Ведение беременности и родов при изосерологической несовместимости крови матери и плода в современных условиях

12500

В современном акушерстве одним из приоритетных направлений является диагностика и профилактика изосерологической несовмести­мости крови матери и плода по резус-фактору и системе АВ0.

Этиология и патогенез сенсибилизации по резус-фактору

Резус-фактор (резус-антиген) - это белок, который находится на поверхности эритроцитов людей и обусловливает их принадлежность к резус-положительной (Rh+) или резус-отрицательной (Rh-) группе. Около 85% людей имеют резус-фактор и являются резус-положитель­ными. Остальные 15% обладают резус-отрицательным фактором. Если женщина является резус-отрицательной, то при беременности у нее может возникнуть сенсибилизация по отрицательному резус-фактору (резус-сенсибилизация или резус-конфликт), при которой в организме будущей матери образуются противорезусные антитела.

Основные причины возникновения и факторы риска данной пато­логии:

  • беременность женщины с Rhr-кровью плодом с Rh+-кровью неза­висимо от исхода беременности: роды, самопроизвольный или искусственный выкидыш, внематочная беременность;
  • акушерская патология в предшествующих беременностях: гестозы, экстрагенитальная патология, кровотечения во время беременности и в родах;
  • переливание Rh+-крови Rrr-женщине в анамнезе или переливание крови без учета резус-фактора;
  • применение инвазивных методов диагностики состояния плода в предыдущих беременностях: амниоцентез, биопсия хориона, кордоцентез;
  • нарушение целостности ворсин хориона при гестозах, угрозе пре­рывания беременности и при проникновении в кровоток матери фетальных эритроцитов во время родов, особенно при оперативных вмешательствах (ручное отделение плаценты, кесарево сечение);
  • медицинский аборт или самопроизвольный выкидыш после 6 нед. беременности.

Известны более 10 изосерологических систем эритроцитарных антигенов, которые способствуют образованию в крови матери антител.

Механизм развития резус-сенсибилизации заключается в сле­дующем: резус-антиген плода, попадая в кровь Rhr-матери, приводит к ее иммунизации, что проявляется выработкой антирезус-антител (иммунная система матери воспринимает эритроциты плода как чу­жеродные). При первой беременности (иногда и при второй) концен­трация антител в крови может быть сравнительно небольшой. В этом случае Rh+-зародыш развивается, не испытывая вредных влияний этих антител. При последующих беременностях концентрация иммунных антител увеличивается, они проникают из кровотока беременной к плоду, вступают в реакцию с его эритроцитами (реакция антиген -антитело), происходит их гемолиз, образуется токсический непрямой билирубин, развивается гемолитическая болезнь (ГБ) плода или ново­рожденного.

Этиология и патогенез сенсибилизации по системе АВ0

Сенсибилизация по системе АВ0 встречается реже. Она развива­ется при наличии у матери 0(1) группы крови, а у отца и плода - А(11), B(III) или АВ(1У). Изосерологическая несовместимость крови матери и плода возникает вследствие попадания в кровоток матери антигенов, которые способствуют образованию в ее крови антител.

Факторы риска развития групповой сенсибилизации:

  • женщины с 0(I) группой крови при наступлении беременности от мужчин с А(11), B(IIl), АВ (IV) группой крови и группой крови у плода А(||), В(Ш), АВ (IV);
  • гемотрансфузия женщин с 0(I) группой крови в анамнезе без учета групповой принадлежности.

К матерям с 0(I) группой крови и плодам, унаследовавшим от отцов А(И), В(Ш) или АВ(М) группы крови, поступает А-, В- или АВ-антиген, ко­торый проходит через плаценту, и в крови матери образуется комплекс анти-А-антитело, анти-В-антитело или анти-АВ-антитело соответственно. Антитела проходят через плаценту, попадая в кровь плода. В крови плода антитело А соединяется с антигеном А, антитело В - с антигеном В, анти­тело АВ - с антигеном АВ и происходит гемолиз эритроцитов с образо­ванием токсического непрямого билирубина, развивается ГБ плода.

Антиген А обладает более сильными антигенными свойствами. Этот факт объясняется более высоким титром анти-А-антител, которые про­ходят через плаценту намного легче, чем другие комплексы.

Разрушение эритроцитов является одной из причин развивающей­ся у плода анемии, а накопление непрямого билирубина приводит к появлению желтухи. При тяжелой форме ГБ плода возможно развитие анасарки.

Гемолитическая болезнь

При ГБ происходит распад эритроцитов ребенка, что приводит к по­вреждению его почек и головного мозга. Поскольку эритроциты непре­рывно уничтожаются, печень и селезенка плода ускоряют выработку новых эритроцитов, при этом увеличиваясь в размерах. Но в итоге не справляются и они. Наступает кислородное голодание, и возникают тяжелые нарушения в организме ребенка, которые могут привести к его внутриутробной гибели на различных сроках беременности.

Различают несколько форм ГБ плода.

  • анемическая форма - протекает относительно легко. У новорож­денных при рождении отмечается бледность кожных покровов и до­вольно быстро развивается анемия;
  • желтушная форма - встречается наиболее часто. Проявляется желтушным окрашиванием кожных покровов и слизистых. Отмеча­ется увеличение печени и селезенки, изменения со стороны пери­ферической крови;
  • отечная форма - наиболее тяжелое проявление заболевания, не­редко заканчивается внутриутробной гибелью плода или смертью новорожденного. При этой форме наблюдается выраженная анемия, тромбоцитопения, отек клетчатки всего тела, геморрагический синдром, печень и селезенка резко увеличены.

ГБ новорожденного, как правило, является следствием ГБ плода, симптомы ее проявляются сразу после рождения. Она может разви­ваться и в ближайшие часы после рождения в связи с блокировкой эритроцитарных антител матери.

Следствием ГБ плода является повышенная заболеваемость и смертность детей не только в постнатальном периоде, но и в последую­щие годы жизни.

Методом выбора при лечении ГБ плода является внутрисосудистая гемотрансфузия.

Цель лечения состоит в уменьшении интенсивности иммунного от­вета у матери путем снижения относительного количества Rh+-эритроцитов и в поддержании гемоглобина и гематокрита плода на уровне выше критического.

Диагностика изосерологической несовместимости и гемолитической болезни плода

Диагностика сенсибилизации по резус-фактору и ГБ плода осно­вывается на результатах комплексного обследования матери и плода, которое включает:

  • анамнез;
  • лабораторные методы исследования;
  • неинвазивные методы исследования;
  • инвазивные методы исследования.

В анамнезе имеет значение информация о гемотрансфузиях без учета резус-принадлежности, оценка факторов риска для выявления степени сенсибилизации, информация об исходах предыдущих бере­менностей, наличие и степень ГБ у предыдущих детей.

Лабораторные методы исследования состоят в проведении прямой и непрямой пробы Кумбса, которая позволяет определить титр антител. Титр антител соответствует наибольшему разведению сыво­ротки, при котором она еще способна агглютинировать Rh+-эритроциты. Титр антител может быть равен: 1 : 2, 1 : 4, 1 : 8, 1 : 16 и т. д. Во время беременности он может нарастать, оставаться без изменений, снижать­ся. Нарастание титра антител свидетельствует о развитии ГБ плода.

Неинвазивные методы исследования включают УЗИ, допплеро-метрию, биофизический профиль плода, кардиотокографию, спектро-фотометрию.

УЗИ позволяет выявить изменения как со стороны плаценты, так и со стороны плода. Каждому сроку гестации соответствуют толщина плаценты, размеры окружности живота и печени плода. При ГБ плода по мере нарастания тяжести заболевания наблюдается увеличение толщины плаценты, размеров печени и селезенки плода, расширение вены пуповины, появляется многоводие. Наиболее точно при УЗИ диа­гностируется отечная форма ГБ плода, критериями которой является выраженная плацентомегалия, гепатоспленомегалия, асцит и многоводие.

УЗИ целесообразно проводить начиная с 18-20 нед. беременности, т. к. ультразвуковые признаки раньше не определяются. Повторное УЗИ проводится в 24-26 нед., 30-32 нед., 34-36 нед. При необходимости интервал между исследованиями сокращается до 1-2 нед., а при тяже­лых формах ГБ плода УЗИ проводится каждые 2-3 дня.

Допплерометрия заключается в оценке скорости кровотока в сред­ней мозговой артерии. При анемии отмечается значительное повыше­ние скорости кровотока. На тяжелую анемию указывает увеличение скорости кровотока более чем в 1,7 раза по сравнению с нормальным.

Биофизический профиль плода позволяет выявить функциональное состояние плода. Он включает следующие параметры: нестрессовый тест, дыхательные движения плода, двигательная активность, мышечный тонус, количество околоплодных вод, зрелость плаценты. Оценка био­физического профиля плода проводится по модифицированной шкале начиная с 30-32 нед. беременности до родоразрешения и оценивается в баллах.

Кардиотокография позволяет оценить функциональное состояние плода и проводится начиная с 30-32 нед. беременности до родоразрешения. При кардиотокографии отмечаются изменения, характерные для гипоксии плода, степень выраженности которой увеличивается по мере нарастания тяжести заболевания. К начальным признакам гипок­сии относятся тахикардия (до 170 уд./мин) или умеренная брадикардия (до 100 уд./мин), при выраженном страдании плода наблюдаются вы­раженная брадикардия или тахикардия.

При помощи спектрофотометрии определяется оптическая плот­ность билирубина, группа крови плода, проводятся тесты, свидетель­ствующие о зрелости легких плода.

Инвазивные методы диагностики включают амниоцентез и кордоцентез.

Показаниями к амниоцентезу являются:

  • отягощенный акушерский анамнез (анте-, интра- или постнатальная гибель детей от тяжелых форм ГБ);
  • наличие детей, перенесших заменное переливание крови в связи с ГБ;
  • уровень титра антител 1 : 16 и выше.

Этот метод позволяет определить оптическую плотность билиру­бина, группу крови плода, степень зрелости легких плода. Выполняется под контролем УЗИ, чтобы избежать травматизации плода и плаценты.

Показаниями к кордоцентезу (пункция пуповины) являются:

  • отягощенный акушерский анамнез;
  • титр антител 1 : 16 и выше;
  • ультразвуковые признаки ГБ плода.

Сроки проведения кордоцентеза - 24-34 нед. беременности.

Этот метод позволяет выявить ГБ плода и степень ее тяжести путем исследования крови плода (группа крови, резус-принадлежность, уро­вень гемоглобина, гематокрита и билирубина, кислотно-щелочное со­стояние крови плода).

Все методы диагностики, используемые у женщин с Rrr-кровью, применяются при наблюдении за беременными с 0(I) группой крови. Анализ крови на наличие антител проводится у беременной женщины с 0(I) группой крови 2 раза: при взятии на учет (8-12 нед.) и при сроке беременности 36 нед.

Амбулаторный этап ведения беременных без резус-сенсибилизации

У всех беременных при первом посещении врача определяется группа и резус-принадлежность крови. При отсутствии иммунизации беременной вводят иммуноглобулин человека в 28 нед. беременности. После проведения профилактики анализ на антитела не проводится. Если в 28 нед. гестации не проведена профилактика иммуноглобулином человека, то необходимо определять антитела в динамике на протяже­нии всей беременности.

Ведение беременности у женщин, сенсибилизированных по резус-фактору

При обнаружении антител в сыворотке крови рекомендовано наблю­дение за беременной в условиях женской консультации по общепринятой схеме до 20 нед. После этого беременных с резус-сенсибилизацией не­обходимо направлять в специализированные перинатальные центры.

В целях выявления первых признаков ГБ плода УЗИ целесообразно проводить начиная с 18-20 нед., повторно через 4 нед., с 32 нед. - каж­дые 2 нед., а при подозрении на тяжелую форму - каждые 3 дня.

Биофизический профиль плода и кардиотокография проводятся с 30-32 нед. беременности до родоразрешения.

При развитии ГБ плода необходимо начать лечение данной патоло­гии проводя плазмоферез.

В настоящее время от проведения десенсибилизирующей терапии, пересадки кожного лоскута от мужа отказались в связи с низкой эффек­тивностью этих методов.

Ведение родов при иммуноконфликтной беременности

При наличии ГБ плода чаще всего необходимо досрочное родораз-решение, т. к. к концу беременности увеличивается поступление резус-антител к плоду.

При раннем родоразрешении, вследствие функциональной незре­лости органов (особенно печени и легких), ГБ протекает более тяжело, т. к. у детей часто развивается респираторный дистресс-синдром.

В гестационном сроке до 32 нед., при гематокрите ниже 15% от гестационной нормы и при ультразвуковых признаках водянки плода проводится внутриматочная гемотрансфузия. После 32 нед. родораз-решение осуществляется с проведением до этого профилактики респи­раторного дистресс-синдрома с применением глюкокортикоидов в течение 48 ч до родов.

Оптимальным является родоразрешение при сроках, приближенных к доношенным.

Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от:

  • состояния плода;
  • срока беременности;
  • подготовленности родовых путей.

При подозрении на тяжелую форму ГБ плода, сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 нед.), и зрелой шейки матки роды ведут через естественные родовые пути. В целях подготовки шейки матки к родам целесообразно использовать простагландины и ламина­рии. После подготовки шейки матки проводят амниотомию. Если родо­вая деятельность не развивается самостоятельно в течение 4-6 ч, проводится родовозбуждение окситоцином или простагландинами по общепринятой методике. В родах необходимо проводить тщательный кардиомониторный контроль состояния плода.

Показания к кесареву сечению при резус-сенсибилизации в по­следние годы пересмотрены. В настоящее время необходимость про­ведения кесарева сечения определяется, в основном, состоянием плода, что дает возможность избежать дополнительной травматизации плода во время родов.

Профилактика сенсибилизации по системам АВ0 и резус-фактору

ГБ плода и новорожденного является одной из причин перинаталь­ной заболеваемости и смертности, поэтому решение проблемы сенси­билизации заключается в правильном и своевременном проведении профилактики, включающей в себя комплекс мероприятий.

1. Профилактика сенсибилизации у женщин с Rrr-принадлежностью крови без явлений сенсибилизации путем введения антирезус-иммуноглобулина после любого прерывания беременности (роды Rh+-плодом, аборты, внематочная беременность) по схеме: одна доза (200 мг) вводится при физиологических родах, абортах, внематочной беременности, две дозы (400 мг) вводятся при отслойке плаценты, ручном обследовании матки, после операции кесарево сечение.

2. Переливания крови только с учетом группы и резус-принадлеж­ности крови пациента и донора.

3. Сохранение первой беременности у женщин с 0(1) и Rrr-кровью.

4. Квалифицированное ведение беременности у сенсибилизиро­ванных женщин с использованием новейших методов диагностики и терапии.

5. Своевременное выявление женщин, входящих в группу риска по развитию сенсибилизации, проведение санпросветработы при плани­ровании беременности и тщательное наблюдение за ними во время беременности.

Профилактические мероприятия в родах:

  • проведение первичной обработки пуповины сразу после рождения плода и быстрое отделение плода от матери;
  • забор крови плода из материнского конца пуповины для определе­ния группы крови, резус-принадлежности, гемоглобина и уровня билирубина;
  • при вторичной обработке пуповины необходимо оставлять культю пуповины длиной около 10 см.

Профилактические мероприятия в послеродовом периоде:

  • при резус-сенсибилизации для ее профилактики в послеродовом периоде используется антирезус-иммуноглобулин. Препарат вводят родильнице по 2 дозы в/м однократно в течение первых 2 ч и не позже, чем через 48 ч после родов Rh+-новорожденным;
  • резус-сенсибилизированным женщинам не вводится антирезус;
  • при наличии сенсибилизации у женщин в профилактических целях кормление детей молоком матери начинается с 10-го дня жизни ребенка.

В соответствии с программой "Безопасное материнство", одним из направлений которой является профилактика и устране­ние осложнений, связанных с иммуноконфликтной беременно­стью, акушерка в своей повседневной работе должна выявлять женщин из группы риска по данной патологии и наблюдать за ними во время беременности, в родах и послеродовом периоде.

Л.А. Славина,
преподаватель акушерства и гинекологии высшей квалификационной категории;
Ж.Х. Джулакян,
студентка 4-го курса отделения "Акушерское дело",
Медицинское училище № 5, г. Москва



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×