Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена

5341
Лабораторная диагностика нарушений липидного обмена

Вторичные гиперлипидемии (гиперлипопротеидемии)

При интерпретации анализов показателей липидного обмена необходимо учитывать, что уровень липидов и апопротеинов в сыворотке крови изменяется при определенных физиологических состояниях (беременность, лактация), из­менении физической активности, наличии ряда часто встречающихся заболева­ний (инфаркт миокарда, хирургическое вмешательство, инфекционные заболе­вания, гормональная патология), приеме некоторых препаратов (оральные контрацептивы, кортикостероиды, диуретики, пропранолол). Физиологическая гипертриглицеридемия имеет место после приема пищи (постпрандиальная ли-пемия) и может продолжаться 12-14 ч. При вторичных гиперлипидемиях (ГЛП) лечение, направленное на основной патологический процесс, как правило, со­провождается снижением уровня холестерина (ХС) и триглицеридов (ТГ).

Сходство изменений показателей липидного обмена при первичных и вто­ричных гиперлипидемиях требует зачастую дополнительных исследований для установления причин нарушений липидного обмена. В докладе National Cholesterol Education Program Adult Treatment Panel III (NCEP АТР III), так же как и в докладах Европейского общества по изучению атеросклероза, подчерки­вается необходимость индивидуальной работы с каждым пациентом. При опре­делении повышенного уровня холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), ТГ или низких значений холестерина липопротеидов высокой плот­ности (ХС ЛПВП) рекомендовано проводить дополнительные клинико-лабора-торные обследования для исключения вторичных ГЛП, которые развиваются при диабете, гипотиреозе, обструктивных заболеваниях печени, хронической почечной недостаточности, нефротическом синдроме и ряде других заболева­ний. Кроме того, указанные нарушения липидного обмена часто имеют место при приеме лекарственных препаратов, в т. ч. прогестинов, анаболических сте­роидов, кортикостероидов, диуретиков, высоких доз Р-блокаторов (таблица).

Алкоголизм. Даже умеренное, но регулярное потребление алкоголя влечет значительное повышение уровня ТГ. Гипертриглицеридемический эффект ал­коголя наиболее заметен у лиц, страдающих первичной ГЛП IV типа. Одновре­менное возрастание уровней ХС ЛПВП, ТГ и активности у-глутамилтранспептидазы (у-ГТ) является патогномоничным для алкоголизма. Хиломикронемия при хроническом алкоголизме часто обусловлена жировой инфильтрацией пе­чени.

Беременность обычно сопровождается умеренным повышением ХС и ТГ, после родов эти показатели нормализуются. Повышение связано с возра­станием уровня эстрогенов. При наследственных формах ГЛП увеличение концентрации липидов особенно выражено. В этой связи при выявлении ГЛП у беременной вопрос о природе нарушений липидного обмена может быть разрешен только после родов и окончания периода грудного вскармли­вания.

Гипотиреоз является распространенной причиной обратимой ГЛП, прояв­ляющейся как IIA или IIB, реже III, IV, V типы ГЛП. ГЛП сопутствует первично­му гипотиреозу, она практически всегда обратима и обычно подвергается кор­рекции при успешной заместительной терапии.

Диспротеинемии и парапротеинемии. ГЛП IIA, IIB, III, IV, V типов часто сопровождает заболевания, для которых характерны дис- и парапротеинемии. При сочетанном изменении показателей липидного и белкового обмена необхо­димо искать причину, вызвавшую диспротеинемию или появление парапротеи-нов. Например, ГЛП в сочетании с дис- или гипергаммаглобулинемией может быть проявлением системной красной волчанки.

Ожирение часто сопровождается атерогенными дислипидемиями, вклю­чая гиперхолестеринемию, гипертриглицеридемию, снижение уровня ХС ЛПВП, повышение уровня апо В.

Как правило, обычные мероприятия для снижения веса - изменение харак­тера питания, увеличение двигательной активности - улучшают показатели ли-пидного обмена. При необходимости наряду с диетой может быть назначена и медикаментозная коррекция ожирения. Следует помнить, что пациенты с неко­торыми наследственными формами нарушения липидного обмена (СКГЛ и СГТГ) также часто имеют избыточный вес. Уменьшение веса способствует сни­жению ХС ЛПНП и факторов риска при метаболическом синдроме.

Вторичные гиперлипидемии

Нарушение метаболиз­ма липопро-теидов

Увеличение синтеза ЛПОНП

Низкая активность липопротеидлипазы

Уменьшение количества или активности ЛПНП-рецепторов

Причина

Сахарный диабет Хроническая почеч­ная недостаточность Метаболический синдром

Прием глюкокорти-коидов, эстрогенов Избыток алкоголя Ожирение

Диспротеинемия Сахарный диабет Гипотиреоз Нефротический синд­ром

Прием эстрогенов, тиазидных диурети­ков, бета-блокаторов

Диспротеинемия - бло­када рецепторов избыт­ком гамма-глобулинов Сахарный диабет - гли-козилирование ЛПНП Гипотиреоз

Холестаз - накопление патологических ЛП-Х

Результат

Гипертриглицеридемия - повышение ЛПОНП и/или ХМ

Гиперхолестеринемия -повышение ЛПНП

Изменение характера питания - ограничение пищи с высоким содержани­ем ХС и насыщенных жиров - приводит к снижению уровня липидов, однако оно редко бывает значительным. Применение гиполипидемической диеты, как правило, снижает уровень ХС в среднем на 10-15%. Поскольку средовые факто­ры играют значительную роль в проявлении ПГХС, коррекция диеты и увеличе­ние физической активности у пациентов с этой формой ГЛП, в отличие от СГХС, наряду со снижением веса сопровождаются уменьшением уровня ХС сыворот­ки крови и ЛПНП.

Сахарный диабет - наиболее распространенная причина вторичных ГЛП (обычно IV или V типа, реже - IIB или III типа). Следует отметить, что V тип ГЛП наблюдается, как правило, при тяжелом, декомпенсированном и, чаще, не­распознанном, неадекватно леченном или нелеченном сахарном диабете, кото­рый характеризуется выраженной гипергликемией, кетонемией и кетонурией.

В основе нарушения липидного обмена у больных сахарным диабетом ле­жит абсолютный (тип 1) или относительный (тип 2) недостаток инсулина. Кроме того, при гипергликемии происходит усиленное неферментативное гликозилирование белков крови, включая апо В, основной белок ЛПНП. Гликозилирование апо В затрудняет взаимодействие частиц ЛПНП со специфическими апо В, Е-рецепторами клеток печени и увеличивает их захват посредством скевенджер-рецепторов в клетки ретикулоэндотелиальной системы, значительное количество которых находится в сосудистой стенке, что способствует увеличению отложе­ния липидов и развитию липоидоза.

При адекватной заместительной терапии инсулином у больных диабетом типа 1 показатели липидного обмена обычно нормализуются. При диабете типа 2 наряду с ГЛП часто бывает снижен уровень ХС ЛПВП. Диетическое и медика­ментозное лечение (гипогликемические препараты или инсулин) во многих слу­чаях нормализует уровень глюкозы и ТГ, но не концентрацию ХС ЛПВП.

Панкреатит. Гипертриглицеридемию обычно отмечают у пациентов с ост­рым панкреатитом. Однако увеличение уровня триглицеридов не является про­явлением острого поражения поджелудочной железы, напротив, выраженная гипертриглицеридемия (более 1000 мг/дл), как первичная, так и вторичная, спо­собствует развитию заболеваний поджелудочной железы и зачастую осложня­ется панкреатитом. Панкреатит считают одним из клинических проявлений семейных форм гипертриглицеридемии. Развитие панкреатита часто отмечают у больных диабетом, при алкоголизме, у женщин, принимавших гормональные контрацептивы.

Заболевания печени. Первичный билиарный цирроз печени или длитель­ная задержка выведения желчи сопровождаются выраженной гиперхолестери-немией (IIA тип ГЛП). Хронические холестатические поражения печени также могут проявляться отложениями ХС - ксантелазмами, которые локализуются преимущественно в области век и ладонных складок, складках кожи шеи. Поз­же могут появляться бугорчатые ксантомы на разгибательных поверхностях за­пястий, в области локтевых, коленных, голеностопных суставов, на ягодицах.

Для появления ксантом и ксантелазм уровень ХС, превышающий 12 ммоль/л, должен сохраняться не менее 3 месяцев.

При жировой инфильтрации печени обычно выявляют V тип ГЛП. Значи­тельные нарушения липидного обмена сопровождают заболевание вне зависи­мости от факторов, способствующих его возникновению (нарушения питания или воздействие агентов, влияющих на метаболические процессы в печени, -токсинов, алкоголя, некоторых фармакологических препаратов).

Заболевания почек. Нефротический синдром часто сопровождается выра­женной гиперхолестеринемией (IIA тип ГЛП) или смешанной гиперлипидемией (IIB тип ГЛП), реже отмечают изолированную гипертриглицеридемию (ГЛП V типа - чаще, чем ГЛП IV типа). При купировании нефротического синдрома уровень липидов в крови снижается, но может остаться повышенным в течение длительного времени.

У больных с хронической почечной недостаточностью, в отличие от боль­ных с нефротическим синдромом, обычно встречается изолированная гипер-триглицеридемия (ГЛП IV типа) и относительно редко - гиперхолестеринемия.

Ятрогенные нарушения. Многие лекарственные средства способны вызы­вать или усиливать имеющуюся ГЛП. Это прежде всего относится к гормональ­ным препаратам (пероральные контрацептивы, анаболики, эстрогены и андрогены, глюкокортикоиды), препаратам для лечения гипертонии и стенокардии (тиазидовым диуретикам и Р-адреноблокаторам), а также к множеству препара­тов, влияющих на функцию печени. Прекращение приема таких препаратов способствует нормализации показателей липидного обмена.

При приеме эстрогенов наблюдается увеличение уровня ТГ и ХС ЛПВП. Действие андрогенов проявляется в развитии выраженной гиперхолестерине-мии и снижении ХС ЛПВП. Лечение глюкокортикоидами приводит к формиро­ванию значительных нарушений липидного обмена, как правило, смешанной ГЛП. Прием тиазидовых диуретиков и Р-адреноблокаторов может сопровож­даться развитием атерогенных ГЛП - увеличением концентрации общего ХС и ХС ЛПНП и уменьшением ХС ЛПВП. В ходе приема названных препаратов це­лесообразно контролировать показатели липидного обмена.

Гипоальфалипопротеидемия - низкий уровень холестерина липопротеидов высокой плотности

Низкий уровень ХС ЛПВП может быть выявлен как при нормальных или сниженных значениях ХС и ТГ (при семейной гипоальфалипопротеидемии и ряде других чрезвычайно редких наследственных заболеваний - танжерской болезни, наследственной недостаточности или изменении структуры апо A-I), так и при разных формах первичной и вторичной ГЛП. Отрицательная корреля­ция между уровнем ТГ и ХС ЛПВП, выявленная в популяционных исследовани­ях, явилась основанием для утверждения о том, что снижение концентрации ХС ЛПВП всегда вторично по отношению к гипертриглицеридемии. Однако у больных с первичной и вторичной гипертриглицеридемией после нормализа­ции концентрации ТГ в результате комплекса терапевтических мероприятий низкий уровень ХС ЛПВП, как правило, сохраняется.

К снижению ХС ЛПВП приводят прием анаболиков, курение, малоподвиж­ный образ жизни, диета с низким содержанием жиров или высокой долей поли­ненасыщенных жирных кислот. Снижение концентрации ХС ЛПВП наблюдает­ся в острый период инфаркта миокарда, после хирургических вмешательств, при острых воспалительных заболеваниях.

Низкий уровень ХС ЛПВП на фоне приема анаболических стероидов, поли­ненасыщенных жирных кислот или других препаратов может быть связан с их побочным действием, в таком случае после отмены лечения содержание ХС ЛПВП нормализуется. Сбалансированное питание с адекватным содержанием жиров, увеличение физической активности, отказ от курения также эффектив­но увеличивают уровень ХС ЛПВП. При обнаружении низкого уровня ХС ЛПВП после недавно перенесенной операции, инфаркта миокарда, воспали­тельных заболеваний необходимо провести повторное исследование.

Семейная гипоальфалипопротеидемия - аутосомно-доминантное заболе­вание, для которого характерно снижение уровня ХС ЛПВП при нормальном уровне липидов. Концентрация апо A-I и апо A-II составляет около 70% нор­мальной, аминокислотный состав апо А не изменен. Для этого заболевания ха­рактерно развитие ишемической болезни сердца в раннем возрасте.

Семейная недостаточность апо А-I и апо С-III - редкое заболевание с до­минантным типом наследования. У гетерозигот концентрация ХС ЛПВП, апо A-I и апо С-III снижена вдвое по сравнению с нормой. У гомозигот наблюдается практически полное отсутствие апо A-I и апо С-III в крови, уровень ХС ЛПВП составляет 0-7 мг/дл, тогда как значения ХС ЛПНП и апо В - нормальные. У таких больных обнаружены ксантомы и наблюдается раннее развитие ише-мической болезни сердца.

Танжерская болезнь - заболевание с доминантным типом наследования, точный генетический дефект неизвестен. У гетерозигот концентрация ХС ЛПВП и апо A-I составляет приблизительно половину нормальной, у гомозигот отме­чают практически полное отсутствие ХС ЛПВП и апо A-I, умеренную гипертри­глицеридемию, снижение ХС ЛПНП, нормальный уровень апо С-III. Как у гомо­зигот, так и у гетерозигот наблюдают раннее развитие ишемической болезни сердца. У гомозигот отмечают также нейропатии, отложения ХС в макрофагах.

Выявлены семьи с умеренным снижением в крови ЛПВП и наличием ано­мальных форм апо A-I. Многие мутации гена апо А-I приводят к полному де­фициту или снижению этого апопротеина в крови - апо A-I Милано, Марбург, Мюнхен и др. Отдельные мутации отмечены в Японии, Турции, Канаде. Aно-мальные формы апо A-I обусловлены изменением первичной структуры апо-протеина. Известна последовательность аминокислот при миланском, марбургском, гессенском вариантах апо A-I. Миланский вариант не связан с ранним развитием ишемической болезни сердца.

Мутация гена апо A-I, названная апо A-I Милано, проявляется в снижении уровня апо A-I и апо A-II в среднем на 40%, уменьшении ХС ЛПВП на 67%, уве­личении ТГ при нормальных значениях ХС ЛПНП. Несмотря на низкий уро­вень ХС ЛПВП, для лиц с апо A-I Милано не характерно раннее развитие ишемической болезни сердца, напротив, среди членов таких семей отмечены долгожители. Таким образом, полный дефицит апо A-I является сильным пред­располагающим фактором для ксантоматоза и раннего атеросклероза. Однако степень развития заболевания вариабельна и может быть изменена под влияни­ем других факторов, таких как высокий уровень ХС ЛПНП.

Гипохолестеринемия

При установлении критериев нормы уровня ХС по результатам эпидемио­логических исследований гипохолестеринемией считают концентрацию ХС ме­нее 10% отрезной точки для соответствующего пола и возраста (для лиц старше 20 лет обычно 3-3,2 ммоль/л).

Низкий уровень ХС в сыворотке крови может быть обусловлен наслед­ственной патологией липидного обмена (абеталипопротеидемия и гипобетали-попротеидемия), а также различными заболеваниями или патологическими со­стояниями. Гипохолестеринемия возникает при гипертиреозе, анемии, некрозе клеток печени, онкологических заболеваниях, при тяжелых клинических ситуа­циях, сопровождающих разные нозологические формы заболеваний. Снижение концентрации ХС наблюдается также в острый период инфаркта миокарда, по­сле хирургических вмешательств, при острых воспалительных заболеваниях.

Абеталипопротеидемия и гипобеталипопротеидемия - редкие наслед­ственные заболевания, при которых в крови гомозигот практически отсутству­ет апо В и, следовательно, апо В-ЛП - ХМ, ЛПОНП, ЛПНП. У гетерозигот при гипобеталипопротеидемии, заболевании с доминантным типом наследования, уровень ХС и апо В в крови приблизительно вдвое ниже нормального; абетали-попротеидемия - рецессивное наследуемое заболевание, поэтому у гетерозигот содержание липидов в крови соответствует норме. При заболеваниях отмечают атаксию, акантоцитоз, пигментацию сетчатки.

М.Г. Творогова,д-р биол. наук, профессо



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль