Лабораторные методы в алгоритме диагностики аллергических заболеваний

8016
Лабораторные методы в алгоритме диагностики аллергических заболеваний

В настоящее время аллергия стала значимой медицинской и социальной про­блемой, а аллергология - одной из важнейших медицинских дисциплин. В пер­вую очередь это связано с широкой распространенностью аллергических забо­леваний, от которых страдают, по некоторым данным, 20-40% населения земного шара. В России, по данным официальной статистики, заболеванию подвержены от 10 до 15% населения. Согласно данным эпидемиологических ис­следований, проведенных ГНЦ "Институт иммунологии Минздравсоцразвития России", в различных регионах нашей страны распространенность аллергиче­ских заболеваний колеблется от 15 до 35%. В г. Москве доля больных дости­гает 16-17%. Процент лиц, страдающих аллергией, значительно выше в высоко­развитых странах, чем в развивающихся и слаборазвитых. Рост заболеваемости аллергией на фоне утяжеления течения аллергических процессов способствует увеличению уровня временной нетрудоспособности и инвалидизации населе­ния, снижению общего качества жизни.

За последние годы значительно углубилось понимание механизмов аллер­гических реакций. Хотя причины этого явления до конца не ясны, развитие ал­лергических заболеваний отчасти объясняется загрязнением окружающей сре­ды, увеличением экспозиции и спектра аллергенов, неблагоприятными социальными условиями, а также изменением качества пищи.

Диагноз аллергического заболевания ставится на основании результатов комплексного обследования пациента, включающего данные аллергологического анамнеза, осмотра больного, результаты постановки кожных проб и прово­кационных тестов, клинических и лабораторных исследований.

Используемые методы диагностики должны соответствовать патогенезу изучаемых реакций, т. е. быть патогенетически адекватными. Поэтому прове­дение аллергодиагностики должно сочетать специфические и неспецифи­ческие методы. Как и при использовании любых лабораторных методов, необходимы стандартизация методик и контроль качества лабораторных ис­следований.

В алгоритм комплексного лабораторного обследования при диагностике аллергических заболеваний должны входить:

  • установление наличия сенсибилизации к аллергенам (специфическая аллергодиагностика);
  • определение типа (типов) аллергической реакции (специфическая аллергодиагностика);
  • выявление характера и степени иммунных нарушений (иммунодиагностика);
  • характеристика патогенетических изменений, типичных для конкретного аллергического заболевания (клиническая лабораторная диагностика).

Таким образом, можно говорить о том, что "стандартного" метода диагно­стики аллергии (так называемого "золотого стандарта") на сегодняшний день не существует. Диагностическую ценность имеет комбинация разных методов и комплексная интерпретация их результатов.

Наиболее важной задачей аллергодиагностики является выяснение этиоло­гического фактора развития аллергического процесса, т. е. определение кон­кретного аллергена. Для этого проводят комплексные исследования, включаю­щие исследования как in vivo, так и in vitro.

К тестам in vivo относятся, в частности, кожные пробы. Постановка кож­ных проб является диагностическим методом выявления специфической сенси­билизации организма путем чрезкожного введения аллергена и оценки величи­ны и характера развившегося при этом отека или воспалительной реакции. Использование кожных тестов широко распространено в повседневной прак­тике и, несомненно, имеет ряд существенных преимуществ, а именно: быстрое получение результата, наглядность для врача и пациента, методическая просто­та, высокая чувствительность, низкая себестоимость анализа.

С другой стороны, в ряде случаев имеются ограничения для использования этого метода. К ним относятся обострение заболевания, анафилактический шок в анамнезе, наличие острых инфекционных заболеваний, обострение туберку­леза и ревматизма, болезни сердца, печени, почек и системы крови в стадии де­компенсации, беременность и период лактации. Не рекомендуется проведение такого обследования в полном объеме детям до 3-летнего возраста. Противопо­казано назначение кожных проб пациентам в период лечения стероидными гормонами, бронхоспазмолитическими средствами и антигистаминными пре­паратами, которые могут снижать кожную чувствительность, а также после ост­рой аллергической реакции, т. к. в этот период пробы могут оказаться отрица­тельными за счет истощения кожно-сенсибилизирующих антител. На результаты кожных проб оказывает влияние также и качество аллергенных экстрактов. Кроме того, возможны побочные эффекты, имеется (хотя и очень низкий) риск de novo сенсибилизации, возможно развитие неспецифической кожной реак­ции. Поэтому для интерпретации результатов кожной пробы, учитывая невоз­можность контроля качества, квалификация врача порой приобретает решаю­щее значение.

К тестам in vitro относятся лабораторные методы определения маркеров аллергического процесса в биологическом материале (сыворотке крови). Ис­пользование лабораторных тестов имеет ряд несомненных преимуществ. Они абсолютно безопасны для пациента, их можно проводить детям раннего возра­ста, пациентам с высокой степенью сенсибилизации, при непрерывно рециди­вирующем течении заболевания, при невозможности отмены антигистаминных препаратов, на фоне измененной реактивности кожи. Особенно актуально их использование для выявления поливалентной сенсибилизации при отсутствии возможности проведения тестов in vivo для всех интересующих аллергенов, в т. ч. на фоне проводимой терапии. Для проведения тестов нет необходимости в присутствии пациента, сыворотку можно исследовать в любой лаборатории (на расстоянии). Немаловажным аргументом является возможность стандарти­зации методов определения аллергенов и проведения полноценного контроля качества.

Следует отметить, что на специфичность реакции при проведении аллергодиагностики in vitro, так же как и при использовании кожных проб, может ока­зывать влияние перекрестная реактивность между аллергенами, развивающая­ся как результат конкуренции между лигандами за одну и ту же связывающую молекулу. Таким образом, наличие перекрестной реактивности возможно как при проведении тестов in vitro, так и при проведении тестов in vivo (перекрест­ная сенсибилизация), и при оценке клинических реакций (перекрестная аллер­гия). Но это в немалой степени зависит в т. ч. и от специфичности и чувстви­тельности используемой тест-системы при диагностике in vitro, и от специфичности (степени очистки) используемого материала для проведения кожных проб при исследовании in vivo.

Выделяют три основных стадии развития аллергических реакций, которые являются общими для всех типов гиперчувствительности: иммунологическая (период сенсибилизации), патохимическая (период высвобождения медиато­ров), патофизиологическая (период клинических проявлений).

В механизмах реализации иммунного ответа при аллергии принимают уча­стие лимфоциты, секретируемые ими иммуноглобулины и связанные с этим процессом продукты жизнедеятельности Т-клеток. Аллергические реакции мо­гут быть связаны с двумя видами антител: иммуноглобулинами класса G (IgG) или Е (IgE). В развитии реакций гиперчувствительности принимают активное участие циркулирующие лейкоциты, а также фиксированные в тканях клетки: макрофаги, нейтрофилы, эозинофилы, базофилы, тучные клетки, тромбоциты и лимфоциты.

Диагностическое значение аллергоспецифических IgE

В настоящее время при проведении лабораторной аллергодиагностики на­ряду с другими тестами наиболее часто используют результаты исследования общего и аллергоспецифического IgE.

Циркулирующие в кровотоке свободные IgE имеют период полураспада всего 2,5 дня. Скорость синтеза IgE составляет около 0,016 мг/кг в день. Поэтому в норме относительное содержание IgE в крови незначительно. Например, при исследовании на анализаторах серии IMMULITE рекомендуемый производите­лем диапазон референсных значений для взрослых не превышает 87 МЕ/мл (95%-й процентиль).

Однако IgE может прочно фиксироваться Fc-фрагментом на рецепторы базофилов тканей, крови и эозинофилов. Фиксированные на поверхности клеток антитела класса IgE удаляются из тканей очень медленно (период полураспада IgE, фиксированных на мембранах клеток, достигает четырех недель), что и обеспечивает длительную сенсибилизацию этих клеток. При повторном кон­такте с аллергеном происходит связывание би- или поливалентного аллергена как минимум с двумя соседними молекулами IgE, фиксированными на тучной клетке, что вызывает дегрануляцию последней и выделение из гранул гистами-на и других медиаторов воспаления и развитие аллергической реакции.

Поэтому определение уровней общего и аллергоспецифического IgE имеет существенное значение в алгоритме проведения аллергодиагностики. При ин­терпретации результатов исследования общего IgE нужно учитывать такую особенность: повышение уровня общего IgE может быть вызвано наличием других заболеваний, в т. ч. глистной инвазией, иммунодефицитом, бронхопуль-мональным аспергиллезом и др.

Однако и нормальный уровень общего IgE в сыворотке крови не исключает наличия сенсибилизации. Примерно у трети больных с атопическими заболева­ниями уровень общего IgE может находиться в пределах нормы. Концентрация общего IgE в сыворотке крови может быть в пределах нормы при некоторых состояниях неиммунной природы, хронической рецидивирующей крапивнице и ангионевротическом отеке.

С другой стороны, и верхняя граница нормы общего IgE у представителей зон, эндемичных по гельминтозам, может быть выше обычной.

При сенсибилизации к одному или нескольким аллергенам содержание об­щего IgE может быть в пределах нормы, а специфического IgE - повышено. По­этому определение специфического IgE также является информативным при выявлении этиологических факторов аллергического процесса. Обнаружение аллергоспецифических IgE наблюдается приблизительно у 30% больных с атопическими заболеваниями. При повышенной чувствительности только к одно­му аллергену может не обнаруживаться повышение общего IgE в сыворотке крови пациента. С другой стороны, обнаружение аллергоспецифического IgE к какому-либо аллергену выявляет только сенсибилизацию, но не всегда служит абсолютным доказательством того, что именно этот аллерген является причи­ной аллергического заболевания. В настоящее время в арсенале лаборатории имеется значительное количество оборудования и тест-систем, как в микро­планшетном формате, так и автоматических иммунохимических анализаторов, позволяющих проводить лабораторные исследования общего и специфическо­го IgE.

Интерпретация результатов исследования специфических IgE также имеет некоторые особенности. Например, получение отрицательного результата мо­жет быть обусловлено неверной стратегией скрининга (например, тест на опре­деленный аллерген не был проведен). Кроме того, отсутствие специфического IgE в сыворотке периферической крови не исключает возможности участия в патогенезе IgE-зависимого механизма аллергической реакции, т. к. возможны местный синтез IgE или связывание синтезированного IgE тканями, что может происходить без изменения концентрации специфического IgE в перифериче­ской крови. В ряде случаев причиной ложноотрицательных результатов могут стать антитела других классов, в частности IgG (IgG4), специфичные к этому аллергену.

Необходимо отметить, что возможно получение ложноположительных ре­зультатов исследований специфических IgE, особенно на фоне высоких концен­траций общего IgE, т. к. в таких условиях повышается вероятность связывания с аллергеном неспецифических IgE. С другой стороны, одинаковая концентрация специфического IgE, полученная при определении разных аллергенов, не всегда означает их одинаковое клиническое значение. Поэтому окончательное заключе­ние и интерпретация лабораторных данных должны проводиться высококвали­фицированным специалистом-аллергологом на основании сопоставления ре­зультатов лабораторных исследований с клинической картиной и данными аллергологического анамнеза. Это связано и с тем, что обнаружение специфиче­ского IgE может и не иметь клинического значения на фоне отсутствия аллергоанамнеза и клинической картины заболевания. И напротив, отсутствие специ­фического IgE отнюдь не исключает наличия IgE-зависимого механизма, а чаще всего бывает связано с некорректным выбором исследуемого аллергена клини­цистом, назначившим исследование, или с особенностями (недостаточной чув­ствительностью и специфичностью) используемых реагентов и тест-систем.

Диагностическое значение аллергоспецифических IgG

В последние годы появляется все больше данных также о роли противоал­лергических антител класса IgG как эффективных диагностических и монито­ринговых маркеров аллергического процесса.

Аллергенспецифические IgG выполняют защитные функции при развитии реакций гиперчувствительности. Так, уровень аллергенспецифических IgG-антител увеличивается в ходе проведения иммунотерапии. Увеличение их содер­жания в крови при иммунотерапии коррелирует с уменьшением чувствитель­ности к предполагаемому аллергену. При этом выраженность иммунного ответа зависит от схемы дозирования аллергена. У пациентов, кото­рым проводилась иммунотерапия ингаляционными аллергенами, было отмече­но приблизительно 100-кратное увеличение уровня IgG. Хотя содержание специфических IgG в сыворотке крови увеличивается при проведении иммуно­терапии, четкой корреляции между уровнем IgG и началом развития клиниче­ских улучшений не отмечается, за исключением пациентов, сенсибилизирован­ных к пчелиному яду. У таких лиц наблюдается корреляция между уровнем IgG-блокирующих антител и уменьшением клинических симптомов в ходе про­ведения иммунотерапии.

Наиболее диагностически ценным при исследовании аллергических забо­леваний является определение аллерген-специфических IgG4. Это связано с их уникальными моновалентными характеристиками и аллерген-блокирующей функцией во время гипосенсибилизирующей терапии. Аллерген-специфи­ческие IgG4 блокируют не только IgE-зависимое выделение гистамина из базо-филов, но и связывание комплекса "аллерген - IgE" с В-клетками и последую­щую презентацию аллергена Т-клеткам. Показано также, что IgG4 блокируют не только IgE-, но и IgG1-, IgGS-зависимую цитотоксичность при паразитарных.

инфекциях. Определение концентрации специфических IgG4 антител in vitro в настоящее время эффективно используется для выявления корреляци­онной зависимости между уровнем ответа пациента и экспозицией пусковых аллергенов (антигенов). Ряд аллергензависимых кожных, респираторных и га-строинтестинальных заболеваний были изучены с использованием аллерген-специфических IgG/IgG4 как индикаторов иммунологической сенсибилизации. У пациентов, проходящих курс иммунотерапии, также часто наблюдается нарастание аллерген-специфических IgG4, особенно в течение второго года лечения.

Описаны также случаи, когда IgG4 действуют не как блокирующие, а как сенсибилизирующие антитела. В связи с этим Y. Boluda и соавт. высказали предположение о продукции двух типов IgG4 (анафилатоксических и блоки­рующих).

Таким образом, диагностика аллергических заболеваний является ком­плексной проблемой, решение которой требует применения клинических и ла­бораторных методов обследования пациента.

Ведущим является клинический этап, в ходе которого определяются объем и методы лабораторных исследований. Цель лабораторной диагностики аллер­гических заболеваний - оказать помощь клиницисту в установлении этиологии заболевания, его патогенетической характеристики, включая характер и сте­пень нарушений иммунной и других систем организма.

Лабораторная диагностика в настоящее время располагает большими воз­можностями. Так, например, определение аллергоспецифических IgE и IgG мо­жет проводиться как с использованием панелей групповых аллергенов, так и в виде уточняющего тестирования с расшифровкой состава панелей до индиви­дуальных аллергенов. Возможно исследование нескольких десятков панелей и нескольких сотен индивидуальных аллергенов, которые можно определять как в ручных методиках, так и в полностью автоматическом режиме.

Для проведения эффективной лабораторной аллергодиагностики необхо­димы адекватный алгоритм выбора и назначения лабораторных исследований, а также правильная интерпретация полученных результатов. Подобно лабора­торной диагностике других заболеваний, при диагностике аллергических про­цессов не существует абсолютных методов, на результат исследования влияет множество факторов. Поэтому проводить назначение и интерпретировать по­лученные данные может только квалифицированный и грамотный аллерголог, в комплексе с анализом клинических данных пациента.

Применение современных методов лабораторной диагностики позволяет расширить наши представления о патогенезе аллергических заболеваний и соз­дает новые возможности для качественного и эффективного лечения.

С.Г. Ивашкина,канд. мед. наук, рук. подразделения специалистов по продукции ООО "ОМБ"



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль