Клинические комментарии к стандарту медицинской помощи больным с термическими ожогами нескольких областей тела неуточненной степени

3799

Определение и эпидемиология

Ожог - это один из видов травмы, возникающий при действии на ткани организма различных (физических, химических, радиационных и т. д.) неблагоприятных факторов.

Ожоги остаются весьма распространенным явлением среди населения, занимая одно из первых мест в структуре травматизма. В России ежегодно регистрируется около 300 тыс. случаев получения ожоговой травмы (из числа обратившихся за медицинской помощью), в структуре которой преобладают термические ожоги. Физические страдания, длительная потеря трудоспособности, возможная инвалидизация и летальность делают этот вид травматической патологии наиболее актуальным.

Классификация и этиология

Классификация ожогов по этиологическому фактору

1. Термические ожоги в результате воздействия на ткани высокой температуры:

  • пламени;
  • жидкостей;
  • предметов;
  • паро- и газообразных веществ;
  • термохимические ожоги (горячими жидкостями с химически активными веществами).

Наиболее частой причиной термических ожогов является пламя. Глубина и обширность поражения зависят от температуры травмирующего агента, площади контакта с кожным покровом и экспозицией воздействия.

2. Химические ожоги возникают при воздействии на кожу и слизистые оболочки химически активных веществ:

  • крепких кислот (серной, соляной, азотной, ортофосфорной, уксусной);
  • крепких щелочей (едкий натр, едкий калий, каустическая сода);
  • солей тяжелых металлов;
  • фосфора.

Глубина поражения при химических ожогах зависит от вида травмирующего агента, его концентрации и экспозиции.

3. Электрические ожоги возникают в результате прохождения электрического тока через ткани и превращения электрической энергии в тепловую. Кроме ожогов электрический ток оказывает биологическое, электрохимическое и механическое воздействие, приводя к системному поражению - электротравме. Электрические ожоги всегда глубокие. Обширность и тяжесть поражения зависят от напряжения, силы тока, других факторов. Чем больше напряжение тока, тем обширнее ожоги; чем больше сила - тем опаснее для жизни поражение.

4. Световые ожоги (воздействие световой энергии при наземном или воздушном взрыве ядерных боеприпасов и лазерного оружия). Световые ожоги при ядерном взрыве вызывают мгновенные или профильные поражения открытых частей тела, обращенных в сторону вспышки, способны поражать зрение, воспламенять горючие материалы и одежду, что приводит к возникновению обширных ожогов пламенем (вторично).

5. Лучевые ожоги в результате одномоментного или суммарного воздействия на кожу обширных доз проникающей радиации (α-, β-, γ-лучей и нейтронов).

Классификация ожогов по глубине поражения

I степень - повреждение верхнего слоя эпидермиса. Проявляется гиперемией кожи, отеком и болью.

II степень - повреждение эпидермиса до росткового слоя. При этом образуются небольшие пузыри, наполненные серозным содержимым янтарного цвета.

IIIА степень - частичное повреждение дермы. Дном раны служит оставшаяся неповрежденная часть дермы с ее эпителиальными элементами (потовыми, сальными железами, их протоками, фолликулами корней волос).

Ожоги I, II, ША степеней поражают только верхние слои кожи и поэтому называются поверхностными. Их местное лечение, как правило, консервативно.

IIIБ степень - тотальная гибель кожи до подкожно-жировой клетчатки. Ожоги IIIБ степени часто сопровождаются образованием струпа коричневого оттенка, спаянного с подлежащими тканями, реже - образованием крупных пузырей, наполненных геморрагическим содержимым.

IV степень - гибель кожи и подлежащих тканей. При ожогах IV степени всегда наблюдается плотный темно-коричневый или черный струп, тесно спаянный с подлежащими тканями.

Ожоги IIIБ и IV степени называются глубокими и подлежат хирургическому лечению.

Для ориентировочного определения площади поражения используют простые критерии - "Правило девяток" и "Правило ладони".

"Правило девяток" - схема определения процентного отношения площади ожогов к общей площади поверхности тела, согласно которо¬му поверхность головы и шеи взрослых составляет 9%, одной верхней конечности - 9%, одной нижней конечности - 18% (бедро - 9%, голень и стопа - 9%); передняя поверхность туловища - 18%, задняя - 18%, промежность и наружные половые органы - 1% поверхности тела. Вся поверхность тела взрослых спереди составляет 51%, сзади - 49%.

"Правило ладони" - это измерение ладонью площади термического ожога. Размер ладони взрослого человека составляет примерно 1% площади тела. Данный способ применяют при ограниченных ожогах или, напротив, при субтотальных поражениях. В последнем варианте определяют площадь непораженных участков тела и, вычитая полученную сумму из 100, получают процент поражения кожных покровов.

Особенности патогенеза ожоговой травмы

Реакция организма на ожоговую травму характеризуется в своем развитии определенной последовательностью стадий, имеющих свои анатомические, патогистологические, биохимические и клинические особенности. В ответ на повреждение в организме развивается серия сложных деструктивных и восстановительных реакций, комплекс которых представляет собой раневой процесс, направленный на воссоздание макроскопической непрерывности поврежденных тканей и их функции. Его можно разделить на три основные фазы:

  • воспаления и экссудации;
  • фиброплазии и васкуляризации;
  • эпителизации и рубцевания раневого дефекта.

Местное воспаление развивается во всех случаях независимо от площади ожогового поражения. Для небольших ожогов характерны только местные нарушения. При поверхностном ожоге до 10-12% поверхности тела или глубоком до 3-4% ответ организма на травму сопровождается общими проявлениями: субфебрильным повышением температуры тела, умеренным лейкоцитозом и/или сдвигом лейкоцитарной формулы влево, явлениями легкого недомогания, однако ожоговая болезнь не развивается.

Первая помощь

Первая помощь при термических ожогах заключается в ликвидации поражающего фактора, охлаждении места ожога (при ожоге I и II степеней - проточной водой 10-15 мин, при ожоге III и IV степеней - чистой влажной повязкой с последующим охлаждением с повязкой в стоячей воде), а также в профилактике присоединения раневой инфекции (места ожога прикрывают влажной повязкой). Далее с обожженного участка тела следует снять все вещи: одежду, пояс, часы, кольца и пр. Прилипшую одежду необходимо отрезать вокруг, от ожога отрывать ее нельзя. В последующем больному нужно обеспечить покой, а при необходимости провести противошоковые мероприятия.

При возможности применения медикаментов при ожогах с большой площадью поражения следует ввести наркотический анальгетик (промедол, морфин), 2% р-р омнопона и начать в/в введение противошоковых кровезаменителей (полиглюкин, реополиглюкин, желатиноль).

Пострадавшего необходимо согреть: укутать, дать выпить теплый чай, полезно также обильное щелочное питье. Ни в коем случае не смазывать ожоговую поверхность маслом, кремом, мазью, белком и т. д., не наносить пену (пантенол) на только что обожженное место, не прокалывать пузыри, не "мочиться" на ожог (самое распространенное заблуждение в России).

Показания к госпитализации

После оказания первой помощи необходимо как можно быстрее доставить больного в медицинское учреждение.

Пострадавшие с глубокими ожогами любой локализации должны быть направлены в ожоговое отделение или ожоговый центр при токсикологическом или хирургическом отделении стационара. Пострадавших в состоянии ожогового шока с площадью поверхностных ожогов 30% и более госпитализируют в реанимационное отделение при ожоговом центре.

Транспортировка - в положении сидя или полусидя при ожогах верхней половины туловища, лица, шеи и рук; лежа на спине - при ожогах передней поверхности туловища, ног; при циркулярных ожогах - подкладывают сложенную одежду, резиновые подушки, чтобы большая часть ноги или туловища была на весу и не касалась носилок. Это позволяет уменьшить боль во время транспортировки.

Всем больным вводится антирабическая сыворотка.

Лечение

Местное лечение ожоговой раны проводят либо под периодически сменяемой повязкой (закрытый метод) либо без повязок (открытый метод).

Основным является закрытый метод, имеющий ряд преимуществ. Он является единственно возможным при амбулаторном лечении. Повязка защищает обожженную область от загрязнения и внешнего воздействия, хорошо всасывает гнойное отделяемое, уменьшает испарение воды с раневой поверхности. Она необходима при поражениях соприкасающихся поверхностей тела, циркулярных ожогах туловища и конечностей. При использовании закрытого метода создаются благоприятные условия для местного медикаментозного лечения ожоговых ран.

Открытый (бесповязочный) метод в настоящий момент привлекает большое внимание. Оставленную открытой ожоговую рану 3-4 раза в сутки смазывают какой-либо мазью, содержащей антибиотики или антисептики. Открытый метод ведения ран хорошо зарекомендовал себя в лечении ожогов лица, шеи, половых органов и промежности. Кроме того, создается возможность постоянного наблюдения за изменениями, происходящими в ожоговой ране.

В настоящее время активно используются оба способа местного лечения ожоговых ран. Расширение познаний о закономерностях заживления ран привело к тому, что лечение ожоговой раны стали проводить дифференцированно, в первую очередь в зависимости от стадии раневого процесса.

На каждой стадии перед местным лечением ожоговой раны ставятся следующие задачи:

  • в I стадию раневого процесса: охлаждение и обезболивание, подавление инфекции в ране, нормализация местного гомеостаза (ликвидация гиперемии, ацидоза, избыточного протеолиза), активация отторжения некротических тканей, адсорбция токсического отделяемого раны, т. е. продуктов микробного и тканевого распада;
  • во II и III стадиях препараты должны: обезболивать и предотвращать вторичную контаминацию с одновременным подавлением роста в ней микрофлоры, оказывать протекторное действие в отношении регенерируемых тканей от повреждений, обеспечивать активацию обменных процессов в тканях, улучшение регионального кровотока, направленную стимуляцию репаративных процессов в ранах.

При поступлении пострадавшего после обезболивания производится туалет ожоговой поверхности, включающий вскрытие ожоговых пузырей, удаление отслоившегося некротизированного эпидермиса и обработку ран антисептиками. Затем на раны накладывают противоожоговые атравматические охлаждающие гелевые повязки. Сверху помещают стерильные салфетки, которые фиксируются марлевым бинтом. Последующие перевязки проводятся через 1-2 дня.

Лечение ожогов I степени сводится к обезболиванию и обработке раны. Ожоги II степени характеризуются наличием пузырей на поверхности кожи. Подсекают и опорожняют пузыри диаметром 1-2 см. При наличии разрушенных, "напряженных" пузырей эпидермис удаляют, дальнейшее лечение проводится под гелевыми повязками. При лечении ожогов IIIА степени после первичной обработки ожоговой раны местно используют препараты, предотвращающие инфекцию в ране, способствующие оттоку избыточной жидкости из тканей и нормализации нарушенного кровообращения в паранекротической зоне. Хорошие результаты дает применение сетчатых повязок, пропитанных гелем, в состав которого введены анестетик (эффективно снимающий боль) и йодовидон (антисептик широкого спектра действия). Положительная особенность использования данных повязок - это наличие геля, который способен проникать под струп, где оказывает антимикробное действие. Это особенно важно, если повязки наложены не в первые сутки при уже существующих признаках инфекции (выраженный отек, гиперемия кожных покровов вокруг ожоговой раны, гнойное отделяемое, болевой фактор).

Ожоги IIIБ—IV степени (глубокие ожоги) самостоятельно не заживают, поэтому лечение должно быть направлено на возможно более быстрое очищение от омертвевших тканей и на подготовку ран к пластическому закрытию. Оперативное лечение глубоких ожогов сводится к выполнению двух основных типов операций: удаление омертвевших тканей (некрэктомия, ампутация) или восстановление утраченного кожного покрова. Критериями готовности ран к пересадке кожных трансплантатов являются отсутствие признаков воспаления и наличие островковой краевой эпителизации.

А.Л. Верткин,
д-р мед. наук, проф., зав. кафедрой,
А.С. Скотников,
врач, ассистент кафедры, кафедра клинической фармакологии, фармакотерапии и скорой медицинской помощи МГМСУ,
Национальное научно-практическое общество скорой медицинской помощи



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×