Конфликт между пациентом и ЛПУ: поводы, анализ и предупреждение

9756

Актуальность всестороннего изучения ситуаций противостояния пациента имедицинскогоперсоналапривозникновениипретензийккачествумедицин-ской помощи в последнее десятилетие не требует доказательств. Крайней напряженности этот конфликт достигает в тех случаях, когда за восстанов-лениемнарушенногоправаназдоровьебольнойилиегородственникиобраща-ются в правоохранительные органы. В этих случаях могут наступить наиболее тяжелые юридические последствия для ЛПУ, к тому же обе стороны неминуемо несут значительные материальные и моральные издержки.

Изучение материалов комиссионных судебно-медицинских экспертиз, содержащих детальный анализ уголовных и гражданских дел, медицинской документации позволяет получить ценную информацию о конфликте, чтобы установить пути его предупреждения и наименее болезненного разрешения.

Сотрудниками кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской государственной медицинской академии и Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Ивановской области в период с 1994 по 2010 г. проанализировано более 1 тыс. заключений комиссионных судебно-медицинских экспертиз в Центральном федеральном округе России. В результате проделанной работы были систематизированы поводы, сущность и пути предупреждения конфликтов между пациентом и врачом.

Актуальность проблемы предупреждения конфликтов в системе медицинского обслуживания населения

В процессе анализа судебно-медицинских заключений установлено, что в 41,4% случаев крайней неудовлетворенности пациента оказанием медицинской помощи отсутствовали достаточные основания для наступления юридической ответственности, а сами конфликтные ситуации были обусловлены деонтологическими нарушениями. Многих из этих инцидентов можно было бы избежать, освободив персонал ЛПУ от непродуктивного разрешения конфликта в суде, а судебно-медицинских экспертов - от сложной комиссионной процедуры по оценке заведомо надлежащей медицинской помощи.

Зарубежные медицинские специалисты давно убедились в том, что цена жалобы, рассмотрение которой выходит за пределы клиники, начинает неуклонно увеличиваться, обрастая судебными, экспертными и другими издержками. К примеру, в США затраты на трехлетнее разбирательство по жалобе достигают 13 тыс. долл. США и выше (по нашим сведениям, аналогичная информация в Российской Федерации пока не анализируется. Однако рост числа конфликтных ситуаций с больными диктует настоятельную необходимость системного изучения этой проблемы, в т. ч. путем формирования банка данных по материалам судебно-медицинских экспертиз. Пути использования судебно-медицинской информации мы подробно изложили в предыдущей публикации). Предупреждение и досудебное разрешение конфликта важно еще и потому, что судебное решение не является абсолютно объективным, содержит элемент субъективизма, обусловленный различными и не всегда очевидными факторами. Например, в США в 1980-е гг. по решениям судов медики стали выплачивать компенсации за нанесение эмоционального ущерба, без видимых физических последствий, что ранее компенсации не требовало. По неясным причинам пациенты стали чаще выигрывать процессы: по данным Американского общества акушеров и гинекологов, в 1985 г. врачи-ответчики выигрывали 81% исков, а в 1987 г. этот показатель уменьшился до 68% . Аналогичные тенденции прослеживаются в оценке ответственности медиков в Великобритании. Кроме экономических потерь, возникающих при конфликтах в сфере медицинского обслуживания, нельзя игнорировать кадровые и моральные издержки, которые несут обе стороны. В конечном итоге это ведет к удорожанию и снижению качества медицинской помощи. Очевидно, что указанные явления негативно сказываются и на престиже профессии врача в обществе. В Великобритании осознание последствий судебных споров привело к созданию системы мер по рассмотрению жалоб пациентов непосредственно в клинике специально уполномоченными правозащитниками (омбудсменами). Во многих европейских странах основной уровень рассмотрения претензий также снижен до больниц, и конфликты получают разрешение силами согласительных бюро (Швейцария), медицинских советов клиник (Бельгия, Нидерланды). Таким образом, в большинстве стран и для пациентов, и для здравоохранения стало очевидным, что судебное разрешение претензий связано со значительными временными, финансовыми, кадровыми и моральными потерями.

Исходя из результатов нашего исследования и анализа литературы, можно предполагать, что и в России с усилением правовой составляющей в отношениях врача и пациента актуальным становится предупреждение конфликтов в системе медицинского обслуживания населения. Имея также заинтересованность в уменьшении нагрузки на Бюро судебно-медицинской экспертизы по выполнению неэффективной работы, мы решили систематизировать наши данные, чтобы в дальнейшем их можно было использовать для предупреждения конфликтных ситуаций между ЛПУ и пациентами.

Причины конфликтов

Для изучения ситуаций противостояния в медицине по материалам судебно-медицинских экспертиз целесообразно использовать рекомендации, которые уже давно существуют для анализа и разрешения самых разнообразных конфликтов.

Очевидно, что для пациента процесс оказания медицинской помощи относится к категории "трудных ситуаций", как их называют психологи. На это указывают следующие признаки:

  • осознание пациентом угрозы здоровью, трудностей, связанных с ограничением режима, препятствий к реализации личных целей;
  • возникновение у больного состояния психической напряженности как реакции на трудность;
  • существенное изменение у пациента привычных параметров деятельности и общения.

Это позволяет полагать, что предпосылок для углубления таких трудных ситуаций в медицине много, и если их не предупреждать, то они реализуются в конфликты.

Как следует из материалов дел, в случаях неудовлетворенности медицинской помощью имеют место трудности взаимодействия между врачом и больным, которые ранее описаны психологами и которые необходимо учитывать на всех этапах оценки качества медицинской помощи. Трудности взаимодействия находят свое выражение:

  • в искажении восприятия, понимания и оценки информации;
  • конкурирующем взаимодействии врача и больного вплоть до конфронтации.

Наиболее часто искажение восприятия информации отмечается на двух этапах общения врача с больным: при поступлении и установлении клинического диагноза и при ознакомлении с посмертным диагнозом и оформлении свидетельства о смерти.

При поступлении и установлении клинического диагноза опасность неправильного восприятия имели оптимистичные прогнозы врача, например, следующие: "через неделю на своих ногах убежите", "профессор заверила меня, что операция пустяковая, но... она оказалась болезненной и вредные последствия сохранялись более 1,5 месяца". В таких случаях искаженное восприятие слов врача о надежде на лучший исход в сопоставлении с реальным, вполне благоприятным исходом порождает возмущение "неквалифицированными действиями".

При ознакомлении с посмертным диагнозом и оформлении свидетельства о смерти поводом к жалобам и недоверию служили исправления диагнозов (не содержащих признаков ятрогенной патологии!), выдача дубликатов с измененным диагнозом, установление прозектором нескольких предположительных диагнозов сразу после аутопсии; все это наводило родственников умершего на мысль об интеллектуальном подлоге и сокрытии истины. "Я пояснила родственникам, - утверждает на допросе патологоанатом, - что смерть наступила в результате механической асфиксии, ...что попадание пищи возможно при реанимации и транспортировке тела; не отрицала и токсикоаллергическую реакцию".

В конфликтологии определены факторы, влияющие на искажение информации в конфликте; из них для медицины актуальны:

  • состояние стресса;
  • недостаток информации об оппоненте, который восполняется домыслами, носящими обычно негативный характер;
  • уровень мотивов конфликта - чем он выше (сохранение здоровья), тем выше степень искажения информации при общении;
  • ограниченность кругозора;
  • состояние алкогольного или наркотического опьянения. Условиями искажения восприятия, понимания и оценки информации яв¬ляются ограниченный словарный запас оппонентов и недостаток времени для общения, что не является редкостью при коммуникации в сфере медицины.

Признаки конфликта

"Трудная ситуация" в крайнем выражении реализуется в конфликт. Признаки конфликта, по нашим наблюдениям, выражались в следующем:

  • попытки ограничения действий оппонента - нарастающий негативизм больного сталкивается с игнорированием его мнения врачом;
  • нанесение морального ущерба врачом (грубое обращение) взаимоусиливается поисками нанесенного ущерба со стороны пациента, что обычно подробно отражено в исковых заявлениях и материалах допросов медицинского персонала, когда ситуация освещается с диаметрально противоположных позиций;
  • в общении превалируют негативные эмоции с формированием "образа врага";
  • все ресурсы мобилизуются для победы над оппонентом, а не над недугом - поэтому одной из важнейших мер профилактики конфликта является общение в духе сотрудничества, несмотря на препятствия этому.

Нередко в материалах экспертиз, заявлениях пациентов встречаются выражения, указывающие на развитие внутриличностного кризиса: "не знаю, как жить дальше", "не знаю, для чего жить дальше". Последнее является еще одним подтверждением необходимости медико-психологической оценки в следующих случаях:

  • для своевременного разрешения конфликта внутри ЛПУ;
  • при проведении судебно-медицинских экспертиз в особо сложных "хронических" случаях предъявления претензий, имеющих признаки конфликта.

Примером продуктивного участия психолога и психиатра в судебно-медицинской экспертизе являются случаи комиссионной оценки причин неудовлетворенности пациентов результатами косметических операций. В одном из таких заключений судебно-медицинская экспертная комиссия была вынуждена изложить прогноз, обусловленный особенностями личности пациентки, что не учитывалось специалистами-косметологами: "У гражданки Н. обнаружился дисгармоничный склад личности со сверхценной фиксацией на недостатках собственной внешности, который в условиях психотравмирующей для нее ситуации становится более выраженным, что приводит к усугублению имевшихся у нее ранее сверхценных установок. Эти обстоятельства следует учесть специалистам-косметологам, необоснованно препятствующим принятию судом решения по иску больной Н. Такая тактика специалистов может оказать отрицательное влияние на психическое состояние пациентки". В другом заключении указывалось на необходимость знания психологических особенностей пациента врачом: "Особое отношение к внешности и его влияние на субъективную оценку результатов...обязывают врачей обеспечивать очень строгий подход к выбору методов лечения. По отношению к Н. это … не было принято во внимание".

Как предотвратить конфликт: практические рекомендации для работников ЛПУ

Все вышеизложенное позволяет сформулировать практические рекомендации для работников ЛПУ.

1. Важной теоретической основой для изучения, анализа конкретных случаев, разрешения и предупреждения конфликтных ситуаций в отношениях врача и больного являются достижения медицинской психологии и конфликтологии. Поэтому привлечение специалистов в указанных областях для профилактики конфликтов в крупных ЛПУ может быть вполне оправданным и иметь ощутимый экономический и психологический эффект.

2. Следует учитывать, что наиболее частыми поводами к заявлению претензий ЛПУ служат:

  • высказывания медицинского персонала, не принимавшего участия в оказании медицинской помощи, содержащие заочную оценку качества медицинской помощи у конкретного больного, совершенные по самонадеянности, легкомыслию или умышленно и вводящие больного или его родственников в заблуждение;
  • возникновение непринципиальных дефектов медицинской помощи в сочетании с получением материального поощрения от больного, произведенного как официально, так и неофициально;
  • непредусмотрительно оптимистичный прогноз, высказанный больному в отношении результатов диагностики, медицинского вмешательства или лечения в целом.

3. Процесс обмена информацией с больным и передачи информации родственникам больного должен получить в ЛПУ конкретное правовое обоснование в рамках ст. 30, 31, 48, 61 Основ законодательства Российской Федерации об охране здоровья граждан и быть зафиксирован в должностных инструкциях работников ЛПУ с обозначением ответственности за нарушение этой процедуры.

4. Исходя из особой степени ответственности перед больным и лечащим врачом в случаях смертельного исхода и учитывая частое возникновение претензий на этапе общения родственников с прозектором, для обеспечения достоверного, полного и ответственного уведомления законных представителей умершего меры, указанные в п. 3, следует дополнить следующими:

  • окончательное заключение о причине смерти может быть выдано только после анализа полного объема информации о патологии клинико-экспертной комиссией в установленные нормативные сроки; до этого момента вся сообщаемая устно информация должна носить подчеркнуто предварительный характер во избежание поспешных заключений из-за неполной оценки результатов;
  • должностной уровень передачи информации прозектором в случаях, подозрительных на ятрогению, желательно поднять до заведующего отделением;
  • обеспечить особый контроль за оформлением медицинских свидетельств о смерти - без исправлений диагноза и расхождений с диагнозом, сообщаемым родственникам умершего устно.

5. Организационные меры по эффективному разрешению противоречий между больным и врачом:

  • оценивать претензии и разрешать конфликт должно третье лицо (посредник), независимое от врача;
  • посредник должен иметь подготовку по медицинской психологии, должен представлять организацию работы в данном ЛПУ и иметь опыт разрешения конфликтов;
  • возможность разрешения трудной ситуации должна быть максимально приближена к ее началу, поэтому целесообразно присутствие посредника в самом ЛПУ: чем короче противодействие, тем меньше претензий, меньше взаимный ущерб, легче достижение компромисса;
  • оппоненты (врач и больной) должны быть связаны единством общей цели - борьбой с болезнью, которую посредник должен постоянно подчеркивать;
  • посредник должен иметь достаточно времени для выяснения позиций сторон.

6. Организационные меры по оформлению документации при оказании медицинской помощи (имеют особое значение для частных медицинских организаций и врачей ввиду более высокой требовательности пациентов):

  • тщательное ведение технологической медицинской документации, в т. ч. с акцентами на особенностях диагностики, лечения и особенностях отношений с больным;
  • наличие информированного добровольного согласия или отказа от вмешательства, зафиксированного письменно в медицинских документах, особенно у пациентов с высокой вероятностью предъявления претензий - больных женщин в возрасте старше 40 лет, поступающих для планового лечения, имеющих множественные фоновые или сопутствующие заболевания, астенизированных;
  • тщательная разработка и оформление договора на оказание платных услуг, содержащего необходимые разделы (предмет, сроки, условия оплаты, ответственность, особые условия) и информационный блок с описанием типичных и вероятных неблагоприятных исходов данного вида медицинской помощи.

7. Ввиду усиления в медицине тенденции к преобладанию юридической ответственности над моральной для совершенствования понятий и терминологии:

  • во всех отраслях медицинской деятельности, имеющих отношение к проблеме ответственности медицинского персонала, важно прийти к пониманию, что до вынесения решения суда все термины, обозначающие исход любого вмешательства, не должны иметь даже оттенка юридической оценки, а медицинские определения не должны содержать юридической терминологии, касающейся вины, умысла, неосторожности, случая, воли;
  • во всех сферах медицины следует повышать правовую осведомленность о терминологии, понятиях, сущности и последствиях экспертной и юридической оценки качества медицинской помощи при ее неблагоприятных исходах, а также о границах компетенции структур, которые эту оценку осуществляют;
  • для четкого определения границ компетенции между юридической и медицинской оценками, а также во избежание противоречий нецелесообразным становится использование в медицине терминов и понятий, которые допускались в период превалирования моральной ответственности в здравоохранении: "врачебная ошибка", "несчастный случай", "добросовестное заблуждение", "преднамеренный", "непреднамеренный", "неумышленный", "невольный", "небрежный", "легкомысленный", "неосознаваемый", "общественно опасный (неопасный)", "действие", "бездействие";
  • к областям медицинской практики, где использование этой терминологии может привести к необоснованным претензиям пациентов, заведомо обвинительному либо оправдательному уклону в юридической и экспертной оценке, относятся: клиническая практика (общение врача и больного, взаимное общение медицинского персонала), ведомственная и вневедомственная экспертиза качества медицинской помощи (при использовании терминов в процессе обсуждения и документации, при подготовке писем в правоохранительные органы), судебно-медицинская экспертиза (при использовании в документах и при обсуждении);
  • вполне адекватной заменой многочисленным смешанным понятиям могут служить определения "ятрогения", "неблагоприятный исход", "дефект", не имеющие признаков юридической оценки. Для детального описания медицинской помощи ненадлежащего характера целесообразно использовать конкретные медицинские категории:

- оценки, выражающие соответствие или несоответствие надлежащему уровню оказания медицинской помощи (неправильная, несвоевременная, недостаточная для любой из ятрогенных сфер - диагностической, тактической, лечебной, информационно-деонтологической, организационной);

- медицинские факты, подтверждающие ухудшение состояния больного: клинический либо паталогоанатомический диагноз, построенный по этиопатогенетическому принципу, с определением связи между заболеваниями (повреждениями) и процессом оказания медицинской помощи.

Надеемся, что приведенный ниже список литературы по конфликтологии расширит представления читателей о конфликте вообще и конфликте с пациентом в частности. Современные отношения с пациентами показывают, что рекомендации специалистов-конфликтологов актуальны для медицинских работников и их не следует игнорировать.

И в заключение - еще один важный вывод, к которому приводит анализ материалов судебно-медицинских экспертиз. Юридическая и медицинская практика убедительно свидетельствует: чем выше правовая культура врачей, тем неукоснительнее исполняются ими профессиональные обязанности, тем выше качество и эффективность лечебно-диагностической помощи населению, тем реальнее обеспечиваются права и законные интересы граждан в сфере охраны здоровья.

Список рекомендуемой литературы

1. Авидон И., Гончукова О. Тренинги взаимодействия в конфликте. Материалы для подготовки и проведения. М.: "Речь", 2008. 192 с.

2. АнцуповА.Я., БаклановскийС.В. Конфликтология в схемах и комментариях. СПб: "Питер", 2009. 308 с.

3. Анцупов А.Я., Шипилов А.И. Конфликтология. М.: Юнити, 2001. 552 с.

4. Анцупов А.Я., Леонов Н.И., Петровская Л.И. и др. Хрестоматия по конфликтологии. М., 2004. 161 с.

5. БесемерХ. Медиация. Посредничество в конфликтах. М.: "Духовное познание", 2004. 176 с.

6. Васильев Н.Н. Тренинг преодоления конфликтов. М.: "Речь", 2007. 176 с.

7. Гейбор Д. Управление человеком в конфликтных ситуациях. М., 2006. 346 с.

8. Гришина Н.В. Психология конфликта. СПб: "Питер", 2008. 544 с.

9. Емельянов С.М. Управление конфликтами в организации. М.: "Авалон, Азбука-классика", 2006. 256 с.

10. Козлов В.В., КозловаА.А. Конфликт. Участвовать или создавать... М.: "Эксмо", 2009. 304 с.

11. Лефевр В.А., Смолян Г.Л. Алгебра конфликта. М.: "Либроком", 2009. 72 с.

12. Патерсон К., Гренни Д., Мак-Миллан Р. и др. Управление конфликтом. Что делать, если вы столкнулись с невыполненными обещаниями, обманутыми ожиданиями и агрессивным поведением. М.: "Вильямс", 2007. 320 с.

13. Платонов Ю.П. Психология конфликтного поведения. М.: "Речь", 2009. 544 с.

14. СельченокК.В. Прикладная конфликтология. М.: "Харвест АСТ", 2003. 410 с.

15. Степанов Е.И. Современная конфликтология. Общие подходы к моделированию, мониторингу и менеджменту социальных конфликтов. М.: "ЛКИ", 2008. 176 с.

16. Хертель А. Профессиональное разрешение конфликтов. Медиативная компетенция в Вашей жизни. М.: "Издательство Вернера Регена", 2007. 272 с.

17. Шейнов В.П. Управление конфликтами. Теория и практика. М.: "Харвест", 2010. 412 с.

С.В. Ерофеев,
д-р мед. наук, проф., начальник ГУЗ "Бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения Ивановской области",
зав. кафедрой судебной медицины, правоведения и биоэтики Ивановской государственной медицинской академии;
И.С. Кукушкина,
врач-терапевт клиники военно-полевой терапии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова, г. Санкт-Петербург;
А.С. Федорова,
врач - судебно-медицинский эксперт, юрист, ассистент кафедры судебной медицины, правоведения и биоэтики
Ивановской государственной медицинской академии; М.М. Фокин, врач - судебно-медицинский эксперт
ГУЗ «Тульское областное бюро судебно-медицинской экспертизы



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×