалось как неудовлетворительное.

Таким образом, результаты исследования выявили следующее:
– в процессе диспансерного наблюдения контроль за приемом медикаментов больными, которым противотуберкулезные препараты выдавались на руки, не осуществлялся как на догоспитальном этапе во время ожидания госпитализации, так и вовремя постгоспитального амбулаторного лечения и химиопрофилактики. Это непосредственно определяет эффективность и качество проводимых лечебно-профилактических мероприятий;
– вина больного – основная причина нарушения кратности профилактических лабораторно-диагностических обследований и несоблюдения сроков диспансерного наблюдения. Участковому врачу-фтизиатру необходимо проводить постоянную разъяснительную работу, рассказывать о роли непрерывного длительного антибактериального лечения, регулярного посещения, своевременного исполнения всех врачебных назначений для больных туберкулезом, что одновременно будет являться способом повышения мотивации к излечению и качества диспансерного наблюдения;
– почти половине (48,1%) больных туберкулезом не была оказана консультативная помощь врачей-специалистов (основные причины – отсутствие необходимого оборудования и упущения врача).Организация лечебно-диагностического процесса имеет весьма важное значение для обеспечения высокого качества диспансерного наблюдения больных туберкулезом. Взаимосвязь и преемственность в этапном ведении больных туберкулезом между участковой фтизиатрической службой и противотуберкулезными стационарными учреждениями – необходимые условия комплексного и непрерывного лечения больных туберкулезом.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×