Практические алгоритмы экспертизы качества медицинской документации

15455

Нередко на практике медицинским учреждениям, работающим в системе обязательного медицинского страхования, страховые компании отказывают в оплате оказанных услуг. Причинами этого могут быть дефекты оформления первичной медицинской документации. В статье приводится подробный перечень таких дефектов, а также ссылки на нормативные документы, на основании которых проводится экспертиза качества медицинской документации.

Вступивший в юридическую силу приказ Федерального фонда обязательного медицинского страхования от 01.12.2010 № 230 "Об утверждении порядка организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию" (зарегистрировано в Минюсте России 28.01.2011 № 19614) содержит приложение 8 "Перечень оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи)". В разделе 4 данного приложения перечислены дефекты оформления первичной медицинской документации в медицинской организации:

  • непредставление первичной медицинской документации, подтверждающей факт оказания застрахованному лицу медицинской помощи в медицинской организации без объективных причин;
  • дефекты оформления первичной медицинской документации, препятствующие проведению экспертизы качества медицинской помощи (невозможность оценить динамику состояния здоровья застрахованного лица, объем, характер и условия предоставления медицинской помощи);
  • отсутствие в первичной документации: информированного добровольного согласия застрахованного лица на медицинское вмешательство или отказа застрахованного лица от медицинского вмешательства и (или) письменного согласия на лечение в установленных законодательством Российской Федерации случаях;
  • наличие признаков фальсификации медицинской документации (допис¬ки, исправления, "вклейки", полное переоформление истории болезни с умышленным искажением сведений о проведенных диагностических и лечебных мероприятиях, клинической картины заболевания);
  • дата оказания медицинской помощи, зарегистрированная в первичной медицинской документации и реестре счетов, не соответствует табелю учета рабочего времени врача (оказание медицинской помощи в период отпуска, учебы, командировок, выходных дней и т. п.);
  • несоответствие данных первичной медицинской документации данным реестра счетов, в т. ч.:

- включение в счет на оплату медицинской помощи и реестр счетов посещений, койко-дней и др., не подтвержденных первичной медицинской документацией;

- несоответствие сроков лечения, согласно первичной медицинской документации, застрахованного лица срокам, указанным в реестре счета.

В разделе 3 указанного приложения приводится перечень дефектов медицинской помощи (нарушений при оказании медицинской помощи), выявление которых также служит основанием для отказа в оплате медицинских услуг:

  • необоснованное назначение лекарственной терапии; одновременное назначение лекарственных средств - синонимов, аналогов или антагонистов по фармакологическому действию и т. п., связанное с риском для здоровья пациента и (или) приводящее к удорожанию лечения;
  • невыполнение по вине медицинской организации обязательного патологоанатомического вскрытия в соответствии с действующим законодательством.
  • наличие расхождений клинического и патологоанатомического диагнозов второй и третьей категорий.

В своей практике некоммерческое партнерство "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", комитет по медицинской экспертизе НП "Национальная медицинская палата" и «Страховая медицинская организация "Росгосстрах-Медицина"» в рамках приведенных выше формулировок дефектов медицинской помощи используют следующие алгоритмы экспертизы качества медицинской документации.

Проверка соблюдения правил формулировки диагнозов

Правила формулировки и кодирования заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов; правила оформления заключения о причине смерти (врачом-патологоанатомом) и медицинского свидетельства о смерти; правила сопоставления (сличения) заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов утверждены Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития, Российским обществом патологоанатомов и АНО "Система добровольной сертификации патолого-анатомических исследований".

Требования к формулировке заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов являются едиными и должны неукоснительно соблюдаться врачами всех специальностей и во всех медицинских организациях.

1. Не допускается в качестве основного заболевания указывать только групповые (родовые) понятия, такие как "Ишемическая болезнь сердца", "Хроническая ишемическая болезнь сердца", "Цереброваскулярная болезнь", "Хроническая обструктивная болезнь легких" и др., без последующего (после двоеточия) уточнения конкретной нозологической единицы (соответственно, например, "острый инфаркт миокарда", "постинфарктный (крупноочаговый) кардиосклероз", "ишемический инфаркт головного мозга", "хронический гнойный обструктивный бронхит в стадии обострения" и др.).

2. Не допускается в любой рубрике диагноза употребление некорректных терминов: "коронаросклероз", "коронарокардиосклероз", "церебро-склероз", а также неточных: "смешанная энцефалопатия", "цирроз-рак печени", "асцит-перитонит", "инфаркт-пневмония" и т. п.

3. Заключительный клинический и патологоанатомический диагнозы должны быть рубрифицированы, т. е. всегда записаны в виде следующих трех рубрик диагноза:

1) "Основное заболевание": при монокаузальном диагнозе представлено одним заболеванием (травмой), при бикаузальном ("Комбинированное основное заболевание") - двумя нозологическими единицами (конкурирующими, сочетанными или основным и фоновым заболеваниями), при мультикаузальном ("Полипатии") - тремя и более заболеваниями. Следует по возможности избегать формулировки диагноза с указанием более двух основных заболеваний и ограничиваться моно- или бикаузальным вариантами из-за особенностей дальнейшей статистической обработки медицинской информации и с целью соблюдения причинно-следственных (этиологических и патогенетических) принципов построения диагноза;

2) "Осложнения основного заболевания", включая смертельное осложнение при наступлении летального исхода;

3) "Сопутствующие заболевания".

Хирургические операции и лечебно-диагностические манипуляции (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются вместе с патологическими процессами (в тех же рубриках), по поводу которых они производились.

Не следует употреблять словосочетание "Состояние после ... (операции и др.)", а должно быть указано полное наименование (из медицинской карты больного) той или иной операции, медицинской манипуляции или процедуры и дата их проведения.

Необходимо рассматривать оперативные вмешательства как прямые последствия хирургического заболевания и, в соответствии с требованиями МКБ-10, считать послеоперационными все осложнения, возникшие в течение 4 недель после хирургического вмешательства.

Нерубрифицированные заключительный клинический или патологоанатомический диагнозы непригодны для кодирования и статистического анализа, не подлежат сопоставлению (сличению заключительного клинического и патологоанатомического диагнозов). Нерубрифицированный заключительный клинический диагноз, независимо от своего содержания, расценивается как неверно оформленный. В случае нерубрифицированного заключительного клинического диагноза, независимо от результатов патологоанатомического вскрытия, выставляется расхождение диагнозов по второй категории и субъективной причине - неверная формулировка (оформление) заключительного клинического диагноза.

4. В рубриках диагноза "Основное заболевание" и "Сопутствующие заболевания" на первом месте всегда должна стоять нозологическая единица (заболевание, травма, если это невозможно - синдром), имеющая код в МКБ-10. Далее идет уточнение ее формы, особенностей пато-, морфо- и танатогенеза, указываются ее проявления. При необходимости эти проявления дополняются лабораторными, бактериологическими, биохимическими и другими данными. Патологоанатомический диагноз - всегда развернутый, комплексный, включающий все известные в данном конкретном случае морфологические, клинико-лабораторные и другие данные.

5. Перечислять осложнения необходимо в патогенетической или временной последовательности. Среди всей группы осложнений основного заболевания выделяют одно важнейшее - смертельное осложнение (непосредственная причина смерти). Выделение более одного смертельного осложнения делает невозможным их достоверный анализ и статистический учет. Смертельное осложнение допустимо указывать в начале рубрики "Осложнения основного заболевания", нарушая их патогенетическую или временную последовательность.

6. Реанимационные мероприятия и интенсивная терапия (их перечень с указанием времени проведения и др.) указываются с красной строки отдельным абзацем (отдельной подрубрикой) после рубрики "Осложнения основного заболевания" и перед рубрикой "Сопутствующие заболевания". Осложнения реанимационных мероприятий и интенсивной терапии, патогенетически не связанные с основным заболеванием и его осложнениями, - это особый вид ятрогенных патологических процессов.

7. Формулировка диагноза должна соответствовать требованиям, изложенным в методических рекомендациях Минздрава России "Клинические классификации некоторых внутренних заболеваний и примеры формулировки диагнозов" (1995), Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10), информационно-методическом письме Минздрава России "Использование Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем, десятого пересмотра (МКБ-10) в практике отечественной медицины", методических рекомендациях Минздрава России от 03.12.2001 "Основные принципы выбора и кодирования первоначальной причины смерти больных со злокачественными новообразованиями", письме Минздравсоцразвития России от 26.04.2011 № 14-9/10/2-4150 "Об особенностях кодирования некоторых заболеваний класса IX МКБ-10".

Дефекты оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы

К дефектам оформления первичной медицинской документации патологоанатомической службы, приводящим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, могут быть отнесены нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч. следующие.

1. Отсутствие рубрификации патологоанатомического диагноза.

2. Отсутствие в патологоанатомическом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи по МКБ-10 (коды 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, У40-У84 для случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин).

3. Отсутствие в развернутом клинико-патологоанатомическом эпикризе:

  • обоснования патологоанатомического диагноза;
  • описания и обоснования характера осложнений и танатогенеза;
  • описания и анализа проявлений патоморфоза в связи с проводившимся лечением;
  • указания на совпадение или расхождение патологоанатомического диагноза с клиническим диагнозом, в последнем случае - с указанием причины расхождения; для перинатальных вскрытий - с обоснованием связи болезни плода (новорожденного) с патологией родов и течением беременности матери;
  • указания на выявленные недостатки в диагностике, лечении, обследовании умершего больного и в ведении медицинской карты стационарного больного или другой медицинской документации.

4. Отсутствие дополнительной записи в протоколе патологоанатомического исследования и медицинской карте стационарного больного с указанием на окончательный патологоанатомический диагноз в случае изменения патологоанатомического диагноза после гистологического и других видов исследования.

5. Отсутствие заключения клинико-патологоанатомической конференции учреждения здравоохранения о категории расхождения клинического и патологоанатомического диагнозов, т. е. несовпадении любой нозологической единицы из рубрики основного заболевания:

  • по ее сущности и наличию (наличие в клиническом диагнозе иной нозологической формы - гипердиагностика или отсутствие данной нозологической формы - гиподиагностика);
  • локализации (в т. ч. в пределах одного органа, такого как желудок, кишечник, легкие, головной мозг, матка, шейка матки, почки, поджелудочная железа, сердце и др.);
  • этиологии, характеру патологического процесса (например, по характеру инсульта - ишемический или внутримозговое кровоизлияние).

Первая категория расхождения диагнозов - заболевание не было распознано на предыдущих этапах, а в данном ЛПУ установление правильного диагноза было невозможно из-за тяжести состояния больного, распространенности патологического процесса, кратковременности пребывания больного в данном учреждении. Вторая категория - заболевание не было распознано в данном лечебном учреждении в связи с недостатками в обследовании больного, отсутствием необходимых и доступных исследований; при этом следует учитывать, что правильная диагностика не обязательно оказала бы решающее влияние на исход заболевания, но правильный диагноз мог и должен был быть поставлен. Третья категория - неправильная диагностика повлекла за собой ошибочную врачебную тактику, что сыграло решающую роль в смертельном исходе.

6. Нарушения порядка отмены патологоанатомических вскрытий:

  • при невозможности установления заключительного клинического диагноза заболевания, приведшего к смерти, и (или) непосредственной причины смерти, вне зависимости от продолжительности пребывания больного в стационаре;
  • подозрении на передозировку или непереносимость лекарств или диагностических препаратов;
  • в случаях смерти, связанных с проведением профилактических, диагностических, инструментальных, анестезиологических, реанимационных, лечебных мероприятий во время или после операции переливания крови;
  • случаях смерти от инфекционного заболевания или подозрений на него;
  • случаях смерти от онкологического заболевания при отсутствии гистологической верификации опухоли;
  • случаях смерти от заболевания, связанного с последствиями экологических катастроф;
  • беременных, рожениц и родильниц (включая последний день послеродового периода);
  • всех умерших в лечебных учреждениях новорожденных, а также мертворожденных массой 500 г и более, длиной тела 25 см и более, при сроке беременности 22 недели и более;
  • всех трупов детей, умерших в лечебных учреждениях, в возрасте от 7 суток до 14 лет включительно.

7. Нарушения порядка вскрытия трупов мертворожденных и новорожденных:

  • отсутствие сообщения о недоставленном последе главному врачу родильного дома и вышестоящим органам здравоохранения;
  • отсутствие гистологического исследования секционного материала и последов во всех 100% вскрытий в соответствии с инструкцией по унификации микроскопических методов исследования для патологоанатомов педиатрического профиля;
  • отсутствие при оценке патологоанатомических изменений необходимого указания на ятрогенную патологию, обусловленную реанимацией и интенсивной терапией, диагностическими манипуляциями. 8. Нарушение срока внесения в историю болезни патологоанатомического диагноза (позднее 10 дней после вскрытия).

Алгоритм анализа медицинской документации: выявление дефектов оказания медицинской помощи, связанных с дефектами оформления медицинской документации

К дефектам оформления первичной медицинской документации, приведшим к невозможности оценить динамику состояния больного, объем и характер медицинской помощи, относят нарушения требований нормативных документов, устанавливающих формы медицинской документации и правила ее оформления, в т. ч.:

1. Отсутствие обоснования предварительного диагноза (диагнозов), тактики ведения (наблюдения) больного.

2. Отсутствие обоснования клинического диагноза (по результатам дополнительного обследования), формулировка диагноза не соответствует МКБ-10.

3. Отсутствие рубрификации заключительного клинического диагноза на три рубрики.

4. Отсутствие в заключительном клиническом диагнозе формулировки о нанесении вреда здоровью пациента при оказании ему медицинской помощи. Для кодирования случаев смерти в результате вмешательств, упущений, неправильного лечения или цепи событий, возникших от любой из перечисленных причин, используются соответствующие коды, входящие в блоки рубрик 19-го и 20-го классов: Т36-Т50, Т80-Т88, Х40-Х49, Y40‑Y84.

При летальных исходах, связанных с терапевтическими, хирургическими и диагностическими вмешательствами, важно получить информацию об их отрицательных эффектах. Поэтому в качестве истинных ятрогенных болезней, приведших к смерти больного (ятрогенных осложнений, возведенных в понятие основных заболеваний), указываются и кодируются:

  • передозировка правильно назначенного лечебного средства;
  • прием ошибочно назначенного лекарственного вещества;
  • все непрофессионально выполненные диагностические, терапевтические и хирургические вмешательства и лечебные манипуляции;
  • смертельные осложнения профилактических мероприятий, вакцинации;
  • смертельные осложнения косметологических медицинских мероприятий;
  • анафилактический шок;
  • смертельные осложнения наркоза, других мероприятий, связанных с обезболиванием.

5. Отсутствие обоснования лечебно-диагностического плана ведения пациента.

6. Нарушения в протоколировании ведения больного (заполнении дневниковых записей): отсутствие необходимых результатов врачебного осмотра пациента, анализа результатов проведенных диагностических исследований, нарушение регулярности ведения дневниковых записей (при плановом ведении больного - ежедневно, при динамическом наблюдении - не реже 3-4 раз в сутки, при интенсивном наблюдении - каждые 2-4 ч).

Нормативные требования к протоколированию ведения больного содержатся в следующих документах:

  • Типовой инструкции к заполнению форм первичной медицинской документации лечебно-профилактических учреждений (без документов лабораторий), утвержденных приказом Минздрава СССР от 04.10.1980 № 1030, утвержденной Минздравом СССР от 20.06.1983 № 27-14/70-83 (в ред. приказов Минздрава СССР от 31.12.1987 № 1338, от 25.01.1988 № 50) - письмом Минздравсоцразвития России от 30.11.2009 № 14-6/ 242888 сообщено, что после отмены данного документа не было издано нового альбома образцов учетных форм, в связи с этим учреждения здравоохранения по рекомендации Минздрава России использовали в своей работе для учета деятельности бланки, утвержденные данным документом;
  • письме Росздравнадзора от 22.05.2006 № 01И-421/06 "О результатах проверок реализации Федерального закона от 22.08.2004 № 122-ФЗ в части дополнительного лекарственного обеспечения в 2005 году и I квартале 2006 года" - данным документом установлена обязательность указания в дневниковых записях гемодинамических показателей ("При этом выявлены следующие недостатки: назначение лекарственных средств без осмотра пациента, по просьбе родственников; назначение препарата без проведения необходимого обследования; в дневниковых записях не зафиксированы гемодинамические показатели");
  • приказе Минздравсоцразвития России № 640, Минюста России № 190 от 17.10.2005 "О порядке организации медицинской помощи лицам, отбывающим наказание в местах лишения свободы и заключенным под стражу", где установлено: "74. Обход больных в стационаре медицинской части производится врачом утром ежедневно. Всех поступивших в течение последних суток в стационар осматривает начальник медицинской части, в последующем он осматривает этих больных по необходимости, но не реже одного раза в неделю и перед выпиской. Результаты осмотра больных начальником медицинской части с диагнозом и рекомендациями заносятся в истории болезни и подписываются им. Дневник заболевания ведется врачом 1 раз в 2-3 дня в случаях легкого течения заболевания и ежедневно - в среднетяжелых и тяжелых случаях. Утром и вечером измеряется и записывается в историю болезни температура тела":
  • приказе Минздрава СССР от 09.06.1986 № 818 "О мерах по сокращению затрат времени медицинских работников на ведение медицинской документации и упразднении ряда учетных форм", где установлено: «5.4.1. При заполнении "Медицинской карты стационарного больного":

- жалобы больного при поступлении и анамнез настоящего заболевания должны записываться кратко, с указанием лишь патологических изменений и данных, непосредственно относящихся к заболеванию;

- данные общего анамнеза фиксируются в истории болезни только в тех случаях, когда это необходимо врачу для установления диагноза, оценки состояния больного и определения плана лечения;

- данные первичного обследования заполняются кратко, с описанием только патологических изменений, выявленных при обследовании больного;

- протоколы записей консультантов должны вестись кратко с указанием патологических изменений и рекомендуемых назначений;

- ведение врачом дневников (данные динамического наблюдения) должно осуществляться по необходимости, в зависимости от состояния больного, кратко и четко, но не реже 3-х раз в неделю, за исключением находящихся в тяжелом состоянии или в состоянии средней тяжести;

- детям до 3 лет дневники заполняются ежедневно.

5.4.2. При заполнении "Медицинской карты амбулаторного больного" в период обследования, наблюдения и лечения пациента в амбулаторных условиях кратко отражать в названной карте следующие основные данные:

  • анамнестические;
  • патологию, диагноз;
  • проводимое лечение;
  • состояние трудоспособности».

Из приведенных документов следует, что дневниковые записи должны, как правило, производиться ежедневно в качестве протокола осмотра больного, а также в обязательном порядке оформляться:

  • при изменении в состоянии здоровья пациента;
  • изменении в диагностических или лечебных назначениях;
  • получении данных о результатах диагностических назначений;
  • проведении и оценке подбора адекватной терапии;
  • проведении и оценке курсового лечения;
  • получении результатов консультаций специалистов и результатов экспертизы.

7. Отсутствие или небрежное заполнение листа врачебных назначений с отметками о выполнении. Функция лечащего врача - обоснование назначения и назначение препарата, определение дозового режима и длительности курса, мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата. Назначение лекарственного препарата врачом фиксируется датой и подписью.

Мониторинг эффективности применения, определение показаний и даты отмены назначения препарата невозможны без наличия отметок о введении препарата медицинской сестрой. В отсутствие отметок о введении и подписи лица, осуществившего введение, отсутствуют письменные доказательства этого введения.

8. Отсутствие или небрежное заполнение температурного листа.

9. Отсутствие результатов назначенного дополнительного обследования (лабораторного, рентгенологического, функционально-диагностического, инструментального и т. д.) в соответствии с листом назначений.

10. Отсутствие или небрежное заполнение этапных эпикризов - реже 1 раза в 10 дней, а также при превышении контрольных сроков госпитализации (без обоснования необходимости задержки пациента), отсутствие результатов обходов и осмотров должностных лиц (заведующего отделением - 1 раз в неделю), отсутствие анализа реализации лечебно-диагностического плана ведения пациента, отсутствие оценки эффективности примененных методов лечения и обоснования продолжения лечения или изменения его тактики.

11. Отсутствие или небрежное заполнение выписного эпикриза, необходимого для соблюдения преемственности в оказании медицинской помощи, - без правильно рубрифицированной формулировки заключительного клинического диагноза, без описания результатов диагностического исследования, без перечисления применяемых методов лечения с указанием наименований и дозировок фармакологических препаратов, без описания динамики и итогового состояния больного, без оценки результата (исхода) лечения, без рекомендаций пациенту после выписки из учреждения здравоохранения.

12. Отсутствие или небрежное заполнение:

1) предоперационного эпикриза - отсутствие обоснования показаний и предполагаемого объема оперативного вмешательства; обоснования необходимости планового и экстренного оперативного вмешательства; отражения диагноза по основному и сопутствующим заболеваниям, степени выраженности функциональных нарушений, абсолютных или относительных противопоказаний к операции, адекватности предоперационной подготовки, плана операции, степени риска оперативного вмешательства;

2) протокола операции - отсутствие сведений о дате и продолжительности операции, фамилиях членов операционной бригады; виде операции (наименование), виде обезболивания, описания операции (доступ, топография, размер, направление разреза, слои рассекаемых тканей); описания патологических изменений, обнаруженных при операции, операционного диагноза, подробного описания хода выполнения операции с описанием проведения гемостаза в ране, числа тампонов и дренажей, оставленных в ране, контрольного счета марли и инструментов, описания завершения операции (вид швов, повязка); описания удаленного макропрепарата; подписи членов бригады.

3) протокола предоперационного осмотра анестезиологом, протокола течения анестезии, реанимационной карты;

4) протоколов переливания компонентов крови и кровезаменителей;

5) протокола патологоанатомического исследования;

6) карты донесения о случае материнской смертности.

Алгоритм анализа медицинской документации: проверка исполнения стандарта предоперационного обследования и оценки качества анестезиологической и реаниматологической помощи при искусственной вентиляции легких

Необходимо проверить наличие в медицинской документации результатов исследований, предусмотренных приказом Минздрава России от 16.07.2001 № 269 «О введении в действие отраслевого стандарта "Сложные и комплексные медицинские услуги. Состав"»:

Код услуги

Наименование услуги

03.003.01

Комплекс исследований предоперационный для планового больного

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

06.09.001

Рентгеноскопия

12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, О)

12.05.006

Определение резус принадлежности

12.06.011

Реакция Вассермана (RW)

01.003.01

Осмотр (консультация) врача-анестезиолога

03.016.03

Общий (клинический) анализ крови развернутый

03.016.06

Анализ мочи общий

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

12.06.016

Серологические реакции на различные инфекции, вирусы

03.003.02

Комплекс исследований предоперационный для экстренного больного

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

09.05.003

Исследование уровня общего гемоглобина

12.05.005

Определение основных групп крови (А, В, О)

12.05.006

Определение резус принадлежности

01.003.01

Осмотр (консультация) врача-анестезиолога

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

12.06.016

Серологические реакции на различные инфекции, вирусы

12.06.011

Реакция Вассермана (RW)

06.09.001

Рентгеноскопия легких

03.016.03

Общий (клинический) анализ крови развернутый

03.016.06

Анализ мочи общий

03.003.03

Комплекс исследований при проведении искусственной вентиляции легких

Перечень медицинских услуг обязательного ассортимента

01.08.002

Визуальное исследование верхних дыхательных путей

01.31.012

Аускультация общетерапевтическая

02.12.001

Исследование пульса

02 12.002

Измерение артериального давления на периферических артериях

05.10.003

Прикроватное непрерывное мониторирование электрокардиографических данных

09.05 037

Исследование рН крови

12.05.026

Исследование уровня кислорода крови

12.05.033

Исследование уровня углекислого газа в крови

Перечень медицинских услуг дополнительного ассортимента

02.08.001

Осмотр верхних дыхательных путей с дополнительных источников света, шпателя и зеркал

02.31.001

Термометрия общая

03.09.001

Бронхоскопия

05.10.001

Регистрация электрокардиограммы

05.10.007

Расшифровка, описание и интерпретация электрокардиографических данных

06.09.008

Рентгенография легких

03.016.02

Общий (клинический) анализ крови

03.016.06

Анализ мочи общий

Алгоритм проверки назначения лекарственных средств в стационаре

Приказом Минздравсоцразвития России от 12.02.2007 № 110 "О порядке назначения и выписывания лекарственных препаратов, изделий медицинского назначения и специализированных продуктов лечебного питания" утверждена "Инструкция о порядке назначения лекарственных средств", где установлены основные требования, которые могут быть нарушены и подлежат проверке соблюдения.

Дефектом качества медицинской помощи является нарушение общих правил назначения лекарственных средств:

"1.3. В случаях типичного течения болезни назначение лекарственных средств осуществляется исходя из тяжести и характера заболевания, согласно утвержденным в установленном порядке стандартам медицинской помощи и в соответствии с перечнем жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, утверждаемым Правительством Российской Федерации.

<...>

1.5. Разовые, суточные и курсовые дозы при назначении лекарственных средств определяются лечащим врачом исходя из возраста больного, тяжести и характера заболевания согласно стандартам медицинской помощи.

1.6. Назначение лекарственных средств (наименование препаратов, разовая доза, способ и кратность приема или введения, ориентировочная длительность курса, обоснование назначения лекарственных средств) фиксируется в медицинских документах больного (истории болезни, амбулаторной карте, листе записи консультационного осмотра и пр.)".

Дефектом качества медицинской помощи является нарушение нормы о назначении лекарственных средств с учетом необходимости согласования с врачом-специалистом или заведующим отделением: "2.1. Во время нахождения больного на стационарном лечении: 2.1.2. Согласование с заведующим отделением, а в экстренных случаях - с ответственным дежурным врачом или другим лицом, уполномоченным приказом главного врача лечебно-профилактического учреждения, а также с клиническим фармакологом необходимо в случаях:

а) одномоментного назначения пяти и более лекарственных препаратов одному больному;

б) назначения наркотических средств, психотропных веществ, иных лекарственных средств, подлежащих предметно-количественному учету, анаболических гормонов;

в) необходимости назначения лекарственных средств, не входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, при нетипичном течении болезни, наличии осложнений основного заболевания и (или) сочетанных заболеваний, при назначении опасных комбинаций лекарственных средств, а также при непереносимости лекарственных средств, входящих в территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств.

Назначение лекарственных средств в случаях, указанных в подп. а-в настоящего пункта, фиксируется в медицинских документах больного и заверяется подписью лечащего врача (дежурного врача) и заведующего отделением (ответственного дежурного врача или другого уполномоченного лица).

2.2. Послеоперационным больным, а также больным с болевым и иным шоком (кардиогенным, гемотрансфузионным и пр.), анурией и другими остро развившимися состояниями при оказании экстренной медицинской помощи назначение лекарственных средств в случаях, указанных в п. 2.1.2 настоящей Инструкции, осуществляется лечащим врачом единолично.

Обоснованность назначения лекарственных средств в этих случаях подтверждается ответственным дежурным врачом или другим уполномоченным лицом в медицинских документах больного и заверяется подписью врача в срок не позднее 1 суток.

2.3. В лечебно-профилактических учреждениях, в которых работает один врач (участковая больница, родильный дом, расположенные в сельской местности, и пр.), назначение лекарственных средств в случаях, указанных в п. 2.1.2 настоящей Инструкции, осуществляется лечащим врачом единолично и фиксируется в медицинских документах больного.

При этом текущий и плановый контроль за обоснованностью и правильностью назначения лекарственных средств проводится в установленном порядке Федеральной службой по надзору в сфере здравоохранения и социального развития.

2.4. Назначение нижеперечисленных специальных лекарственных средств больному, находящемуся в неспециализированном стационаре (отделении), осуществляется лечащим врачом по согласованию с врачом-специалистом, о чем делается соответствующая запись в истории болезни:

  • иммунодепрессантов - гематологом и (или) онкологом (после пересадки костного мозга), трансплантологом (после пересадки органов и тканей), ревматологом и иными специалистами;
  • иммуностимуляторов - иммунологом (больным СПИД или другими тяжелыми нарушениями иммунитета) или иными специалистами;
  • противоопухолевых - гематологом и (или) онкологом;
  • противотуберкулезных - фтизиатром;
  • противодиабетических (больным сахарным диабетом) и прочих лекарственных средств, влияющих на эндокринную систему, - эндокринологом, за исключением случаев:

а) одномоментного внутривенного или внутриартериального введения лекарственных средств, содержащих более 10 г глюкозы в пересчете на чистую глюкозу, когда назначение инсулина производится по согласованию с заведующим отделением, врачом отделения интенсивной терапии или реаниматологом, в экстренных случаях - ответственным дежурным;

б) назначения кортикостероидов больным с острой сосудистой (сердечно-сосудистой) недостаточностью различного генеза, если доза вводимого препарата не превышает курсовую терапевтическую дозу.

Назначение кортикостероидов, входящих в традиционные схемы химиотерапевтического лечения онкологических/гематологических больных, больных, страдающих ревматологическими заболеваниями и т. п., осуществляется по согласованию с соответствующим врачом-специалистом.

2.5. Назначение стационарным больным лекарственных средств, зарегистрированных в установленном порядке в Российской Федерации и разрешенных к медицинскому применению, но не входящих в стандарты медицинской помощи и территориальный перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств, производится только по решению врачебной комиссии, которое фиксируется в медицинских документах больного и журнале врачебной комиссии.

2.7. Назначение наркотических средств и психотропных веществ, внесенных в списки II и III Перечня наркотических средств, психотропных веществ и их прекурсоров, подлежащих контролю в Российской Федерации, утвержденного постановлением Правительства Российской Федерации от 30.06.1998 № 681 (далее - наркотические средства и психотропные вещества списков II и III) при стационарном лечении производится в порядке, предусмотренном пп. 2.1.2-2.3 настоящей Инструкции".

Таким образом, обязательными для соблюдения правилами оказания лекарственной помощи являются:

  • обязательное наличие и бесплатное для пациента применение в стационаре лекарственных препаратов, включенных в Перечень жизненно необходимых и важнейших лекарственных средств;
  • назначение и использование лекарственного средства в строгом соответствии с утвержденной инструкцией по его применению (с учетом показаний и противопоказаний, соблюдением разрешенных методов введения и дозирования);
  • учет анамнестических данных о непереносимости лекарственных средств в прошлом;
  • назначение лекарственных средств с учетом их взаимодействия;
  • учет возрастной коррекции дозы лекарственного средства;
  • наличие добровольного информированного согласия пациента на избранные лечащим врачом методы и способы лекарственной терапии, в т. ч. на применение лекарственных средств у больных по жизненным показаниям;
  • избегание полипрагмазии и политерапии без соответствующих показаний;
  • неиспользование лекарственных средств, затрудняющих стабилизацию или увеличивающих риск прогрессирования имеющегося у пациента заболевания;
  • неиспользование лекарственных средств, повышающих риск возникновения нового патологического процесса;
  • неиспользование лекарственных средств, приводящих к неоптимальному использованию ресурсов медицинского учреждения.

Анализ информирования о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям

Дефектом назначения лекарственной терапии является отсутствие в документации записи об информировании пациента о применении лекарственной терапии по жизненным показаниям в соответствии с п. 4 Положения о порядке применения лекарственных средств у больных по жизненным показаниям, утвержденного приказом Минздравсоцразвития России от 09.08.2005 № 494, в котором указывается: "Перед началом применения лечащий врач должен проинформировать пациента (в случаях, установленных законодательством Российской Федерации, родителей или законных представителей) о лекарственном средстве, об ожидаемой эффективности предлагаемой терапии, о безопасности лекарственного средства, степени риска для пациента, а также о действиях в случае непредвиденных эффектов влияния лекарственного средства на состояние его здоровья".

Описанные алгоритмы хорошо зарекомендовали себя на практике и могут быть реализованы в практической деятельности медицинских организаций.

А.А. Старченко,
д-р мед. наук, проф., директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", сопредседатель комитета экспертизы НП "Национальная медицинская палата", профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Д.А. Зинланд,
канд. экон. наук, заведующий кафедрой страхования ГОУ ВПО "Санкт-Петербургский государственный финансово-экономический университет",
Е.Н. Третьякова,
канд. мед. наук, директор Дирекции технологий обязательного медицинского страхования ООО "Росгосстрах-Медицина",
О.В. Тарасова,
канд. мед. наук, зам. директора Дирекции защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",
М.Д. Гуженко,
врач-эксперт ООО "Росгосстрах-Медицина",
Е.Ю. Гончарова,
канд. мед. наук, врач-эксперт отделения управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
Л.А. Сергеева,
заведующая отделением управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского,
С.Я. Яковлева,
канд. мед. наук, директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи филиала ООО "Росгосстрах-Саха (Якутия)-Медицина



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль