Международные требования к исследованиям гликированного гемоглобина

3953

Гликированный гемоглобин (HbA1c) представляет собой стабильное со­единение гемоглобина с глюкозой, которое образуется в результате нефер­ментативной химической реакции гемоглобина А, содержащегося в эри­троцитах, с глюкозой крови.

Фракция гемоглобина А1с была выделена Huisman и Meyering в 1964 г., а в 1968 г. Bookchin и Gallop определили, что А1с является гликопротеи­ном. Уже в то время клиницисты проявили интерес к HbA1c как показате­лю уровня гликемии. Последующие фундаментальные исследования DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) и UKPDS (United Kingdom Prospective Diabetes Study) убедительно показали четкую взаимосвязь между уровнем HbA1c, который использовали для оценки уровня глике­мии, и риском развития осложнений сахарного диабета. Также был полу­чен большой объем данных о том, как соотносятся между собой уровень HbA1c и значение среднего содержания глюкозы в крови. Показано, что со­держание HbA1c отражает средний уровень гликемии за предшествующие 2–3 месяца.

На основе этих исследований были определены границы референт­ных значений HbA1c и критерии компенсации нарушений углеводного обмена.

В 1993 г. AACC (American Association for Clinical Chemistry) был сфор­мирован подкомитет по стандартизации определения HbA1c и начата про­грамма NGSP (The National Glycohemoglobin Standardization Program). Целью этой программы была стандартизация получаемых результатов разными методами и обеспечение их сопоставимости с результатами DCCT – наибо­лее широкомасштабным на тот момент исследованием с большим количе­ством данных по определению HbA1c. В качестве референсного метода при стандартизации был выбран метод высокоэффективной жидкостной хро­матографии (ВЭЖХ), т. к. именно он использовался в DCCT и продол­жал применяться в другом масштабном исследовании EDIС (Epidemiology of Diabetes Interventions and Complications).

Определение HbA1c методами, стандартизованными по NGSP, произ­водят уже 99% лабораторий США и Европы. За время работы программы были изучены также проблемы интерференции других фракций гемогло­бина при использовании различных методов определения HbA1c, полу­чен большой объем сопоставимых данных о зависимости между уровнем HbA1c и средним уровнем глюкозы в крови, установлены требования к воспроизводимости и точности теста.

Ввиду того, что исследования HbA1c сейчас хорошо стандартизованы, появилась возможность использовать данный тест не только для мониторирования, но и для диагностики заболевания. Так ADA в своих стандар­тах диабетологической помощи, опубликованных в 2010 г., предлагает использовать определение HbA1c для скрининга и диагностики сахарного диабета. Пороговым предложено считать значение HbA1с, равное 6,5%.

Основным требованием, предъявляемым организацией NGSP к мето­дам определения HbA1c, является воспроизводимость с коэффициентом вариации (CV) менее 4%. По мне­нию международных экспертов, CV не должен превышать 3%, однако далеко не все использующиеся в ла­бораториях методы отвечают этим требованиям. Низкий CV является критически важным, если уровень HbA1c в крови пациента близок к установленным границам компен­сации сахарного диабета. Пример возможного разброса получаемых значений показан на рис. 2. При­менительно к рекомендациям ADA 2010 г. [8] получаемый разброс зна­чений при CV, равном 5 и 7%, может привести к тому, что при проведении теста с диагностической целью пациенту с HbA1c = 6,8% будет поставлен неверный диагноз: либо что сахарного диабета нет (принимая во внимание предложенное пороговое значение 6,5%), либо декомпенсированный диабет.

Согласно требованиям для производителя тест-систем 95% довери­тельный интервал не должен превышать ±0,85%, а с 2010 г. – ±0,75% от­носительно референсной лаборатории. Производители тест-систем дол­жны ежегодно подтверждать сертификат. Также сертификат NGSP может получить конкретная лаборатория (сертификация проходит по результа­там участия в программе ВОК NGSP).

В качестве рекомендаций NGSP призывает при выборе метода исследова­ния отдавать предпочтение тем, при использовании которых минимизирован эффект интерференции. Искажение результатов могут давать наличие патологических фракций гемоглобина (HbS, HbC и др.), повышенное содержание HbF и карбамилированного (у пациентов с уремией) гемоглобина.

Существующие в настоящее время приборы для определения HbA1c можно разделить на следующие группы: компактные портативные анализато­ры, биохимические анализаторы и специализированные ВЭЖХ-анализаторы.

Ручные хроматографические колоночные методы в 1980–90-х гг. были прогрессивным шагом в исследовании НbА1с, но в последнее время свою значимость на фоне современных технологий они уже утратили. Метод не соответствует современным требованиям: вследствие недопустимого CV (до 8% и более) его просто нельзя использовать. Кроме того, колоноч­ные методы определения НbА1с трудоемкие и длительные.

Портативные анализаторы представляют собой компактные приборы, исследование HbA1c на которых осуществляется с помощью одноразовых картриджей. Изначально они были созданы для проведения тестов у посте­ли больного или в кабинете врача (т. н. point-of-care приборы). Однако, принимая во внимание структуру организации и порядок оказания медицинской помощи в России, использование данного типа приборов оправдано, пожалуй, только в коммерческой медицине. Они рассчитаны на небольшие потоки исследований и отличаются самой высокой стоимостью исследования. Как правило, CV у портативных анализаторов около 4%. В рекоменда­циях ADA 2010 г. указано, что портативные анализаторы нельзя исполь­зовать для диагностики сахарного диабета из-за недостаточной точности получаемых результатов. Таким образом, применение данного типа анали­заторов в лабораторных условиях целесообразно только в случае проведе­ния единичных исследований HbA1c.

Согласно отчетам NGSP (2010) 87% сертифицированных лабораторий используют для определения HbA1c специализированные ВЭЖХ-анализаторы. Только 13% лабораторий отдали предпочтение биохимическим анализа­торам.

Существует большое разнообразие биохимических анализаторов, ко­торые можно использовать для определения HbA1c. В основе определения HbA1c лежит метод иммунотурбидиметрии (реакция ингибирования латексагглютинации, длина волны 552 нм). Качество получаемых результатов зависит как от свойств анализатора, так и от используемых наборов реаген­тов. Подавляющее количество лабораторий уже оснащены биохимически­ми анализаторами открытого типа, позволяющими определять HbA1c. Вме­сте с тем, существует ряд особенностей и недостатков, из-за которых для исследования HbA1c предпочитают использовать ВЭЖХ-анализаторы:

  • CV при исследовании HbA1c на биохимических анализаторах состав­ляет 3–4% (у отдельных тест-систем – до 5% и более);
  • изначально биохимические анализаторы предназначены для работы с сывороткой, а не с цельной кровью;
  • далеко не все биохимические анализаторы полностью автоматизирова­ны: необходима ручная пробоподготовка – приготовление гемолизата цельной крови;
  • при использовании турбидиметрии присутствует риск интерференции и, как следствие, искажения результатов.

Из широкого спектра существующих на сегодняшний день приборов оптимальным выбором для лаборатории (от малых до крупных централизован­ных) являются ВЭЖХ-анализаторы. Метод, реализованный в данных анализа­торах, является референсным. Это уникальная ситуация, когда метод-эталон удобен и недорог для использования в клинической лаборатории. Современ­ные ВЭЖХ-анализаторы представляют собой полностью автоматизированные системы с высокой пропускной способностью. Принцип метода – разделение гемоглобина на фракции с последующим измерением каждого отдельного вида гемоглобина – позволяет получить наиболее точные результаты, по сравнению с вышеописанными типами приборов: CV составляет менее 3%.

Сахарный диабет за последние годы приобрел характер неинфекцион­ной эпидемии. Поэтому регулярное проведение исследований HbA1c, объективного показателя среднего уровня гликемии у пациентов, и получение достоверных результатов может позволить контролировать течение сахар­ного диабета и снизить риск возникновения его осложнений. Основная цель лабораторной медицины – получение информации, которая была бы полез­ной лечащему врачу для выработки тактики оптимального лечения. Усло­вие достижения цели – получение достоверных аналитических результатов при исследовании биологических образцов. Выработанные международные требования и рекомендации к выбору метода определения HbA1c позволя­ют получать достоверные данные об уровне гликемии у больных сахарным диабетом: CV должен быть менее 4% (по мнению экспертов – менее 3%), эф­фект интерференции результатов с другими фракциями гемоглобина дол­жен быть минимизирован. Оптимальным выбором для определения HbA1c является использование в лабораториях приборов на основе референсного метода ВЭЖХ.

В настоящее время считается, что сахарный диабет компенсирован, если уровень HbA1c в крови не превышает 7% (ADA – Американская диабетическая ассоциация, РДА – Российская диабетическая ассоциация). Регу­лярное (1 раз в 3 месяца) исследование этого параметра позволяет врачам- клиницистам своевременно вносить коррективы в лечебные мероприятия и тем самым снизить риск возникновения осложнений заболевания.

Согласно приказам Минздравсоцразвития России от 11.09.2007 № 582 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулин­зависимым сахарным диабетом” и от 11.12.2007 № 748 “Об утверждении стандарта медицинской помощи больным с инсулинонезависимым сахар­ным диабетом” определение HbA1c больным сахарным диабетом типа 1 и типа 2 необходимо проводить 4 раза в год. Частота выполнения теста со­ответствует международным стандартам и обеспечивает возможность ре­шения основной задачи, поставленной перед эндокринологической служ­бой, – достичь высокой степени контроля заболевания, избежать развития микро- и макрососудистых осложнений, снизить смертность и увеличить среднюю продолжительность жизни больных сахарным диабетом.

Определение HbA1c с точки зрения объективности и клинической цен­ности обладает рядом преимуществ по сравнению с определением содер­жания глюкозы в крови. Результат не зависит от приема пищи, физических нагрузок, психоэмоционального состояния пациента и других факторов, влияющих на содержание глюкозы в крови. Взятие крови может прово­диться в любое время: HbA1c стабилен в широком диапазоне температур и временном интервале. Возможность хранения образца крови для опреде­ления HbA1c при 2–8 °С до 7 суток позволяет оптимизировать работу лабо­ратории и осуществить централизацию исследований. Также было показано, что HbA1c обладает существенно более низкой биологической вариабельно­стью.

Таким образом, результаты определения HbA1c, при условии высокой точности исследования, позволяют объективно и достоверно оценить состояние углеводного обмена, риск развития осложнений сахарного диабета и, в итоге, эффективность проводимой терапии.

После опубликования в 1993 г. результатов DCCT, в которых была убедительно доказана информативность определения HbA1c, встал вопрос: насколько сопоставимы результаты, получаемые в различных лаборатори­ях. В исследовании CAP (College of American Pathologists) в том же 1993 г. было показано, что результаты обсуждаемого теста неоднозначны. Между лабораториями нет единого понимания терминологии (некоторые лабора­тории вместо HbA1c измеряли GHb или HbA1) и единой “системы коорди­нат”. В первую очередь это было связано с большим количеством методов определения HbA1c и отсутствием их стандартизации. Также не было информации о влиянии на результаты определения HbA1c интерфе­ренции других фракций гемоглобина.

Л.П. Пашинцева,
канд. мед. наук, заведующая КДЛ,
Т.А. Буданцева,
врач клинической лабораторной диагностики,
М.Б. Анциферов,
д-р мед. наук, главный врач, Эндокринологический диспансер Департамента здравоохранения г. Москвы,
А.И. Зубарев,
менеджер ООО “Био-Рад Лаборатории”, Москва



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль