Рефлекторные обмороки: диагностика, прогноз, трудоспособность

4201

По данным различных авторов, обмороки (синкопальные состояния) хотя бы один раз в жизни случались у трети (20-30%) взрослого населения. В 3% случаев они являются причинами обращения в службу неотложной помощи и у 1-2% пациентов приводят к госпитализации.

В то же время, согласно результатам Фремингемского исследования, после обморока около половины людей (44%), в основном молодежь, не обращались за помощью, т. к. считали это состояние неопасным для жизни и здоровья.

По значимости социальных последствий синкопальные состояния (вне зависимости от механизма их возникновения) сопоставимы с эпилепсией, что отражено в отечественных нормативных документах, регламентирующих допуск к различным профессиям, в которых эпилепсия и синкопальные состояния одновременно являются противопоказаниями для отдельных видов профессиональной деятельности в условиях повышенной опасности.

Актуальность диагностики и лечения синкопальных состояний обусловлена высокой распространенностью данных нарушений, опасностью неблагоприятных последствий как для самого больного, так и для окружающих, в случае если выполняемая им работа связана с обеспечением безопасности других людей.

По определению Европейского кардиологического общества обмороки - это состояния с преходящей потерей сознания в результате общей гипоперфузии головного мозга, которые характеризуются быстрым развитием, короткой продолжительностью и спонтанным восстановлением сознания.

В основе общей гипоперфузии головного мозга лежит резкое снижение систолического артериального давления (до 60 мм рт. ст. и ниже). Такая выраженная гипотензия возникает в результате снижения общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) и уменьшения сердечного выброса. Снижение ОПСС нарушает рефлекторную активность, что приводит к вазодилятации и брадикардии. В свою очередь, брадикардия, уменьшение объема циркулирующей крови и органические заболевания сердца снижают сердечный выброс. В целом, для развития обморока достаточно прекращения церебрального кровотока всего на 6-8 с.

В 2009 г. Европейским обществом кардиологов (ЕОК) с учетом современных исследований и требований доказательной медицины были дополнены рекомендации по диагностике и лечению обмороков, разработанные в 2001 и 2004 гг. (далее - Рекомендации ЕОК), что свидетельствует о динамичном развитии этого междисциплинарного направления медицины.

В разработке рекомендаций 2009 г. принимали участие 76 специалистов, в т. ч. представители международных обществ неврологии, вегетативных заболеваний, гериатрии, педиатрии, общей медицины и т. д., что позволило отразить в изданном документе мнение врачей различных направлений медицины.

В результате была предложена следующая классификация обмороков: рефлекторные (нейрогенные) обмороки, обмороки при ортостатической гипотензии, кардиогенные обмороки.

Наиболее часто встречаются рефлекторные обмороки (37-68% случаев от всех обмороков). Обычно они наблюдается в молодом возрасте. Так, первый обморок, как правило, развивается в возрасте от 10 до 30 лет (в 47% случаев у женщин и в 31% случаев у мужчин). У пожилых больных (старше 65 лет) они чаще всего сочетаются с сердечно-сосудистыми и неврологическими заболеваниями, которые приводят к недостаточности вегетативной нервной системы.

Вопросы влияния рефлекторных обмороков на прогноз и трудоспособность в полной мере в отечественной литературе не раскрыты, а в ориентировочных сроках временной нетрудоспособности указано только на освобождение от работы на 25-45 дней при синкопе у больных с гипертрофической кардиомиопатией, что относится к кардиогенным (наиболее опасным) обморокам. Сложность оценки связана еще с тем, что рефлекторные обмороки носят функциональный характер и иногда трудно диагностируются, т. к. в основе их возникновения нет органического поражения органов и систем, а в период между обмороками общее состояние пациентов обычно удовлетворительное. В связи с этим после диагностики и подтверждения рефлекторного характера обмороков (т. е. обнаружения, что обмороки не связаны с заболеванием сердца или нервной системы) лечащие врачи (как правило, кардиологи или неврологи) часто ограничиваются рекомендациями по лечению или предупреждению обмороков, считая, что подобные состояния не опасны для пациентов. А возможность продолжать обычную трудовую деятельность у таких больных (трудовой прогноз) оценивают психиатры при проведении предварительных и периодических медицинских осмотров. В результате возникает парадоксальная ситуация: одни специалисты осуществляют диагностику и лечение, а другие оценивают трудовой прогноз, учитывая только факт потери сознания, а не результаты проведенного лечения и клинического прогноза.

В настоящей статье будут рассмотрены, в т. ч., вопросы диагностики и лечения рефлекторных обмороков в свете последних достижений европейской науки, что поможет лечащим врачам оценивать прогноз у пациентов с рефлекторными обмороками при осуществлении экспертизы трудоспособности.

Диагностика, определение причины обморока

Рефлекторные обмороки развиваются в результате неадекватной вазодилятации и брадикардии в ответ на воздействие различных ситуационных триггеров (чаще всего - перехода пациента из горизонтального в вертикальное положение).

Как правило, в результате опроса пациента можно получить данные, характеризующее рефлекторный обморок:

  • длительный межобморочный период от впервые возникших до повторных обмороков;
  • наличие предвестников обморока (тошноты, рвоты, головокружения, слабости, холодного пота и т. д.);
  • кратковременная потеря сознания после триггеров, провоцирующих обморок: длительного пребывания в положении стоя, нахождения в душном помещении, во время или после еды, после физической нагрузки и т. д.;
  • спонтанное восстановление сознания. Рефлекторные обмороки включают в себя:
  • вазовагальные обмороки;
  • ситуационные обмороки;
  • потери сознания при синдроме каротидного синуса;
  • атипичные обмороки.

Вазовагальные обмороки возникают на фоне уменьшения венозного возврата, в результате чего желудочки начинают сокращаться сильнее и стимулируют механорецепторы. Активация афферентных структур ствола мозга стимулирует парасимпатическую нервную система (п. уадиз), блокируются симпатические воздействия на сердечно-сосудистую систему, что приводит к тому, что частота сердечных сокращений (ЧСС) становится более редкой, а также к развитию вазодилятации. Провоцирующим фактором (триггером) вазовагальных обмороков является депонирование крови в нижней части тела со снижением венозного возврата при эмоциональном или ортостатическом стрессе, а предвестники проявляются симптомами активации вегетативной нервной системы: потливостью, бледностью, тошнотой и т. д.

Ситуационный обморок характеризуется потерей сознания в определенных ситуациях, связанных с кашлем, чиханием, раздражением желудочно-кишечного тракта (глотание, дефекация, боль в животе), мочеиспусканием, нагрузкой, приемом пищи, смехом, игрой на духовых инструментах, резким подъемом тяжести. В этом случае раздражение механо- и бароре-цепторов (сердца, легких, желудочно-кишечного тракта, мочеполовой системы) и языкоглоточного нерва приводит к усилению тонуса п. уадиз и, как следствие, к периферической вазодилятации и брадикардии.

Синдром каротидного синуса выявляется, когда обморок у больных провоцируется при механическом раздражении каротидного синуса (при бритье, ношении рубашки с жестким воротником, наклонах и поворотах головы и т. д.), что активирует п. уадиз со всеми вытекающими последствиями. Диагноз устанавливается в случае развития обморока во время массажа каротидного синуса. Наиболее часто встречается у пожилых людей.

При атипичном обмороке провоцирующий фактор выявить не удается, а диагноз устанавливается при исключении других причин (заболевание сердца, ортостатическая гипотензия и т. д.).

Обычно первичное обследование позволяет определить причину обморока примерно в половине случаев (23-50%), а когда механизм обморока не удается определить по данным анамнеза и объективного обследования, используют дополнительные методы, в частности - активную ортостатическую пробу (когда больной самостоятельно переходит из горизонтального положения в вертикальное), тилт-пробу (пассивная ортостатическая проба с помощью поворотного стола, на котором фиксируется больной), массаж каротидного синуса и длительное мониторирование ЭКГ.

В основе ортостатической и тилт-пробы лежит процесс, связанный с перемещением крови из сосудов грудной клетки в нижние конечности, что приводит к уменьшению венозного возврата и сердечного выброса. То есть в результате ортостатического стресса при нарушении компенсаторных механизмов, связанных с активацией симпатической нервной системы, возникает резкое снижение артериального давления (далее - АД), что сопровождается кратковременной потерей сознания.

При проведении ортостатической пробы у пациента проводят измерения АД в положениях лежа (в течение 3 мин) и стоя (в течение 3 мин). Проба будет положительной при развитии предобморочных состояний или обмороков в результате рефлекторной гипотонии (снижение систолического АД на 20 мм рт. ст. и более и диастолического АД на 10 мм рт. ст. и более), снижении систолического АД ниже 90 мм рт. ст. или развитии выраженной брадикардии.

Тилт-проба проводится на специальном поворотном столе, на котором фиксируется больной. Пациент находится 5 мин в горизонтальном положении, затем стол поворачивают и располагают под углом 60-70 градусов - в этом положении больной находится около 30 мин. В течение этого времени регистрируется ЭКГ и через каждые 2 мин измеряется АД. Для большей чувствительности применяют фармакологические препараты, которые провоцируют гипотонию, хотя это приводит к снижению специфичности пробы. Чаще всего используют изопротеренол в низкой дозе или нитроглицерин. Показаниями к проведению тилт-пробы являются:

  • необъяснимые (атипичные) обмороки при наличии факторов высокого риска (возможность тяжелой травмы или серьезных последствий, связанных с выполнением профессиональной деятельности);
  • подтверждение рефлекторной природы потери сознания в случае дифференциальной диагностики рефлекторного обморока с другими видами обмороков (ортостатическая гипотензия, кардиогенные обмороки). Проба будет считаться положительной при развитии у пациентов рефлекторной гипотонии и брадикардии с предобморочным состоянием или обмороком. Если потеря сознания при проведении пробы не сопровождается гипотонией или брадикардией, то обморок, скорее всего, имеет психогенный характер.

Для подтверждения связи потери сознания с синдромом каротидного синуса у пациентов проводят массаж области бифуркации сонной артерии. Массаж проводят в положениях лежа и стоя, а синус массируют слева или справа в течение 10 с, под контролем ЧСС и АД. Пробу не следует проводить у пациентов с транзисторными ишемическими атаками и инсультами в анамнезе, а также если над сонными артериями выслушивается шум. Проба будет положительной при развитии обморока, при выявлении асистолии более 3 с и при снижении систолического АД более 50 мм рт. ст. Если при массаже каротидного синуса случается обморок, то велика вероятность, что причиной обмороков у пациента являются спонтанные эпизоды асистолии, т. е. потеря сознания происходит по кардиоингибиторному варианту.

Также подтверждает рефлекторный характер обмороков у больных с отсутствием органических заболеваний сердца длительное мониторирование ЭКГ, в случае если выявляются:

  • асистолия длительностью более 3 с;
  • брадикардия, при которой ЧСС уменьшается на 30% и более;
  • брадикардия с ЧСС менее 40 ударов в 1 мин длительностью более 10 с.

Лечение

Основными лечебными мероприятиями, которые подтвердили свою эффективность при рефлекторных обмороках, являются следующие: во-первых, обучение больных распознавать предвестники обмороков, во-вторых, выполнение действий, позволяющих предотвратить обморок, в виде специальных физических упражнений, своевременного принятия горизонтального положения и подавление триггеров, вызывающих потерю сознания (например, кашель или чихание). У молодых мотивированных пациентов используют в качестве лечебных мероприятий тилт-тренинг (рекомендации ЕОК).

Согласно заключению ЕОК лекарственные препараты в проведенных исследованиях не оправдали возлагаемых на них надежд и не подтвердили свою эффективность при лечении рефлекторных обмороков.

У больных с синдромом каротидного синуса при выраженной брадикардии и эпизодах асистолии доказала свою эффективность двухкамерная электрокардиостимуляция в режиме DDI с гистерезисом, что позволяет задавать ритм сердца у данных больных.

Клинический прогноз

Согласно Рекомендациям ЕОК в оценке клинического прогноза (стратификации риска) у пациентов с обмороками следует учитывать два важных аспекта: во-первых, риск смерти и угрожающих жизни осложнений и, во-вторых, риск физических травм при повторных обмороках.

В случае однократных обмороков серьезные травмы (переломы) и дорожно-транспортные происшествия встречаются редко (6% случаев), небольшие травмы (порезы, синяки) на клинический прогноз не влияют, хотя встречаются чуть чаще (29% случаев). Это, по-видимому, связано с тем, что человек благодаря предвестникам успевает подготовиться к потере сознания или даже ее избежать. Риск внезапной сердечной смерти у больных с вазовагальными и ситуационными обмороками очень низкий, поэтому в целом клинический прогноз при них оценивается как благоприятный1.

Примерно у трети пациентов в течение 3 лет развиваются повторные обмороки, поэтому в оценке клинического прогноза это имеет значение, т. к. вероятность серьезных травм при этом составляет 12%, т. е. возрастает в два раза.

При синдроме каротидного синуса, особенно у пожилых пациентов, потеря сознания почти у половины больных приводит к травмам. Это связано, скорее всего, с отсутствием видимых провоцирующих факторов (триггеров) и внезапностью возникновения обмороков (при кратковременных предвестниках или их отсутствии) на фоне выраженной брадикардии (ЧСС менее 30 в 1 мин), атриовентрикулярной блокады или асистолии длительностью более 3 с. Клинический прогноз при синдроме каротидного синуса у больных, которым не произведена имплантация электрокардиостимулятора (ЭКС), будет сомнительный, т. к. вероятность развития травм и неблагоприятных последствий неопределенная (около 50%) , хотя на риск внезапной смерти такие обмороки не влияют.

Если больному с синдромом каротидного синуса имплантирован ЭКС и обмороки не возобновляются, то клинический прогноз оценивается как благоприятный.

При атипичных обмороках смертность составляет 6% в год, что значительно ниже, чем при кардиогенных обмороках (30%), но тем не менее этот показатель достаточно высок для общей популяции, поэтому из-за неясности механизма возникновения потери сознания и сложности разработки лечебных мероприятий клинический прогноз будет оцениваться как сомнительный, т. е. вероятность развития неблагоприятных последствий будет неопределенной, до тех пор пока не будет точно определен механизм синкопальных состояний.

Трудовой прогноз

В соответствии с отечественными нормативными документами лицам с синкопальными состояниями будут противопоказаны отдельные виды работ в условиях повышенной опасности, в частности:

  • работы на высоте, связанные с подъемом на высоту, верхолазные работы, работы по обслуживанию подъемных сооружений;
  • обслуживание электроустановок напряжением 127 В и выше с проведением наладочных, монтажных работ и высоковольтного испытания;
  • работа в государственной лесной охране, при транспортировке и пер¬вичной обработке леса;
  • работа в отдаленных районах и под землей;
  • работа машинистом (кочегаром), оператором котельной и в газнадзоре;
  • работы, связанные с применением взрывчатых материалов, а также во взрывоопасных и пожароопасных производствах;
  • газоспасательная служба, работа в военизированной горной, горноспасательной и пожарной охране;
  • работа в службе экстренной медицинской помощи, в специализированных медицинских бригадах постоянной готовности;
  • работы, связанные непосредственно с движением транспорта, в т. ч. внутризаводского, управлением авто- и мототранспортными средствами и городским электротранспортом;
  • работы, непосредственно связанные с движением поездов;
  • работа тренера, инструктора по плаванию; работа в бассейнах и лечеб¬ных ваннах - для лиц, отпускающих процедуры.

Поэтому у пациентов с рефлекторными обмороками, занятых на выполнении работ в условиях повышенной опасности, трудовой прогноз будет неблагоприятный, вне зависимости от результатов лечения.

У больных с синдромом каротидного синуса, которым имплантирован ЭКС, даже при благоприятном клиническом прогнозе будет противопоказана работа, связанная:

  • с электролитами;
  • воздействием сильной индукции тепловых и световых излучений;
  • пребыванием в условиях сильных статических зарядов, электромагнитного и СВЧ-поля;
  • выраженной вибрацией;
  • управлением транспортом.

То есть трудовой прогноз будет также неблагоприятный.

Во всех перечисленных случаях неблагоприятного трудового прогноза больным потребуется рациональное трудоустройство или переобучение.

В Рекомендациях ЕОК возможность выполнять работу в условиях повышенной опасности рассмотрена на примере профессиональных водителей. Установлено, что риск дорожно-транспортных происшествий у таких больных был очень низкий (0,8%), а потеря сознания во время вождения регистрировалась редко (9,8%). Тем не менее в Рекомендациях ЕОК указано, что допуск к вождению транспортных средств профессиональных водителей при обмороках ограничен в следующих случаях:

  • если потеря сознания возникает при выполнении опасных задач;
  • если лечение оказалось неэффективным и обмороки возобновляются;
  • при необъяснимых обмороках, когда диагноз не установлен, а лечение неадекватно;
  • если после имплантации ЭКС обмороки возобновляются.

В остальных случаях управление транспортными средствами профессиональным водителям не противопоказано.

При сверхчастых (чаще 1 раза в неделю) и частых (не реже 1 раза в месяц) обмороках больной не сможет выполнять работу в обычных производственных условиях - при этом наблюдается нарушение психических функций соответственно значительно выраженное и выраженное. Если не удастся провести адекватное лечение, трудовой прогноз будет неблагоприятный, т. к. больной сможет выполнять работу только в специально созданных условиях, либо вообще будет нетрудоспособен, нуждаясь в посторонней помощи.

В целом, необходимо учитывать, что повторные обмороки оказывают влияние и на качество жизни, сопоставимое с эпилепсией и такими хроническими заболеваниями, как артрит, депрессивные расстройства и терминальная почечная недостаточность.

Определение сроков временной нетрудоспособности

Если пациент обратился к врачу спустя сутки после обморока и при этом не наблюдается никаких серьезных последствий, оснований для выдачи листка нетрудоспособности нет, т. к. в период между обмороками пациент в освобождении от работы не нуждается. Если же послеобморочный период сопровождается различными симптомами: слабостью, разбитостью, тошнотой, рвотой, головной болью или ретроградной амнезией и пациент нуждается в лечении, т. к. имеется брадикардия или гипотония, то необходимо освобождение от работы сроком от 3 до 5 дней (по аналогии с приступом эпилепсии). Если в результате обморока больной получил травму, освобождение от работы осуществляется по ее последствиям.

Временное освобождение от работы больного с выявленным синдромом каротидного синуса возможно на срок от 14 до 25 дней (по аналогии с синдромом слабости синусового узла). В течение этого времени необходимо определиться с проведением кардиохирургического лечения (имплантация ЭКС).

В то же время не могут быть допущены к работе до выяснения причин потери сознания лица с неблагоприятным трудовым прогнозом. Учитывая, что на период обследования в амбулаторно-поликлинических условиях листок нетрудоспособности не выдается, таких пациентов рекомендуется направлять в стационар. После выяснения причин потери сознания вопрос о трудоспособности решается индивидуально, в зависимости от результатов лечения и после консультации психиатра.

Направление на медико-социальную экспертизу, установление группы инвалидности

Больному с неблагоприятным трудовым прогнозом, который не может выполнять работу по основной профессии, по решению врачебной комиссии медицинской организации может быть рекомендован переход на работу с более благоприятными условиями труда, где он не будет подвергать опасности себя и других людей.

При невозможности перевода больного на работу с подходящими условиями труда по месту основной работы или необходимости снижения квалификации и заработной платы в случае перевода, врачебной комиссии необходимо решать вопрос о направлении его на медико-социальную экспертизу (далее - МСЭ) с целью социальной защиты. Основанием для направления на МСЭ будет социальная недостаточность, связанная с потерями сознания, вследствие умеренных нарушений психических функций или функций нервной системы (в частности, вегетативной), которые приводят к ограничению трудовой деятельности 1-й степени (неспособность продолжать работу по основной профессии при сохранении возможности в обычных условиях труда выполнять трудовую деятельность более низкой квалификации), способности контролировать свое поведение 1-й степени (периодически возникающее ограничение способности контролировать свое поведение в сложных жизненных ситуациях). Как правило, в таких случаях бюро МСЭ может установить пациенту III группу инвалидности сроком на 1 год с целью рационального трудоустройства или переобучения.

Особенностью МСЭ у больных с синдромом каротидного синуса и имплантированным ЭКС является зависимость от стимулятора. Поэтому даже если нарушения функций после успешного кардиохирургического лечения будут незначительными или вовсе отсутствовать и возможность выполнять привычную работу сохранится, социальная недостаточность будет определяться исходя из ограничения способности к передвижению 1-й степени и ограничения способности к самообслуживанию 1-й степени. У таких больных может быть определена III группа инвалидности с целью социальной защиты.

При безуспешном лечении у больных с частыми и сверхчастыми обмороками (при злокачественном синдроме каротидного синуса или атипичных обмороках, протекающих по смешанному типу), учитывая выраженные и значительно выраженные нарушения психических функций и потребность в постоянной помощи посторонних лиц, может быть принято решение об определении II или I группы инвалидности, т. к. ограничение способности к трудовой деятельности будет 2-й или 3-й степени, ограничение способности к передвижению 2-й степени, способности к самообслуживанию 2-й степени, способности контролировать свое поведение 1-й степени.

Заключение

Обмороки являются мультидисциплинарной проблемой, и больные часто обращаются за медицинской помощью к различным специалистам: кардиологам, врачам общей практики, неврологам, терапевтам, психиатрам, травматологам и т. д. В такой ситуации важно своевременно определить причину, по которой возникает потеря сознания. Это необходимо для решения вопросов, связанных с клиническим и трудовым прогнозом, т. к. при кажущейся безобидности и кратковременности синкопальных состояний могут иметь место серьезные последствия как для самого больного, так и для других людей, за безопасность которых он отвечает.

По значимости социальных последствий рефлекторные обмороки сопоставимы с эпилепсией, и решение о трудоспособности в условиях повышенной опасности у таких больных в соответствии с нормативными документами принимают психиатры, в то же время диагностикой и лечением занимаются кардиологи и неврологи, что может привести к различным оценкам в плане клинического и трудового прогноза. Так, в Рекомендациях ЕОК предлагается решать вопрос о возможности продолжать работу профессиональным водителям в зависимости от результатов диагностики и лечения, что связано с полученными данными исследований, свидетельствующими о низком риске развития дорожно-транспортных происшествий у таких больных. Но согласно отечественным нормативным документам возникновение синкопальных состояний, вне зависимости от их дальнейшего прогноза и результатов лечения, является противопоказанием к выполнению работ в условиях повышенной опасности, в т. ч. и у профессиональных водителей. Хочется надеяться, что в свете современных научных знаний этой проблеме будет уделено внимание при разработке новых нормативных документов.

А.Г. Додонов,
канд. мед. наук, гл. специалист - врач филиала № 7 Самарского регионального отделения ФСС России,
Г.Г. Савельева,
канд. мед. наук, доц. кафедры кардиологии и кардиохирургии ИПО Самарского государственного медицинского университета,
главный врач ООО "СаВай" (Амбулатория Савельевой Г.Г.), г. Самара



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×