Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с множественными травмами органов грудной полости

2951

Повреждения грудной клетки (ГК) - это довольно частый вид по­вреждений, в практике скорой и неотложной помощи занимающий 5,7-10% всех травм тела человека. Четверть травм ГК - тяжелые по­вреждения, требующие неотложного хирургического вмешательства. Закрытые повреждения в мирное время преобладают над открытыми и составляют более 90% всех травм груди. ГК является вместилищем таких важных органов, как сердце и легкие, и играет первостепенную роль в акте дыхания. Поэтому повреждения ГК могут представлять большую опасность для жизни.

Классификация

Принятая в России классификация травм ГК подразделяет их на закрытые ранения и проникающие ранения. Закрытые повреждения делятся на:

  • повреждения мягких тканей;
  • повреждения (переломы) костей;
  • повреждения внутренних органов.

Открытые повреждения (ранения) делятся на:

  • непроникающие: повреждения (ранения) мягких тканей;
  • повреждения (открытые переломы) костей;
  • проникающие: повреждения плевры и легких с гемотораксом и/или пневмотораксом;
  • повреждения сердца;
  • повреждения пищевода.

Сочетанные повреждения делятся на:

  • торакоабдоминальные повреждения;
  • прочие повреждения (повреждения груди в сочетании с поврежде­ниями головы, позвоночника и др.).

Согласно классификации коллегии травматологов Американского общества хирургов, повреждения ГК делятся на неотложные состояния, непосредственно угрожающие жизни пострадавшего, и на потенциаль­но опасные для жизни.

Этиология и патогенез

Главными причинами закрытых повреждений груди являются транс­портная травма и падение с высоты. Наиболее частой причиной откры­тых повреждений груди являются ранения холодным (колото-резаные раны) и огнестрельным оружием. Особую группу составляют торакоабдоминальные ранения, при которых раневой канал проникает через диафрагму в брюшную полость. Подобные ранения могут сопрово­ждаться повреждением органов брюшной полости.

Любые повреждения грудной клетки и ее органов в большей или меньшей степени нарушают один из самых важных физиологических актов - дыхание. В результате чего развивается одно из самых грозных осложнений травмы груди - вентиляционная острая дыхательная не­достаточность (ОДН), возникающая из-за нарушения газообмена в легких и ведущая к артериальной гипоксемии и гиперкапнии. Степень дыхательной недостаточности зависит от тяжести травматического воздействия на грудную клетку и органы дыхания, а также от выражен­ности болевого синдрома. Значение болевого синдрома в возникно­вении гиповентиляции следует подчеркнуть особо, т. к. борьба с ним на этапе СМП имеет важное значение как метод профилактики и лече­ния ОДН.

Тяжелая закрытая травма груди часто сопровождается множествен­ными или окончатыми (двойными) переломами ребер. Тяжесть состоя­ния пострадавших во многом зависит от того, в какой части грудной клетки произошли повреждения. Наиболее тяжелое клиническое тече­ние отмечается при повреждениях реберного каркаса передних и бо­ковых отделов грудной клетки. Патогенез ОДН, возникающей при этом виде повреждений, имеет свои особенности. Множественные переломы ребер сопровождаются рефлекторным увеличением секреторной актив­ности железистого эпителия слизистой оболочки бронхов. В этом слу­чае резко увеличивается продукция интерстициальной и внутриальвеолярной жидкости, которая начинает заполнять дыхательные пути. Поэ­тому гипоксемия, наряду с вентиляционным происхождением, носит и паренхиматозный генез.

Клинические признаки, диагностика и лечение

Травмы, непосредственно угрожающие жизни. Эти травмы могут привести к летальному исходу за несколько минут. Несмотря на значительное многообразие характера и интенсивности нарушений при данных травмах, в первую очередь, к ним необходимо отнести:

  • расстройства внешнего дыхания (респираторные): обструкция дыхательных путей, пневмоторакс, массивный гемоторакс, патоло­гическая подвижность грудной стенки;
  • расстройства кровообращения (циркуляторные): тампонада сердца;
  • шок.

Обструкция дыхательных путей быстро ведет к гипоксии, ацидозу и остановке сердца. Необходимо немедленно обеспечить и сохранять проходимость дыхательных путей: удалить секрет, кровь, инородные тела, провести интубацию трахеи, крикотиреоидотомию или трахеостомию (по показаниям).

Пневмоторакс и гемоторакс. У больных с переломом ребер или разрывом легкого развивается пневмоторакс. Воздух, накопившийся в плевральной полости, сдавливает легкое и смещает средостение в здо­ровую сторону. Нарушаются функции сердца и дыхания, воздух выходит в подкожную клетчатку, в результате чего образуется подкожная эмфи­зема. Различают открытый, закрытый и клапанный пневмоторакс.

При закрытом пневмотораксе - рана небольших размеров, в окруж­ности ее имеется подкожная эмфизема. Перкуторно определяется тимпанит, а при развитии гемоторакса - тупость в нижних отделах груд­ной клетки на стороне ранения. Аускультативно выявляется резкое ослабление дыхательных шумов. Закрытый пневмоторакс, характери­зующийся скоплением в плевральной полости значительного количества воздуха, вызывает серьезные расстройства вентиляции.

Открытый травматический пневмоторакс возникает при наличии раневого отверстия в грудной стенке, через которое плевральная по­лость свободно сообщается с внешней средой. Ранения с открытым пневмотораксом протекают значительно тяжелее. Кроме вышеописан­ных симптомов, появляются выраженная одышка, цианоз, двигательное возбуждение. Положение раненого вынужденное, с приподнятым туло­вищем. Пульс частый, слабого наполнения. Артериальное давление снижается.

При небольшом полуприкрытом мягкими тканями ранении грудной стенки, а также при закрытой травме груди с повреждением легкого может возникнуть клапанный пневмоторакс. Клапанный пневмоторакс относится к наиболее тяжелым ранениям грудной клетки. Клинически клапанный пневмоторакс характеризуется тяжелыми, угрожающими жизни нарушениями дыхания и кровообращения. Общее состояние раненого может быстро ухудшаться. Появляются выраженная экспира­торная одышка, цианоз кожи и слизистых оболочек и двигательное возбуждение. Артериальное давление вначале повышается, затем бы­стро резко снижается. Пульс вначале напряженный, потом учащается и приобретает слабое наполнение. Появляется резко выраженная под­кожная эмфизема, которая может распространиться на туловище, шею, голову и конечности.

Пострадавшие с травматическим пневмотораксом должны быть экстренно доставлены в стационар. При закрытом пневмотораксе при скоплении большого количества воздуха в плевральной полости, вы­звавшем полное спадение легкого, показана эвакуация воздуха из плевральной полости с помощью плевральной пункции. При открытом пневмотораксе необходимо немедленно наложить на рану грудной клетки герметическую повязку. Раненому необходимо обеспечить ин­галяцию кислорода, ввести обезболивающие средства, антибиотики. При клапанном пневмотораксе, открытом кнаружи, на рану грудной стенки накладывают герметическую повязку и транспортируют больно­го в стационар. В случае если дефекта грудной стенки нет, показаны срочная плевральная пункция во втором межреберье по среднеключичной линии и оставление толстой иглы в плевральной полости во время транспортировки в стационар, где производят дренирование плевраль­ной полости с постоянной активной аспирацией.

При повреждении межреберных сосудов и при разрыве легкого происходит кровотечение в плевральную полость - образуется гемото­ракс.

Опасность гемоторакса заключается как в нарастающем сдавлении легкого и появлении вследствие этого дыхательной недостаточности, так и в развитии острой внутренней кровопотери (симптомы: бледность, холодный пот, тахикардия, низкое АД). Перкуторно отмечается тупость в средних и нижних отделах легкого, аускультативно - отсутствие или резкое ослабление дыхательных шумов. Больные испытывают тяжесть в грудной клетке, нехватку воздуха. При гемотораксе показана срочная госпитализация в хирургический стационар. Пострадавшему дают кис­лород, вводят обезболивающие и сердечно-сосудистые средства. Про­изводится внутривенное вливание кровезаменителей при острой кровопотере; если госпитализация задерживается, производят пункцию плевральной полости в VII межреберье по лопаточной линии и эвакуи­руют излившуюся кровь. Транспортировка больного с гемотораксом производится в положении полусидя. Лечение, как правило, состоит в плевральной пункции толстой иглой, аспирации крови, дальнейшем возмещении кровопотери.

Тампонада сердца возникает при быстром накоплении крови в по­лости перикарда (под сердечной сорочкой), сопровождающемся сдавлением сердца, уменьшением его наполнения в диастолу и снижением сердечного выброса. Сопровождается артериальной гипотензией, та­хикардией, резким ослаблением верхушечного толчка, расширением границ сердца, значительным расширением вен шеи. Локализация раны в проекции сердца позволяет своевременно заподозрить ранение пе­рикарда и миокарда. Необходима немедленная доставка пострадавше­го в стационар. Во время транспортировки в больницу лечебные меро­приятия сводятся к поддержанию жизнедеятельности: возвышенное положение, кислород, обезболивание, умеренное переливание крове­заменителей, сердечные средства, в критических ситуациях - реани­мационная пункция перикарда. Лечение заключается в стернотомии или левосторонней переднебоковой торакотомии и быстрой декомпрес­сии перикарда. Проводят левостороннюю переднюю торакотомию и перикардиотомию, эвакуируют излившуюся в полость перикарда кровь. Ушивают ранение миокарда.

Патологическая подвижность стенки ГК в результате переломов ребер. Если в результате тяжелой тупой травмы отмечается перелом в двух точках 4 и более ребер, то стенка ГК в этой области приобретает патологическую подвижность. Пациент в этом случае не способен соз­дать в плевральной полости отрицательное давление для поддержания вентиляции; необходимы интубация и вентиляция под положительным давлением.

Повреждения, потенциально опасные для жизни. Эти травмы без своевременного лечения обычно приводят к летальному исходу. Однако состояние больных при таких повреждениях позволяет в течение нескольких часов поставить точный диагноз и разработать необходимую тактику лечения.

Разрывы трахеи и главных бронхов обычно возникают в пределах 2 см от бифуркации трахеи. Чаще наблюдают при тупых травмах ГК. Травма трахеи и бронхов редко возникает изолированно, обычно в со­четании с повреждением других органов средостения и грудной полости. Диагноз устанавливают клинически, при рентгенографии или бронхо­скопии. Характерными признаками считают выраженное нарушение дыхания, пневмоторакс, эмфизему средостения, подкожную эмфизему, гемоторакс и кровохарканье. Подозрение на разрыв должно возникать лишь в определенных случаях:

  • если коллабированное легкое не удалось расправить после дрени­рования плевральной полости (неэффективность декомпрессии);
  • если продолжается поступление большого объема воздуха в плев­ральную полость;
  • если есть массивная медиастинальная и подкожная эмфизема на ранних сроках после травмы (1-2 ч).

Лечение подразумевает восстановление стенки трахеи и бронха.

Разрыв аорты обычно возникает при острой и тупой травме ГК или резкой остановке движения тела (автомобильная катастрофа). При ранении крупных сосудов ГК менее половины пострадавших достигают стационара: условий для тромбообразования мало, рана обычно зияет, что сопровождается обильным кровотечением. В итоге погибают около 2/3 пострадавших. К клиническим проявлениям относят геморрагический шок, локализацию травмы в верхней половине ГК, напряженную пуль­сирующую гематому, шум при аускультации над ней, гемопневмоторакс. При рентгенографии выявляют расширение средостения, нечеткость контура дуги аорты, смещение левого главного бронха вниз, тень в об­ласти верхушки легкого, отклонение трахеи вправо, а также жидкость (кровь) в левой плевральной полости. Аортография подтверждает кли­нический диагноз. Лечение состоит в экстренной торакотомии, вос­становлении целостности аорты путем ушивания ранения или интерпо­зиции трансплантата.

Ранение диафрагмы обычно происходит при открытой и закрытой травмах ГК и живота. При этом плевральная и брюшная полости сооб­щаются между собой. Диагноз устанавливают с помощью рентгеногра­фии, выявляющей смещение желудка или толстой кишки в ГК. Все проникающие ранения ГК ниже уровня VII ребра опасны возможным повреждением диафрагмы. Поэтому при неясной клинической картине этим пациентам показана диагностическая торакоскопия. Лечение включает в себя немедленное введение назогастрального зонда, кото­рый предупреждает значительное расширение желудка, обычно сопро­вождаемое тяжелыми, угрожающими жизни расстройствами дыхания. Затем в неотложном порядке ушивают разрывы диафрагмы. Плевраль­ную полость дренируют.

Повреждения пищевода чаще возникают при проникающих ране­ниях ГК или при ятрогенном его повреждении во время эзофагоскопии. Клинические проявления: немедленное развитие подкожной эмфиземы на шее и быстро прогрессирующий медиастинит. Диагностика: рентге­нологическое исследование пищевода с водорастворимым контрастом. В целях лечения как можно скорее необходимо выполнить широкое дренирование средостения и ушивание разрыва.

Ушиб сердца происходит при прямых ударах в область грудины. По тяжести проявлений контузия тканей сердца колеблется от незначи­тельных субэндокардиальных или субперикардиальных петехий до по­ражения всей толщи миокарда. Клиническая картина: боль в области сердца, редко купирующаяся валидолом, нитроглицерином, беспокой­ство, страх, ощущение удушья, слабость. Кожные покровы землисто-серого цвета, холодный пот, пульс слабого наполнения, аритмичен, та­хикардия до 140-150 в мин. При аускультации - глухость тонов, аритмия, артериальная гипотензия. На ЭКГ - снижение вольтажа, увеличение, уплощение, двухфазность или инверсия зубца Т, деформация комплекса QRS. Осложнениями ушиба сердца являются аритмии (включая желудоч­ковые экстрасистолы, наджелудочковую тахикардию и фибрилляцию предсердий), разрыв стенок миокарда, разрыв межжелудочковой пере­городки, левожелудочковая недостаточность. Диагноз устанавливают по результатам ЭКГ и двухмерной ЭхоКГ. Лечение: постоянное наблюдение за деятельностью сердца и гемодинамикой с помощью следящей аппа­ратуры, лечение аритмий соответствующими препаратами, при развитии кардиогенного шока - соответствующая интенсивная терапия.

Ушиб легких - это наиболее распространенное повреждение, со­провождающее обширные травмы ГК в 30-75% случаев. Причиной по­вреждения чаще всего является закрытая травма, вызывающая внутри-альвеолярные кровоизлияния, отек и обструкцию бронхиол. Диагноз устанавливают на основании данных рентгенографии органов ГК (за­тенение легочной ткани в первые часы после травмы), газового состава в артериальной крови и клинических признаков нарушения дыхания. Лечение: ограничение приема жидкостей, ингаляция кислорода, физи­отерапевтические процедуры, адекватное обезболивание (включая эпидуральную аналгезию). При возникновении осложнений (пневмо- и гемоторакс) - экстренное дренирование грудной полости.

Эмфизема средостения и подкожная эмфизема. Подкожная эмфи­зема чаще всего возникает при напряженном пневмотораксе и разрыве париетальной плевры, что соответствует типичной травме - разрыву легкого с переломами ребер или проникающему ранению. При непо­врежденной париетальной плевре воздух в мягкие ткани ГК попадает из средостения через верхнюю апертуру ГК. Возможно развитие об­ширной подкожной эмфиземы при закрытом разрыве бронха или легко­го и сохраненной париетальной плевре. Следует различать ограничен­ную, распространенную и тотальную подкожную эмфизему. Медиастинальная эмфизема (пневмомедиастинум) возникает при разрыве бронха (реже трахеи) с сохранением целостности медиастинальной плевры (воздух распространяется по паратрахеальным и медиастинальным пространствам). Другая причина пневмомедиастинума - осложне­ние лапароскопии (когда инсуффлируемый газ вместо брюшной по­лости попадает в предбрюшинную клетчатку и далее в переднее средо­стение). Клинические проявления: симметричные припухлости в над­ключичных областях, быстро распространяющиеся на шею, лицо, осиплость голоса, экстраперикардиальная тампонада сердца. При пальпации - симптом "хрустящего снега" (крепитация). При прогрес­сирующей медиастинальной эмфиземе с нарушением функций сердечно-сосудистой системы и дыхательной системы показана экс­тренная супрастернальная медиастинотомия.

Сдавление груди (травматическая асфиксия). При длительном и сильном сжатии ГК происходит почти полная или частичная задержка дыхания, влекущая за собой повышение внутригрудного давления с резким повышением давления во внутригрудных кровеносных сосудах. Нарушается отток венозной крови по системе верхней полой вены в правые отделы сердца. Клиническая картина: часто нарушено сознание, больные жалуются на боль в груди, шум в ушах, осиплость голоса, не­редко афонию, возможны кровотечения из носа и ушей. Характерный внешний вид больного: кожа головы, шеи, верхней половины груди имеет ярко-красную окраску с множественными кровоизлияниями, рас­пространяющимися на слизистые оболочки полости рта, барабанные перепонки, конъюнктиву и сетчатку глаз. В местах плотного прилегания одежды кровоизлияния на коже могут отсутствовать. В тяжелых случа­ях - одышка, слабый частый пульс, аритмии, артериальная гипотензия. При аускультации - большое количество влажных хрипов, на рентгено­грамме - различные затемнения легочных полей. Лечение: при легкой травматической асфиксии - покой, шейная вагосимпатическая новокаиновая блокада по Вишневскому, оксигенотерапия; при тяжелой травматической асфиксии - ИВЛ, реанимация, интенсивная терапия.

Основные действия на догоспитальном этапе

В целом при множественной травме органов ГК показана экстрен­ная госпитализация в хирургические отделения стационаров. При этом начать оказание первой врачебной помощи следует на месте проис­шествия. Задача бригад СМП обеспечить при транспортировке неот­ложные реанимационные пособия, направленные на сокращение пе­риода острых функциональных расстройств.

Первыми неотложными мероприятиями на месте происшествия и при транспортировке пострадавшего являются поддержание проходи­мости дыхательных путей доступными методами (выдвижение нижней челюсти, интубация трахеи) и обезболивание.

При некоторых травмах грудной клетки не всегда возможно про­вести обезболивание лекарственными средствами (введения анальге­тиков в места переломов). Вначале бывает достаточно, усадив больно­го, придать телу удобное положение, затем как можно быстрее фикси­ровать грудную клетку, т. к. любое движение сопровождается сильной болью в области перелома и сохраняется угроза усиления внутриплеврального кровотечения из травмированных тканей грудной клетки. Далее обезболивание продолжают путем в/в или в/м введения обезбо­ливающих средств. Необходимо учитывать, что введение наркотических средств не всегда желательно, поскольку они отрицательно воздейству­ют на дыхательный центр, вызывая его угнетение, а значит, и ухудшение центрального дыхания. Но в особых случаях при угрозе развития боле­вого плевропульмонального шока допускается использование этих препаратов.

Помимо этого, необходимо обеспечить подачу больному свежего воздуха, кислорода. По жизненным показаниям проводят инфузионную терапию, начинающуюся на месте происшествия и продолжающуюся до момента доставки в стационар.

Пострадавших с сопутствующей тяжелой внутричерепной травмой, сопровождающейся расстройством сознания, нарастанием очаговой и общемозговой неврологической симптоматики, нарушениями жизнен­но важных функций госпитализируют в отделения реанимации и интен­сивной терапии. В стационаре продолжают начатые на этапе СМП ме­роприятия по нормализации газообмена, гемодинамики, обменных процессов и применяют специальные методы предупреждения и лече­ния отека мозга, внутричерепной гипертензии, нарушений мозгового кровообращения, ликвороциркуляции и метаболизма, средства и ме­тоды защиты мозга от ишемии и гипоксии.

А.Л. Верткин,
д-р мед. наук, проф., зав. Кафедрой;
А.С. Скотников,
врач, ассистент кафедры, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощ



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×