Критерии ненадлежащего качества терапии госпитальной пневмонии

2274

Итог 2011 экспертного года неутешителен: качество оказания медицинской помощи на этапе специализированной медицинской помощи во всех случаях признано ненадлежащим по наличию дефектов медицинской помощи (нарушений при оказании медицинской помощи), предусмотренных п. 3.2 Перечня оснований для отказа в оплате медицинской помощи (уменьшения оплаты медицинской помощи), прилагаемого к Порядку организации и проведения контроля объемов, сроков, качества и условий предоставления медицинской помощи по обязательному медицинскому страхованию, утвержденному приказом ФОМС от 01.12.2010 № 230:

"3.2. Невыполнение, несвоевременное или ненадлежащее выполнение необходимых пациенту диагностических и (или) лечебных мероприятий, оперативных вмешательств в соответствии с порядком оказания медицинской помощи и (или) стандартами медицинской помощи:

3.2.2 - приведшее к удлинению сроков лечения сверх установленных;

3.2.3 - приведшее к ухудшению состояния здоровья застрахованного лица, либо создавшее риск прогрессирования имеющегося заболевания, либо создавшее риск возникновения нового заболевания;

3.2.5 - приведшее к летальному исходу".

Пример

Мужчина 34 лет поступил в многопрофильный стационар с терапевтическим заболеванием. В период пребывания в больнице у пациента возникла тяжелая абсцедирующая госпитальная пневмония, по поводу которой он был перемещен в отделение реанимации. Там в течение недели больному был осуществлен весь комплекс самых современных мер. После того как состояние больного стабилизировалось до уровня средней тяжести, началось разрешение пневмонического очага, наметилась и установилась тенденция к излечению, пациента для ее закрепления и полноценного завершения лечения перевели в отделение торакальной хирургии, где, после полной отмены всех антибактериальных препаратов, через семь дней случай завершился летальным исходом. Причиной смерти пациента, как указывалось в протоколе вскрытия, стала тотальная сливная некротизирующая пневмония. На вопрос эксперта о причине отмены антибиотиков торакальный хирург ответила, что "уже давно никто пневмонию антибиотиками не лечит". Летальный исход в данном случае - закономерность бравирующей некомпетентности. Поразительно, что все это произошло в авторитетном учреждении в центре Москвы, при наличии всевозможных лекарств, уже затраченных силах и финансовых средствах на интенсивную терапию в отделении реанимации!

Типичные ошибки ведения пациентов с нозокомиальной пневмонией

В настоящее время усилиями ряда специалистов установлены типичные ошибки ведения пациентов с нозокомиальной пневмонией (далее - НП) и опубликован их перечень.

1. Ошибки диагностики:

1) неправильная интерпретация очагово-инфильтративных изменений в легких на рентгенограмме. Возможными неинфекционными причинами являются: новообразования, тромбоэмболия легочной артерии и инфаркт легкого, застойная сердечная недостаточность, острый респираторный дистресс синдром, ателектаз, лекарственная пневмопатия. Определяющим моментом в дифференциации этих заболеваний/патологических состояний служит оценка динамики клинико-лабораторных признаков, общего состояния пациента и микробиологическая диагностика. Для объективизации оценки клинических, лабораторных и рентгенологических данных у пациентов с подозрением на вентилятор-ассоциированную пневмонию целесообразно использовать шкалу CPIS (Clinical Pulmonary Infection Score);

2) неверная оценка результатов микробиологического исследования. Отсутствие микроскопической оценки качества мокроты с окраской по Граму. Неправильная интерпретация результатов микробиологического исследования крови. Диагностическая значимость выделенных микроорганизмов должна определяться их концентрацией и способом забора материала;

3) технические ошибки. Введение катетера в интактные отделы легких искажает истинную микробиологическую картину.

2. Ошибки антибактериальной терапии нозокомиальной пневмонии:

2.1. Ошибки по выбору антибактериального препарата:

1) назначение антимикробных препаратов для эрадикации этиологически незначимых микроорганизмов. S. viridans, Enterococcus spp., S. Epidermidis - не являются возбудителями НП. Грибы рода Candida не являются этиологическим агентом НП у пациентов без иммунодефицита;

2) неоправданно частое назначение препаратов с антианаэробной активностью. Роль анаэробов в развитии НП сомнительна;

3) назначение гентамицина, карбенициллина, цефалоспоринов I поколения. Активность гентамицина, карбенициллина, цефалоспоринов I поколе¬ния в отношении возбудителей НП в России является крайне низкой;

4) использование монотерапии ципрофлоксацином или цефалоспори-нов I-III поколений без антисинегнойной активности для стартовой эмпирической терапии вентилятор-ассоциированной пневмонии у пациентов отделения реанимации и интенсивной терапии, учитывая высокий уровень устойчивости наиболее вероятных возбудителей НП к указанным препаратам (Р. аеrиginosa, Acinetobacter spp., К. pneumoniae);

5) назначение цефалоспоринов I—IV поколений для терапии НК, вызванной K. pneumoniae (БЛРС+), по недостоверным результатам определения чувствительности. Сниженная чувствительность выделенного штамма K. Pneumoniae хотя бы к одному цефалоспорину III поколения позволяет заподозрить продукцию бета-лакматазы расширенного спектра.

2.2. Ошибки режима дозирования:

1) назначение ципрофлоксацина в низких дозах. Ципрофлоксацин должен назначаться в дозе 800-1200 мг в сутки внутривенно капельно;

2) низкие дозы антибиотиков при терапии НП, вызванной P. аeruginosa.

2.3. Ошибки в определении длительности терапии:

1) неоправданно частая смена антимикробных препаратов в процессе лечения. Показаниями для смены препарата служат:

  • отсутствие клинической эффективности в течение 72 ч и персистенция возбудителя;
  • развитие серьезных нежелательных явлений;
  • появление возбудителя НП, резистентного к используемому препарату;

2) продолжение использования антимикробного препарата до нормализации температуры тела и числа лейкоцитов в периферической крови. Разрешение отдельных клинико-лабораторных показателей (субфебрилитет, отделение гнойной мокроты, палочкоядерный сдвиг менее 10%) или рентгенологических изменений не совпадает по времени с эрадикацией возбудителя и не является показанием для продолжения антибактериальной терапии. Основной критерий отмены - обратное развитие комплекса клинических проявлений, включая дыхательную недостаточность.

Диагностические критерии нозокомиальной пневмонии и эффективность эмпирического режима антибактериальной терапии

Российские национальные рекомендации "Нозокомиальная пневмония у взрослых" (далее - Национальные рекомендации) к числу формализованных диагностических критериев НП относят:

1. Появление на рентгенограмме "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких.

2. Наличие двух из следующих признаков:

  • лихорадка более 38,3 °С;
  • бронхиальная гиперсекреция;
  • PaО2/FiО2 < 240.

3. Наличие двух из следующих признаков:

  • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
  • лейкопения (менее 4,0х109/л) или лейкоцитоз (более 12,0х109/л), палочкоядерный сдвиг (более 10%);
  • гнойная мокрота/бронхиальный секрет (более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении х100). В соответствии с Национальными рекомендациями критериями эффективности эмпирического режима антибактериальной терапии являются:
  • лихорадка;
  • количество и характер мокроты;
  • лейкоцитоз или лейкопения;
  • оксигенация крови;
  • рентгенологическая картина - прогностически неблагоприятными рентгенологическими признаками являются поражение новых долей легкого, увеличение размера инфильтрата более чем на 50% в течение 48 ч, появление очагов деструкции, наличие большого плеврального выпота;
  • данные оценки состояния других органов и систем;
  • абсолютные значения концентрации С-реактивного белка и прокальцитонина в динамике;
  • улучшение общего состояния уже через 48-72 ч терапии.

Микроскопия мокроты или содержимого бронхов/трахеи с окраской по Граму должна быть проведена сразу после назначения эмпирической антибактериальной терапии. Выявление в респираторном секрете грамположительных кокков является важным аргументом в пользу добавления в схему лечения препарата против MRSA – линезолида или ванкомицина (если он не был назначен ранее).

У больных с интубацией трахеи из-за низкой специфичности клинических признаков пневмонии в первые пять суток оценку динамики инфекционного процесса дополнительно проводят по суррогатным показателям:

  • восстановление дыхательного коэффициента (PaО2/FiО2);
  • снижение количества баллов по шкале CPIS;
  • снижение количества бактерий в аспирате трахеи или бронхоальвеолярный лаваж.

Резюме Национальных рекомендаций в части антимикробной терапии выглядит следующим образом:

1. При подозрении на НП следует немедленно начать адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, т. к. отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается ухудшением прогноза (уровень рекомендаций А).

2. Для обеспечения максимальной эффективности эмпирической терапии у пациентов с тяжелой НП критически важным является использование антимикробных препаратов в адекватных дозах (уровень рекомендаций А).

3. Для эмпирической терапии НП антимикробные препараты следует назначать внутривенно. В дальнейшем у пациентов с клиническим улучшением и нормальной функцией желудочно-кишечного тракта возможен переход на пероральную терапию с использованием антибиотиков с хорошей биодоступностью (уровень рекомендаций В).

4. Использование аэрозольного пути введения не повышает эффективности терапии НПивл2, однако он может применяться в качестве дополнительной терапии у пациентов с НП, вызванной полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, неэффективностью системной антибактериальной терапии (уровень рекомендаций В).

5. Возможно использование комбинированной терапии у пациентов с высокой вероятностью НП, вызванной полирезистентными возбудителями. Однако недостаточно данных по преимуществам данного подхода перед монотерапией (за исключением повышения вероятности адекватности эмпирической терапии) (уровень рекомендаций В).

6. При возможности следует применять монотерапию (уровень рекомендаций А), за исключением случаев, когда комбинированная терапия требуется для расширения спектра активности, например добавление линезолида или ванкомицина к бета-лактаму при высоком риске инфицирования MRSA (уровень рекомендаций С).

7. Учитывая отсутствие адекватных данных по эффективности и безопасности воспроизведенных копий антимикробных лекарственных средств, при выборе бета-лактамных антибиотиков следует отдавать предпочтение оригинальным препаратам (уровень рекомендаций С).

8. При эффективной эмпирической антибактериальной терапии ее длительность может быть сокращена до 7-8 дней (уровень рекомендаций В).

9. Препаратом выбора для лечения аспергиллеза легких является вориконазол (уровень рекомендаций А). При неэффективности вориконазола препаратом второго ряда является каспофунгин (уровень рекомендаций В). При невозможности применения вориконазола и каспофунгина допустимо использование обычной или липидной формы амфотерицина В (уровень ре¬комендаций А).

10. При клинической эффективности лечения и получении адекватных микробиологических данных об этиологии НП и чувствительности выделенных возбудителей возможна деэскалация антибактериальной терапии (уровень рекомендаций В).

Критерии ненадлежащего качества интенсивной терапии нозокомиальной пневмонии

С целью выработки единых подходов к внутри- и вневедомственной экспертизе качества медицинской помощи предлагаются следующие критерии ненадлежащего качества интенсивной терапии госпитальной пневмонии:

1. Отсутствие в окончательном диагнозе формулировки нозокомиальной (госпитальной, внутрибольничной) пневмонии при возникновении пневмонического очага после 48 ч нахождения в стационаре.

2. Недоучет факторов риска и отсутствие мер профилактики НП (возникновение риска прогрессирования имеющегося заболевания или нового патологического процесса):

  • антибактериальная терапия в предшествующие 90 дней;
  • госпитализация в течение двух дней и более в предшествующие 90 дней;
  • пребывание в домах длительного ухода (домах престарелых, инвалидов и др.);
  • хронический диализ в течение предшествующих 30 дней;
  • наличие члена семьи с заболеванием, вызванным полирезистентными возбудителями;
  • наличие иммунодефицитного состояния и (или) иммуносупрессивная терапия.

3. Формулирование диагноза НП в отсутствие ее критериев. Невнимательное отношение к пациенту и отсутствие формулирования диагноза НП при наличии ее критериев:

3.1. Появления на рентгенограмме "свежих" очагово-инфильтративных изменений в легких.

3.2. Появления двух из следующих признаков:

  • лихорадка выше 38,3 °С;
  • бронхиальная гиперсекреция;
  • PaО2/FiО2 менее 240.

3.3. Появления двух из следующих признаков:

  • кашель, тахипноэ, локально выслушиваемые инспираторная крепитация, влажные хрипы, бронхиальное дыхание;
  • лейкопения (менее 4,0х109/л) или лейкоцитоз (более 12,0х109/л), палочкоядерный сдвиг (менее 10%);
  • гнойная мокрота / бронхиальный секрет (более 25 полиморфно-ядерных лейкоцитов в поле зрения при малом увеличении х100).

4. Отсутствие оценки и мониторинга по модифицированной шкале CPIS.

5. Невыполнение культурального исследования крови, которое должно проводиться у всех пациентов с подозрением на НП.

6. Невыполнение следующих правил микробиологической диагностики:

6.1. Обязательное использование микроскопии окрашенного по Граму мазка свободно откашливаемой мокроты.

6.2. Совместная оценка данных микроскопии и культурального исследования трахеального аспирата для выбора эмпирической антибактериальной терапии.

6.3. Наличие нового и прогрессирующего инфильтрата на рентгенограмме органов грудной клетки в сочетании с двумя из трех клинических признаков (температура выше 38 °С, лейкоцитоз/лейкопения, гнойное отделяемое из дыхательных путей) является клиническим критерием для начала эмпирической антибактериальной терапии.

6.4. Повторный анализ необходимости назначения антибактериальной терапии проводят на основании клинической оценки (в динамике) и результатов количественного исследования материала из нижних дыхательных путей не позднее третьих суток терапии.

6.5. Количественное культуральное исследование следует проводить при изучении образцов, полученных:

  • эндотрахеальной аспирацией: диагностически значимый титр микробных тел - более 105 КОЕ/мл;
  • бронхоальвеолярным лаважем: диагностически значимый титр микробных тел - более 104 КОЕ/мл;
  • методом "защищенных" щеток: диагностически значимый титр микробных тел - более 103 КОЕ/мл.

7. Невыполнение диагностического торакоцентеза при наличии плеврального выпота с толщиной слоя свободно смещаемой жидкости на латерограмме более 10 мм или при тяжелом состоянии пациента с целью дифференциальной диагностики эмпиемы плевры и парапневмонического выпота.

8. Недоучет критериев тяжелого течения госпитальной пневмонии:

  • выраженная дыхательная недостаточность (частота дыхательных движений более 30 в 1 мин);
  • развитие сердечно-сосудистой недостаточности (систолическое артериальное давление - менее 100 мм рт. ст., диастолическое артериальное давление - менее 60 мм рт. ст.);
  • температура тела выше 39 °С или менее 36 °С;
  • нарушение сознания;
  • мультилобарное или билатеральное поражение;
  • клинические признаки дисфункции органов;
  • гиперлейкоцитоз (более 30х109/л) или лейкопения (менее 4х109/л);
  • гипоксемия (РаО2 менее 60 мм рт. ст.).

9. Отсутствие мониторинга у больных с интубацией трахеи в первые пять суток по показателям:

  • восстановление дыхательного коэффициента (PaО2/FiО2);
  • снижение количества баллов по шкале CPIS;
  • снижение количества бактерий в аспирате трахеи или бронхоальвеолярном лаваже.

10. Невыполнение следующих правил антибактериальной терапии госпитальной пневмонии:

10.1. При подозрении на НП следует немедленно начать адекватную эмпирическую антибактериальную терапию, т. к. отсрочка в назначении адекватного лечения сопровождается ухудшением прогноза.

10.2. Использование обоснованной монотерапии антимикробным препаратом в адекватных дозах внутривенно с последующим обоснованным переходом на пероральную терапию у пациентов с клиническим улучшением и нормальной функцией желудочно-кишечного тракта.

10.3. Обоснованное использование комбинированной терапии у пациентов с высокой вероятностью НП, вызванной полирезистентными возбудителями.

10.4. При эффективной эмпирической антибактериальной терапии ее длительность может быть сокращена до 7-8 дней.

10.5. При клинической эффективности лечения и получении адекватных микробиологических данных об этиологии НП и чувствительности выделенных возбудителей возможна деэскалация антибактериальной терапии (смена режима антибактериальной терапии широкого спектра на более узкий по результатам бактериологического исследования).

10.6. При НП, вызванной полирезистентными грамотрицательными микроорганизмами, неэффективностью системной антибактериальной терапии, в качестве дополнительной терапии назначают аэрозольный путь введения.

10.7. Эмпирическая антибактериальная терапия ранней НП (менее 5 дней) любой степени тяжести у пациентов без факторов риска инфицирования полирезистентными возбудителями:

  • цефалоспорин III поколения без антисинегнойной активности (цефтриаксон, цефотаксим), или
  • фторхинолон (левофлоксацин, моксифлоксацин, офлоксацин), или
  • пиперациллин/тазобактам, или
  • карбапенем без антисинегнойной активности (эртапенем).

10.8. Эмпирическая антибактериальная терапия поздней НП (более 4 дней) любой степени тяжести или НП у пациентов с факторами риска инфицирования полирезистентными возбудителями:

  • карбапенем с антисинегнойной активностью (меропенем, имипенем, дорипенем), или
  • ингибиторозащищенный бета-лактам с антисинегнойной активностью (цефоперазон/сульбактам, пипераниллин/тазобактам), или
  • цефалоспорин III–IV поколений с антисинегнойной активностью (цефта-зидим, цефепим) при MRSA плюс (при наличии факторов риска MRSA) линезолид или ванкомицин.

11. Невыполнение требований приказа Минздрава России от 09.10.1998 № 300 "Об утверждении стандартов (протоколов) диагностики и лечения больных с неспецифическими заболеваниями легких":

  • при госпитальных пневмониях препаратами выбора являются пеницил-ины с клавулановой кислотой, цефалоспорины 3-й генерации, фторхинолоны, аминогликозиды, карбапенемы;
  • комбинированная терапия проводится при неизвестной этиологии и чаще всего состоит из 2 антибиотиков (пенициллиновый + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 1 + аминогликозидный антибиотик; цефалоспориновый 3 + макролидный антибиотик); иногда 3 антибиотиков (пенициллиновый (цефалоспориновый) + аминогликозидный + клиндамицин).

Таким образом, высокая общая летальность при пневмонии, достигающая 20-30 случаев на 100 тыс. чел. в год, первое место пневмонии в качестве причины летальности от инфекционных болезней и шестое место среди всех причин летальности, а также доходящий до 50% уровень летальности при госпитальных пневмониях, несмотря на интенсивную терапию и применение новых антибиотиков, делают актуальными поиск и внедрение критериев ненадлежащего качества интенсивной терапии НК в повседневную экспертную деятельность. Только повышенное экспертное внимание и угроза штрафных санкций позволят исключить из повседневной клинической практики влияние человеческого фактора, в данном случае - некомпетентность, забывчивость или халатность медицинского работника.

А.А. Старченко,
д-р мед. наук, проф., директор дирекции экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина", член Общественного совета по защите прав пациентов при Росздравнадзоре, президент НП "Национальное агентство по безопасности пациентов и независимой медицинской экспертизе", сопредседатель комитета экспертизы НП "Национальная медицинская палата", профессор ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского;
Е.Н. Третьякова,
канд. мед. наук, директор,
О.В. Тарасова,
канд. мед. наук, зам. директора Дирекция защиты прав застрахованных лиц и экспертизы качества медицинской помощи ООО "Росгосстрах-Медицина",
С.А. Комарец,
канд. мед. наук, врач-эксперт,
Е.Ю. Гончарова,
канд. мед. наук, врач-эксперт,
Б.И. Башилов,
врач-эксперт,
Л.А. Сергеева,
заведующая отделением Отделение управления качеством медицинской помощи ГУ МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×