Изжога у беременных

3638

Изжога наблюдается у 50-80% женщин во время беременности, встречается при любом ее сроке, но чаще во II и III триместрах. С 20-й недели на частую изжогу жалуются около 30% беременных, а к 38-й неделе - свыше 90%, причем в 25% случаев изжога отмечается ежедневно. Данные по частоте изжоги среди первородящих и повторнородящих женщин неоднозначны: по одним данным, различий не отмечено; согласно другим, частота изжоги увеличивается у повторно рожавших и в какой бы период первой беременности ни возникала, она повторяется во время последующих беременностей.

Изжога появляется обычно через час после еды, особенно обильной, жирной, жареной, кислой или острой, продолжается от нескольких минут до нескольких часов и может многократно повторяться в течение дня. Изжога усиливается при физической нагрузке, сопровождающейся повышением внутрибрюшного давления, в горизонтальном положении, при наклонах туловища вперед (например, чтобы надеть или застегнуть обувь). Чтобы избавиться от изжоги, возникающей ночью во время сна, пациентки вынуждены вставать, ходить по комнате, пить воду или есть. Изжога, появляющаяся более 3 раз в неделю, существенно ухудшает качество жизни беременных, нередко сопровождается чувством тоски, подавленным настроением, болями за грудиной, дисфагией, отрыжкой воздухом. В ряде случаев изжога беспокоит постоянно и бывает настолько мучительной, что женщина, не задумываясь, принимает любой препарат, если реклама убеждает в его эффективности.

Основные причины изжоги у беременных

К причинам изжоги у беременных относятся:

  • токсикоз с частой рвотой и, следовательно, раздражением пищевода рвотными массами;
  • функциональная недостаточность кардиального отдела желудка во второй половине беременности вследствие снижения тонуса, двигательной активности пищевода и желудка, давления в нижнем пищеводном сфинктере, увеличения антиперистальтических сокращений, свойственных периоду беременности;
  • повышение внутрибрюшного давления, обусловленное ростом матки с увеличением срока беременности;
  • повышение кислотности желудочного сока во время беременности, опосредованное увеличением уровня гастрина в крови беременных в связи с его дополнительной продукцией плацентой и плодом;
  • изменение привычного стереотипа питания и двигательного режима во время беременности;
  • рецидив или манифестирование заболеваний, ведущим симптомом которых является изжога (гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь (ГЭРБ), эзофагоспазм, язвенная болезнь, гастродуоденит, функциональная диспепсия, дисфункциональные расстройства билиарного тракта и др.).

Независимо от причины изжога обусловлена забросом кислого, щелочного или смешанного желудочного или/и дуоденального содержимого в нижний отдел пищевода, а также раздражающим действием рефлюктата на его слизистую оболочку. В появлении изжоги имеют значение также повышенная чувствительность слизистой оболочки пищевода, замедление эвакуации содержимого из желудка, нарушение запирательной функции нижнего пищеводного сфинктера, способности пищевода удалять обратно в желудок попавшее в него содержимое. Иными словами, изжога у беременных в большинстве случаев является проявлением ГЭРБ.

Согласно современным представлениям ГЭРБ не является синонимом рефлюкс-эзофагита. Это более широкое понятие, включающее в себя как формы с повреждением слизистой оболочки пищевода, так и случаи (их более 70%) с типичными симптомами ГЭРБ (изжога, отрыжка и др.), при которых эндоскопически видимые изменения слизистой оболочки пищевода отсутствуют. ГЭРБ является распространенной гастроэнтерологической патологией. По данным многоцентрового исследования "Эпидемиология гастроэзофагеальной рефлюксной болезни в России", в нашей стране она регистрируется у 13,3% населения. При этом симптом изжоги встречается с различной частотой у 20-40% населения России, Европы и США. Что касается рефлюкс-эзофагита, то его распространенность в популяции составляет всего 4-5%.

У значительного числа женщин симптом изжоги возникает впервые в гестационный период. Изжога столь часто беспокоит беременных, что как сами пациентки, так и некоторые врачи акушеры-гинекологи иногда считают ее нормальным проявлением беременности, не требующим особого внимания. Некоторые исследователи предлагают даже выделять изжогу беременных как отдельный симптом, свойственный беременности, появляющийся на ее фоне и ею же обусловленный. Данное предположение аргументируется тем фактом, что изжога по времени действительно нередко ограничена периодом беременности - начинается во время беременности и заканчивается после родоразрешения.

На наш взгляд, подобный подход в современных условиях не вполне оправдан. Изжогу у беременных не следует считать безвредным и преходящим состоянием. Дело в том, что появление изжоги во время беременности не только существенно нарушает качество жизни женщин в этот ответственный и волнительный период жизни, но и повышает в последующем риск развития ГЭРБ, особенно спустя год после родов, когда теряется ее связь с беременностью. Согласно современным исследованиям риск развития ГЭРБ возрастает с увеличением числа родов, причем на эту зависимость не влияет ни возраст, ни наличие ожирения у женщины. Установлено, что среди женщин, не имеющих изжоги во время беременности, ГЭРБ развивается в 5,5% случаев. При наличии изжоги во время 1-й беременности частота ГЭРБ составляет 17,7%, а две беременности, сопровождающиеся изжогой, приводят к развитию ГЭРБ в 36% случаев.

Изжога у беременных может быть следствием рецидива ранее сформировавшейся ГЭРБ или других заболеваний органов пищеварительной системы, протекающих с симптомом изжоги, или же усугубляющих проявления ГЭРБ (гастрит, дуоденит, язвенная болезнь, дисфункциональные расстройства билиарного тракта, панкреатит, синдром раздраженного кишечника и др.). Наконец, изжога может быть одним из проявлений крайне тяжелой патологии периода беременности -острой жировой печени беременных (ОЖПБ). В этой связи симптом изжоги у беременной всегда требует пристального внимания со стороны медработника.

Диагностика

Объем диагностических мероприятий у беременных с симптомом изжоги, безусловно, должен быть минимальным. Прежде всего необходимо исключить ОЖПБ, при которой изжога является следствием рефлюкс-эзофагита и имеет некоторые особенности - вначале она кратковременная, затем становится все более продолжительной и интенсивной, сопровождается одинофагией (ощущением боли при проглатывании пищи), усиливаясь при проглатывании не только плотной пищи, но и жидкости.

Достигнув максимального развития, изжога при ОЖПБ нередко завершается рвотой "кофейной гущей" вследствие эрозирования или изъязвления слизистой оболочки пищевода при развитии синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания.

Диагноз ОЖПБ основывается на комплексе клинических симптомов и характерных лабораторных показателей. К клиническим симптомам ОЖПБ относятся слабость, вялость, тошнота, нарастающая изжога, чувство дискомфорта или боли в животе, а позднее - рвота "кофейной гущей", желтуха, энцефалопатия, не приводящая к утрате сознания, олиго- или анурия. Лабораторные показатели характеризуются повышением активности аланиновой и аспарагиновой трансаминаз, щелочной фосфатазы, лактатдегидрогеназы, у-глутамилтранспептидазы, гипербилирубинемией, тромбоцитопенией, лейкоцитозом, гипопротеинемией, гипогликемией, гиперурикемией, азотемией, снижением протромбинового индекса и уровня фибриногена в крови. Своевременная диагностика ОЖПБ чрезвычайно важна, т. к. только проведение комплекса интенсивной терапии в сочетании с прерыванием беременности может спасти жизнь женщины.

Во всех остальных случаях для установления наиболее вероятных причин и механизмов развития изжоги у беременной обычно бывает достаточно тщательного расспроса, включающего в себя изучение жалоб, анамнеза заболевания, анамнеза жизни, проведения физикального обследования и УЗИ печени, желчного пузыря и поджелудочной железы.

Эндоскопическое исследование пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у беременных может быть использовано в ограниченном числе случаев - при осложненном течении заболевания и неэффективности адекватно проводимой терапии. Хотя метод и обременителен для беременной, но его высокая информативность, безопасность, возможность точной диагностики и дифференциальной диагностики заболеваний выдвигают его на первое место среди методов исследования при патологии верхних отделов пищеварительного тракта у беременных.

Противопоказаниями к проведению эндоскопии пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки у беременных являются значительная деформация шейно-грудного отдела позвоночника, резко выраженный кифоз, сужение пищевода, ригидность глотки, большой зоб, чрезмерная рвота беременных, нефропатия с высокой гипертензией, эклампсия или преэклампсия, предлежание плаценты и высокая степень миопии.

Лечение изжоги у беременных

Тактика лечения беременных с изжогой должна быть не "выжидательной", ухудшающей качество жизни пациенток, усугубляющей психоэмоциональные расстройства и течение заболевания, а активной, способствующей быстрому и адекватному устранению негативной симптоматики и связанного с ней стресса.

Медикаментозное лечение

Лечение изжоги у беременных должно способствовать ослаблению агрессивных свойств рефлюктата, усилению факторов защиты слизистой оболочки пищевода и, по возможности, коррекции патологических состояний, способствующих развитию или манифестированию изжоги. Для решения первых двух задач применяются антациды, алгинаты, антисекреторные препараты и прокинетики, не противопоказанные в период беременности и назначаемые в соответствии с методикой терапии "по нарастающей". Она заключается в том, что на первом этапе назначаются наименее безопасные для беременной и плода антациды или алгинаты, а при их недостаточной эффективности - прокинетики или антисекреторные препараты.

I этап лечения

Все антациды принято подразделять на всасывающиеся (системные, растворимые) и невсасывающиеся (несистемные, нерастворимые). К всасывающимся антацидам относится натрия гидрокарбонат, часто необоснованно применяемый в повседневной жизни для избавления от изжоги и не подходящий для длительного систематического приема. Несмотря на способность питьевой соды быстро купировать изжогу, действие ее кратковременное, а поскольку при взаимодействии с желудочным соком образуется углекислота, обладающая выраженным сокогонным действием, происходит повторное выделение новых порций соляной кислоты, раздражающей пищевод, и изжога вскоре возобновляется с новой силой. Кроме того, натрий, содержащийся в соде, всасываясь в кишечнике, может привести к появлению отеков, что крайне нежелательно для беременных.

В современной клинической практике широкое распространение получили невсасывающиеся антациды, обладающие высокой эффективностью и слабой выраженностью побочных эффектов. Это препараты, содержащие алюминия фосфат или гидроксид, магния гидроксид или карбонат, карбонат кальция, гидротальцит, а также их разнообразные сочетания. Алюминийсодержащие и некоторые магнийсодержащие невсасывающиеся антациды относятся к группе низкого риска, поэтому их допустимо назначать беременным, не опасаясь подвергнуть мать и плод особому риску. При этом следует обращать внимание на инструкцию по медицинскому применению лекарств - основанием для назначения того или иного антацида является отсутствие в разделе "противопоказания" состояния беременности.

Антациды являются относительно безопасной для лечения изжоги беременных группой препаратов при непродолжительном или эпизодическом применении в терапевтических дозах и не обладают тератогенными свойствами. Они нейтрализуют выделившуюся в просвет желудка соляную кислоту, снижают давление в желудке и двенадцатиперстной кишке, устраняют мышечный спазм и дуоденогастральный рефлюкс, сокращают время эвакуации желудочного содержимого из желудка. Для купирования изжоги их принимают обычно через 1 ч после еды, когда снижается защитное действие пищи, а также перед сном - для уменьшения агрессивного действия соляной кислоты и желчи на слизистую оболочку желудка в ночное время. При приеме натощак (за 30-40 мин до еды) происходит быстрая эвакуация антацидов, и продолжительность их действия не превышает 20-40 мин, в то время как при приеме препарата через 1 ч после еды нейтрализующее действие сохраняется в течение 3 ч.

При выборе антацидного препарата для беременной следует учитывать сопутствующие нарушения функций кишечника - при наличии запоров показаны магнийсодержащие антациды, а при послаблении стула - алюминийсодержащие (чаще препараты фосфата алюминия). При наличии у пациентки панкреатита и желчнокаменной болезни не следует назначать антациды, содержащие кальций. Следует также учитывать, что избыточное употребление кальция карбоната может привести к молочно-щелочному синдрому Бернетта. Антациды нельзя принимать одновременно с другими препаратами, в т. ч. с препаратами железа, широко используемыми в период беременности, т. к. антациды обладают адсорбирующими свойствами и уменьшают всасывание, а поэтому их целесообразно назначать через 1 ч после приема любых других лекарственных средств.

Антациды выпускаются в разных лекарственных формах (таблетки, гели, суспензии) и комбинациях (с симетиконом, местно действующим анестетиком, сорбитолом и др.), что значительно облегчает подбор индивидуальной терапии, позволяет наиболее эффективно решать различные клинические задачи. Суспензии и гели содержат более мелкие частицы активного вещества по сравнению с таблетками, благодаря чему они быстрее растворяются в кислой среде желудка, обеспечивая равномерное распределение препарата по поверхности слизистой оболочки и нейтрализацию соляной кислоты на большей площади пораженного органа. Для таблетированных лекарственных форм характерна большая продолжительность поддержания рН желудочной среды на уровне 4,0, однако быстродействие выше у препаратов, применяемых в виде суспензии и геля.

II этап лечения

При недостаточной эффективности антацидов и алгинатов, сочетании изжоги с симптомами диспепсии (чувство тяжести, переполнения в эпигастрии, быстрого насыщения, отрыжки, тошноты, рвоты, регургитации, метеоризма), а также с признаками гипомоторной дискинезии желчного пузыря (горечь, сухость во рту, тяжесть в правом подреберье, увеличенный желчный пузырь, по данным УЗИ) на втором этапе лечения может быть применен прокинетик домперидон по 10 мг 3 раза в день за 15-30 мин до еды коротким курсом (10-14 дней). При наличии рвоты домперидон используется в виде лингвальных таблеток.

III этап лечения

При частой мучительной изжоге, не купируемой антацидами или прокинетиками, при эндоскопических признаках эзофагита, особенно при наличии эрозий и язв в пищеводе, третьим этапом лечения является назначение (с осторожностью) антисекреторных препаратов - чаще ингибиторов протонной помпы (ИПП) в минимально эффективных дозах (пантопразол 20 мг/сут, лансопразол 30 мг/сут или эзомепразол 10 мг/сут). Длительность терапии следует предельно ограничивать (обычно 10 днями) с последующим переходом на антациды при необ¬ходимости пролонгирования терапии. Согласно рекомендациям Института Американской гастроэнтерологической ассоциации (2006), основанным на проспективных исследованиях, большинство ИПП, а также Н2-гистаминоблокатор ранитидин в терапевтических дозах не повышают риск побочных эффектов даже в I триместре беременности. Низкий риск токсичности для эмбриона и плода отмечен лишь у омепразола.

Немедикаментозное лечение

Несмотря на то что эффективность немедикаментозных методов при изжоге обычно невелика, беременной все-таки следует дать определенные рекомендации.

1. Избегать положений, способствующих возникновению изжоги (опущенное изголовье во время сна, длительное пребывание в наклонном положении, выполнение упражнений, связанных с напряжением брюшного пресса). Рекомендуется сон с приподнятым на 15-20 см головным концом кровати (одних "высоких" подушек недостаточно). Следует ограничивать по времени ношение бандажа; отказаться от работ в наклонном положении, особенно после приема пищи.

2. Есть часто (5 раз в день), с одинаковыми интервалами между приемами пищи, малыми порциями, избегая переедания. В пищу необходимо включать продукты, обладающие щелочной реакцией: нежирные молоко, сливки, сметану, творог, паровые омлеты, отварное мясо, рыбу, птицу. Блюда и гарниры из овощей употреблять в отварном или протертом виде. Яблоки лучше запекать. Не рекомендуются жирные, жареные блюда, острые соусы и приправы, кислые фруктовые соки и компоты, овощи, содержащие грубую клетчатку и эфирные композиции (белокочанная капуста, редис, редька, репчатый лук, чеснок), грибы, черный хлеб, газированные напитки, горячий крепкий чай, черный кофе.

3. После еды не ложиться как минимум 40 мин, лучше посидеть или походить, что способствует более быстрой эвакуации пищи из желудка.

4. Избегать приема лекарственных препаратов, снижающих тонус нижнего пищеводного сфинктера (теофиллин, прогестерон, антидепрессанты, седативные и транквилизаторы, а- или р-адреноблокаторы, нитраты, антагонисты кальция, миогенные спазмолитики и др.) или индуцирующих воспалительный процесс в слизистой оболочке пищевода и желудка (аспирин и нестероидные противовоспалительные средства).

5. Ликвидировать запоры, поскольку натуживание способствует повышению внутрибрюшного давления, забросу агрессивного желудочного содержимого в пищевод и появлению изжоги. С этой целью используются не противопоказанные в период беременности слабительные препараты (лактулоза, макроголи и др.). При наличии метеоризма целесообразно применять "пеногасители" - препараты симетикона и диметикона, в т. ч. в комбинации с антацидами. Для комплексной нормализации функций кишечника, желчного пузыря и желчевыводящих путей могут быть использованы пищевые волокна.

Пациентка должна быть информирована о своем заболевании, его особенностях во время беременности, возможных рисках для ее течения и развития плода, в т. ч. при отсутствии адекватной терапии, а также о необходимости и характере назначаемой медикаментозной терапии и ее возможных побочных эффектах.

Е.Ю. Еремина,
д-р мед. наук, профессор, зав. кафедрой пропедевтики внутренних болезней
ГОУ ВПО "Мордовский госуниверситет им. Н.П. Огарева", главный гастроэнтеролог
Минздрава Республики Мордовия (Саранск)



Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России




Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль