Выявление сифилиса в условиях лаборатории (2ч)

12100
Выявление сифилиса в условиях лаборатории (2ч)

Серологическая диагностика сифилиса

Трепонемные тесты

Ø Реакция иммобилизации бледных трепонем (РИБТ)

РИБТ была предложена R. Nelson и M. Mayer в 1949 г. Антигеном служат живые патогенные бледные трепонемы штамма Nichols, полученные из 7–10-дневного кроличьего орхита. В основе этой реакции лежит феномен обездвиживания бледных трепонем антителами сифилитической сыворотки (иммобилизинами) в присутствии активного комплемента морской свинки. Сыворотки крови обследованных с ложноположительными результатами стандартных серологических реакций не вызывают иммобилизацию бледных трепонем вследствие того, что содержат только реагины и не включают специфические антитрепонемные антитела.

Кровь берут стерильно в простерилизованную пробирку. Обязательным условием является исключение перед обследованием приема больным антибиотиков, которые оказывают токсическое действие на бледные трепонемы, вызывая их неспецифическое обездвижение. При содержании антибиотиков в сыворотке крови нарушается воспроизводимость реакции. Перед исследованием сыворотку крови инактивируют для разрушения возможно присутствующего в ней компонента, обусловливающего неспецифическую иммобилизацию, который может присутствовать в активных сыворотках крови.

Антиген для РИБТ представляет собой взвесь бледных трепонем в среде выживания с количеством микроорганизмов 10–15 в каждом поле зрения. РИБТ протекает только при условии избытка комплемента. Для постановки РИБТ применяются классическая методика с использованием газового меланжа для создания оптимальных условий выживания бледных трепонем и меланжерная методика, анаэробные условия при которой достигаются с помощью резинового кольца, закрывающего оба просвета меланжера. Через 18–20 ч после постановки реакции подсчитывают подвижные и неподвижные бледные трепонемы. Иммобилизация бледных трепонем от 0 до 20% соответствует отрицательным результатам реакции, от 21 до 30 – сомнительным, от 31 до 50 – слабоположительным, от 51 до 100% – положительным.

Процент иммобилизации – соотношение числа подвижных и неподвижных трепонем в опыте (активный комплемент) и контроле (неактивный комплемент) – рассчитывается следующим образом:

где А – количество подвижных трепонем в контроле;

Б – количество подвижных трепонем в опыте;

Х – процент иммобилизации.

Положительные результаты РИБТ обнаруживаются примерно с середины вторичного свежего периода сифилиса и могут длительно сохраняться после проведенного лечения. При необходимости реакция воспроизводится со спинномозговой жидкостью, обнаруживая при этом высокую специфичность, но низкую чувствительность (порядка 40%).

РИБТ не лишена недостатков: мало пригодна для диагностики ранних форм сифилиса ввиду позднего (не ранее 8–9 недель от момента заражения) появления антител – иммобилизинов; она может давать ложноположительные результаты, в особенности у больных с аутоиммунной патологией, злокачественными заболеваниями, диабетом [2]. Кроме того, РИБТ – достаточно сложный, трудоемкий и дорогостоящий анализ, требующий высокой квалификации персонала и наличия вивария, в связи с чем в последние годы он проводится лишь в отдельных лабораториях. В диагностике РИБТ используется как реакция-“арбитр” при расхождении результатов других серологических тестов, для дифференцирования ложноположительных результатов и установления диагноза поздних форм сифилиса.

Методика постановки РИБТ изложена в приказе Минздрава России от 26.03.2001 № 87 “О совершенствовании серологической диагностики сифилиса” (далее – Приказ № 87).

Ø Реакция связывания комплемента с трепонемным антигеном (РСК с ТА)

Реакция связывания комплемента с антигеном из культуральных бледных трепонем штамма Рейтера в качестве специфического трепонемного теста была разработана S. D'Alessandro с соавт. в 1953 г. Позже была предложена постановка реакции с ультраозвученным антигеном Treponema pallidum. Чувствительность реакции – около 80%, специфичность – 98%. Реакция входила в состав комплекса стандартных серологических реакций на сифилис, регламентированного приказом Минздрава СССР от 02.09.1985 № 1161 ”О совершенствовании серологической диагностики сифилиса”. В настоящее время использование этой реакции, как и реакции связывания комплемента с кардиолипиновым антигеном, ограничено отдельными лабораториями [12].

Принцип этой реакции разработали T. Weller и A. Coons в 1954 г. W. Deacon, V. Falcone, A. Harris в 1957 г. применили ее для выявления противотрепонемных антител. В клинической практике для серодиагностики сифилиса ее впервые использовали L. Borel и Р. Durel в 1959 г. В нашей стране работы по изучению РИФ начались под руководством В.Н. Бедновой и Н.М. Овчинникова с 1960 г.

Принцип реакции заключается в том, что исследуемой сывороткой обрабатывается антиген – бледная трепонема штамма Никольса, полученная из орхита кролика, высушенная на предметном стекле и зафиксированная ацетоном. После промывания препарат обрабатывается конъюгатом – люминесцирующей сывороткой против иммуноглобулинов человека. Флуоресцирующий комплекс связывается с человеческим иммуноглобулином на поверхности бледной трепонемы и может быть идентифицирован методом люминесцентной микроскопии.

Для серодиагностики сифилиса используются несколько модификаций РИФ:

~ РИФ-ц – используется для ликвородиагностики сифилиса, применяют цельный ликвор. Является высокочувствительной и специфичной реакцией;

~ РИФ–200 – испытуемую сыворотку перед реакцией разводят в 200 раз; в этой модификации значительно повышена специфичность реакции, которая приближается к РИБТ;

~ РИФ–абс (реакция иммунофлуоресценции с абсорбцией) – групповые антитела удаляются из исследуемой сыворотки с помощью разрушенных ультразвуком культуральных трепонем штамма Рейтера, что резко повышает специфичность реакции. Так как исследуемая сыворотка разводится только 1:5, то модификация сохраняет высокую чувствительность. По чувствительности и специфичности РИФ–абс не уступает РИБТ, но намного проще в постановке. РИФ–абс становится положительной с 3-й недели после заражения (до появления твердого шанкра или одновременно с ним) и является методом ранней серодиагностики сифилиса. Нередко сыворотка остается положительной и спустя много лет после полноценного лечения раннего сифилиса, а у больных с поздним сифилисом – на протяжении десятилетий. Показания для постановки РИФ–абс:

- положительные результаты НТТ у беременных при отсутствии клинических и анамнестических данных, свидетельствующих о сифилисе;

- обследование лиц с различными соматическими и инфекционными заболеваниями, дающих положительные результаты в НТТ;

- обследование лиц с клиническими проявлениями, характерными для сифилиса, но с отрицательными результатами в НТТ;

- ранняя диагностика сифилиса;

- в части случаев – как критерий успешности противосифилитического лечения: переход положительной РИФ–абс в отрицательную после лечения является стопроцентным критерием излеченности сифилиса;

~ реакция IgM–РИФ–абс – у больных ранним сифилисом в первые недели болезни появляются IgM, а в более поздние сроки болезни преобладают IgG. Раздельное изучение классов Ig представляет особый интерес при серодиагностике врожденного сифилиса, где противотрепонемные антитела, синтезированные в организме ребенка, представлены IgM, а IgG имеют материнское происхождение. Реакция IgM–РИФ–абс основана на использовании конъюгата анти-IgM. Показаниями к постановке этой реакции являются:

- серодиагностика врожденного сифилиса, т. к. реакция позволяет исключить IgG материнского происхождения, которые проходят через плаценту и могут обусловить ложноположительный результат РИФ–абс при отсутствии у ребенка активного сифилиса;

- оценка результатов лечения раннего сифилиса: при полноценном лечении IgM–РИФ–абс негативируется.

При постановке этой реакции в редких случаях могут наблюдаться ложноположительные и ложноотрицательные результаты.

РИФ обладает высокой чувствительностью (98,5%) и специфичностью (99,6%) практически при всех формах сифилиса.

Результаты реакции иммунофлюоресценции оценивают следующим образом: положительными считают сыворотки крови, которые дают свечение на 4+, 3+ и 2+. Блестящее зелено-желтое свечение оценивается на 4+, яркое – на 3+, слабое свечение – на 2+. Отрицательными считают сыворотки, которые дают свечение на 1+ (трепонемы в препарате окрашены немного интенсивнее фона или не окрашены). В зарубежной практике результаты РИФ оцениваются по шкале с меньшей градацией, а именно как ”реактивные”, ”слабо реактивные” и ”нереактивные” или ”с наблюдаемым атипичным свечением”. Рекомендуется повторное тестирование ”слабо реактивных” проб сывороток с 1–2-недельным интервалом.

Недостатками РИФ являются: невозможность автоматизирования постановки реакции и учета результатов; трудности в приготовлении качественного антигена из взвеси бледных трепонем, полученных из яичка зараженного кролика; субъективизм в оценке результатов, что требует опыта и высокой квалификации специалиста [1, 2, 12].

Методика постановки реакции иммунофлюоресценции для серо- и ликвородиагностики сифилиса (РИФ–абс, РИФ–200, РИФ–ц) изложены в Приказе № 87 (Приложение № 2).

В 1965 г. T. Rathlev и в 1966 г. T. Tomizawa предложили в качестве диагностического теста на сифилис РПГА. Позже, в 1969 г., P.M. Cox с соавт. предложили микромодификацию РПГА. Макромодификацию этой реакции именуют TPHA, микромодификацию – MHA–TP, автоматизированный вариант – AMHA–TP, реакцию с макрокапсулами вместо эритроцитов – MCA–TP.

В нашей стране Г.Ф. Тимченко, Н.Н. Басова, В.Н. Беднова разработали отечественный диагностикум для РПГА из патогенных и культуральных бледных трепонем. Сравнительное изучение РПГА с отечественными ингредиентами, РИТ, РИФ–абс, КСР и МРП показало высокую чувствительность и специфичность РПГА при сифилисе, совпадающую с результатами РИФ–абс.

РПГА относится к специфическим трепонемным тестам и заключается в агглютинации эритроцитов, сенсибилизированных трепонемным антигеном в присутствии специфических противотрепонемных антител в исследуемой сыворотке. В тестах гемагглютинации используют таннированные формалинизированные эритроциты барана или птиц (последние предпочтительнее, т. к. оседают быстрее), покрытые антигенами, полученными из патогенных трепонем (штамм Nichols), а также, как показано в последние годы, из культуральных трепонем (5, 8 и 9 штаммы). Постановка РПГА не требует специального оборудования, за исключением планшета для гемагглютинации.

РПГА ставят в качественном и количественном вариантах, существуют их макро- и микромодификации.

Постановка реакции максимально проста. Рассмотрим ее на примере набора ”Люис РПГА тест” (Россия): в 2 лунки микропланшета вносится по 25 мкл исследуемой сыворотки, разведенной 1:20 прилагаемым к набору буфером, затем добавляется по 1 капле (75 мкл) из фиксированной капельницы на флаконе тест-эритроцитов, сенсибилизированных трепонемным антигеном, в первую лунку, и контрольных несенсибилизированных эритроцитов в другую лунку. Планшет слегка покачивают и затем оставляют при комнатной температуре на 45 мин.

Результаты РПГА учитывают через 11∕2–2 ч для микромодификации и через 2 – 4 ч или на следующий день для макромодификации. Неподвижно стоящие пластины, даже при высыхании их содержимого, сохраняют картину полученного результата.

Оценка результатов реакции:

~ ++++ – положительная РПГА. Эритроциты равномерно устилают всю поверхность лунки (в виде зонтика);

~ +++ – положительная РПГА. Эритроциты устилают всю поверхность лунки, часть их соскальзывает к центру;

~ ++ – слабоположительная РПГА. Эритроциты образуют пленку на небольшом участке;

~ + – отрицательная РПГА. Эритроциты ровным “колечком” или “пуговкой” лежат на самом дне лунки (без окружающего зернистого осаждения).

Количественный метод постановки РПГА с помощью двукратных разведений исследуемой сыворотки позволяет оценить концентрацию специфических трепонемных антител в крови.

РПГА становится положительной, как правило, спустя 3 недели после появления твердого шанкра. Это несколько позже по сравнению с РИФ–абс при первичном сифилисе. Положительной РПГА остается у пациентов, перенесших сифилис, в течение многих лет, нередко пожизненно.

В зависимости от стадии сифилиса чувствительность РПГА составляет: 76% при первичном сифилисе, 100% при вторичном сифилисе, 97% при скрытом сифилисе, 94% при позднем сифилисе. Специфичность РПГА оценивается выше, чем специфичность РИФ–абс, и составляет 99%.

Благодаря соотношению высокой специфичности, чувствительности, простоты постановки, стандартизации реагентов и стоимости среди трепонемных тестов для серодиагностики сифилиса РПГА стабильно заняла лидирующее место в клинической практике в мире. В России применение РПГА регламентировано приказом Минздрава России от 07.12.1993 № 286 ”О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем” (п. 1.11), а также информационным письмом Минздравмедпрома России от 01.12.1995. Диагностические наборы на основе РПГА, зарегистрированные в России: Human (Германия), Sanofi Diagnostics Pasteur (Франция), Organon Teknika (Бельгия), Randox (Великобритания), Люис РПГА тест (Россия) [3, 4, 8].

Иммуноферментный метод диагностики для выявления антител класса IgG к антигенам T. pallidum был разработан в 1985 г. Farshy, Hunter с соавт. Принцип метода заключается в выявлении сорбированного на твердой фазе (поверхность лунок пластикового планшета) специфического комплекса “антиген – антитело” антиглобулиновыми антителами, меченными ферментом (пероксидазой), с помощью цветной реакции с субстратом, учитываемой количественно спектрофотометрически.

Антигены, применяемые для сенсибилизации планшета, могут быть:

~ лизатными – полученными в результате лизиса или разрушения ультразвуком T. pallidum;

~ рекомбинантными – полученными с помощью методов генной инженерии – белки, несущие антигенные детерминанты, идентичные T. pallidum;

~ пептидными – полученными в результате химического синтеза фрагментов белков T. pallidum, имеющих антигенную реактивность, аналогичную исходным белкам возбудителя.

ИФА подразделяется на гомогенный и гетерогенный. В основе гомогенного ИФА, применяемого для определения низкомолекулярных субстанций (гаптены), лежит ингибирование активности фермента при соединении его с гаптеном (активность фермента восстанавливается в результате реакции “антиген – антитело”) либо, наоборот, потеря активности маркерного фермента в результате реакции “антиген – антитело”. Удаление антигена из смеси, содержащей антиген в связанном виде, в составе иммунных комплексов, невозможно. В противоположность этому при гетерогенном ИФА антиген или антитело фиксируется на твердой фазе (как правило, пластике), а непрореагировавшие компоненты реакции удаляются многократным отмыванием.

В лунки сенсибилизированного антигенами планшета помещают исследуемые сыворотки и инкубируют. При наличии специфических трепонемных антител они связываются, образуя комплекс “антиген – антитело”, остающийся на пластике после отмывки несвязавшихся иммуноглобулинов. Регистрация реакции осуществляется с помощью антител к иммуноглобулинам человека, чаще всего анти-IgG и анти-IgM, меченных пероксидазой (конъюгат). После присоединения конъюгата к комплексу “антиген – антитело” и отмывки несвязавшегося конъюгата в лунки добавляют субстрат для фермента, в случае пероксидазы – раствор перекиси водорода, содержащий какой-либо хромоген – химическое соединение, которое в процессе окисления выделяющимся атомарным кислородом при ферментативном расщеплении перекиси водорода дает окрашенные продукты, концентрацию которых можно измерить спектрофотометрически. Чаще всего в качестве хромогена используют орто-фенилендиамин, тетраметилбензидин.

Качество иммуноферментных тест-систем зависит от многих факторов, но в первую очередь от качества использованного антигена, от того, насколько используемый антиген иммуногенен, т. е. от того, насколько полно представлены в нем антигенные детерминанты, на которые организм больного вырабатывает значительное количество антител на разных стадиях болезни. Чтобы избежать ложноположительных реакций, используемые в ИФА антигены не должны давать перекрестных реакций с групповыми антигенами спирохет, а также с антителами другой специфичности, не имеющими отношения к T. pallidum.

Следующий фактор, определяющий качество ИФА-наборов, это качество конъюгата – препарата антител к отдельным классам иммуноглобулинов человека, меченных ферментом. Использование для получения конъюгата моноклональных антител к иммуноглобулинам человека снижает уровень неспецифических реакций.

В 1989 г. в работе О. Ijsselmudien с соавт. был предложен метод ловушечного ИФА для выявления антител класса IgM к антигенам T. pallidum, обладающий высокой специфичностью и чувствительностью. В ловушечном ИФА на поверхности лунок планшета сорбированы очищенные антитела к иммуноглобулинам человека класса IgM. В результате инкубации исследуемой сыворотки все IgM связываются с носителем. Наличие среди связанных IgM специфичных для антигенов T. pallidum выявляется с помощью антигенов T. pallidum, конъюгированных с ферментом.

Чувствительность ИФА составляет 98–100%, специфичность – 96–100%.

Особые преимущества ИФА заключаются в высокой чувствительности и специфичности метода, автоматизации постановки реакции, высокой степени стандартизации, возможности исследования большого количества образцов сывороток, количественном учете и объективной документации полученных результатов возможности одновременного определения титра противотрепонемных антител различных классов (IgG и IgM) в одном образце, пригодности для ранней диагностики сифилиса и диагностики врожденного сифилиса, удобстве применения для тестирования крови в службе переливания крови, применимости в качестве подтверждающего специфического трепонемного теста [2, 5, 13].

К недостаткам ИФА можно отнести: непригодность для исследования единичных образцов; более длительный срок до получения результата, например в сравнении с РПГА; меньший срок годности ИФА-наборов, например в сравнении с РПГА.

В настоящее время Минздравсоцразвития России рекомендованы к применению в медицинской практике 10 иммуноферментных тест-систем отечественного производства (Приказ № 87) для лабораторной диагностики сифилиса: “РекомбиБест антипаллидум”; ”РекомбиБест антипаллидум – суммарные антитела”; ”ИФА–Анти–Luis”; Тест-система иммуноферментная для выявления антител к возбудителю сифилиса (Тreponema pallidum) на основе рекомбинантных белков; ”ЛюисСкрин”; ”ЭКОлаб–антипаллиду–скрин”; ”ИФА–анти–трепонема”; “АТ–Треп.–ИФТС”; “Сиф–Ат-№1, 2”; “ИФАанти–СИФ”.

В России применение ИФА регламентировано приказом Минздрава России от 07.12.1993 № 286 “О совершенствовании контроля за заболеваниями, передаваемыми половым путем”, информационным письмом Минздравмедпрома России от 01.12.1995, Приказом № 87, а также отдельными приказами по службе крови.

Ø Иммунный блот (ИБ)

Одним из современных методов диагностики сифилиса является ИБ (western blot, иммуноблоттинг, вестернблот) для определения IgG- либо IgM- антител. Он сочетает в себе иммуноферментный анализ с предварительным электрофоретическим разделением и переносом на нитроцеллюлозную мембрану (стрип) антигенов бледной трепонемы.

ИБ включает в себя несколько стадий. Предварительно очищенная и разрушенная до составных компонентов бледная трепонема подвергается электрофорезу в полиакриламидном или агарозном геле, при этом входящие в ее состав антигены разделяются по молекулярной массе. Затем методом вертикального электрофореза антигены переносят на полоску нитроцеллюлозы, которая отныне содержит невидимый глазом спектр антигенных полос, характерный для бледной трепонемы.

При проведении анализа на нитроцеллюлозную полоску (стрип) наносится исследуемый материал (сыворотка, плазма крови пациента и др.), и если в пробе есть специфические антитела, то в процессе инкубации они прочно связываются со строго соответствующими (комплементарными) им антигенными полосами и образуют комплекс “антиген – антитело”. После удаления несвязавшихся иммуноглобулинов во время отмывания стрипа следует инкубация с конъюгатом – меченными ферментом антителами к иммуноглобулинам человека (антитела к IgG или IgM человека), в ходе которой на поверхности мембраны происходит присоединение к имеющимся комплексам “антиген – антитело” антител, меченных ферментом. После удаления несвязавшегося конъюгата в ходе инкубации с раствором субстрата происходит взаимодействие фермента с субстратом, в результате чего развивается цветная реакция – окрашивание участков мембраны (в виде полос), где располагаются отдельные антигены бледной трепонемы, антитела к которым находились в исследуемой сыворотке. Интенсивность окрашивания зависит от количества связавшихся антител из сыворотки. Результат реакции оценивается визуально.

Наличие полос на определенных участках нитроцеллюлозной пластины подтверждает присутствие в исследованной сыворотке антител к строго определенным антигенам бледной трепонемы.

Метод имеет следующие преимущества: позволяет выявлять антитела к отдельным антигенам бледной трепонемы, обладает высокой чувствительностью (до 100%), высокой специфичностью (98%) и воспроизводимостью (100%). Данный метод дает возможность изучения спектра антител сразу к нескольким антигенам T. pallidum и оценки вклада в общую реакцию антител различной специфичности, применения высокоочищенных рекомбинантных и пептидных антигенов, снижающих до минимума неспецифическую реактивность сывороток. Возможна автоматизация и документирование данных.

Все это определяет возможность предпочтения метода ИБ другим трепонемным тестам для верификации диагноза сифилиса в сложных случаях, в частности для серологической диагностики сифилиса во второй половине инкубационного периода, диагностики скрытого врожденного сифилиса в первые дни жизни ребенка, выявления скрытого сифилиса у лиц со слабым гуморальным ответом, а также для дифференцирования ложноположительных результатов серореакций. ИБ положителен только у больных сифилисом [2].

Алгоритм обследования и ведения пациентов при сифилисе

Первичное обследование проводят с помощью комплекса нетрепонемных (РМП, RPR, TRUST, VDRL или других на выбор) и трепонемных тестов: РПГА или ее модификаций (ТРРА) или ИФА (суммарный, IgG, при необходимости – IgM), РИФ.

Количество исследований РИФ и особенно РИТ с 2006 г. резко сокращено. Сомнительный результат ИФА следует подтверждать (опровергать) в РПГА, и наоборот.

Контрольные обследования проводят теми же методами, что и первичное, – например ИФА с RPR или РПГА с RPR – не ранее чем через 3 месяца после окончания полноценного курса терапии. Предпочтительно, если нет форс-мажорных обстоятельств, повторить исследования еще через 3 – 6 месяцев и в срок до 1 – 1,5 лет после терапии. Основным при контрольном обследовании должен быть один из наиболее достоверных нетрепонемных тестов в количественном варианте. При снижении титра через 4 – 6 месяцев в 4 раза терапию считают эффективной, а после полного курса реабилитации назначают исследование тем же трепонемным тестом, что и при первичном обследовании.

Заключительное обследование проводят не ранее, чем через 1 – 1,5 года после окончания полноценного курса терапии; обследование должно быть клиническим и лабораторным – проводится комплекс двух тех же тестов – РПГА и RPR и т. д. При отсутствии (крайнем замедлении) негативации нетрепонемного теста следует обсуждать вопрос о повторном курсе терапии [3].

Список использованной литературы

1. Лосева О.К., Ловенецкий А.Н. Эпидемиология, клиника, диагностика и лечение сифилиса. Руководство для врачей. М.: НИАРМЕДИК ПЛЮС, 2000. 82 с.

2. Черешнев В.А., Патрушева Н., Бейкин Я.Б., Медведская Д.Р., Марченко Н.В. Сифилис: иммунитет и лабораторная диагностика. Екатеринбург: УрО РАН, 2006. 388 с.

3. Дмитриев Г.А., Глазко И.И. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. М.: Бином, 2007. 320 с.

4. Венерические болезни. Руководство для врачей / Под редакцией О.К. Шапошникова. М.: Медицина, 1991. 544 с.

5. Дмитриев Г.А., Доля О.В., Василенко Т.И. Сифилис: феномен, эволюция, новации. М.: Бином, 2010. 256 с.

6. Адаскевич В.П., Козин В.М. Кожные и венерические болезни. М.: Медицинская литература, 2009. 672 с.

7. Инфекции, передаваемые половым путем / Под редакцией В.А. Аковбяна, В.И. Прохоренкова, Е.В. Соколовского. М.: Издательство Медиа Сфера, 2007. 742 с.

8. Кожные и венерические болезни. Руководство для врачей / Под редакцией Ю.К. Скрипкина и В.Н. Мордовцева. Т. 1. М.: Медицина, 1999. 879 с.

9. Родионов А.Н. Сифилис. Руководство для врачей. С-Пб.: Питер, 1997. 284 с.

10. Диагностика инфекций, передаваемых половым путем. Тест-системы. НИАРМЕДИК ПЛЮС. 44 с.

11. Гущин А.Е., Фриго Н.В., Дударева Л.А., Миронов К.О., Топоровский Л.М., Шипулин Г.А. Применение полимеразной цепной реакции для увеличения достоверности лабораторной диагностики ранних форм сифилиса // Клиническая дерматология и венерология. 2008. № 1. С. 20–24.

12. ОвчинниковН.М., Беднова В.Н., Делекторский В.В. Лабораторная диагностика заболеваний, передающихся половым путем. М.: Медицина, 1987. 304 с.

13. Клиническая дерматовенерология. Руководство для врачей / Под редакцией Ю.К. Скрипкина, Ю.С. Бутова. Т. 1. М.: ГЭОТАР – Медиа, 2009. 713 с.

Перейти к другим публикациям

Узнать о подписке на журнал

*Статья приведена с сокращениями



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×

×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль