Опыт лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин

2548
Опыт лабораторной диагностики инфекционно-воспалительных заболеваний урогенитального тракта у женщин

Совершенствование традиционных методов лабораторной диагностики, появление принципиально новых методик (иммуноферментный анализ, молекулярно-биологические методы) привели к выявлению взаимосвязи различных микроорганизмов: комменсалов, компонентов нормобиоты, условных патогенов, – а также их совместного вклада в развитие и формирование целой группы заболеваний, объединяемых ранее в группу неспецифических воспалительных поражений. Особенно сложной является оценка роли условно-патогенных микроорганизмов: являются ли они фактором, инициирующим воспалительный процесс, усугубляют его течение либо активизируются на этапе манифестации заболевания, когда основные «игроки» уже сыграли свои роли, вызвав определенные патоморфологические изменения в тканях? Еще более усложняют диагностический процесс и интерпретацию результатов лабораторного исследования отсутствие патогномоничной симптоматики воспалительных поражений, вызываемых целым рядом условных патогенов, и отсутствие или стертая клиническая картина заболевания.

В настоящее время произошла переоценка этиологической роли многих микроорганизмов в формировании воспалительной симптоматики заболеваний урогенитального тракта. Исследования пациентов с негонококковым уретритом показали, что возникновение симптоматики не только связано с Chlamidia trachomatis и (или) Ureaplasma urealiticum, но может быть проявлением инфекции верхних отделов мочевыводящих путей, основную роль в развитии которой играют грамотрицательные микробные агенты – Pseudomonas aeruginosa, Proteus spp., Escherichia coli и др. [2]. Ряд авторов указывают на потенциальную способность энтеробактерий вызывать инфицирование уретры [4]. Считают, что уреа- и микоплазмы, чаще в ассоциации с облигатными анаэробами и/или Gardnerella vaginalis, имеют значение в патогенезе бактериального вагиноза [1]. В публикациях последних лет отмечается увеличение частоты встречаемости Mycoplasma hominis при вагинитах и цервицитах неясной этиологии; иногда выявляемость Mycoplasma hominis у женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза в 2–3 раза выше, чем у здоровых женщин, причем частота ее выделения возрастает при смешанной инфекции с трихомонадами, гонококком и Haemophilus vaginalis [8].

Утверждения, что урогенитальные микоплазмы могут существовать симбиотически с другими микроорганизмами, связанными с развитием воспалительной симптоматики, или как самостоятельный патоген [9, 10], основаны на статистических расчетах с использованием методов дисперсионного анализа при эпидемиологических исследованиях. Однако использование различных методов исследования, в т. ч. молекулярно-биологических, может приводить к несопоставимым результатам, что выражается в значительном разбросе литературных данных о распространенности этих микроорганизмов как у пациентов с различными симптомами воспаления урогенитального тракта, так и у здоровых людей. Например, частота выявления Mycoplasma hominis по данным литературы варьирует от 10 до 50%, а распространение Ureaplasma urealiticum – от 11 до 80% [11]. Следует отметить, что дисперсионный анализ не позволяет установить, какие из выявляемых микроорганизмов и в какой комбинации более вероятно вызывают распространение инфекционно-воспалительного процесса в урогенитальном тракте, а также долю участия каждого из них [7].

Принято считать, что диагностическое значение имеет количественный показатель более 104 микробных тел в 1 мл биопробы. Учет диагностически значимого титра этих микроорганизмов у пациентов с воспалительной симптоматикой урогенитального тракта дает существенное сокращение вариабельности в оценке их распространения [6, 12].

Таким образом, вопрос о первичности этиологической роли мико- и уреаплазмы в развитии воспалительных процессов урогенитального тракта, а также об условиях проявления патогенных свойств этих микроорганизмов остается открытым и нуждается в дальнейшем исследовании. По мнению ряда авторов, отсутствие четких критериев диагностики, распространенность заболевания и неадекватность проводимой терапии вследствие ее эмпирического назначения “могут привести к преобладанию этих инфекций над классическими венерическими заболеваниями” [5].

Нами были исследованы 1552 женщины в трех субъектах Российской Федерации, обратившиеся в кожно-венерологические, гинекологические, урологические лечебные учреждения с жалобами со стороны мочеполового тракта (1169) или с профилактической целью (383). У лиц с жалобами со стороны мочеполового тракта учитывалась симптоматика уретрита (159), цервицита (454) и вагинита (545). Пациентки обследовались на наличие уреа- и микоплазм с помощью тест-системы “Микоплазма Дуо”, на наличие цитомегаловируса, вируса простого герпеса 2-го типа и хламидий – с помощью реакции иммунофлуоресценции. Лабораторный диагноз кандидоза влагалища и бактериального вагиноза ставили с использованием культуральных методов.

Результаты были обработаны статистическими методами. Установлено, что наиболее тесно связанными сочетаниями микроорганизмов у обследованных женщин являлись Mycoplasma hominis и бактерии – возбудители бактериального вагиноза, Ureaplasma urealyticum и дрожжевые грибы рода Candida, а также совместное выявление этих пар микроорганизмов.

Таким образом, следует предположить, что, зная о патогенной роли уреа- и микоплазм, необходимо оценивать не только частоту выявления и риск развития воспалительных процессов при обнаружении указанных микроорганизмов в отдельности, но и сочетанный риск при выявлении ассоциаций микроорганизмов: Mycoplasma hominis и возбудители бактериального вагиноза, Ureaplasma urealyticum и дрожжевые грибы рода Candida.

В исследовании установлено, что наибольший риск развития многоочагового воспалительного процесса с топическим диагнозом вагинит-уретрит-цервицит (показатель относительного риска, рассчитанный с помощью логистической регрессии, равен 0,71) соответствует одновременному выявлению грибов рода Candida и Ureaplasma urealyticum в концентрации выше 104 КОЕ/мл. Ureaplasma urealyticum даже в высокой концентрации или грибы рода Candida, выявленные по-отдельности, демонстрируют более низкие риски развития осложненного процесса. Высокий риск отмечается при совместном определении Mycoplasma hominis (выше 104 КОЕ/мл) и бактериального вагиноза. Следует отметить, что вероятность развития многоочагового воспаления при диагнозе бактериальный вагиноз в отсутствие других возбудителей очень низка, а для Mycoplasma hominis (выше 104 КОЕ/мл) риск близок к пороговому. Сочетание хламидийной инфекции и цитомегаловируса в данной модели демонстрирует очень низкую вероятность образования 3 очагов воспаления.

Учитывая наиболее часто встречающиеся сочетания микроорганизмов, при одновременном выявлении симптоматики уретрита-цервицита-вагинита, с наибольшей вероятностью следует предположить наличие сочетания уреаплазмы и грибов рода Candida или микоплазмы и бактериального вагиноза. Вероятность выявления других возбудителей значительно ниже.

На основании полученных данных нами был разработан алгоритм лабораторной диагностики урогенитальной инфекции, ассоциированной с микоплазмами, и сопутствующих облигатных или условно-патогенных микроорганизмов у женщин.

Еще одним важным аргументом в пользу данного алгоритма является его экономическая целесообразность. Тарифы на медицинскую помощь, оказываемую в рамках территориальной программы ОМС, устанавливаются в субъекте Российской Федерации тарифным соглашением, и состав и структура тарифа на медицинские и иные услуги, предоставляемые по территориальной программе ОМС, определяются в соответствии с действующими нормативными документами решением согласительной комиссии [3]. Поэтому, несмотря на различия в абсолютных значениях цен в разных регионах, мы можем с высокой долей вероятности ожидать приблизительно равных ценовых соотношений в сходных группах медицинских услуг. При расчете финансовых затрат на обследование женщин с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта было установлено, что применение рекомендуемого алгоритма позволяет снизить затраты на 27,7% по сравнению с классической методикой поэтапного обследования в несколько посещений и на 41% – по сравнению с широко применяющимся ныне, хотя и не регламентированным приказами Минздравсоцразвития России и иными подзаконными актами, обследованием в одно посещение по следующей схеме: бактериоскопия из 3 очагов + определение ДНК наиболее частых облигатных и условных патогенов.

Таким образом, данный алгоритм позволяет оптимизировать процедуру клинико-диагностического обследования пациенток с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, существенно снизить финансовые расходы на лабораторные исследования с одновременным укорочением продолжительности обследования, а также достигнуть высоких показателей излеченности.

Список использованной литературы:

  1. Борисенко К.К., Тоскин И.А., Кисина В.И. О значении колонизации мочеполовых органов Mycoplasmus hominis и Ureaplasma urealyticum // Инфекции, передаваемые половым путем. 1999. № 3. С. 28–32.
  2. Гомберг М. А, Соловьев А. М., Ковалык В. П. Негонококковые уретриты у мужчин: этиология и обоснование этиотропной терапии / Лечащий врач. 2006. № 7. С. 23–25.
  3. Информационное письмо Минздравсоцразвития России от 17.12.2010 № 20-2/10/2-12028 “О формировании и экономическом обосновании территориальной программы государственных гарантий оказания гражданам Российской Федерации бесплатной медицинской помощи на 2011 год”.
  4. Кисина В.И., Ковалык В.П., Колиева Г.Л. Критерии выбора рекомендованных и альтернативных методов лечения урогенитальных инфекций // Трудный пациент. 2005. № 2. C. 14–16.
  5. Мавров И.И. Нарушение репродуктивной функции у больных урогенитальным хламидиозом и уреаплазмозом // Вестник дерматологии. 1992. № 11. C. 72–75.
  6. Маликов В.Е., Гиммельфарб Е.И., Голубева Т.Н., Газизулин Р.Ю., Колмогорова И. В., Курдина М.И.,Колупаев В.Е.Урогенитальный микоплазмоз: эффект стандартизации методов культуральной диагностики // Вестник последипломного медицинского образования. 2005. № 1. С. 42–46.
  7. Реброва О.Ю. Статистический анализ медицинских данных. М., 2002. С. 247–250.
  8. Савичева А.М., Селимян Н.К. Этиология уретритов у беременных и небеременных женщин // Журнал акушерства и женских болезней. 2000. Т. XLIX. Вып. 4. C. 31–32.
  9. Taylor-Robinson D., McCormack W.M. Mycoplasmas in human genitourinary infections / In:Tully JG, Whitcomb RF, eds. The Mycoplasmas. Host-Parasite Relationships. New York, Academic Press. 1979. Vol. 2. P. 307–366.
  10. Taylor-Robinson D., McCormack W. M. The genital mycoplasmas.N. Engl. J. Med. 1980. V. 302. P. 1003–1010.
  11. Tait J., Peddie B.A., Bailey R.R. et al. Urethral syndrome (abacterial cystitis) – search for a pathogen // Brit J Urol. 1985. № 57. P. 552–556.
  12. Cao X., Wang Y., Hu X., Qing H., Wang H. Real-time TaqMan polymerase chain reaction assays for quantitative detection and differentiation of Ureaplasma urealyticum and Ureaplasma parvum // Diagn. Microbiol. Infect. Dis. 2006. № 30. P. 1417–1453.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль