Новые технологии для оптимизации цитологической диагностики

4039

Цитологическое исследование во всем мире используется как полноцен­ный метод морфологической верификации диагноза. Простота получения материала, приготовления препаратов, большие потенциальные возмож­ности метода привлекают к нему внимание врачей самых различных спе­циальностей.

Однако, как и любой диагностический метод, цитологический имеет опре­деленные ограничения. Прежде всего они обусловлены влиянием субъективно­го фактора на всех этапах диагностики - от получения материала до формули­ровки диагноза. Так, при неправильном взятии материала элементы из патологического очага могут отсутствовать, при небрежном приготовлении препаратов - не попасть на стекло или распределиться слишком густо; диагно­стическое значение метода значительно снижается при дефектах фиксации и окраски. На этапе просмотра препарата клетки могут быть "пропущены" или неправильно интерпретированы. Проблемы интерпретации имеют место у ци­тологов с недостаточной подготовкой, небольшим стажем работы: чтобы врач клинической лабораторной диагностики приобрел опыт работы в клинической цитологии, необходимо как минимум пять лет. Но даже у опытных специали­стов порой возникают объективные сложности: при редких или сложных в диа­гностическом отношении опухолях и опухолеподобных поражениях; опухолях, уточнение гистологической формы которых требует дополнительных методов диагностики; пограничных состояниях; неопухолевых поражениях, морфоло­гически сходных с опухолями; некоторых инфекциях. Поэтому цитолог, как и любой другой врач, должен постоянно учиться, пополняя теоретические знания и совершенствуя практические навыки.

В настоящее время во всех сферах прочные позиции заняли компьютеры, призванные избавить от рутинной работы и трудоемких процессов, освободить время для творческой работы. Влияние на цитологическую диагностику оказа­ло и развитие химии, иммунологии, генетики, войдя в цитологическую практи­ку в виде различных молекулярных исследований, позволяющих расширить границы возможностей диагностической цитологии.

Компьютеры в цитологической диагностике для стандартизации приготовления препарата, оптимизации его просмотра

На кафедре клинической лабораторной диагностики уже не первый год проводятся исследования материала из шейки матки методом так называемой жидкостной цитологии. Однако современные системы позволяют автоматизи­ровать и значительно облегчить не только процесс приготовления препарата, но и его просмотр.

В частности, система BD TriPath SurePath помогает значительно облегчить подготовку препаратов. Взятые приспособлением типа метелки (например, Rovers Cervex-Brush), 100% клеток переносятся в жидкую среду и доставляются в лабораторию. После того как на контейнер, пробирку и шприц для каждого исследования нанесены штрихкоды, начинают работать автоматические устрой­ства: первый автомат (PrepMate) переносит материал шприцем в пробирку, пробирки устанавливаются в гнезда, центрифугируются; затем другой автомат (PrepStain) выполняет приготовление и окрашивание препаратов; третий авто­мат заключает препараты в бальзам, после высыхания их отправляют на авто­матическое сканирование.

Основную роль в процессе сканирования выполняет автоматический при­бор Focal Point. Кассеты с препаратами загружаются в систему, которая скани­рует каждый препарат, выявляет измененные клетки, запоминает патологи­ческие участки. После этого работу продолжает цитотехник. Препарат помещается на предметный столик микроскопа, и начинает работать автомат GS (Guided Screening review station). Считывается штрихкод, просматривается информация о пациентке, затем препарат перемещается таким образом, чтобы в поле зрения микроскопа каждый раз оказывался новый участок, отмеченный при автоматическом сканировании. Патологически измененные клетки отра­жаются на мониторе, а задача цитотехника - оценить их под микроскопом. При необходимости можно провести традиционный просмотр с любым увели­чением и добавить в информацию о препарате новые участки. Можно доба­вить точки (стрелки) для следующих специалистов, которые будут просма­тривать препарат. Важным преимуществом жидкостной цитологии является возможность при необходимости провести на полученном материале допол­нительные молекулярные исследования (Hybrid Capture II на вирус папилло­мы человека высокого риска, иммуноцитохимические, молекулярно-генети-ческие и др.).

Использование подобных систем позволяет значительно повысить каче­ство скрининга, уменьшить число ложноотрицательных заключений, которое при традиционном методе достигает 16%, что подтверждает актуальность пере­хода к стандартизованным методам, в т. ч. с применением подобных систем, в цитологическом скрининге.

Молекулярно-биологические исследования

Наиболее распространенные молекулярные исследования в цитологии свя­заны с определением различных веществ (рецепторов, факторов роста, марке­ров апоптоза, вирусов и др.) с помощью иммуноцитохимических исследований, FISH и CISH реакций, проточной цитометрии, ПЦР, технологии биочипов. Иммуноцитохимические исследования используются:

  • для выявления вирусной (вирус папилломы человека, вирус герпеса и др.), хламидийной и других инфекций;
  • выявления предопухолевых состояний (дисплазий), что особенно важно при скрининге (профилактических осмотрах населения);
  • определения характера процесса (доброкачественный или злокачественный);
  • установления гистологической формы злокачественного поражения (ги­стогенеза, тканевой принадлежности). Так, при опухолях мягких тканей и лимфопролиферативных заболеваниях для установления диагноза обяза­тельно должны быть проведены иммуноцитохимические и/или цитогене-тические исследования;
  • верификации первичного очага при метастатических поражениях;
  • определения рецепторов эстрогенов и прогестерона, рецепторов HER-2 Neo в пунктатах молочной железы при раке молочной железы исследова­ния должны быть выполнены у каждой больной для выбора лечебной так­тики;
  • прочих целей.

Флуоресцентная и хромогенная гибридизация in situ

В основе методов флуоресцентной (FISH) и хромогенной (CISH) гибридиза­ции in situ лежит гибридизация между ДНК-зондом (нуклеотидная последова­тельность определенного размера, несущая флуоресцентную или цветную хро-могенную метку) и комплементарным ему участком ДНК исследуемого образца. Методы позволяют определить число, размер и локализацию фрагментов ДНК и РНК в цитологических препаратах.

Хромосом-специфичные и ген-специфичные зонды предоставляют воз­можность:

  • выявить анеуплоидию;
  • установить диагностически и прогностически значимые хромосомные аберрации при различных патологических состояниях;
  • провести дифференциальную диагностику доброкачественных и злокаче­ственных опухолей:
  • при раке молочной железы TOPO2ot, C-MYC, CyclinDl, PTEN;
  • раке мочевого пузыря (Urovision);
  • меланоме;
  • раке шейки матки;
  • определить гистологический тип некоторых опухолей:
  • при гематологических заболеваниях (остром и хроническом миелолей-козе, лимфолейкозе, неходжкинской лимфоме, миелодиспластическом синдроме и др.) - свыше 150 зондов;
  • саркоме (Юинга, рабдомиосаркоме, синовиальной саркоме, липосар-коме);
  • опухолях нервной ткани (глиоме, астроцитоме, глиобластоме, олигоден-дроглиоме);
  • прогнозировать действие некоторых лекарственных препаратов (напри­мер, герцептина, который используется при лечении рака молочной железы (HER2 (PathVision)).

Проточная цитометрия

Проточная цитометрия используется достаточно давно, однако ее возмож­ности в диагностике характера опухолей (доброкачественного и злокачествен­ного) весьма ограничены. Анеуплоидия не всегда означает злокачественную опухоль, в то же время отсутствие анеуплоидии не является стопроцентным до­казательством злокачественного процесса. Метод нашел свое применение в определенных ситуациях, в частности для определения прогноза заболеваний. В настоящее время возможности проточной цитометрии значительно расши­рились за счет использования моноклональных антител для выявления экс­прессии различных антигенов, нередко определяющих характер, гистогенез и прогноз заболевания. Метод помогает установить характер процесса и гистоло­гическую форму опухоли и находит все большее применение при исследовании лимфатических узлов, жидкостей, пунктатов и соскобов с опухолей. В частно­сти, при лимфопролиферативных заболеваниях обычно используется стан­дартная панель - конъюгаты к легким цепям к и X, CD45, CD20, CD3, CD5, CD30, CD15, TdT. В некоторых случаях панель расширяют в связи с цитоморфологиче-скими находками. С помощью проточной цитометрии нельзя провести точную субклассификацию всех лимфом (лимфолейкозов), однако можно быстро и не-инвазивным методом установить диагноз, позволяющий начать лечение боль­ного.

Микрочипы (биочипы)

В 1975 г. Эд Саузерн использовал меченую нуклеиновую кислоту для выяв­ления специфической последовательности среди фрагментов ДНК, иммобили­зованных на твердой подложке, - это был первый ДНК-чип, названный по имени автора "Саузерн блот". В настоящее время активно развиваются ДНК-технологии, позволяющие не только определять наличие того или иного при­знака, но и одновременно проводить дифференциальный сиквенс (определение точечных мутаций, полиморфизма известных участков генома, изучение экс­прессии гена и определение функции гена). Технология ДНК-чипов основана на гибридизации неизвестной нуклеотидной последовательности с расположенными в определенном порядке известными ДНК-последовательностями, иммо­билизованными на поверхности стекла или кремния. Результат детектируется по флуоресценции зонда, предварительно меченного флуорофором и гибридизованного с одной из иммобилизованных проб.

Бурно развивающиеся технологии позволяют определять с помощью био­чиповой технологии не только ДНК, но и различные белки, рецепторы, вирусы и другие антигены. На одно стекло (вариант твердой подложки) можно нанести до 5000-10 000 маркеров, что дает возможность определить в одном анализе множество параметров и оценить те или иные вещества в пробе. Можно на­нести на стекла несколько маркеров для определения их у каждого пациента, а можно - один маркер для выявления его наличия или отсутствия у разных пациентов. Автоматически производится обработка данных и создается прото­кол для печати.

С помощью биологических чипов можно определять:

- онкомаркеры;

- генетическую предрасположенность к различным заболеваниям, в частно­сти наследственную форму рака молочной железы и рака яичников;

- индивидуальную чувствительность к лекарствам;

- наличие и тип мутаций, что имеет особое значение:

  • в диагностике лейкозов;
  • определении злокачественных поражений мочевой системы, желудка и других органов;
  • дифференциальной диагностике опухолей мягких тканей, лимфатиче­ских узлов и др.;
  • экспрессию определенных белков, связанную с определенными генетиче­скими повреждениями;
  • возбудителей инфекции, индивидуальную чувствительность и устойчи­вость к лекарственным препаратам (инфекции, передаваемые половым пу­тем; туберкулез; сифилис и др.).

В заключение следует отметить, что, с одной стороны, можно игнорировать достижения лабораторной науки, доказывая, что квалифицированный цитолог справится с задачей и без новейших методик. С другой стороны, бурное разви­тие молекулярных исследований и информационных технологий и использова­ние их в клинической практике таит в себе опасность углубиться в сложные методики и "лечить анализы", вместо того чтобы разобраться в причине и пато­генезе заболевания у конкретного пациента. Очевидно, оптимальный путь - ис­пользовать весь арсенал современных методов, чтобы помочь лечащему врачу определить алгоритм обследования и установить правильный диагноз на осно­ве интеграции всех возможных методов его подтверждения с учетом молеку­лярных, генетических, морфометрических и других данных.

И.П. Шабалова,
д-р мед. наук, проф.,

Т.В. Джангирова,
канд. мед. наук, доц.,

К.Т. Касоян,
канд. мед. наук, ассистент

Кафедра клинической лабораторной диагностики ГОУ ДПО Российской медицинской академии последипломного образования Росздрава



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×