Медико-юридический риск в современной трансплантологии

1752

Сегодня ни для кого не секрет, что действующее законодательство в области трансплантологии несовершенно. В этой связи многие специалисты поднимают вопросы о стандартизации информационного обеспечения этого направления науки и практики (4), о методических аспектах расследования возможных правонарушений при осуществлении трансплантации, о медицинских проблемах при трансплантации (5, 7). За последние пять лет серьезно возросло число обвинительных приговоров в отношении специалистов с высоким уровнем профессионального риска – анестезиологов-реаниматологов. Руководители Следственного комитета при Прокуратуре РФ в 2009 г. предрекали существенное усиление контроля со стороны правоохранительных органов над оказанием медицинской помощи населению с целью выявления дефектов (3, 8, 9). При рассмотрении дел об обвинении лиц, совершивших ДТП, жертвы которых стали донорами органов, проводились проверки исполнения требований законодательства о трансплантологии. Следствием установлено, что зачастую судмедэксперты, обязанные в соответствие с законом давать разрешение на изъятие органов, не выезжали на осмотр потенциальных доноров, ограничиваясь телефонными разговорами с хирургами выездной бригады (1).

По утверждению Г.Р. Галеева (2009), большинство населения не знает механизма оформления прижизненного отказа. Специалист по биоэтике П.Д. Тищенко отмечает, что механизм отказа разъяснен лишь в ведомственной инструкции Министерства здравоохранения, а это является существенным нарушением прав граждан. Данная модель фактически противоречит принципу добровольного информированного согласия, не создает условий для соблюдения права личности на определение судьбы своего физического тела.

Сергиенко С.К. и соавторы (2010) сообщают, что в настоящее время огромное количество литературы посвящено различным аспектам ведения потенциального донора органов, но по многим ключевым вопросам у анестезиологов-реаниматологов нет единого мнения. Подобная точка зрения вызывает глубокое недоумение, поскольку в России приняты нормативные документы, которые регламентируют обязательный порядок установления диагноза смерти мозга и ведения потенциального донора. Несоблюдение этого порядка или отклонение от него лишний раз указывает на криминогенность сферы трансплантологии (6).

С помощью анализа клинической и судебно-следственной практики криминалисты установили три способа действий на основном этапе формирования механизма преступлений, связанных с изъятием органов и (или) тканей человека для трансплантации (3):
1. Искомый донор в силу каких-либо причин, связанных с сильными травмами (например, последствия дорожно-транспортного происшествия, хулиганских действий, покушений на убийство и т. д.), уже находится в реанимационном отделении лицензированного медицинского учреждения. Незаконная операция по трансплантации органа производится после неоказания реанимационной помощи или фабрикации документов, констатирующих смерть мозга человека.
2. Искомый донор найден вне реанимационного отделения. При этом реализуется способ нанесения ему черепно-мозговых травм (например, путем инсценировки дорожно-транспортного происшествия, с помощью разного типа оружия и т. д.) или применяется медицинский наркоз. Затем донор транспортируется в медицинское учреждение. В первом случае (нанесение черепно-мозговой травмы) – в лицензированное, а во втором (наркоз) – в нелицензированное медицинское учреждение, где непосредственно производится прямая пересадка необходимого органа от донора реципиенту. В лицензированном медицинском учреждении незаконная операция по трансплантации производится после неоказания медицинской помощи или фабрикации документов, констатирующих смерть головного мозга.
3. Искомого донора принуждают к операции по изъятию у него органа или ткани для трансплантации путем физического насилия (нанесение побоев, истязание, незаконное лишение свободы, умышленное нанесение легкого или средней тяжести вреда здоровью); психического насилия (доведение до потерпевшего сведений, содержащих угрозу применения насилия, способную повлиять на его волю и определить несоответствие волеизъявления лица его действительной воле), а также пользуясь беспомощным состоянием, выражающемся вне способности осознавать происходящее в силу психических либо физических недостатков, материальной или иной зависимостью, т. е. вытекающей из служебных, семейных, учебных или ситуационных отношений.

Д.С. Донцов (2009), рассматривая органы и ткани человека как объекты вещного права, делает крайне смелый вывод, граничащий с абсурдом: “При проведении медицинских манипуляций врачи вкладывают в процесс изъятия органов труд, значит, они создают новую вещь. Таким образом, право собственности при извлечении органа из тела возникает впервые, до момента изъятия он (орган) никому не принадлежал, поскольку еще не существовал в качестве вещи, а был частью организма” (курсив мой – Прим.авт.)(2).

О срочном разрешении ряда противоречий законодательства о трансплантологии свидетельствует и Резолюция IV Всероссийского съезда трансплантологов памяти академика В.И. Шумакова (9–10 ноября 2008 г.). Так, в сфере реформирования законодательной базы принято решение о внесении изменений в действующее законодательство и ведомственные документы, что подразумевает устранение коллизии в существующем законе между понятиями смерти мозга и биологической смерти индивидуума, внесение в закон положения об ответственности главных врачей за организацию донорства органов в стационарах. Резолюция также предусматривает создание федерального механизма учета волеизъявления о посмертном донорстве, эффективных подзаконных актов – ведомственных приказов, соответствующих современному уровню развития медицины, с четкими и ясными алгоритмами деятельности всех участников донорского процесса.

В этой связи проанализируем с медицинской и юридической точки зрения одно из наиболее потенциально “опасных” направлений работы анестезиолога-реаниматолога – практику констатации смерти человека на основании смерти его мозга.

История вопроса восходит к 1992 г., когда был принят Закон РФ от22.12.1992 № 4180-I “О трансплантации органов и (или) тканей человека” (далее – Закон о трансплантации). Неопределенность, а значит, риск для врачей, констатирующих смерть мозга (анестезиолога-реаниматолога и невролога), заложены непосредственно в самом законе. Так, ст. 8 “Презумпция согласия на изъятие органов и (или) тканей” Закона о трансплантации содержит важнейшую норму, которая предоставляет право врачам (реаниматологу и неврологу) не испрашивать у родственников умершего разрешение на изъятие его органов для трансплантации реципиенту. Но уже в этой статье заложена возможность привлечения врача к ответственности, в т. ч. уголовной.

Необходимо учитывать, что существующая презумпция согласия на изъятие органов после смерти для трансплантации оставляет граждан беззащитными перед лицом этой проблемы, т. к. не предусматривает механизмов реализации права пациента на прижизненный отказ от возможного изъятия органов после смерти. Сложно представить ситуацию, когда гражданин при жизни телеграммами извещает все учреждения здравоохранения России о своем нежелании быть донором органов.

Аналогично невозможно обязать врачей реагировать на различные записи в документах пациента, находящегося в бессознательном состоянии. Ситуация опасна тем, что неопределенность формы волеизъявления о несогласии быть донором при жизни дает возможность родным умершего в любой момент обвинить врача. Дескать, еще при жизни родственника они четко ему заявили, что против использования его в качестве донора органов. И готовы представить множество свидетелей этого “события”. В такой ситуации закон может быть использован против врача.

Статья 9 Закона о трансплантации “Определение момента смерти” также содержит существенную норму: “В диагностике смерти в случае предполагаемого использования в качестве донора умершего запрещается участие трансплантологов и членов бригад, обеспечивающих работу донорской службы и оплачиваемых ею”. Эта норма придает врачам бригады трансплантологов статус заинтересованной стороны.

Важно заметить, что “Номенклатурой специальностей специалистов с высшим и послевузовским медицинским и фармацевтическим образованием в сфере здравоохранения Российской Федерации” (утв. приказом Минздравсоцразвития России от 03.04.2009 № 210н) вообще не предусмотрена специальность “Трансплантология”. В этом случае сомнительна сама юридическая возможность исполнения бригадой “несуществующих” специалистов-трансплантологов своих функций.

В качестве сомнительного достижения в Санкт-Петербурге объявлено, что для развития службы органного донорства в крупнейших многопрофильных больничных стационарах введена должность трансплантолога-координатора. Однако она не предусмотрена ни номенклатурой врачебных специальностей, ни федеральным законодательством о трансплантологии.

Процедура констатации смерти человека на основании диагноза смерти его мозга требует дорогостоящего оборудования, которое пока недоступно большинству учреждений здравоохранения. Это ставит под сомнение возможность “законного” изъятия органов как при ее несоблюдении, так и в случае передачи бригадой трансплантологов необходимого оборудования для установления смерти мозга врачам учреждения, в котором находится потенциальный донор.

Указаниями Минздравмедпрома России от 29.07.1994 № 268-У утверждена Схема-анкета проверки учреждений здравоохранения на право установления диагноза смерти мозга, которая устанавливает следующие условия:
1. Обязательные.
1.1. Наличие реаниматолога-анестезиолога с опытом работы в отделении интенсивной терапии, реанимации, нейрореанимации не менее 5 лет и невропатолога с таким же стажем работы по специальности. При наличии вышеуказанных специалистов определить:
• опыт установления диагноза смерти мозга;
•прохождение курса усовершенствования, специализации по вопросам реанимационной патологии ЦНС, в частности, по разделу о смерти мозга, когда, на какой центральной базе усовершенствования врачей.
1.2. Оснащение лечебного учреждения:
•аппаратами ИВЛ из расчета 2 аппарата на 3 реанимационных койки;
•газовым анализатором;
•постоянно пополняемым запасом лекарственных препаратов, позволяющих (под контролем кардиомониторов) поддерживать адекватный уровень сердечной деятельности и АД.

Таким образом, невыполнение этих условий – прямая дорога в судебные инстанции.

Далее, ст. 10 Закона о трансплантации (Разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа) устанавливает: “Изъятие органов и (или) тканей у трупа производится с разрешения главного врача учреждения здравоохранения при условии соблюдения требований настоящего Закона. В том случае, когда требуется проведение судебно-медицинской экспертизы, разрешение на изъятие органов и (или) тканей у трупа должно быть дано также судебно-медицинским экспертом с уведомлением об этом прокурора”. Таким образом, при отсутствии в истории болезни разрешения главного врача изъятие органа должно быть признано незаконным.

В последние годы, судя по ситуации в этой сфере, бригады трансплантологов часто идут на разного рода ухищрения. Одно из них, когда вместе с бригадой на вызов прибывает и судебно-медицинский эксперт. Это грубое нарушение, которое также может быть поставлено в вину учреждению здравоохранения, где находится потенциальный донор. Судебно-медицинская служба строится по территориальному принципу и подчиняется органу исполнительной власти субъекта РФ. Поэтому заключение, выданное судебно-медицинским экспертом иного подчинения, может быть признано нарушением требований ст. 10 Закона о трансплантации и повлечь ответственность. Важнейшим признаком преступления в данном случае будет мотив корысти такого судебно-медицинского эксперта. Он будет признан заинтересованной стороной. Сложно представить ситуацию, когда оплачиваемый бригадой трансплантологов эксперт не дает разрешения на изъятие органов, т. е. на событие, ради которого бригада трансплантологов привезла его в учреждение здравоохранения.

Отсутствие в истории болезни данных об уведомлении прокурора также может стать причиной судебного преследования. Напомним, что в печально известном “деле трансплантологов” отмечено нарушение порядка дачи согласия на изъятие органов. Судебно-медицинский эксперт не присутствовал в лечебном учреждении и потенциального донора не видел, а передал незаполненные бланки актов констатации биологической смерти бригаде хирургов.

Приказ Минздрава России от 20.12.2001 № 460 “Об утверждении Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга” прошел регистрацию в Минюсте (от 17.01.2002 № 3170) (далее – Инструкция). Таким образом, процедура установления смерти человека на основании диагноза смерти мозга приобрела законный характер. Однако приказ далеко небезупречен с медико-юридической точки зрения.

За невыполнение положений Инструкции может последовать уголовная или гражданская ответственность.

Так, раздел I “Общие сведения” содержит определение: “Смерть мозга наступает при полном и необратимом прекращении всех функций головного мозга, регистрируемом при работающем сердце и искусственной вентиляции легких” и важнейшее допущение, результат консенсуса ученых: “Смерть мозга эквивалентна смерти человека”. Поэтому при установлении диагноза смерти мозга подписание заключительного протокола являет собой юридический акт, “превращающий человека в труп”. Пациент с бьющимся сердцем, находящийся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ), до подписания акта является живым гражданином (личностью) со всеми конституционными правами человека и гражданина, после подписания акта юридически признается умершим, хотя его состояние не изменилось. В этом же разделе указано: “Решающим для констатации смерти мозга является сочетание факта прекращения функций всего головного мозга с доказательством необратимости этого прекращения”. Каждый врач, приступающий к выполнению данной процедуры, должен четко для себя определить, как он будет доказывать необратимость “прекращения функций всего головного мозга” следователю и судье.

Далее установлено важнейшее правило: “Право на установление диагноза смерти мозга дает наличие точной информации о причинах и механизмах развития этого состояния”. Из этого следует, что диагноз смерти мозга правомерен только при достоверно установленном основном диагнозе заболевания или травмы. Неуточненные диагнозы, диагнозы “под вопросом” будут рассматриваться как нарушение этого правила. Важно обратить внимание на квалификационные характеристики специалиста, которому позволено устанавливать основной диагноз. Если речь идет о тяжелой черепно-мозговой травме, то таким правом обладает нейрохирург. Точность диагноза будет рассматриваться в суде, поэтому необходимо иметь заключение компьютерно-томографического исследования мозга или магнито-резонансно-томографического исследования мозга. О грубом нарушении законодательства будут свидетельствовать “находки” при судебно-медицинском исследовании трупа в виде внутричерепной гематомы и т. п. Эти факты однозначно будут использованы против врачей, устанавливавших диагноз смерти мозга.

Напомним, что в упомянутом “деле трансплантологов” точный диагноз черепно-мозговой травмы (с указанием объема внутричерепной гематомы и ее ключевого признака “несовместимость с жизнью”) был поставлен только на вскрытии. Это свидетельствует о неполном клиническом обследовании, т. е. требование о точном прижизненном клиническом диагнозе повреждения головного мозга не было выполнено. В печально известном деле отражены данные о наличии сердцебиения, зарегистрированного на ЭКГ бригадой врачей Главного госпиталя МВД России, однако данных о диагнозе смерти мозга не имелось. Еще один странный факт: при якобы наступившей биологической смерти анестезиолог перед изъятием органов дает указание ввести в вену трупа миорелаксант (ардуан) и гипнотик (оксибутират натрия)!

Раздел II “Условия для установления диагноза смерти мозга” Инструкции содержит еще одно важное правило: “Диагноз смерти мозга не рассматривается до тех пор, пока не исключены следующие воздействия: интоксикации, включая лекарственные, первичная гипотермия, гиповолемический шок, метаболические эндокринные комы, а также применение наркотизирующих средств и миорелаксантов”. Таким образом, эндогенной интоксикации у потенциального донора быть не должно, запрещается применение наркотизирующих средств и миорелаксантов. Нарушение этого правила недопустимо. Далее Инструкция устанавливает следующее требование: “Поэтому первое и непременное условие установления диагноза смерти мозга заключается в доказательстве отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу, интоксикаций, метаболических нарушений (в том числе тяжелых электролитных, кислотно-основных, а также эндокринных) и инфекционных поражений мозга”. Однако всем известно, что при оказании реанимационного пособия пострадавшему с тяжелой черепно-мозговой травмой, пациенту с тяжелым инсультом или асфиксией показаны и назначаются приведенные в Инструкции лекарственные препараты. Как лечить такого пациента, не используя “лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу”?

Родные умершего могут подать иск о неправомерности использования их родственника в качестве донора органов для трансплантации. И тогда адвокаты этой стороны, следователи и эксперты будут изучать листы назначений (время введения и дозы лекарственных средств) на предмет неправомерного использования препаратов. В таких случаях с помощью инструкции по применению препарата должно быть установлено влияние лекарственного средства на ЦНС, а также определено, проникает ли данное средство через гемато-энцефалический барьер при его целостности или оно попадает в мозг, поскольку барьер поврежден в результате черепно-мозговой травмы. Причем большинство лекарств имеет именно угнетающий эффект. Доза препарата и момент его введения имеют значение для “доказательства отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС и нервно-мышечную передачу” путем расчета времени выведения препарата к моменту установления диагноза смерти мозга.

Но любое из приведенных суждений не сможет обеспечить абсолютную защиту врача. Инструкция требует иметь “доказательства отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС”. Что может быть таким доказательством – очевидно: исключительно данные токсикологического исследования крови. Иначе родственники донора могут заявить, что он постоянно принимал определенные лекарства или в день травмы принял большую дозу препарата или алкоголя. В этом случае без анализа токсикологического состава крови представить доказательства будет проблематично.

Справедливо и суждение о том, что пострадавшие с тяжелой черепно-мозговой травмой (пациент с тяжелым инсультом или асфиксией) имеют метаболические нарушения (в том числе тяжелые электролитные, кислотно-основные, а также эндокринные). Они находятся в состоянии эндогенной интоксикации и у них, как правило, есть начальные признаки воспалительного процесса в головном мозге. Доказательствами отсутствия признаков будут бланки анализов с уровнем в крови всех электролитов (включая ионы магния), средних молекул, гормонов, кислот и оснований.

Отсутствие таких доказательств в целом ставит под сомнение правомочность констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга и делает невозможным “законное” изъятие органов у донора. Виновными в этом случае должны быть признаны врачи – реаниматолог и невролог, которые собирают доказательства смерти мозга в соответствии с Инструкцией. Указанные специалисты должны собственноручно вписать полученные результаты в протокол установления смерти напротив каждого выявленного параметра смерти мозга. Записи могут стать предметом почерковедческой экспертизы в случае обнаруженных неблагоприятных последствий.

Несоблюдение сроков наблюдения потенциального донора, установленных Инструкцией, также является поводом для судебного преследования. При первичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга длительность наблюдения должна быть не менее 6 часов с момента первого установления признаков. При вторичном поражении мозга для установления клинической картины смерти мозга продолжительность наблюдения составляет не менее 24 часов с момента первого установления признаков, а при подозрении на интоксикацию это время увеличивается до 72 часов. Важно отметить, что в течение этих сроков каждые 2 часа производится регистрация в истории болезни результатов неврологических осмотров, выявляющих выпадение функций мозга. Отсутствие хотя бы одной записи является признаком противозаконности исполнения Инструкции.

На подготовительном этапе к трансплантации врачу-реаниматологу необходимо ознакомиться с приказом Минздравсоцразвития России, РАМН от 25.05.2007 № 357/40 (с изм. и доп.).
Этим приказом утверждены:
• Перечень органов человека – объектов трансплантации.
Органы: 1. Сердце. 2. Легкое. 3. Комплекс сердце-легкое. 4. Печень. 5. Почка.6. Поджелудочная железа с 12-перстнойкишкой. 7. Селезенка. 8. Эндокринные железы (гипофиз, надпочечники, щитовидная железа, паращитовидная железа, слюнная железа, яичко (в эндокринных целях). 9. Кишечник и его фрагменты.
Ткани: 1. Костный мозг. 2. Трахея.3. Глазное яблоко (роговица, склера, хрусталик, сетчатка). 4. Верхняя конечность и ее фрагменты. 5. Нижняя конечность и ее фрагменты. 6. Твердая мозговая оболочка. 7. Кости свода черепа. 8. Нижняя челюсть. 9. Височная фасция. 10. Сосуды (участки сосудистого русла). 11. Сухожилие длинного сгибателя большого пальца. 12. Сухожилие передней большеберцовой мышцы. 13. Широчайшая фасция бедра. 14. Реберный хрящ. 15. Дермальный слой кожи. 16. Подкожно-жировая клетчатка подошвенной области стопы. 17. Фиброзная капсула почки.18. Серозная капсула печени. 19. Белочная оболочка яичка.
Иные органы и ткани не могут изыматься у донора ни в коем случае, ответственность за изъятие иных органов лежит на учреждении, установившем диагноз смерти мозга;

• Перечень учреждений здравоохранения, осуществляющих забор и заготовку органов и (или) тканей человека.
Этим перечнем устанавливается также наименование органа, который может быть изъят. Специалисты указанных учреждений вправе осуществить изъятие только разрешенных для данного учреждения органов. Факт забора не упомянутых для данного учреждения органов повлечет ответственность врачей учреждения, установившего диагноз смерти мозга.

Катастрофические последствия для анестезиолога-реаниматолога и невролога может иметь противоречие между ранее приведенным требованием Инструкции о наличии доказательств отсутствия воздействия лекарственных препаратов, угнетающих ЦНС, и п. 4.1 Стандарта медицинской помощи больным с кардиомиопатиями, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 24.05.2006 № 381.Стандартом регламентирован перечень лекарственных препаратов “из расчета 2 дня для потенциального донора”, введение которых прямо запрещается Инструкцией 2001 г. из-за наличия побочного эффекта в виде угнетения функций ЦНС (указан в инструкциях по применению данных препаратов, утвержденных уполномоченным органом).

Среди препаратов, угнетающих ЦНС, перечислены:
•верапамил (головокружение, головная боль, обморок, тревожность, заторможенность, повышенная утомляемость, астения, сонливость, депрессия, экстрапирамидные нарушения (атаксия, маскообразное лицо, шаркающая походка, тугоподвижность рук или ног, дрожание кистей и пальцев рук, затруднение глотания));
•изосорбид (скованность, сонливость, нечеткость зрения, снижение способности к быстрым психическим и двигательным реакциям (особенно в начале лечения), ишемия мозга, головная боль, головокружение, повышение внутричерепного давления, паралич, кома);
•фуросемид (головокружение, головная боль, парестезии, апатия, адинамия, слабость, вялость, сонливость, спутанность сознания);
•магния сульфат (признаки гипермагниемии, ранжированные в порядке повышения концентрации ионов Mg в сыворотке крови: снижение глубоких сухожильных рефлексов (2–3,5 ммоль/л), удлинение интервала P–Q и расширение комплекса QRS на ЭКГ (2,5–5 ммоль/л), утрата глубоких сухожильных рефлексов (4–5 ммоль/л), угнетение дыхательного центра (5–6,5 ммоль/л) и ЦНС);
•калия хлорид (парестезии, миастения, спутанность сознания);
•лидокаин (со стороны нервной системы и органов чувств: сонливость, парестезии, дезориентация, спутанность сознания).

Следование приведенному стандарту может рассматриваться как доказательство грубого нарушения Инструкции по констатации смерти человека на основании диагноза смерти мозга.

Кроме этого стандарт содержит перечень обязательных диагностических мероприятий, среди которых:
• организация и проведение судебно-медицинского освидетельствования;
• эхокардиография;
•ультразвуковая допплерография артерий;
•электроэнцефалография;
•чрезвенозная катетеризация сердца;
•ретроградная катетеризация левых отделов сердца.

Конституционный Суд РФ 04.12.2003отказал в принятии к рассмотрению запроса Саратовского областного суда о проверке конституционности ст. 8 Закона о трансплантации. Решением Октябрьского районного суда г. Саратова от 17.09.2002 было отказано в удовлетворении иска гражданки Ж. к Саратовской областной больнице о взыскании морального вреда. По словам истицы, из акта судебно-медицинского исследования трупа ее сына, скончавшегося в данной больнице, ей стало известно, что сотрудники больницы в целях трансплантации изъяли у него обе почки. Ее не поставили в известность о соответствующем намерении врачей, и изъятие произведено без ее согласия. Она просила объяснить: как она должна была сообщить врачу о том, что не хочет делать из сына донора органов.

Конституционный Суд РФ ответил правозащитникам и врачам так: “Презумпция согласия базируется… на признании негуманным задавать родственникам практически одновременно с сообщением о смерти близкого человека либо непосредственно перед операцией или иными мероприятиями лечебного характера вопрос об изъятии его органов (тканей)…”. Это правоприменение сомнительно с этической точки зрения. Видимо, по мнению судей Конституционного Суда РФ, более гуманным для гражданки Ж. было узнать о том, что органы ее сына были изъяты, из акта судебно-медицинской экспертизы… Что она и каждый на ее месте должны думать об этом: что ее сына не лечили, а ждали, пока он умрет?

Далее суд выдвигает еще один постулат, “гуманнее” первого: “…на современном этапе развития трансплантологии невозможно обеспечить выяснение воли указанных лиц после кончины человека в сроки, обеспечивающие сохранность трансплантата”. Значит, сроки сохранения трансплантата важнее выяснения воли живого человека! Видимо, среди консультантов судей имеются “специалисты-трансплантологи”, которые очень хорошо разбираются в современном состоянии этой науки. Если бы они хоть раз прочитали инструкцию о порядке изъятия органов, то поняли бы, что времени для выяснения воли гражданина достаточно – от 6 до 72 часов. Но для Конституционного Суда РФ сроки сохранения органа важнее выяснения воли потенциального донора.

Суд завершил разъяснения циничным пассажем: “Кроме того, российское законодательство не препятствует гражданам зафиксировать в той или иной форме (в том числе нотариальной) и довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации, причем нарушение соответствующего волеизъявления влечет наступление юридической ответственности”.

Допустим, гражданин сходил к нотариусу, зафиксировал у него свое заявление о несогласии быть донором. Что делать дальше? Суд говорит: “довести до сведения”. Но каким образом? Доноры, как правило, находятся в состоянии комы и “довести до сведения учреждения здравоохранения свое несогласие на изъятие у них органов и (или) тканей после смерти в целях трансплантации” не в состоянии. Кажется странным заключение суда: “Оспариваемая в запросе статья 8, содержащая формулу презумпции согласия на изъятие в целях трансплантации органов (тканей) человека после его смерти, сама по себе не является неясной или неопределенной, а потому не может рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан”. Из этого следует, что, если в любом законе ясно и четко сформулирована пусть даже абсурдная, националистическая или явно дискриминационная фраза, то она не может “рассматриваться как нарушающая конституционные права граждан”. А как же понимать норму Конституции РФ, запрещающую принимать законы, умаляющие права гражданина?

Однако в конце концов суд “проявил” гуманность и снисхождение: “Вместе с тем – в целях соблюдения баланса прав и законных интересов доноров и реципиентов – вопросы, связанные с реализацией гражданином либо его близкими родственниками или законными представителями права заявить письменно или устно о несогласии на изъятие органов и (или) тканей для трансплантации, требуют более детальной (как на законодательном уровне, так и в подзаконных нормативных актах) регламентации, а механизмы информирования граждан о действующем правовом регулировании – развития и совершенствования”.

Таким образом, Конституционный Суд РФ все же указал на важные для врачей обстоятельства: отсутствие баланса прав и законных интересов доноров и реципиентов и несовершенство механизмов информирования граждан о действующем правовом регулировании. Именно эти обстоятельства и могут быть использованы против врача. Прошло семь долгих лет после заседания Конституционного Суда РФ, а проблема реализации права пациента на отказ быть донором органов и тканей так и не решена.

Одна из главных проблем безопасности пациента в контексте трансплантологии – отсутствие независимого контроля качества медицинской помощи со стороны страховой медицинской компании, так как эта область здравоохранения исключена из системы обязательного медицинского страхования. Необходимо предоставить право страховщику в системе ОМС на свою независимую экспертную деятельность в отношении каждого случая констатации смерти человека на основании смерти мозга и последующего изъятия органов у трупа.Источники информации
1 Безруков Ю.Н. Ответственность эксперта за дачу ложных заключений // Медицинское право и этика. 2003. № 4. С. 12–15.
2 Донцов Д.С. Органы и ткани человека как объекты вещного права в Российской Федерации // Медицинское право. 2009. № 2.С. 43–46.
3 Кустова О.А. Методика расследования преступлений, связанных с изъятием органов и (или) тканей человека для трансплантации: Автореф. дис… канд. юрид. наук. М.: Академия управления МВД России, 2004. 26 с.
4 Пищита А.Н. Согласие на медицинское вмешательство: Медико-правовой анализ. Юридические стандарты. Практика реализации. М., 2006. 209 с.
5 Сергеев Ю.Д. Медицинское право: учебный комплекс в 3 т. М.: ГЭОТАР-Медиа, 2008. 784 с.
6 Сергиенко С.К., Резник О.Н., Логинов И.В. Ведение потенциального донора органов // Вестник анестезиологии и реаниматологии. 2010. Т. 7, № 6. С. 29–35.
7 Трансплантология: Руководство для врачей. М.: Медицинское информационное агентство, 2006. 540 с.
8 Фабрика Т.А. Проблемы уголовной ответственности за принуждение к изъятию органов или тканей человека для трансплантации: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Челябинск, 2007. 27 с.
9 Якименко А.С. Уголовная ответственность за преступления, связанные с незаконным изъятием органов и (или) тканей человека: Автореф. дис. ... канд. юрид. наук. Ростов-на-Дону, 2007. 24 с.



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×