Действующий порядок получения ме­дицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования

2720

Меняется ли набор гарантий каждой отдельной страховой компанией в зависимости от действующих в ней программ добровольного медицинского страхования? Каков порядок получения медицинских и иных услуг в рамках программ добровольного медицинского страхования?

Заместитель главного врача, Новосибирская обл.

Добровольное медицинское страхование (ДМС) - это систе­ма отношений по защите имущественных интересов физических лиц при наступлении событий (страховых случаев), предусмо­тренных договором добровольного страхования, за счет денеж­ных фондов, формируемых из уплачиваемых юридическими и фи­зическими лицами страховых взносов.

Добровольное медицинское страхование является формой ор­ганизации страхования на случай потери здоровья, предоставля­ющей гражданам возможность полной или частичной компенса­ции расходов на медицинское обслуживание и потерю трудового дохода во время болезни, в дополнение к системе государственно­го здравоохранения и/или обязательного медицинского страхо­вания. ДМС является дополнительной программой к установ­ленному государством объему бесплатной медицинской помощи.

ДМС действует для лиц, указанных страхователями в качестве выгодополучателей. ДМС осуществляется за счет личных взносов граждан, взносов работодателей.

Программа ДМС - это перечень медицинских услуг в рамках договора страхования, которые будут оплачены страховщиком с указанием общей страховой суммы и/или отдельных страховых сумм по каждому виду помощи, а также медицинских учрежде­ний, где застрахованный может получить помощь.

Добровольное медицинское страхование осуществляется на основе договоров, заключенных между страховщиком и страхо­вателем - договоры добровольного страхования медицинских расходов, а также страховщиком и медицинской организацией -договор на лечебно-профилактическую помощь (медицинские услуги).

ДМС, как и ОМС, преследует ту же социальную цель - предо­ставление гражданам гарантии получения медицинской помощи путем страхового финансирования. ДМС является дополнением к обязательному страхованию. Оно осуществляется на основе программ ДМС и обеспечивает гражданам получение дополни­тельных медицинских и иных услуг сверх установленных про­граммами ОМС. По договору ДМС застрахованный получает те виды медицинских услуг и в тех размерах, за которые была упла­чена страховая премия.

Участие в программах ДМС не регламентируется государством и реализует потребности и возможности каждого отдельного гражданина или профессионального коллектива.

С экономической точки зрения ДМС представляет собой меха­низм компенсации гражданам расходов и потерь, связанных с на­ступлением болезни или несчастного случая. По общемировым стандартам ДМС покрывает две группы рисков, возникающих в связи с заболеванием:

  • затраты на медицинские услуги по восстановлению здоровья, реабилитации и уходу;
  • потерю трудового дохода, вызванного невозможностью осу­ществления профессиональной деятельности, как во время за­болевания, так и после него при наступлении инвалидности. При страховом покрытии медицинских расходов страховщик возмещает фактические издержки, связанные с осуществлением лечения и восстановлением способности к труду. Таким образом, страхование медицинских затрат является страхованием ущерба и защищает состояние застрахованного от внезапно возникаю­щих расходов.

Социально-экономическое значение ДМС заключается в том, что оно дополняет гарантии, предоставляемые в рамках социаль­ного обеспечения и социального страхования, до максимально возможных в современных условиях стандартов. Это касается в первую очередь проведения дорогостоящих видов лечения и диа­гностики; применения наиболее современных медицинских тех­нологий; обеспечения комфортных условий лечения; осуществле­ние тех видов лечения, которые производятся сверх государ­ственных гарантий их бесплатного получения.

Предметом ДМС является оказание физическим лицам меди­цинской помощи, осуществляемой на основе договоров, заклю­ченных между страховщиком и страхователем, а также страхов­щиком и медицинской организацией и предусмотренной про­граммами ДМС.

В качестве объекта ДМС обычно указывается риск возникно­вения затрат на медицинское обслуживание застрахованного.

Под страховым случаем в ДМС понимают обращение застрахо­ванного лица в медицинское учреждение (к врачу) за медицинской помощью, предусмотренной программой ДМС. Страховой случай считается урегулированным, когда по медицинским показаниям исчезает необходимость дальнейшего лечения. Число страховых случаев по правилам ДМС может быть неограниченным.

В Законе РФ от 28.06.1991 № 1499-1 "О медицинском страхова­нии граждан в Российской Федерации" основная цель медицин­ского страхования сформулирована следующим образом: при возникновении страхового случая гарантировать гражданам по­лучение медицинской помощи за счет накопленных средств и фи­нансировать профилактические мероприятия. Также целью ДМС является расширение возможностей физических лиц в получении медицинской помощи по сравнению с объемом и технологиче­ским уровнем такой помощи, предоставляемой в пределах бюд­жетного финансирования или за счет средств ОМС.

Основные виды ДМС. Виды ДМС различают в зависимости от последствий наступления болезни как экономического, так и медико-реабилитационного характера; объема страхового по­крытия; типа страхового тарифа; степени дополнения системы ОМС.

По экономическим последствиям для человека выделяют два вида страхования:

  • страхование затрат, связанных с лечением, восстановлением здоровья;
  • страхование потерь дохода, связанных с наступлением заболе­вания.

По медико-реабилитационным последствиям виды стра­хования различают в зависимости от типа и методов необходи­мого лечения. Набор гарантий расширяется или сужается каж­дой отдельной страховой компанией в зависимости от действу­ющих в ней программ ДМС. Поэтому принято выделять основные виды медицинского страхования и дополнительные виды (опционы).

К первым относят страхование расходов на амбулаторное и стационарное медицинское обслуживание. Эти гарантии компен­сируют затраты на основное лечение, необходимое по жизнен­ным показаниям.

Ко вторым относят виды страхования, покрывающие расходы на сопутствующие лечению услуги или специализированную ме­дицинскую помощь (стоматологическую, родовспоможение, про­тезирование и некоторые другие).

В зависимости от объема страхового покрытия различают:

  • полное страхование медицинских расходов - предоставляет гарантию покрытия расходов как на амбулаторное, так и на стационарное лечение;
  • частичное страхование медицинских расходов - покрывает за­траты либо на амбулаторное, либо на стационарное, либо на специализированное лечение (лечение стоматологических за­болеваний, санаторно-курортное лечение, родовспоможение и т. п.) по выбору страхователя;
  • страхование расходов только по одному риску.

Страховое покрытие по ДМС определяется:

  • твердо установленной страховой суммой, в пределах которой оплачивается годовой объем конкретных медицинских расхо­дов застрахованного;
  • перечнем страховых случаев, при которых гарантируется пол­ная оплата лечения;
  • перечнем медицинских расходов с лимитом ответственности страховщика по каждому виду.

Если Правила ДМС содержат основные экономико-правовые аспекты предлагаемого страховщиком медицинского страхова­ния, то программы ДМС содержат:

  • перечень медицинских услуг, входящих в страховое покрытие;
  • шкалу страховых сумм, в пределах которых может заключать­ся договор страхования;
  • лимиты ответственности страховщика по отдельным видам медицинских услуг;
  • опционы с указанием размеров дополнительного страхового взноса;
  • шкалу страховых премий, соответствующих шкале предлага­емых страховых сумм;
  • перечень медицинских учреждений, обслуживающих данную программу;
  • период страхования.


Подписка на статьи

Чтобы не пропустить ни одной важной или интересной статьи, подпишитесь на рассылку. Это бесплатно.

Мероприятия

Мероприятия

Повышаем квалификацию

Посмотреть

Самое выгодное предложение

Самое выгодное предложение

Воспользуйтесь самым выгодным предложением на подписку и станьте читателем уже сейчас

Живое общение с редакцией

А еще...

Новые документы

Закупки по 44-ФЗ
Квалификация
Платные услуги
Популярное у экономистов медучреждений
Популярное у главных медсестер

Мероприятия





Интервью

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Врачей обяжут сообщать о потенциальных донорах

Алексей ПИНЧУК: журналу «Здравоохранение». Главные темы беседы – изменение правового поля донорства в России





Наши продукты




















© МЦФЭР, 2006 – 2016. Все права защищены.

Портал zdrav.ru - медицинский портал для медицинских работников. Новости и статьи для главных врачей, медицинских сестер, заместителей главного врача, специалистов по качеству медицинской помощи, заведующих КДЛ, медицинских юристов, экономистов ЛПУ, провизоров и руководителей аптек.

Информация на данном сайте предназначена только для медицинских работников. Ознакомьтесь с соглашением об использовании.
Свидетельство о регистрации средства массовой информации Эл № ФС77-38302 от 30.11.2009


  • Мы в соцсетях
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — журнал в формате pdf

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы продолжить чтение статей на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×
Сайт предназначен для медицинских работников!

Чтобы скачать файл на портале ZDRAV.RU, пожалуйста, зарегистрируйтесь.
Это займет всего 57 секунд. Для вас будут доступны:

— 9400 статей
— 4000 ответов на вопросы
— 80 видеосеминаров
— множество форм и образцов документов
— бесплатная правовая база
— полезные калькуляторы

Вы также получите подарок — pdf- журнал «Здравоохранение»

У меня есть пароль
напомнить
Пароль отправлен на почту
Ввести
Я тут впервые
И получить доступ на сайт
Займет минуту!
Введите эл. почту или логин
Неверный логин или пароль
Неверный пароль
Введите пароль
×