• Главная страница
  • » Статьи
  • » Правомерность платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

Правомерность платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения

1936

А.П. Саверский:

 -Постановление Правительства РФ от 13.01.1996 № 27“Об утверждении правил предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями” (далее – Постановление № 27) стало первым официальным нормативным документом федерального уровня, который, по существу, разрешил оказывать платные медицинские услуги в государственных и муниципальных ЛПУ. Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими организациями (далее – Правила) определяли порядок и условия предоставления населению платных медицинских услуг дополнительно к объему бесплатной медицинской помощи, гарантированному государством. В связи со вступлением данного документа в силу практически все субъекты РФ приняли нормативные акты о предоставлении населению платных медицинских услуг в соответствующих учреждениях здравоохранения. Однако на местном уровне данная оговорка (о дополнительном характере услуг) была проигнорирована¹. Это привело к тому, что платность медицинских услуг в России приобрела массовый характер.

Общественный совет по защите прав пациентов при Росздравнадзоре (далее – Общественный совет) сформулировал свою позицию относительно сложившейся ситуации следующим образом:

  • оказание гражданам платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения, которые предоставляют большинство всех медицинских услуг в Российской Федерации, противоречит ч. 1 ст. 41 Конституции РФ. В то же время признание Конституционным Судом РФ Постановления № 27 несоответствующим ч. 1 ст. 41 Конституции РФ в части оказания платных услуг гражданам в государственных и муниципальных учреждениях закономерно повлекло бы за собой право граждан на возврат уплаченных за эти услуги средств. Такое развитие событий могло бы обанкротить систему здравоохранения;
  • понятие дополнительных услуг к гарантированному перечню бесплатных медицинских услуг, декларированное законодательством, создает путаницу, поскольку его невозможно определить нормативно. Одну и ту же услугу или ее составляющие можно одновременно“продать” разным источникам финансирования: бюджетам (федеральному, региональному, муниципальному),страховым компаниям (ОМС, ДМС),предприятиям-работодателям, гражданам и др. Все это не позволяет установить истинное количество оказанных услуг, определить реальную потребность в них, узнать их реальную стоимость, т. е. провести корректные макроэкономические расчеты.

На основании изложенного Общественный совет счел необходимым обратиться в органы государственной власти для решения следующих вопросов:

  • получения компетентных разъяснений по поводу законности оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения;
  • вывода платных (оплачиваемых гражданами) медицинских услуг из государственных и муниципальных учреждений здравоохранения, поскольку они уже профинансированы из других источников;
  • создания открытой, отвечающей возможностям и интересам населения России модели здравоохранения, не позволяющей манипулировать финансовыми потоками и возлагать бремя оплаты на граждан, которые уже оплатили медицинскую помощь посредством налогов, взносов и иных обязательных платежей, а тем более на граждан, вовсе не способных оплачивать медицинскую помощь.

Свою позицию Общественный совет аргументировал следующим образом.

Согласно п. 1 ст. 120 Гражданского кодекса РФ (далее – ГК РФ) “учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера”. Применительно к учреждению здравоохранения такой функцией следует считать оказание гражданам медицинской помощи.

Представление населения России о том, что оно имеет право на бесплатную медицинскую помощь, базируется наст. 41 Конституции РФ. Никакого иного упоминания о праве граждан на медицинскую помощь Основной Закон государства не содержит. В таком представлении норма Закона выглядит, как обязательство государства оказывать гражданам бесплатную помощь именно в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Подобное понимание позволяет гражданам требовать реализации этой нормы права в суде, апеллируя к ней как к составной части (содержанию) права на медицинскую помощь. Вполне обоснованным является предположение по поводу того, что при принятии Конституции РФ в 1993 г. граждане голосовали именно за такое ее понимание. В этом смысле неправомерно допускать ухудшение положения граждан иным толкованием Закона.

Однако упомянутое Постановление № 27 предлагает иную интерпретацию этого положения, а именно: “Медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно за счет… других поступлений” – в т. ч. От граждан. На наш взгляд, это совершенно искажает смысл ст. 41 Конституции РФ.

Конечно, понятие “другие поступления” является обобщающим для любых возможных источников, однако с учетом явной бессмысленности фразы “бесплатно за счет самих граждан” следует понимать, что государственные и муниципальные учреждения здравоохранения оказывают гражданам медицинскую помощь бесплатно за счет любых источников финансирования, исключая средства самих граждан.

Представляется, не имеет значения, о какой медицинской помощи идет речь в Конституции РФ – об оказываемой в рамках базовой программы государственных гарантий или предоставляемой дополнительно к этой программе (таких понятий в Основном Законе государства нет). Важно, где оказывают помощь бесплатно. Это указано определенно: в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения. Таким образом, в статье сформулированы смысл обязательств государства и вытекающая из него обязанность государственных и муниципальных учреждений оказывать медицинскую помощь бесплатно, а значит, и право граждан на бесплатное получение такой помощи. С точки зрения этого права любое взимание денег с гражданина на территории государственного или муниципального учреждения следует расценивать как нарушение конституционной нормы.

Верховный Суд РФ в определении Кассационной коллегии от 25.07.2002№ КАС02-373 подтвердил тот факт, что медицинская помощь в рамках программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи (далее – программа государственных гарантий) является для граждан бесплатной. Это положение вытекает из ст. 20 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан. Таким образом, взимание в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения средств за виды помощи, входящие в программу государственных гарантий, является противозаконным. Следует отметить, что в базовую программу государственных гарантий входят практически все виды медицинской помощи, за редким исключением типа косметической и пластической медицины, если речь не идет о восстановлении обезображенного лица или тела.

В июле 2009 г., после обсуждения в Общественном совете и в Росздравнадзоре проблемы платных услуг, Минздравсоцразвития России издало приказ от 29.06.2009 № 377 “О неотложных мерах по обеспечению гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи” (далее – Приказ № 377),согласно которому установлено следующее. Если в личном или письменном обращении граждан в Минздравсоцразвития России содержится информация о нарушениях гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, в частности:

  • о незаконном взимании врачами и средним медицинским персоналом медицинских организаций денежных средств за оказание медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной программой государственных гарантий;
  • незаконном взимании денежных средств в кассу медицинских организаций за оказание платной медицинской помощи (предоставление услуг), предусмотренной программой государственных гарантий;
  • взимании денежных средств за предоставление платных медицинских услуг, не предусмотренных программой государственных гарантий, на осуществление которых у медицинской организации не имеется специального разрешения соответствующего органа управления здравоохранением;
  • незаконном взимании денежных средств за выдачу справок, направлений на лечение, рецептов на отпуск лекарственных средств и пр., то Департамент организации медицинской помощи и развития здравоохранения, Департамент развития медицинской помощи детям и службы родовспоможения, Департамент высокотехнологичной медицинской помощи, Департамент развития медицинского страхования Минздравсоцразвития России в рамках своей компетенции в трехдневный срок со дня поступления соответствующей информации готовит проект поручения заместителя Министра здравоохранения и социального развития РФ Федеральной службе по надзору в сфере здравоохранения и социального развития (Росздравнадзор) проверить поступившую от граждан информацию о нарушениях гарантий оказания бесплатной медицинской помощи.

Росздравнадзор должен в недельный срок проверить информацию, указанную в п. 1 Приказа № 377, проинформировать о результатах проверки министерство, при необходимости, в рамках возложенных полномочий, принять меры по устранению выявленных нарушений гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи и предотвращению их совершения, а также при наличии в действиях проверяемых лиц признаков правонарушений, предусмотренных Кодексом РФ об административных правонарушениях, либо преступлений, предусмотренных Уголовным кодексом РФ, незамедлительно информировать об этом соответствующие правоохранительные органы.

Департамент, ответственный за рассмотрение информации, указанной в п. 1 Приказа № 377, с учетом предоставленной Росздравнадзором информации при необходимости вносит Министру здравоохранения и социального развития РФ предложение о привлечении к ответственности руководителей федеральных бюджетных учреждений, находящихся введении Минздравсоцразвития России, допустивших нарушение гарантий оказания гражданам бесплатной медицинской помощи, либо готовит проект письма в адрес иного органа управления здравоохранением, в чьем ведении находится соответствующее медицинское учреждение, допустившее указанное нарушение, с просьбой принять соответствующие меры.

Семнадцатого декабря 2009 г. на сайте Минздравсоцразвития России был размещен проект постановления Правительства РФ “Об утверждении Правил оказания платных медицинских услуг населению”, в котором, по сути, не дана оценка противоречию существующего порядка Конституции РФ, а, напротив, признается нормой и усиливается существующий беспорядок. Согласно п. 13 данного проекта “основанием для оказания платных медицинских услуг является добровольное волеизъявление потребителя (пациента или законного представителя) и (или) согласие заказчика получить медицинскую помощь (медицинскую услугу, работу) на возмездной основе за счет личных средств потребителя, а также за счет страховых взносов на добровольное медицинское страхование по программам добровольного медицинского страхования, средств предприятий, учреждений и организаций и иных источников, не запрещенных законодательством Российской Федерации, при условии предоставления в доступной форме необходимой информации о возможности получения бесплатной медицинской помощи (медицинской услуги, работы) в рамках Программы (территориальных программ) государственных гарантий, а также целевых программ”.

Таким образом, основанием для оказания платных услуг оказывается не Конституция РФ, а волеизъявление гражданина платить деньги в ситуации, когда речь идет о его здоровье, а порой и жизни. Очевидно, что по своей воле пациент платить не будет, если только не поставить его в условия, когда не платить нельзя. Остается надеяться на то, что подобные предложения не станут нормой права, поскольку порождают очередные коллизии, которые, возможно, и выгодны государству, но нарушают понятия законности и правопорядка.

Дело в том, что ст. 41 Конституции РФ ничего не говорит о волеизъявлении граждан, но свидетельствует, что государственные и муниципальные учреждения не вправе получать от граждан деньги за медицинскую помощь. Тогда волеизъявление граждан не может служить основанием для нарушения конституционной нормы, поскольку это не гражданско-правовое, а административное регулирование, согласно которому государство создает государственные и муниципальные учреждения для оказания бесплатной медицинской помощи.

Таким образом, пока Конституция РФ действует в нынешнем виде, любое взимание денег за медицинскую помощь в государственном или муниципальном учреждении здравоохранения может быть обжаловано. За гражданами остается право обратиться в суд либо прокуратуру с заявлением о нарушении конституционных прав.

 А.В. Панов:

 -Организационно-правовой формой медицинских организаций в государственной и муниципальной системе здравоохранения являются учреждения, которые создаются собственниками в лице Российской Федерации, субъектов Федерации, муниципальных образований.

Согласно ст. 120 ГК РФ учреждением признается некоммерческая организация, созданная собственником для осуществления управленческих, социально-культурных или иных функций некоммерческого характера. Данные функции вытекают из раздела второго Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан (далее – Основы), где прописаны полномочия федеральных органов государственной власти, органов государственной власти субъектов РФ и органов местного самоуправления в области охраны здоровья.

Функции медицинских учреждений должны быть также изложены в соответствующих уставах, утверждаемых собственниками. Все эти функции носят некоммерческий характер, т. е. несвязанный с извлечением прибыли.

Некоммерческая организация может осуществлять предпринимательскую деятельность лишь постольку, поскольку это служит достижению целей, ради которых она создана. Такой деятельностью признаются приносящее прибыль производство товаров и услуг, отвечающих целям создания некоммерческой организации², в тоже время законодательством РФ могут устанавливаться ограничения на предпринимательскую деятельность некоммерческих организаций отдельных видов². Применительно к медицинским организациям возможность установления ограничений предпринимательской деятельности была реализована в Постановлении № 27, утвердившем Правила предоставления платных медицинских услуг населению медицинскими учреждениями(далее – Правила).

Пункт 4 Постановления № 27 устанавливает, что государственные и муниципальные медицинские учреждения оказывают платные медицинские услуги населению по специальному разрешению соответствующего органа управления здравоохранением. Таким образом, окончательное решение находилось в усмотрении уполномоченных органов.

Постановление № 27 являлось предметом судебных разбирательств в Верховном Суде РФ, в подведомственность которого входит рассмотрение (в качестве суда первой инстанции) гражданских дел об оспаривании нормативных правовых актов Президента РФ, нормативных правовых актов Правительства РФ и нормативных правовых актов иных федеральных органов государственной власти, затрагивающих права, свободы и законные интересы граждан и организаций3. Гражданин Фуркалюк М.Ю. в лице своих представителей обратился в Верховный Суд РФ с требованием об отмене Постановления № 27, ссылаясь на то, что исходя из требований Конституции РФ и Основ, муниципальные и государственные учреждения здравоохранения не должны допускать оказания платных медицинских услуг в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения.

Верховный Суд РФ отказал в удовлетворении требований жалобы, сославшись на то, что оспариваемый нормативный правовой акт не содержит норм, обязывающих граждан оплачивать медицинские услуги в государственных и муниципальных медицинских учреждениях.

Правила определяют порядок и условия предоставления платных медицинских услуг населению дополнительно к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи. ГК РФ в ст. 50 и 120 не содержит запрета некоммерческим организациям, в частности государственным и муниципальным медицинским учреждениям, оказывать платные медицинские услуги населению в дополнение к гарантированному объему бесплатной медицинской помощи.

Заявителем была подана кассационная жалоба в суд второй инстанции со ссылкой на нарушение судом норм материального права, но кассационная коллегия Верховного Суда РФ подтвердила законность и обоснованность вынесенного решения, дополнительно сославшись на то, что гарантированный объем бесплатной медицинской помощи, исходя из Основ, предоставляется в соответствии с программой государственных гарантий.

То есть конституционная норма о том, что медицинская помощь в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения оказывается гражданам бесплатно, была конкретизирована определением границ бесплатного – в рамках программы государственных гарантий, выход за пределы которой со стороны медицинского учреждения или пациента переводил безвозмездные для пациента (но возмездные для медицинского учреждения – за счет средств соответствующего бюджета, страховых взносов, других поступлений) отношения в возмездные. Таким образом именно пациент становился источником возмещения затрат медицинского учреждения на оказанные медицинские услуги с одновременным прекращением обязательств со стороны соответствующего бюджета и фонда обязательного медицинского страхования.

Следует также отметить, что в1999 г. Государственная Дума обратилась с запросом в Конституционный Суд РФ о толковании положения ч. 1ст. 41 Конституции РФ. А именно, возможно ли разделение предоставляемой гражданам в государственных и муниципальных учреждениях здравоохранения медицинской помощи на бесплатную и платную.

Конституционный Суд РФ отказал в принятии к рассмотрению запроса Государственной Думы, как не отвечающего критерию допустимости обращений в соответствии с требованиями Федерального конституционного закона от 21.07.1994 № 1-ФКЗ “О Конституционном Суде Российской Федерации”. При этом суд сформировал свою правовую позицию: “объем предоставляемой бесплатной медицинской помощи не может быть меньше объема, установленного базовой программой обязательного медицинского страхования и обусловленного имеющимися экономическими возможностями общества, а платные медицинские услуги дополняют этот гарантированный объем и предоставляются медицинскими учреждениями гражданам на договорной основе”.

Примечательным документом является и письмо Минздравсоцразвития России от 18.08.2008 № 5985-ВБ“О некоторых вопросах реализации программы государственных гарантий оказания гражданам РФ бесплатной медицинской помощи”, которое, хотя и не носит нормативного характера и является разъяснением, тем не менее отражает позицию этого федерального органа исполнительной власти, осуществляющего функции по выработке государственной политики и нормативно-правовому регулированию в сфере здравоохранения.

Данная тема обсуждалась на расширенном заседании Общественного совета при Президенте РФ. Свою позицию выразил и Президент РФ Д.А. Медведев, который на вопрос, заданный в ходе встречи с журналистами в г. Ижевске 18 ноября 2008 г., ответил следующее (4):

“… Все, что мы делали в рамках нацпроекта – вот это дополнительное медицинское оборудование – это все, конечно, укладывается в действующий медицинский стандарт, и услуги на этом оборудовании должны оказываться абсолютно бесплатно. Если же кто-то пытается выкраивать и, по сути, на имуществе, медицинском оборудовании, приобретенном за счет федеральных средств, еще что-то там зарабатывать, даже при понимании того, что это может быть и какая-то вполне легальная схема, значит, с этим нужно тоже разбираться, и на самом деле за это тоже нужно наказывать. Если есть информация о том, что это оборудование реально используется за деньги, вы мне дайте информацию, я поручу разобраться и Министерству здравоохранения, ну и опять же той же самой прокуратуре. Потому что цель была ровно обратная – дать новое оборудование за счет федеральных средств, и чтобы на нем можно было проводить обследования абсолютно бесплатно”.

Постановлением Правительства РФ от 05.12.2008 № 913 была утверждена Программа государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2009 г., которая увеличивала подушевой норматив гарантий на человека в год с 4503 руб. в 2008 г. до7633 руб. в 2009 г., или на 70%.

Увеличение финансирования, безусловно, является позитивным фактором, но при этом остается открытым вопрос о том, насколько это увеличение сможет сделать бездефицитными бюджеты медицинских учреждений для реализации ими территориальных программ государственных гарантий. Далеко не факт, что особенно в дотационных регионах, которых в Российской Федерации большинство, это увеличение произойдет реально, а не на бумаге.

Скептицизм в этом отношении разделяют и сами медики, дающие комментарии в электронных средствах массовой информации по поводу названных цифр: “Пока платные услуги официально узаконены, бесплатные услуги никогда до пациентов в полном объеме не дойдут....” (5).

Таким образом, проведенный анализ действующего законодательства свидетельствует о том, что в настоящее время отсутствует правовой запрет на оказание платных медицинских услуг медицинскими учреждениями. Окончательное решение по этому вопросу будет приниматься соответствующими органами управления здравоохранением, ориентированными на политическую волю руководителей муниципальных образований, субъектов Федерации, Председателя Правительства РФ и Президента РФ, позиция которых определяется, прежде всего, возможностями доходной части соответствующих бюджетов, уже подвергшихся уменьшению из-за экономического кризиса.Источники информации

1 Приказ Министерства здравоохранения Московской области от 15.08.2005 № 224 “Об утверждении Перечня услуг, оказываемых государственными учреждениями здравоохранения Московской области на платной основе” содержит около четырех тысяч видов услуг.

2 Часть 2 ст. 24 Федерального закона от 12.01.1996 № 7-ФЗ “О некоммерческих организациях“ (с изм. и доп.).

3 Пункт 2 ст. 27 Гражданского процессуального кодекса РФ от 14.11.2002 № 138-ФЗ.

4 http://www.1tv.ru

5 http://search.rg.ru



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России


Рассылка



Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль