• Главная страница
  • » Статьи
  • » Некоторые теоретико- методологические аспекты формирования государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении

Некоторые теоретико- методологические аспекты формирования государственных (муниципальных) заданий в здравоохранении

4269

Причины ухудшения показателей здоровья населения России обусловлены не только комплексом общих социально- экономических факторов, но и рядом негативных тенденций в системе здравоохранения. Важнейшие из этих тенденций – снижение уровня управляемости системой здравоохранения, низкая эффективность использования ресурсов, несбалансированность структуры оказываемых видов медицинской помощи.

У нас в стране сформировалась плюралистическая модель бюджетно-страховой системы здравоохранения (горизонтальное образование множества локальных иерархий со своими центрами управления). В этой системе фактически не соблюдаются ни объемные, ни финансовые подушевые нормативы больничной помощи, ежегодно устанавливаемые Правительством Российской Федерации и федеральным органом исполнительной власти в сфере здравоохранения. Сохраняется неопределенность структуры ассигнований, выделяемых администраторам бюджетных средств (главным распорядителям, распорядителям и получателям) для финансового обеспечения деятельности медицинских учреждений по оказанию населению бесплатной медицинской помощи.

Отсутствуют четкие формулировки конечных результатов работы медицинских учреждений, а также ясные и научно обоснованные критерии оценки деятельности распорядителей бюджетных средств и медицинских учреждений. Это ведет к подмене части гарантированных объемов медицинской помощи платными медицинскими услугами. Снижение доступности медицинской помощи, низкое качество ее оказания на всех уровнях, рост объема платных медицинских услуг приводят к возрастанию социальной напряженности в обществе.

Развитие рыночных отношений в отрасли, которое началось с законодательного введения в действие принципов территориального и учрежденческого самоуправления, оказало негативное влияние на систему здравоохранения страны. До настоящего времени сохраняется нечеткость разграничения полномочий и обязательств между органами государственной власти Российской Федерации, субъектов Российской Федерации, муниципальных образований по обеспечению государственных гарантий в сфере здравоохранения.

Обострившиеся затратные тенденции приводят к девальвации роста объема ассигнований на здравоохранение из государственных источников, обусловливают необходимость широкомасштабного применения в здравоохранении программно-целевых методов государственного управления, одним из которых является метод установления заданий.

В Программе государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г., утвержденной постановлением Правительства Российской Федерации от 05.12.2008 № 913, появилась позиция, определяющая, что территориальная программа включает в себя в том числе государственное (муниципальное) задание медицинским учреждениям и другим медицинским организациям, участвующим в реализации территориальной программы. Эта позиция присутствует и в Программах государственных гарантий на 2010 г. и 2011 г., утвержденных постановлениями Правительства РФ от 02.10.2009 № 811 и от 04.10.2010 № 782. Однако в Программах государственных гарантий не указан объект (процесс оказания медицинской помощи или услуг, профильная деятельность) и предмет этого задания (объемы помощи или услуг, результаты профильной деятельности).

С целью повышения эффективности деятельности по оказанию государственных (муниципальных) услуг принят Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ “О внесении изменений в отдельные законодательные акты Российской Федерации в связи с совершенствованием правового положения государственных (муниципальных) учреждений”. Указанной цели предполагается достичь в том числе путем широкого использования механизма предоставления государственным (муниципальным) учреждениям новых типов субсидий на выполнение государственного (муниципального) задания. Вместе с тем Федеральный закон № 83-ФЗ не содержит разъяснений о том, какие элементы должно содержать задание, устанавливаемое учреждениям новых типов. Отсутствуют и нормативные акты, содержащие порядок формирования государственного (муниципального) задания для медицинских учреждений.

Федеральный закон от 08.05.2010 № 83-ФЗ, устраняя субсидиарную ответственность государства, передавая в распоряжение учреждений новых типов все полученные доходы, создает для этих учреждений условия для предпринимательства , что требует усиления государственного регулирования процессов, происходящих в отрасли.Доведение государственного (муниципального) задания до бюджетного учреждения не является размещением заказа для государственных нужд и не регулируется нормами Федерального закона от 21.07.2005 № 94-ФЗ “О размещении заказов на поставки товаров, выполнение работ, оказание услуг для государственных и муниципальных нужд”, а также нормами гражданского законодательства.

Бюджетный кодекс содержит состав заданий для бюджетных учреждений на объемы государственных или муниципальных услуг – предметом заданий для медицинских учреждений согласно кодексу являются медицинские услуги. Однако выскажем предположение о том, что не услуги (идентифицированные элементы медицинской помощи), а деятельность объектов системы здравоохранения по выполнению установленных функций целесообразно рассматривать как предмет государственного (муниципального) задания. Это задание по своей природе, содержанию и предназначению должно ограничивать действие рыночных механизмов и условий (свободное ценообразование, конкурентная среда, стремление к получению дохода, однородность товаров и услуг, давление информированного потребителя, наличие результата в овеществленной форме и т. д.), т. е. устанавливаться на неконкурсной основе.

Услуги в системе общественного здравоохранения – результат выполнения объектами системы как прямых, так и непрямых функций, а также функций, связанных со здравоохранением. Поэтому мы считаем, что задание на объемы соответствующей деятельности может быть установлено всем объектам системы здравоохранения, включая вышестоящие над медицинскими учреждениями органы, органы исполнительной власти в сфере здравоохранения, которые также оказывают населению услуги (хотя это услуги, не ориентированные на конечное потребление). Находящиеся в зоне властного регулирования и государственного контроля органы должны быть отделены (правовыми механизмами) от объектов (организаций) здравоохранения, находящихся в зоне продуцирования услуг и товаров здравоохранения. При этом зону действия рыночных механизмов целесообразно ограничить рамками так называемой “вспомогательной деятельности” (техническое обеспечение лечебно-диагностического процесса и процесса производства товаров здравоохранения, административно-хозяйственная и другая вспомогательная деятельность, централизованные закупки).

Представляется целесообразным исключить из зоны установления заданий выполнение функций, связанных со здравоохранением. Это научные исследования в области здравоохранения; охрана окружающей среды для обеспечения здоровья населения; контроль и надзор в сфере здравоохранения и социального развития и другие подобные функции.Объемы помощи в рамках задания целесообразно планировать не только по профилям коечного фонда круглосуточных стационаров, но и по профилям заболеваний (классам МКБ-10, групповым (родовым) понятиям внутри каждого класса), а также уровням технологий их оказания. При этом распространенность групп заболеваний по классам МКБ-10 (а по отдельным классам – родовых групп нозологий) могут стать одним из основных факторов, определяющих плановые объемы медицинской помощи и объемы ее финансирования. Прежде всего это группы заболеваний, составляющие основу бремени болезней в Российской Федерации.

Подход, основанный на планировании ресурсов не для содержания больничных учреждений, а для лечения конкретных болезней, можно назвать нозологическим подходом. Построение системы обеспечения населения объемами гарантированной медицинской помощи с использованием нозологического подхода может стать основой и для измерения результативности мероприятий в сфере охраны здоровья граждан. Для этого потребуется изучить взаимосвязи между объемами и результатами профильной деятельности объектов системы здравоохранения и изменениями в состоянии здоровья населения по отдельным укрупненным группам заболеваний.

Целесообразны поквартальное планирование объемов деятельности медицинских учреждений в рамках задания и ежеквартальный мониторинг результатов его исполнения. Финансирование задания следует осуществлять на основе сочетания предварительной оплаты первоначального годового объема задания с доведением дополнительных (резервных) объемов ассигнований. Доводить дополнительные объемы ассигнований до исполнителей задания целесообразно ежеквартально с учетом объема внеплановых (неотложных) госпитализаций пациентов, оценки структуры и результатов фактически оказанной медицинской помощи (ретроспективная оплата из резерва и корректировка № 1).

Следует учесть, что в случае досрочного исполнения задания, а также при неполной загрузке производственных мощностей учреждений при выполнении задания возможно наращивание объема платных медицинских услуг, что может привести к нарушению прав граждан на бесплатную медицинскую помощь. Поэтому с учетом имеющегося опыта организации финансирования по государственному заданию федеральных медицинских учреждений стоит предусмотреть резервные объемы помощи, обеспеченные резервными объемами финансирования. Их оптимальный размер может составлять до 15%.

Одновременно медицинским учреждениям, эффективно исполняющим задание, целесообразно увеличивать плановые показатели задания на очередной квартал (проспективная оплата из резерва и корректировка № 2). Подобный подход потребует разработки административного регламента для исполнения функции по оказанию гарантированных услуг в здравоохранении, а также наличия эффективного инструментария для сбора, переработки и передачи информации. К такому инструментарию относится система сбора и электронной обработки реестров пролеченных больных, дающая возможность получать большое число срезов массива информации по различным критериям и позволяющая проводить обмен данными на расстоянии. Разработку разделов задания следует начинать с исходного плана вышестоящего уровня, являющегося базой для разработки нескольких вторичных (производных) планов для нижестоящих уровней.

Чтобы ограничить потребление ресурсоемкого лечения, необходимо в рамках заданий сохранять принцип распределения плановых объемов третичной медицинской помощи (прежде всего – высокотехнологичной) между производителями этой помощи и населением конкретных территорий. Это также потребует совершенствования межбюджетных и межрегиональных отношений в здравоохранении. Следует также учитывать издержки методологии установления заданий. Основные из них – издержки документооборота и мониторинга. Установление заданий потребует детального документирования взаимоотношений между плательщиками и производителем медицинских услуг. Как показывает опыт финансирования по государственному заданию федеральных медицинских учреждений, согласительные процедуры могут занимать значительное время (до двух месяцев), поэтому целесообразно строить договорные отношения на основе имплицитных контрактов – долгосрочных договоров, опирающихся на доверие, в которых преобладают неформальные условия. Можно также утверждать, что измерение объема и качества медицинской помощи (до установления задания и в ходе его исполнения) сопряжено со значительными затратами. Мониторинг заданий сопровождается ошибками сбора и сведения данных, особенно при существовании множества управляющих структур. Снижения указанных издержек можно добиться в том числе путем восстановления вертикальной управленческой иерархии в системе здравоохранения, т. е. воссоздания отношений сквозного подчинения, включая вопросы информационного обеспечения. Финансировать задания целесообразно из единого государственного фонда финансирования здравоохранения, имеющего территориальную сеть, не связанного имущественными отношениями с производителями медицинских услуг и товаров.

Установление заданий предполагает отказ от коллективных тарифных соглашений в здравоохранении в пользу индивидуальных договоров с отдельными медицинскими организациями. Это также порождает условия для исполнителей задания к попытке снижения затрат за счет лечения в основном менее сложных заболеваний и состояний.

Для тарифного регулирования деятельности по заданию целесообразно установить стоимость лечения групп пациентов, объединенных по диагнозу, возрасту, состоянию и технологии лечения. Это будут финансовые нормативы, отражающие стандартизированные издержки, что принудит исполнителей задания работать в режиме жестких требований к оптимизации расходов. Кроме того, органу, формирующему задание на оказание медицинской помощи, легче заказать определенное число случаев лечения с примерно одинаковой стоимостью, чем число случаев лечения конкретных заболеваний, когда затраты на каждый случай могут существенно варьировать.

Федеральным законом от 08.05.2010 № 83-ФЗ предусматривается предоставление бюджетных субсидий учреждениям здравоохранения новых типов на выполнение государственных (муниципальных) заданий (функцию закупки медицинской помощи осуществляет учредитель или вышестоящий орган). Это противоречит принципу одноканального финансирования учреждений здравоохранения через систему ОМС (функцию закупки медицинской помощи осуществляет фонд ОМС).

Учитывая изложенные теоретические предпосылки, а также имеющийся опыт организации высокотехнологичной медицинской помощи с использованием механизмов государственного задания, сформулируем некоторые предложения. В условиях широкомасштабного установления медицинским учреждениям государственных (муниципальных) заданий главной сферой планирования должна стать больничная помощь. При этом целесообразно дополнить принцип подушевой оплаты (планирование содержания типов медицинских учреждений отдельных регионов с учетом численности населения) системой планирования ресурсов и объемов деятельности в здравоохранении по нозологиям (планирование бюджетов лечения отдельных заболеваний с учетом уровня и структуры заболеваемости населения). В этой системе риски, связанные с нерациональной организацией и оплатой медицинских услуг, должны быть разделены между плательщиком медицинской помощи и ее производителем.

При организации и финансировании медицинской помощи по заданию необходимо учитывать специфичность деятельности в сфере охраны здоровья населения. В этих условиях установление связей рыночного типа между плательщиком и производителем медицинской помощи затруднено.

Правительству Российской Федерации целесообразно разрабатывать и устанавливать для Минздравсоцразвития России сводное государственное задание. В свою очередь, Минздравсоцразвития России целесообразно устанавливать государственное задание (сводное) подведомственным федеральным медицинским учреждениям (по каждому учреждению) и учреждениям других федеральных органов исполнительной власти, имеющим медицинскую сеть, а также медицинским учреждениям органов исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации и расположенным на их территории муниципальным медицинским учреждениям (сводное).

Органам исполнительной власти в сфере здравоохранения субъектов Российской Федерации целесообразно устанавливать государственное задание подведомственным медицинским учреждениям (по каждому учреждению) и муниципальное задание медицинским учреждениям органов местного самоуправления (сводное). При этом следует обеспечить условия, при которых задания более высокого уровня системы здравоохранения формировались бы на основании изучения потребностей населения в профильной медицинской помощи и возможностей объектов здравоохранения различных типов, уровней и форм собственности удовлетворить эти потребности.

Целесообразно выделять укрупненный предмет (деятельность, процессы по обеспечению государственных гарантий в здравоохранении) и объект задания (объемы деятельности). В качестве единиц планирования и финансирования объемов медицинской помощи по заданию целесообразно использовать клинико-затратные группы пациентов, объединенные по признаку родственности диагноза, возраста, состояния, стоимости и технологии лечения. Планирование заданий может быть представлено в виде итерационного процесса, нацеленного на поиск сбалансированного решения задач по всем подсистемам системы здравоохранения и максимально удовлетворяющего целевые установки отрасли на планово-прогнозный период. Планирование заданий целесообразно осуществлять комбинированно “сверху вниз” и “снизу вверх” в соответствии с принципом “встречного потока информации”.

Представители как минимум двух уровней управления и планирования должны согласовывать свои цели в сфере охраны здоровья населения и возможные пути их достижения. Такие согласованные позиции должны послужить основой формирования и утверждения объемов государственных (муниципальных) заданий, распределяемых на неконкурсной основе.

Следует принять нормативный правовой акт, который определял бы смысл и содержание правоотношений между производителями услуг (товаров) в здравоохранении, финансирующей стороной и органами управления здравоохранением, а также их функции. При этом необходимо предусмотреть разделение функций финансирования и производства услуг (товаров) в здравоохранении, а также устранить условия, при которых возможно перечисление средств в неэффективно работающие учреждения. Для этого потребуется ввести договоры на оказание медицинской помощи по заданию в государственную систему планирования и наделить службу государственного надзора в сфере здравоохранения полномочиями по их утверждению лишь в случаях, не противоречащих отраслевым государственным приоритетам.

Отнесение производителя услуг (товаров) в здравоохранении к общественной (государственной, муниципальной) или частной системе здравоохранения целесообразно осуществлять не с учетом формы собственности или его типа, а с учетом участия или неучастия в выполнении соответствующих государственных или муниципальных заданий. Риски ренто-ориентированного поведения органов, формирующих и утверждающих государственные (муниципальные) задания на оказание медицинской помощи, могут быть нивелированы. Один из путей – использование механизмов административной регламентации деятельности таких органов, другой – унификация критериев распределения объемов деятельности в рамках задания.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль