Профессиональные заболевания медицинских работников вследствие воздействия химических факторов

26238

Труд медиков принадлежит к числу наиболее сложных и ответственных видов деятельности человека. Он характеризуется значительной интеллектуальной, а в отдельных случаях - и большой физи­ческой нагрузкой.

К медицинским работникам предъявляют повышенные требования, включающие объем оперативной и долговременной памя­ти, внимание, выносливость и высокую трудоспособность в экстремаль­ных условиях.

Профессиональные заболевания медицинских работников

Профессиональные заболевания медицинских работников Наиболее неблагоприятным фактором производственной среды мед­работников является загрязнение воздуха рабочих помещений аэро­золями лекарственных веществ, дезинфицирующих и наркотических средств, которые в десятки раз могут превышать санитарные нормы предельно допустимой концентрации (ПДК) в помещениях аптек, опе­рационных, процедурных кабинетах и других производственных поме­щениях медицинских учреждений (Кочеткова М. Г., 1995), что, естествен­но, негативно сказывается на здоровье персонала.

Так, по данным Е.А. Кречковского, концентрация эфира в крови врача-анестезиолога во время операции всего в 1,5-3 раза ниже, чем у оперируемых.

Био­химические исследования крови анестезиологов свидетельствуют о нарушениях пигментного обмена, явлениях диффузного поражения печени (фторотановый наркоз).

Многие лекарственные вещества одно­временно являются промышленными ядами, например, камфора, бром, йод, мышьяк, нитроглицерин и другие, т. е. при определенных условиях могут вызывать острые и хронические интоксикации.

Болезни верхних дыхательных путей

В медицине из раздражающих веществ достаточно широко и посто­янно применяются:

  • соединения хлора (хлорная известь, соляная кисло­та) и серы (сероводород, серная кислота);
  • азотная кислота;
  • уксусная кислота;
  • формальдегид и др.

Их используют:

  • в клинических лабораториях;
  • биохимических лабораториях;
  • танатологических отделениях;
  • анатомических отделениях;
  • при дез­инфекции;
  • при дезинсекции и т. д.

Поражение верхних дыхательных путей химическими веществами раздражающего действия проявляется в форме неспецифических катаров слизистой оболочки, которые могут быть:

  • катаральными;
  • субатрофическими;
  • атрофическими;
  • реже - ги­пертрофическими.

Это во многом зависит от стажа работы специалиста:

  • при небольшом стаже преобладают катаральные изменения;
  • при про­должительном - субатрофические и атрофические.

Симптомы при катаральном рините

  1. слизистые или слизисто-гнойные выделения из носа;
  2. затрудненное дыхание;
  3. переменная заложенность одной из половины носа. 

При рино­скопии определяется гиперемированная слизистая оболочка носовой полости с цианотичным оттенком, особенно в области средних и нижних носовых раковин. Раковины набухшие, но полностью не закрывают носовые ходы. 

У стажированных работников исходом катарального ринита обычно является атрофический ринит.

Симптомы атрофического ринита

  1. ощущение сухости и стягивания слизистой оболочки полости носа;
  2. образование на слизистой оболочки полости носа сухих корок.

При диффузном атрофическом про­цессе больные жалуются на кровотечение из носа, головную боль.

Хронический фарингит

Хронический фарингит при профессиональном воздействии химических веществ также различается патоморфологически.

Хронический фарингит
Ката­ральный Атрофический Гипертрофический 
Наблюдаются постоянная диффузная венозная гиперемия, отек слизистой оболочки, гиперсекреция слизистых желез. Больных беспокоит сухость, першение, ощущение комка в горле, кашель.  Чаще всего бывает проявлением нисходящего атрофического ринита и характеризуется резким истончением слизистой оболочки глотки, десквамацией эпите­лиального покрова, трансформацией цилиндрического мерцательного эпителия в многослойный плоский, уменьшением количества слизистых желез, гипосекрецией (Солдатов И.Б., 1998). Встречается значительно реже.

Читайте в свежем номере журнала «Заместитель главного врача»:

  • Медработник отказывается от прививки. Что делать руководителю
  • Ночные дежурства: право или обязанность медработника
  • Распространенные ошибки руководителя при разборе конфликта между врачом и пациентом
  • Как организовать обучение сотрудников за счет ОМС
  • Как вести себя с конфликтными пациентами

Оформить подписку   только до 31 января 3 месяца в подарок!

Клинический пример

Больная Х., 49 лет. Профанамнез: в течение 20 лет работает врачом клини­ческой лабораторной диагностики, выполняет до 4000 биохимических анали­зов в год. Основные профессиональные вредности: кислоты - серная, ледя­ная уксусная, трихлоруксусная, уксусный ангидрид (по данным центра санитарно-гигиенической характеристики условий труда, концентрация ук­сусной кислоты в воздухе рабочей зоны в отдельных пробах превышала ПДК (5 мг/м3) в 20 раз), щелочи и другие химически активные вещества - тиомочевина, ортотолуидин, фосфат калия и др. Местная вентиляция на рабочих местах отсутствовала. Поступила в профцентр с жалобами на сухость в носу и носоглотке, периодические кровотечения из носа, боли в горле при глотании. Считает себя больной около года, симптоматика прогрессирует. Объективно: слизистые оболочки носа, глотки и гортани истончены, бледные, легко трав­мируются, отделяемое густое, образующее корочки. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: атрофический ринофа-ринголарингит токсико-химической этиологии; заболевание профессиональ­ное. Даны рекомендации по трудоустройству, лечению больной.

Профилактика профессиональных заболеваний верхний дыхательных путей

Профилактика профессиональных заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников осно­вывается на

  • совершенствовании безопасности труда медиков (герме­тизация лабораторных процессов, вынос пультов управления за преде­лы рабочих помещений и др.);
  • качественном проведении предваритель­ных профилактических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 "О порядке проведения предварительных и периодических медицинских осмотров работников и медицинских регламентах допуска к профессии", приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83 "Об утверждении перечней вредных и/или опасных производственных факторов и работ, при вы­полнении которых проводятся предварительные и периодические ме­дицинские осмотры (обследования), и порядка проведения этих осмотров (обследований)"), основная цель которых - определение профессио­нальной пригодности к работе в контакте с профессиональными фак­торами токсико-химической природы. Противопоказаниями к приему на работу в контакте с химическими веществами, влияющими на дыха­тельную систему, служат тотальные дистрофические и аллергические заболевания верхних дыхательных путей;
  •  хронические заболевания бронхолегочной системы;
  •  искривление носовой перегородки, препят­ствующее носовому дыханию;
  •  хронические, часто рецидивирующие заболевания кожи;
  •  аллергические заболевания при работе с аллерген­ными аэрозолями;
  •  врожденные аномалии (пороки развития) органов дыхания и сердца.
Профилактика заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии у медицинских работников
Индивидуальные средства защиты Эффективная система вентиляции Периодические медицин­ские осмотры
  • защитные маски;
  • очки;
  • спецодежда (во многих случаях одноразовая). 

Наличие в исправном состоя­нии и использование местной приточно-вытяжной вентиляции:

  • в клини­ческих лабораториях;
  • биохимических лабораториях, танатологических отделениях;
  • анатомиче­ских отделениях;
  • при дезинфекции;
  • при дезинсекции.

Цельь - выявление начальных признаков заболеваний верхних дыхательных путей токсико-химической этиологии и общих заболеваний, препятствующих продолжению работы в контакте с химическими веществами.

Необхо­димо оздоровление медицинских работников, имеющих контакт с хими­ческими веществами, в профилакториях и пансионатах.

Токсические (токсико-аллергические) гепатиты

Токсические и токсико-аллергические гепатиты могут развиваться у медицинских работников от воздействия средств для наркоза и анти­бактериальных препаратов. По данным О.А. Благодарной, концентрация фторотана в зоне дыхания анестезиолога превышает предельно допу­стимую концентрацию в 13 раз, анестезиста - в 9, хирурга и операци­онной медсестры - в 5, в нейтральной точке операционной - также в 5 раз. Концентрация этилового спирта в зоне дыхания хирурга и опе­рационной медсестры достигает 1,3 ПДК. Это может приводить к диф­фузным поражениям печеночной паренхимы, нарушениям пигментного обмена и нарушению репродуктивной функции.

В химическом отношении наркотические средства неоднородны и включают соединения различных классов: углеводороды алифатиче­ского ряда, их галоидопроизводные, эфиры, кетоны, алкоголи, некоторые неорганические соединения. Различают средства для ингаляционного наркоза.

Средства для ингаляционного наркоза

  • фторотан;
  • закись азота;
  • метоксифлуран;
  • эфир для наркоза (дивиниловый эфир-винитен);
  • трихлорэтилен (трилен);
  • хлорэтил;
  • цикло­пропан.

Средства для неингаляционного наркоза

  • барбитураты;
  • гексенал;
  • тиопентал-натрий;
  • пропанидид (сомбревин);
  • предион (виадрил);
  • кетамин (калипсол, кеталар).

При хроническом воздействии токсических веществ нарушение ме­таболизма в гепатоцитах приводит к:

  • снижению синтеза белков и глико­гена;
  • нарушению внутриклеточного липолиза триглицеридов и снижению окисления жирных кислот; 
  • недостаточному образованию основных транспортных форм липидов бета-липопротеидов вследствие падения синтеза белка и фосфолипидов.

Перегруженные жиром гепатоциты по­гибают, что вызывает воспалительный синдром. Эта стадия токсическо­го гепатита развивается при продолжающемся контакте работающего с токсическими веществами. Признаки поражения печени появляются у специалистов со стажем работы 15-20 лет и более и проявляются гепатобилиарным синдромом. Больные жалуются на сухость и горечь во рту, снижение аппетита, тупые боли в правом подреберье, повышен­ную утомляемость, общую слабость. Болевой синдром объясняется дискинезией желчевыводящих путей и желчного пузыря, которые могут наблюдаться даже в начальных стадиях токсического воздействия. При осмотре можно отметить легкую желтушность склер, кожи, пальпатор-но выявляется увеличение печени.

Наиболее ранним признаком действия токсических веществ на печень является повышение активности индикаторных ферментов, в первую очередь цитоплазматических или органоспецифических для печени.

  • К ним относятся АлАТ, АсАТ, ЛДГ5.

В начальной фазе токсического воз­действия активность перечисленных ферментов невелика, однако при более выраженных формах гепатита она значительно увеличивается, что позволяет судить о динамике процесса.

Изменения пигментного обмена носят маловыраженный характер и редко приводят к желтухе.

Морфологическими признаками хронического профессионального ге­патита являются часто встречающиеся дистрофические процессы в гепатоцитах, преимущественно очаговая жировая дистрофия печени, которые обнаруживаются при ультразвуковом исследовании (изменения эхогенности и размеров печени).

Клинический пример

Больной Л., 1950 г. р. Профанамнез: заведующий отделением ГБО-терапии, ранее работал анестезиологом, имел постоянный контакт с ингаляционными и неингаляционными наркотическими веществами и анестетиками: эфиром для наркоза, фторотаном, закисью азота (в течение недели 5-6 операционных дней с проведением наркозов длительностью от 3,5 до 6 ч в день). Через 16 лет с начала работы стал отмечать головные боли, сонливость, повышен­ную утомляемость, потливость, раздражительность, тупые боли в правом подреберье, горечь во рту. Госпитализирован, при объективном исследовании: УЗИ - хронический гепатит; билирубин - 19,5 ммоль/л, ЛДГ5 - 14,4 ед., гамма-глобулины - 31,5%. Консультирован в клинике инфекционных болезней СамГМУ для исключения вирусного гепатита. Заключение клиники: хрониче­ский токсико-аллергический гепатит с аутоиммунным компонентом выражен­ной степени активности. Хронический холецистит. Хронический панкреатит. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии клиник СамГМУ: профессиональное заболевание. Рекомендовано трудоустройство, исклю­чающее контакт с токсическими веществами и другими профессиональными вредностями.

Профилактика токсических гепатитов

Профилактика неблагоприятного воздействия хи­мических веществ и лекарственных препаратов, обладающих гепато-тропным действием на организм работающих, заключается в регуляр­ном использовании индивидуальных и коллективных средств защиты, рациональном профессиональном отборе на работы, связанные с воз­действием данных соединений (не допускаются беременные и кормящие женщины, лица с заболеваниями центральной нервной системы, алко­голизмом, наркоманией, токсикоманией, заболеваниями глаз, желудочно-кишечного тракта, аллергическими заболеваниями), а так­же в проведении предварительных и периодических медицинских осмотров (согласно приказу Минздравмедпрома России от 14.03.1996 № 90 и приказу Минздравсоцразвития России от 16.08.2004 № 83), целью которых является определение профессиональной пригодности к работе в контакте с профессиональными факторами токсико-хими-ческой природы.

При вы явлении начальных признаков токсического (токсико-аллергического гепатита) и общих заболеваний, препятствующих про­должению работы в контакте с химическими веществами гепатотроп-ного действия, медицинский работник отстраняется от работы и на­правляется на обследование в специализированное профпатологическое учреждение.

Заболевания крови токсико-аллергического генеза

Поражение системы крови у медицинских работников может встре­чаться в условиях профессионального контакта с ароматическими углеводородами (лабораторные работы), с лекарственными препарата­ми (сульфаниламиды, производные пиразолона, другие нестероидные противовоспалительные средства, цитостатики, воздействию которых наиболее подвержены медицинские сестры, провизоры, фармацевты).

При выраженных формах хронической интоксикации (действие ами-носоединений ароматического ряда (аминобензол, бензидин), других химических веществ (гексан, сульфат меди), которые применяются в фармацевтической промышленности), могут развиваться анемия и ге­моррагический диатез (проявляется точечными кровоизлияниями в кожу, слизистые оболочки).

При тяжелых отравлениях, которые в настоящее время практически не встречаются, возможно развитие аплазии кост­ного мозга с поражением всех трех ростков кроветворения. В условиях современной производственной деятельности отравления встречаются обычно в виде легких или умеренно выраженных форм. В их клинической картине ведущим, как правило, является анемический синдром.

Больные жалуются на общую слабость, быструю утомляемость, головокружение, головную боль, мелькание "мушек" перед глазами, одышку при незна­чительной физической нагрузке.

Характерен внешний вид больных -бледность кожных покровов и слизистых оболочек. В случаях превали­рования депрессии тромбоцитопоэза могут развиваться клинические признаки геморрагического синдрома - кровоточивость десен, кожные геморрагии (их возникновение связано с расстройствами свертывания крови и повышением проницаемости сосудистой стенки).

Часто первыми гематологическими признаками поражения являются лейкоцитопения, нейтропения.

При динамических исследованиях крови наблюдаются транзиторные цитопении: лейкопения (ниже 4,0 х 109/л), умеренная тромбоцитопения и анемия. Картина стернальных костно­мозговых пунктатов разнообразна: при умеренной цитопении - при­знаки гипопластического состояния, непостоянный ретикулоцитоз, на­личие которого свидетельствует о компенсаторной реакции костно­мозгового кроветворения на воздействие токсического фактора.

Профилактика заболеваний крови токсико-аллергического генеза

Важное значение в профилактике интоксикации химическими и лекарственными веществами, влияющими на систему крови, имеют санитарно-гигиенические и технические мероприятия на рабочем месте (приточно-вытяжная вентиляция, герметизация, индиви­дуальные средства защиты), предварительные и периодические меди­цинские осмотры работающих.

Медицинскими противопоказаниями для работы с лекарственными и химическими веществами, влияющими на систему крови, служат: содержание гемоглобина менее 130 г/л у мужчин и 120 г/л у женщин, хронический гастрит, заболевания печени и желче-выводящих путей, выраженная вегетативная дисфункция, суб-атрофические заболевания верхних дыхательных путей, аллергическая патология, наркомания, токсикомания, хронический алкоголизм, ши­зофрения и другие эндогенные психозы.

Поражения нервной системы токсико-химической этиологии

Контакт с ртутными соединениями и металлической ртутью у меди­цинских и фармацевтических работников происходит при технической неисправности измерительных приборов (термометры, манометры), при амальгировании металлов в зубоврачебной практике, применении ртутьсодержащих препаратов (мази, присыпки).

Особенно неблагопри­ятным в гигиеническом отношении является способность ртути испа­ряться уже при минусовой температуре и депонироваться в пористых материалах (дерево, кирпич, штукатурка и пр.), что позволяет ей дли­тельно сохраняться в производственной среде (ПДК - 0,01 мг/м3).

Острые отравления парами металлической ртути наблюдаются в основном, при аварийных разливах ртути из технических термометров, лабораторного оборудования.

Первые признаки отравления - металли­ческий привкус во рту, головная боль, общее недомогание, диспептические расстройства, но типичная клиническая картина выявляется через 1-2 дня: болезненность и кровоточивость десен, отсутствие ап­петита, лихорадочные состояния, рвота, понос.

Спустя несколько дней развивается геморрагический синдром, стоматит, сопровождающийся язвенным процессом на слизистой оболочке десен, верхних дыхательных путей. С мочой выделяется ртуть (норма - 0,01 мг/л), появляются признаки раздражения почек - белок и цилиндры в моче. В дальнейшем могут развиваться нефропатии (отравление сулемой), хронический колит, поражение печени, выраженные вегетативные расстройства. Реже встречается хроническая интоксикация парами ртути.

Клинический пример

Больная Б., 42 года, медсестра процедурного кабинета. В анамнезе - разлив ртути из технического термометра сухожарового шкафа, который находился в кабинете; сухожаровой шкаф продолжал работать. Разлив ртути обнаружен только в конце рабочей смены. Б. вместе с другими 8 медсестрами провела демеркуриализацию помещения. Работа проводилась без средств индиви­дуальной защиты. Через несколько часов у 3 медсестер, участвовавших в уборке помещения, появились однотипные жалобы: металлический вкус во рту, сухость в ротовой полости, головная боль, сонливость, общая слабость, резь в глазах. Сотрудниками СЭС при проведении контрольных исследований (на следующий день после демеркуриализации) обнаружено повышение со­держания ртути в воздухе процедурного кабинета до 0,015-0,025 мг/м. Через сутки после происшедшего жалобы сохранились у больной Б., которая кон­тактировала с ртутью более длительное время. Больная была госпитализи­рована в профпатологическое отделение. Невропатологом диагностирован астеновегетативный синдром. Содержание ртути в моче - 0,36 мг/л. По дан­ным профосмотров, ранее была здорова. В течение 20 дней получала лечение: антидотная терапия унитиолом, общеукрепляющая терапия. Состояние па­циентки значительно улучшилось, количество ртути в моче уменьшилось до 0,029 мг/л. Заключение врачебной комиссии отделения профпатологии кли­ник СамГМУ: острое профессиональное отравление парами металлической ртути легкой степени (астеновегетативный синдром). Рекомендации: трудо­способна в своей профессии, наблюдение и лечение у невропатолога, санаторно-курортное лечение; больная направлена на медико-социальную экспертизу (МСЭ).

Профилактика поражений нервной системы

Важная задача профилактических мероприятий:

  • максимально ограничить профессиональный контакт с парами ртути (использовать электротермометры и механические тонометры, исклю­чить амальгирование в зубоврачебной практике).
  • следует качественно проводить медицинские осмотры с обязательным участием невропато­лога, проверкой содержания ртути в моче, выявлением как признаков профессионального поражения ртутью, так и общих медицинских про­тивопоказаний для работы с ртутью (хронические, часто рецидивирую­щие заболевания кожи; болезни зубов и челюстей - хронический гин­гивит, стоматит, периодонтит; хронический гастрит; заболевания пече­ни и желчевыводящих путей; периферической нервной системы и др.).

Токсическое действие антибиотиков

Профессиональные заболевания медицинских работников В процессе профессиональной деятельности врачи, медицинские сестры и фармацевтические работники имеют постоянный производственный контакт с лекарственными средствами различных фармако­логических групп. По результатам исследований Г.Ю. Уогинтене с соавт. (1991), в 21% анализов воздуха рабочих помещений аптек содержание лекарственных веществ превышает допустимые нормы. Показано, что чаще всего токсические поражения возникают от воздействия анти­бактериальных средств (антибиотики, сульфаниламиды) и химиотерапевтических средств, применяемых в онкологии (бруломицин, рубомицин).

При этом выделяют поражения нервной системы:

  • астеноневротический синдром с явлениями вегетативно-сенсорной полиневропатии;
  • астеноорганический синдром, поражения вестибулярного и слухового анализаторов;
  • сердечно-сосудистой системы и печени (хронический лекарственный гепатит).

На ранних стадиях токсического воздействия антибиотиков патология нервной системы проявляется синдромом вегетативно-сосудистой дис-тонии и признаками гипоталамической дисфункции. При выраженных изменениях выявляется рассеянная микроочаговая симптоматика. На­рушения периферической нервной системы проявляются вегетативно-сенсорной полиневропатией и/или невритом слуховых нервов. Пораже­ния сердечно-сосудистой системы часто протекают по типу токсикоал-лергического миокардита.

При профессиональном контакте с антибиотиками уже с первых лет работы могут появиться жалобы на утомляемость, раздражительность, нарушения сна, особенно если профессиональная деятельность медра­ботников протекает в неудовлетворительных санитарно-гигиенических условиях (процедурные кабинеты без искусственной местной вентиля­ции), а также в условиях сменного и ночного труда, который значитель­но истощает адаптационные возможности организма и обусловливает более раннее развитие заболеваний нервной, сердечно-сосудистой систем (вегетососудистая дистония), пищеварительного тракта.

Не­сколько позднее появляются боли в области сердца, сердцебиение и одышка при физической нагрузке. При электрокардиографическом обследовании выявляются нарушения процессов реполяризации, за­медление предсердной и внутрижелудочковой проводимости.

Патологические изменения обнаруживаются и со стороны сосудистой системы: наклонность к артериальной гипертензии или гипотонии, по­вышение тонуса капилляров, нарушение их проницаемости и снижение стойкости, что клинически может проявляться в виде геморрагии на коже, петехий на слизистой оболочке полости рта, наклонностью к но­совым кровотечениям.

Клинический пример

Больная Ф., 54 года, медицинская сестра. Профанамнез: 33 года до момента обследования работала процедурной медсестрой, имела постоянный произ­водственный контакт с растворами антибиотиков и сульфаниламидами. Условия труда обычные, процедурный кабинет без местной приточно-вытяжной вентиляции, здесь же производилась стерилизация шприцев и других инструментов, работа сменная. Впервые изменения на коже кистей рук - покраснение, зуд - появились через 8 лет с начала работы. Лечение эффекта не давало, дерматолог рекомендовал трудоустройство, исключаю­щее контакт с антибиотиками, но из-за потери заработка больная отказалась. В дальнейшем состояние ухудшилось, изменения кожи (дерматит) стали более генерализованными. После обследования в клинике кожных болезней медицинского института (высокие цифры реакции лейкоцитолиза на пени­циллин и стрептомицин) направлена в отделение профпатологии клиник СамГМУ. На основании санитарно-гигиенической характеристики, анамнеза заболевания (отсутствие связи заболевания с лечением антибиотиками каких-либо заболеваний), заключения клиники кожных болезней (токсико-аллергический дерматит кожи предплечий, плеч, туловища от воздействия антибиотиков) врачебной комиссией отделения профпатологии клиник СамГМУ поставлен диагноз профессионального заболевания. Даны рекомен­дации по трудоустройству, больная направлена на МСЭ.

Профилактика токсического действия антибиотиков

Из профилактических мер, предупреждающих раз­витие профессиональных заболеваний у медицинских работников, имеющих постоянный контакт с антибиотиками, особо важное значение придается

Средства коллективной защиты Средства  ин­дивидуальной защиты
  • вытяжные шкафы для приготовле­ния растворов антибиотиков;
  • промывания шприцев;
  • кипячения шприцев.
  • спецодежда;
  • марлевые повязки и пр.

Тщательно должны проводиться и профилактические осмотры, целью которых является выявление лиц с отягощенным аллергологическим анамнезом (предварительные медосмотры) и первых симптомов пато­генного воздействия в процессе трудовой деятельности (периодические медосмотры).

С.А. Бабанов, д-р мед. наук, доцент кафедры профессиональных болезней и клинической фармакологии ГОУ ВПО "Самарский государственный медицинский университет".



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль